免疫抑制患者の非感染性呼吸不全の診断 · 非感染性呼吸不全の診断...

免疫抑制患者の非感染性呼吸不全の診断

慈恵ICU勉強会2018年2月13日高折　佳央梨

本日お話する内容

•  免疫不全患者の呼吸不全の予後•  呼吸不全の診断の重要性•  免疫不全患者の呼吸不全の診断方法– 生検– 気管支鏡検査：BAL– 非侵襲的検査：HRCT

•  造血幹細胞移植(HSCT)患者における非感染性呼吸不全の鑑別

•  診断アプローチ

免疫不全患者の呼吸不全の予後

•  1984-1993年に呼吸不全でICUに入室した血液悪性腫瘍患者89例。

•  感染性42%、非感染性27%、原因不明31%。•  ICU死亡率79%。　

ICUへの入室・人工呼吸管理のメリットが疑問視されていた。

人工呼吸管理を要する患者の予後は絶望的であり、”Therapeuticnihilism”であるとされた。“Decisionsaboutintensivecareunitadmissionandmechanicalventilationshouldseriouslyconsiderthedismalprognosisofthesepatients.”

•  多国籍前向きコホート研究。•  2015-2016年に呼吸不全でICUに入室した免疫不全患者1611例。

•  感染性59.6%、原因不明13.2%。•  ICU死亡率32.4%、病院死亡率44.1%、90日死亡率56.4%。

ElieAzoulay,etal.

•  呼吸不全でICUに入室する血液悪性腫瘍患者の予後は改善している。– 移植、ケモの進歩、NPPV・HFNCの使用

•  “TheseresultsjustifytheuseofICUresourceinhematologicpatients.”

呼吸不全の診断の重要性

•  単施設前向きコホート研究(1998-2001年)。•  肺浸潤影を有する非HIV免疫不全患者200例　　(ICU入室は54%)•  感染性57%、非感染性20%、原因不明23%。•  病院死亡率39%。

Chest.2002;122:253-61.

Reproduced with permission of the copyright owner. Further reproduction prohibited without permission.

Prognostic factors of non-HIV immunocompromised patients with pulmonary infiltratesRano, Ana;Agusti, Carlos;Benito, Natividad;Rovira, Montserrat;et alChest; Jul 2002; 122, 1; Health & Medical Collectionpg. 253

•  人工呼吸管理は死亡率と関連あり。•  5日以上の診断の遅れは死亡率と関連あり(OR3.4;95%CI1.2-9.6)。

•  多施設前向きコホート研究。•  2010-2011年にICUに入室した血液疾患患者で呼吸不全を有する604例。

•  感染性54.5%、非感染性32.6%、原因不明12.9%。•  病院死亡率42%。

•  呼吸不全の原因不明は死亡率と関連あり。(OR2.92;95%CI1.71-5.07)

•  人工呼吸管理は死亡率と関連あり。•  呼吸不全の原因不明は人工呼吸管理・死亡率と関連あり。 IntensiveCareMed.2017;43(12):1808-19.

まとめ

•  呼吸不全を有する免疫不全患者の予後は昔は絶望的であったが、近年改善傾向であり、ICUでの積極的な治療に期待できる。

•  人工呼吸管理を要すると予後は悪い。•  呼吸不全の原因が分からないこと・診断が遅れることは、死亡率と関連している。

呼吸不全を早期診断することが大事である！！！

免疫不全患者の呼吸不全の診断方法

略語一覧

•  FOB:FiberopticBronchoscopy気管支鏡検査•  BAL:Bronchoalveolarlavage気管支肺胞洗浄•  PSB:ProtectedSpecimenBrushing•  TB(L)B:Transbronchiallungbiopsy経気管支肺生検

•  FNA:Fineneedleaspiration針生検•  VATS:Video-assistedthoracicsurgeryビデオ補助下胸腔鏡手術

診断方法

非侵襲的検査侵襲的検査

Thorax.2000;55:511-517.IntensiveCareMed.2006;32:808-822.

