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病人安全事件通報暨 通報案例分享討論
病安醫品會幹事
病安醫品會執秘
日期:104年4月14日(W2)
肆、異常事件通報改善成效及案例分享
參、如何鼓勵異常事件通報
貳、異常事件通報實際運作
壹、病人安全管理系統
簡報大綱
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壹、病人安全管理系統
核 定 編 制 功 能 性 組 織
全 人
醫
療
完 備
醫 療 體 制 全
照 人
護
適 當 醫 療 作 業
以病人 為中心
維 護 病 人 權 利
落 實 病 安 體 制
提 升 病 人 安 全
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委員會組織章程
醫療品質及病人安全政策
醫療品質及病人安全制度
醫療品質及病人安全作業規範
病人安全暨醫療品質委員會
落實病人安全體制 提升醫療照護品質
委員會運作模式
本院病人安全暨醫療品質委員會定期每季召開委員會
會議及每月召開工作小組聯合會議，對醫療異常或錯
誤事件系統性地討論並檢討修正改善對策，並有會議
紀錄可查，遇有審議及交辦事項時由副召集人召開跨
科室臨時小組會議進行檢討修正。
病人安全暨醫療品質系統運作模式
病安醫品
監測指標
病安醫品
年度
工作計畫
衛生政策
醫院評鑑
異常事件
通報
每月上傳THIS指標系統與同儕比(台灣醫務管理學會指標管理系統)
每月上傳TPR系統(台灣病人安全通報系統)
貳、異常事件通報實際運作
鼓勵異常事件通報之依據
2.1.2 建立全院性病人安全制度
C： 1.依醫療法第62條第1項，建立全院性病人安全制度，辦理醫療法施行細則第
45條規定之事項，並擬定病人安全目標、任務及執行方針。 2.明確規定負責之組織架構、單位及人員的任務、責任及權限；對醫療異常或錯誤事件，有系統地收集與分析，並研擬系統性對策。
3.醫院應建置不以懲罰為原則的內部通報系統，鼓勵同仁自願通報，以提升醫療照護及作業環境之安全性。
4.設有跨部門之檢討機制。 5.上述作業規範與執行方針皆確實執行，且能依據實際執行狀況、病人安全相關規定與資訊、異常或錯誤事件分析結果等，討論更新。
B：符合C項，且參與衛生署所委託建置之台灣病人安全通報系統（Taiwan Patient-safety Reporting System），做外部通報。
A：符合B項，且 分析影響病人安全的要因，擬訂改善對策，確實執行及評核其成效；各項措施成效良好，於同儕間表現卓越。
[註] 醫療法施行細則第45條：「醫院建立第四十二條第五款所定病人安全制度，應依下列規定辦理： 推動實施病人安全作業指引及標準作業基準。推行病人安全教育訓練。建立院內病人安全通報及學習制度。建立醫院危機管理機制。」
醫院評鑑基準
鼓勵異常事件通報之依據 衛福部103-104年度病安工作八大目標
透過通報增加預測錯誤的能力。
經由好的通報系統從錯誤中學習。
組織再造改善醫療照護的品質。
運用組織內外的資源維護病人安全。
（資料來源： WHO秘書處的報告)
推動異常事件通報目的
保密性 當事人報告者均不可洩漏給第三者
非懲罰性 鼓勵通報發覺問題
獨立性 任何具有權責關係者均不宜擔任接受通報之單位
及時性 迅速分析並給予建議
異常事件通報系統成功因素 醫策會－TPR異常事件通報五大宗旨
以匿名、自願、保密、無懲罰、共同學習為出發點鼓勵全院同仁通報所見所聞之異常事件
系統導向 著重流程、系統設計而非個人表現者
—N Engl J Med 2002
專業分析能力 分析者具有臨床經驗且可分析潛在因素
1.通報對象與時機 通報時機：發現異常事件時 通報者：院內員工與病人或家屬皆可通報
2.通報窗口：病人安全小組執行幹事
3.通報方式：採雙軌制-網路通報及書面通報
4.通報時效：採雙軌制-通報單位主管及病安執行幹事
（1）24小時內：通報事件具危急或嚴重性時，應優先向單
位主管通報，並立即採取處理措施後於24
小內通報病安小組。
（2）3天內：事件發現者應儘速向病安小組通報。
異常事件通報方式
異常事件通報流程
每月上傳 1.醫策會-TPR系統 2.醫管會
外部通報 內部通報
書面
通報
線上
通報
異常事件通報類別(共13項)
1.醫療異常事件 （包含管路、檢查、檢驗）
2.公共意外事件 3.藥物事件 4.輸血事件 5.跌倒事件 6.院內急救事件 (不預期心跳停止)
7.傷害事件 8.治安事件 9.其他事件 (非上列異常事件)
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一 藥物事件
二 跌倒意外事件
三手術相關案件
四 輸血相關案件
五 醫療照護事件
六 公共意外事件
七 治安事件
八 傷害行為
九 管路事件
十 心跳停止事件
十一 麻醉事件
十二 檢驗/檢查/病理切片事件
十三其他事件(非上列異常事件)
各類別異常事件定義(一)
藥物事件 與給藥過程相關之異常事件。 ※指從藥物開立到給藥過程中所發生的疏失事件。 ※醫囑開立錯誤護理人員或藥師發現為near miss也要通報
跌倒事件 因意外跌落至地面或其他平面。