感染

•  気管支鏡検査(FOB)–  BAL–  PSB

•  生検–  経気管支(TBB)–  経皮(FNA、生検)–  VATS–  openlungbiopsy

1966年　flexiblebronchofiberscopeが開発された(慶応大学)。 KeioJournalofMedicine.1968;17:1-16.

以後気管支鏡は呼吸器領域における診断・治療の中心的役割を果たすようになった。

免疫不全患者の呼吸不全の診断の歴史

生検 BAL 非侵襲的検査

1970年 1990年 2010年

侵襲的検査から非侵襲的検査へ。MayoClinProc.1992;67:296-298.Thorax.2000;55:511-517.

採取できる検体量↑生物学的・病理学的診断技術↑

AzouleyらのRCTBAL+非侵襲的検査=非侵襲的検査

生検

AmJRespirCritCareMed.2000;161:723-729.

•  原因不明の呼吸不全を有する血液悪性腫瘍患者で肺生検(OLBかVATS)を受けた63例。

•  診断できたのは62%、検査後治療が変更されたのは57%。

•  合併症は13%。血小板5万以下だと合併症多く、OLBとVATSは同等の頻度。

OLB:Openlungbiopsy

・確定診断がついたのはØ  Xpでfocal＞diffuseØ Neutropenia(-)Ø MV(-)・特異的な診断がついた方が非特異的な診断よりも30日死亡率は有意に低い(p=0.008)。

まとめ

•  生検しても非特異的な診断(interstitialfibrosis,diffuselungdamage等)しかつかなければ治療変更へとつながらない。

•  特異的な診断がついても生存率は変わらないとの報告もある。

•  あくまで最終手段という位置づけ。•  患者の生命予後を考慮した上で検査をするメリットとデメリットを考えなければならない。

気管支鏡検査


アメリカ胸部学会によるinterstitiallungdisease(ILD)におけるBALに関するガイドライン。ILD：急性もしくは慢性両側性の肺実質浸潤影を有する疾患。

BALでの細胞分画による鑑別

細胞分画である程度鑑別を絞り込める。

正常マクロファージ優位

リンパ球優位

好中球優位細胞内細菌＋

好酸球優位

不適切検体扁平上皮＋円柱上皮＋

マクロファージ変性した好中球

ヘモジデリン貪食マクロファージ＋=肺胞出血

無形性無細胞性Debris=肺胞蛋白症

免疫不全患者の呼吸不全においてBALで診断可能な疾患

Respiration.2004;71:107-119.

非感染性

Chest.2004;125:712-722.

•  前向き観察研究。•  肺浸潤影を有する免疫不全患者104例。•  気管支鏡検査による診断率は56.2%。•  気管支鏡で診断しやすいのは　感染性＞非感染性(81%vs.56%,p=0.011)。•  合併症は21%(マイナー出血、気胸が多い)。


Role of Flexible Bronchoscopy in Immunocompromised Patients With Lung Infiltrates*Jain, Prasoon;Sunder Sandur;Meli, Yvonne;Arroliga, Alejandro C;et alChest; Feb 2004; 125, 2; Health & Medical Collectionpg. 712

•  診断率はBAL=TBB＞PSB(BALvs.TBB,p=0.94、BALvs.PSB,p=0.001)。•  診断率はBAL+TBB＞BAL(70%vs.38%,p＜0.001)。•  TBBでのみ診断されるのは非感染性が多かった。

非感染性

ElieAzoulay,etal.CritCareMed.2008;36:100-107.