手術事件 在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件。
輸血事件 自醫囑開立備血及輸血過程相關之異常事件。
醫療照護事件 醫療、治療及照護措施相關異常事件。
公共意外事件 醫院建築物、通道、其他工作物、天災、有害物質外洩等相關之事件（受影響對象往往很廣泛，不只侷限一人）。 ※公共設施故障定義為足以影響病人安全者即可通報。
治安事件
如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯、病患失蹤(含私自離院)、他殺事件、使用違禁品。 ※違禁品由醫院自行訂定泛指毒品、槍刀械、打火機、菸酒等會危害病房安全的物品。 ※病人失蹤需報案界定為治安事件。
各類別異常事件定義(二)
傷害行為事件 如言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷等事件。
管路事件 如管路滑脫、自拔、錯接、阻塞、未開啟等異常事件。
院內不預期心跳停止事件
發生在醫療院所內非原疾病病程可預期之心跳停止事件。 ※非預期死亡病程，經過CPR皆可通報 。DNR個案也可通報。
麻醉事件 與麻醉過程相關之異常事件。
檢查/檢驗/病理切片事件
與檢查/檢驗/病理切片等過程相關之異常事件。
其他事件 非上列之異常事件。 ※因病人病情突變化CALL999尋求支援請通報此類
各類異常事件 通報類別
看診時門診病歷、報告貼錯 庫房發現二樓病房疥瘡病患衣物
護理人員進入病室進行治療時發現病人不在病室請保全人員協尋及電話聯絡病人，病人表示在院外吃東西
病人於下午17：10開始出現呼吸喘，盜汗情形，經值班醫師診視評估需插管治療，故通知家屬並廣播999尋求其他醫師人員前來協助
病人喝酒後情緒不穩，因此有自殺意念，表示想割腕或撞牆
病人一直咳嗽，以致N-G滑落
住院藥師調劑核對發現Flutafin 1# TID重複兩筆，請主治醫師刪除其中重複一筆
護理人員預帶病人至外院會診骨科時，發現病人已無意識，量不到血壓，立即通知醫療照護團隊前來急救
病人在病房外走廊活動，左手扶病房門框處，當時病房門是關閉狀態，看護工進入病房打開病房門，病房門自動關閉時不慎將病患左手小拇指頭尾節夾斷
各類別異常事件定義-範例
其他事件
院內不預期 心跳停止事件
其他事件-非計畫行離院
其他事件-突發性身體狀況改變
傷害事件
管路事件
藥物事件
公共意外事件
異常事件通報方式-線上通報(一)
異常事件通報方式-線上通報(二)
病安通報入口
會辦人員窗口
通報人員窗口
異常事件通報方式-線上通報(四)
治安事件 修改前
病人於22:30 酗酒倒於病房外涼亭,請保全及病友協助以輪椅推入,病人酒醉,全身無力並躺於病室地板,嘴角處流血不止,告知值班醫師及值班護理長診視,協助嘴角處以紗布加壓止血,右嘴角微裂傷,並再觀察
修改後 治安事件
一樓病房121-2病人000為強制病人，於本院住院期間常酗酒，言語挑釁病友，經由護理人員發現並通報病安異常事件(1/1、2/3、2/4)此病人於2/15再度入院，於3/2晚上約22:30 酗酒倒於病房外涼亭，護理人員發現後請保全人員及病友協助以輪椅推入病室，因病人酒醉全身無力並躺於病室地板，嘴角處流血不止，告知值班醫師及值班護理長診視，護理人員協助於病人嘴角處以紗布加壓止血，右嘴角微裂傷，並再觀察。註：3/3下午主治醫師吳盈勳主任醫囑轉至二樓病房221。
異常事件通報方式-書面通報(一)
有二面
異常事件通報方式-書面通報(二) 院內異常事件通報處理表單
事件發生後對病人的影響程度
有傷害
死亡：造成病人死亡
極重度：造成病人永久性殘障或永久性功能障礙（如肢障、腦傷等）。
重度：事件造成病人傷害，除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院或延長住院時間做特別的處理（如骨折或氣胸等需延長住院）。
中度：事件造成病人傷害，需要額外的探視、評估或觀察或處置，如量血壓、脈搏、血糖之次數比平常之次數多、照Ｘ光、抽血、驗尿檢查或包紮、縫合、止血治療、1~2 劑藥物治療 。
輕度：事件雖然造成傷害，但不需或只需稍微處理，不需增加額外照護。
無傷害
跡近錯失□無傷害□有傷害
無法判定傷害嚴重程度
異常事件通報內容-描述方式
一般人:「好哩加在」「千鈞一髮」、「虛驚事件」、「揑一把冷汗」、「好險喔! 差點就...完蛋了或死定了!」等表達方式
官版：由於不經意或是即時的介入行動，而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事件或情況並未真正發生。
參、如何鼓勵異常事件通報
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1.全院性及新進人員 2.線上教育訓練
鼓勵異常事件通報(一)
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鼓勵異常事件通報(二)
同仁的肯定
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通報並非事件的句點
是改善行動的開始!
透過通報病安異常事件
我看見科室內有那些改變!!