•  多施設前向き観察研究。•  呼吸不全を有する癌患者148例でBALの有無での診断率を比較。

•  診断率はBAL(+)50.5%、BAL(-)66.7%。•  BALのみで診断に至ったのは33.7%。•  BALで呼吸状態が悪化したのは48.9%。•  死亡率はBALの有無で有意差なし。

黒：BAL(+)グレー：BAL(-)

黒：BALで診断(+)グレー：BALで診断(-)

BALを施行しない診断戦略は呼吸状態を悪化させることなく、有用である。

生存率

生存率

ElieAzoulay,etal.AmJRespirCritCareMed.2010;182:1038-1046.

•  急性呼吸不全の診断戦略に関する多施設RCT。

•  呼吸不全を有する癌患者で、ICU入室時に挿管されていない219例。

•  BALが挿管を増やすかどうか、非侵襲的検査のみが、非侵襲的検査＋BALに診断率が劣らないかどうかを検証。

非侵襲的検査＋BAL

非侵襲的検査VS.

実線：BAL(-)群点線：BAL(+)群

実線：BAL(-)群点線：BAL(+)群

•  診断できなかった割合：BAL(+)群21.7%、BAL(-)群20.4%(リスク差-1.3(-10.4-7.7))。

•  BALはICUで行えば挿管を増やさず安全。•  非侵襲的検査にBALを追加しても、診断率は上がらないし、生存率も改善しない。

28日生存率挿管率

BAL(+)群35.4%、BAL(-)群38.7%(p=0.62)

BAL(+)群29.2%、BAL(-)群33%(p=0.56)

AnnalsofThoracicMedicine.2013;8:153-159.

•  後ろ向き観察研究。•  BALを施行した免疫不全患者133例で誰がBALの恩恵を最も受けられるか。

CT所見や症状をもとにBALで診断がつきそうな人を選択して施行すれば、不要な検査や合併症を減らせるかもしれない。

網状・結節影=肺胞外病変を示唆

コンソリデーションすりガラス影treeinbud=気管・肺胞病変を示唆

発熱＋胸部症状=感染を示唆

36.5%vs.61.2%,p=0.0058 61.3%vs.29.6%,p=0.0066

症状なし

まとめ

•  気管支鏡検査(BAL,PSB,TBLB)の中では、BALが最も良く、特に感染性の診断には有用である。

•  CTや臨床所見を元に、BALが有益そうな人に施行するといいかもしれない。

•  非侵襲的検査のみ施行する場合と、挿管のリスクは変わらないが診断率も変わらない。生存率も改善しない。

診断方法の比較


侵襲度

合併症

診断率

Respiration.1999;66:481-490.


気管支鏡針生検肺生検


BALに喀痰検査を組み合わせると診断率は上がる。生検は診断率の上昇に寄与せず。

MayoClinProc.2005;80(11):1414-20.

•  悪性腫瘍またはHSCT患者におけるBALと肺生検の診断率・合併症に関するメタアナリシス。

•  小児科医が行った研究(対象は小児・大人全て含む)。

•  BAL72の研究(4893例)、肺生検31の研究(976例)。

•  診断率：BAL=生検(53%vs.54%,p=0.94)– 感染性：BAL＞生検(49%vs.34%,p＜0.001)– 非感染性：BAL＜生検(7%vs.43%,p＜0.001)

•  検査による治療変更：BAL＜生検(31%vs.48%,p=0.002)

•  合併症：BAL＜生検(8%vs.15%,p=0.006)•  検査関連死は生検が約4倍(0.18%vs.0.78%)

まとめ

•  検査の侵襲度が上がるほど診断率は上がるが合併症のリスクも上がる。

•  生検を追加するよりも非侵襲的検査を提出する方が有用。

•  非感染性においては生検が有用である場合もある。

非侵襲的検査～HRCT～

HSCT患者における

非感染性呼吸不全の鑑別

Radiographics.2014;34:663-683.

•  HSCT後の非感染性肺合併症についてのreview。

•  主にHRCTによる診断アプローチの方法。

造血幹細胞移植(HSCT)とは

前処置

正常な造血幹細胞を輸注し、造血機能の再構築をはかる治療法。


＜HSCTの適応疾患＞

HSCTの種類

自家移植同種移植

長所 GVHDを発症せず感染症は軽度。

GVL効果あり(移植片対白血病効果)

短所再発しやすい。 GVHDや感染症が起きやすい。

国立がん研究センターHpより

HSCTの肺合併症

•  合併症の中で40-60%と最多で、死亡原因の50%を占めている。

•  HSCT患者におけるICU入室理由第1位。•  広域抗菌薬の予防的使用により感染性は減少し、相対的に非感染性が増えている。

•  非感染性の診断は難しい。– 感染も合併していることが多い。– 血小板低値のため侵襲的検査を施行しづらい。


肺合併症のtimeline

Pre-EngraftmentPeriod

•  まだ生着しておらず好中球減少期。•  感染性と非感染性は同じくらいの頻度。–  IdiopathicPneumoniaSyndrome–  Pulmonaryedema(最多)–  DiffuseAlveolarHemorrhage–  Periengraftmentrespiratorydistresssyndrome(PERDS)

RG • Volume 34 Number 3 Peña et al 665

Figure 2. Diagram depicts the timeline of infectious and noninfectious pulmonary complications after HSCT.

transplant, the degree and duration of immuno-suppression is influenced by the marrow function recovery time and immune reconstitution, as well as the type of transplant (autologous or al-logeneic). In allogeneic HSCT, chronic GVHD is an important factor in the duration and severity of immunosuppression because it often requires prolonged treatment with immunosuppressants (7). In addition, pulmonary complications may occur as a result of specific therapies used for HSCT recipients, such as blood transfusion and drug-induced lung toxicity.

Similar to infectious complications, noninfec-tious complications can be classified as occur-ring in either the early or late posttransplant period, depending on their time of onset after HSCT (Fig 2) (1).

Early Pulmonary ComplicationsEarly pulmonary complications occur in the first 100 days after transplant. Although some overlap occurs, the early complication period is subdivided into the neutropenic, or pre-engraft-ment, period (within 30 days of transplant) and the early posttransplant period (30–100 days after transplant) (1).

Neutropenic or Pre-Engraftment Period The neutropenic period includes the first 30 days after transplant, when the transplanted marrow is not yet functioning and the patient remains neutropenic. During this period, the frequency of infectious and noninfectious pulmonary complications is similar. Idiopathic pneumonia syndrome (IPS) is a frequent early

host disease (GVHD), noninfectious complica-tions occur with a similar overall frequency in al-logeneic and autologous HSCT (1,5).

In contrast to pulmonary infections, which can be confirmed by identification of pathogens in laboratory studies, definitive diagnosis of nonin-fectious complications is difficult. This is due to several factors, including overlap of clinical syn-dromes; comorbidities; coexistence of infectious and noninfectious diseases; and risks associated with invasive diagnostic procedures, particularly in the early posttransplant period when patients are thrombocytopenic. Histopathologic diagnosis, considered the standard of reference, is rarely ob-tained. These factors emphasize the importance of imaging studies and the role of radiologists in diagnosis of these complications. Familiarity with the types of noninfectious complications, the specific timeline during which they may occur, and the patient’s clinical scenario is paramount to make a presumptive diagnosis and affect clini-cal care. Moreover, with the steady increase in the number of centers that perform HSCT and provide posttransplant care, knowledge of pul-monary complications after HSCT has become increasingly relevant.

Timeline of ComplicationsPulmonary complications, both infectious and noninfectious, follow a predictable timeline after HSCT. This is because of the increased risk for specific types of lung injury related to the pa-tient’s immunologic status and treatment-related toxicity in the peritransplant period. Many of these complications occur secondary to the con-ditioning regimens used before transplant. After

IdiopathicPneumoniaSyndrome•  同種移植の3-15%に起き、死亡率は60-80%。

•  移植後20-42日。•  前処置薬の毒性・炎症性サイトカイン・免疫学的機序

•  急激な呼吸不全、咳、発熱•  治療はステロイド。

CTは非特異的。すりガラス影やコンソリデーション、多葉性・びまん性浸潤影。

1.  Widespread alveolar injury–  CTで多葉性浸潤影

2.  下気道感染がない–  BAL

3.  心不全・AKI・医原性の水分過多がない


DiffuseAlveolarHemorrhage•  5-30%に起き、死亡率は60-100%。

•  移植後12-15日。•  前処置薬・放射線などによるcapillarybleeding。

•  血小板数と関連なく血小板輸血は無効。

•  呼吸苦・咳。喀血は66%にしか起こらない。

両側びまん性、crazypavingpattern、すりガラス影、コンソリデーションSubpleuralsparing、airspacebronchogram。

DiffuseAlveolarHemorrhage

•  BALは有用！•  20%以上のヘモジデリン貪食マクロファージ(+)で診断。

CurrOpinInfextDis.2014;27:322-328.

血管外の赤血球

Periengraftmentrespiratorydistresssyndrome(PERDS)

•  自家移植に多く生着5日以内に起こる。

•  生着時の炎症性サイトカインによる。

•  生着及び好中球回復期に起こるDiffusecapillaryleak(BW↑・浮腫・腹水・低Alb血症)、皮疹、発熱。

•  予後はよく自然に治ることもある。

小葉間隔壁の肥厚、両側すりガラス影肺門・気管支周囲のコンソリデーション。心拡大(-)；肺水腫との鑑別。

•  Spitzer基準よりMaolino基準の方が感度高い。•  自家移植で好中球回復期に抗菌薬に反応しない発熱、培養陰性、CRPの急激な上昇があればPERDSが疑わしい。

自家移植323例の後ろ向き研究でPERDSではCRPが有意に高かった(17.5vs.2.4mg/dL,p=0.0001)。

BMT.2010;45:1417-22.BMT.2015;50:469-75.

EarlyPosttransplantPeriod

•  好中球数は正常だが細胞性・液性免疫はまだ落ちている。

•  感染性は減ってくる。–  IdiopathicPneumoniaSyndrome(前述・最多)–  AcuteGVHD–  Acuteradiationpneumonitis–  Pulmonarycytolyticthrombi










AcuteGVHD•  同種移植で起きやすい

(20-75%)。•  主に皮膚、肝臓、消化管に起こり、肺はまれ。

•  CTでは肺水腫に似た実質の陰影で非特異的所見。

PulmonaryCytolyticThrombi•  GVHD(+)の同種移植で起こる

(GVHDの一つの表現型)。•  平均72日後に起こる。•  Donarやrecipient由来の血管内の塞栓。周囲に出血や梗塞を伴う

•  侵襲性真菌感染症との鑑別が重要。

JournalofPediatricHematology/Oncology.2003;25:89-92.

CytolyticThrombi

多数の両側性の肺結節、末梢の陰影。

AcuteRadiationPneumonitis

•  縦隔リンパ腫に対する移植前放射線療法後、6週～6ヶ月で起こる。

•  発熱・呼吸苦。•  長期的には繊維化が進み不可逆的となる。

両側対称性・中枢性のすりガラス影・コンソリデーション。上葉～中葉に多い。照射域に一致した陰影。

急性期の非感染性の鑑別まとめ

LatePosttransplantPeriod

•  非感染性＞感染性。–  ChronicGVHD(最多)

•  BronchiolitisObliterans•  Organizingpneumonia

–  Air-leaksyndrome(ALS)–  Posttransplantlymphoproliferativedisorder(PTLD)










BronchiolitisObliterans(閉塞性細気管支炎)

•  ChronicGVHDの一つの表現型。

•  移植後6-12ヶ月で2-48%に起きる。

•  FEV1.0の低下(スパイロメトリーは有用)

•  乾性咳嗽、呼吸苦(熱はまれ)•  不可逆的であり5年死亡率は12-27%。

Mosaicperfusionpattern(感度74-91%、特異度67-94%)Airtrapping呼気でHRCTをとると分かりやすい。

BronchiolitisObliteransの診断基準

ExpertRev.Resp.Med.2011;5:127-35.

Organizingpneumonia(器質化肺炎)

•  ChronicGVHDの一つの表現型。

•  移植後1-13ヶ月で2-10%(稀)に起きる。

•  亜急性の熱、咳嗽、呼吸苦•  組織診断。•  ステロイドによく反応し80%が寛解する。

Patchyairspaceconsolidation(末梢)、airbronchograms、Reversedhalosignすりガラス影、結節影(免疫不全患者では多い)。

閉塞性細気管支炎vs.器質化肺炎閉塞性細気管支炎器質化肺炎

発症率,% 0-48 ＜2

発症時期約1年 100日

症状乾性咳嗽、呼吸苦熱、咳嗽、呼吸苦

CT Mosaicperfusionpattern,airtrapping

Patchyairspaceconsolidation、airbronchograms、すりガラス影Reversedhalosign、結節影

呼吸機能検査閉塞性拘束性

BAL 好中球有意リンパ球有意

診断臨床診断組織診断

病理上皮下の繊維化肉芽組織のプラグ

治療ステロイド、免疫抑制剤ステロイド

予後不良良好

EurRespirJ.2007;29:1007-19.

Air-leakSyndrome•  HSCT後に気胸、縦隔気腫、間質性肺気腫、皮下気腫などを起こす。

•  同種移植後GVHD、閉塞性細気管支炎に合併(肺胞の圧↑で肺胞破綻)。

•  1.2-5.7%に起きる。•  急激な胸痛、呼吸苦。•  咳嗽、嘔吐、PCPやアスペルギルスなどによるものを除外。

•  予後不良。

間質性肺気腫

PosttransplantLymphoproliferativeDisorder(PTLD)；移植後リンパ増殖性疾患•  臓器移植後も起こる。•  同種移植後6ヶ月以内で1%に起きる。

•  リンパ節、脾臓、肝臓がメインだが肺は20%。

•  免疫抑制、ドナーのEBV感染と深く関連。

•  B細胞性非ホジキンリンパ腫が最多。

•  組織診断。多数の結節影、縦隔・肺門部のリンパ節腫大。

BMJ.2016;353:i1805.

その他の非感染性疾患

SecondaryPulmonaryAlveolarProteinosis(二次性肺胞蛋白症)

•  肺胞マクロファージの機能異常で、肺胞腔内に肺サーファクタントなどのリポ蛋白様物質が貯留する疾患。

•  急性呼吸不全、両側肺浸潤影。

•  BALで米のとぎ汁様の白濁像、PAS染色陽性で確定診断。すりガラス影、crazypavingpattern。

Transfusion-relatedAcuteLungInjury

•  輸血後6時間以内に急激に起こる低酸素血症、呼吸苦、発熱、悪寒。

•  骨髄細胞を輸注する際にも起こりうる。

DrugReactions•  画像は非特異的。•  薬剤の使用と臨床症状の関連がある。

•  薬剤中止で改善する。•  感染が除外されている。

好酸球の浸潤

肺水腫(心拡大、肺血管拡張なし)

肺障害を起こす薬剤リストhttp://www.pneumotox.com

レチノイン酸症候群

•  APLの治療ATRAによる合併症。•  2-27%に治療開始10日後(2-21日)。

•  分化した白血病細胞、サイトカインなどによる。

•  呼吸苦、熱、体重増加、胸水・心嚢水、肺浸潤影、低血圧、AKIのうち3つ。

•  早期診断・ATRAの中止、ステロイドの開始が大事。

すりガラス影、コンソリデーション(中枢側)隔壁肥厚、胸水肺水腫との鑑別が必要。

RadioGraphics.2014;34:1755-68.

G-CSFによる好中球回復期の呼吸不全

•  G-CSFは癌患者における好中球減少期間を短縮し感染症のリスク、死亡率を減らす

•  一方でG-CSFによって好中球が回復した3日以内に呼吸状態が悪化することがある

•  G-CSFの中止が必要(Grade2+)。

AnnIntensiveCare.2016;6:90.

ICUにおける好中球減少患者のガイドライン

画像所見による疾患の分類Respiration.1999;66:385-395.


Crazypavingpatternの鑑別すりガラス影＋ネットワーク状線状影

まとめ

•  HSCT後の肺合併症は、発症時期や移植の種類(自家/同種)、免疫抑制の程度、chronicGVHDの有無、症状などによってある程度絞り込める。

•  HRCTは非特異的な所見も多いが、上記と合わせれば診断に有用である。

診断アプローチ

非侵襲的検査で診断がつかなければ、HRCTの所見に基づいて侵襲的検査の必要性を判断するべき。

Respiration.2004;71:107-119.

AO:alveolaropacificationTiB:treeinbudMA:mediastinaladenopathiesRL:reticulolinear

AnnAmThoracSoc.2013;10(1):39-49.

癌患者の急性呼吸不全をみたときに、どのように考えて診断していけばいいか？

DelaysincemalignancyonsetorBMT：発症時期

Patternsofimmunedeficiency：免疫不全の種類

RadiographicappearanceClinicalExperienceandknowledgeoftheliteratureClinicalpictureベッドサイドで出来る鑑別(進行速度・体温・レントゲン所見)5パターン

EurRespirJ.2013;42:435-43.

癌患者の急性呼吸不全の診断におけるDIRECTapproachの有用性を評価。424例の診断のついている癌患者(細菌性肺炎・日和見感染症・非感染性の3群)でコレスポンデンス解析を行った。

Delaysincesymptomonset Patternofimmunedeficiency Radiographicappearance

Clinicalpicture HRCT •  細菌性肺炎：好中球減少、固形癌、多発性骨髄腫、3日以内の発症、shock、片側性のcrackle、Xp所見•  日和見感染症：ステロイド、HSCTリンパ増殖性疾患•  非感染性：急性白血病

DIRECTは有用である！！

非侵襲的検査

HRCT

？？？感染性非感染性

侵襲的検査

BAL

生検

D：発症時期I：免疫不全の種類R：レントゲンE：経験、文献的知識C：臨床像T：HRCT

免疫抑制患者の呼吸不全

Consolidation,GGO,treeinbud発熱、呼吸症状(+)感染を疑うが非侵襲的検査で培養陰性の時肺胞出血を疑う時

Focal病変、非感染性が疑われ確定診断をつけたい時

不可能 Empirictherapy

可能

まとめ

•  非侵襲的検査(特にHRCT)を施行し、患者背景や臨床経過とあわせればかなり鑑別は絞り込める。

•  その上でリスクとベネフィットを考慮し、患者の予後や希望も踏まえて、BALや生検などの侵襲的検査を行うか、エンピリックに治療を開始するか考えればよい。

私見

•  免疫抑制患者の非感染性呼吸不全の診断に関する研究は少ない(RCTはほぼない)。

•  診断アプローチに関するガイドラインもない。•  マニアックな疾患が多く、ケースレポートは多い。•  非侵襲的検査のみである程度診断は絞り込める。提出漏れがないようにすべき。

•  侵襲的検査をして確定診断がついたところで生存率の改善は望めないことが多いが、治療方針が大きく変わるという点で、少なくとも感染性か非感染性かははっきりさせるべきだろう。

免疫抑制患者の 非感染性呼吸不全の診断 · 非感染性呼吸不全の診断...

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