2017/4/13

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法工学by初村一郎

法工学

兵庫県立大学 経済学部 初村 一郎

2017年4月20日

第２回

リスクマネジメント・クライシスマネジメントと法工学

リスクマネジメント （狭義）

リスクを正しく 合理的に予測

目的：予防

クライシス マネジメント

事故発生直後 科学的に対処

目的:事故の収束

法工学

ものづくりプロセス 事後対応 個客使用中 事故発生

リスクコミュニケーション

リスクを科学的知見を含めて社会に発信し、 社会における合意形成の活動に貢献する

目的 ： リスクの共有と社会の啓蒙

法工学

法工学

法工学

2017/4/20 初村一郎

ハインリッヒの法則

１：２９：３００は事例によって異なるかもしれません。 １：１０：１００かもしれない。 重要なことは、起こった問題に「共通原因」を探し、 「原則による解決」を図るという姿勢である

１つの重大事故

2017/4/20 初村一郎

ハインリッヒの法則

表面化する重大事故＝１件 軽度の事故＝２９件 ひやっとしたこと ＝３００件

重大事故にはならなかった３２９件は、放置されれば、確率的な必然で、次の事故を生みます。

小さなことを放置すれば「事故は必然」であると認識しておかねばなりません。

例）自動車保険では、ある人が一件の重大な交通事故を起こす裏には、２９件の軽度の事故があり、３００件の事故寸前のひやっとした状況があったはずだと考える

2017/4/20 初村一郎

組織のリーダーとしてのリスクマネジメントと法工学

◆組織のリーダーは、技術を伴った製品を開発・販売し 社会に貢献する役割を担っている。

技術には個客・社会の安全・安心を確保する「義務」も ある。

◆万一その製品起因により事故が発生した場合、 リーダーは果敢に即応しなければならない。

◆さらに、この一連のリスクに関わる情報を社会に 適宜共有し啓蒙する役目も担う。

リーダーとして、この全体のリスクマネジメントを 法工学的観点を加えて、修得していくことを目指す

2017/4/20 初村一郎

第２回： 法工学の意味・学ぶ目的 リスクの定義・リスク評価・リスクマネジメント

2017/4/20 初村一郎

安全とは

安全とは 受容できないリスクがない事 ＝そこまでリスク低減されたもの ＊世の中にリスク＝０ はありえない

2017/4/20 初村一郎

受容できないリスクがないとは

◆今、５万人の市に救急車が３台あり、 必要時が重なること＝４台必要なことは殆どないとする。 即ち、市民はこれで緊急時に十分対応できている としている。

＝＞リスクを受容している＝安全と考える

例）

３台 / ５万人 ➡ これで十分対応可能

2017/4/20 初村一郎

◆これが、１台/５万人 ならば必要時の重複が起こる ＝リスクが受容できない＝安全とは言えない

１台では 足りないヨ

◆６台ならば、税金の無駄遣いと考えるだろう ＝安全対策は過剰と考える

TOO MUCH!

安全とは 2017/4/20 初村一郎

危害の発生確率と その危害の大きさの 組み合わせ

リスクとは 2017/4/20 初村一郎

発生確率・頻度

危害の大きさ

R-MAP （リスクマップ） 2017/4/20 初村一郎

危害とは

製品バリ

感電 圧迫 骨折

切断 異物混入

中毒

アレルギー

窒息 火傷 ・・・

2017/4/20 初村一郎

ハザードから危害に至るシナリオ

窓

建物 壁

１.ハザードの存在

２.危 険な 状況

3.出来事の発生

４．回避の可能性

5.危害の発生

道路

事故の原因は

各プロセスに含まれる

2017/4/20 初村一郎

Hazard（ハザード）とは

Hazard（ハザード）とは 危害の源

鋭利なエッジ

鼻や喉をふさぐ（特に子供） 空気を通さない

小さな部品

子供が部品を飲み込んで 喉に詰まり気道を塞ぐ

エッジに触れ皮膚が裂ける

危険要素 （製品特性）

障害例

危害

気道閉塞

窒息

切り傷・裂傷

キャップ

2017/4/20 初村一郎

危害・損傷発生の要因

故障や誤使用時 ソフトウエアバグ

化学反応 想定外の組合せ使用 使用環境からの影響

操作ミス 不適切な取扱い 判断ミス 表示ミス

2017/4/20 初村一郎

危害発生のメカニズム

人が危害・障害を被る

危険なｴﾈﾙｷﾞｰや物質が露出

人や物に作用

出来事発生

回避の 失敗

火傷する

体温より高温の熱が人体に伝わる

体内の 冷却機能を 超える入力

熱源から 一定時間

以上離れない

AND：他の要因 との同時性が必要

AND：３つの要因 が同時に発生

2017/4/20 初村一郎

人が危険を回避する

人が危険を回避する

回避可能 回避行動 する

危険認識

人の判断 警告・警報

人の条件反射

AND：２つの要因 が同時に発生

OR：２つの要因の どちらかが発生

AND：２つの 要因が同時 に発生

2017/4/20 初村一郎

開始

製品のリスクアセスメント

Ⅰ製品仕様、使われ方、使用環境及び合理的に予見可能な誤使用の明確化

Ⅱ ハザード（危害の源）の特定

Ⅲ リスク見積もり

許容可能なリスクに到達したか

Ⅴ

リスクの低減

完了

リスク分析

Ⅳ リスクの評価

2017/4/20 初村一郎

リスクアセスメント: 合理的に予見可能な誤使用

製品の仕様、使用シーン、使用される環境を特定し、 予見可能な誤使用を見積もる

・乳幼児、高齢者、障害者などの特性に基づく行動は、予見しなければならない使用シーン

・メーカーが意図しない使用方法であっても、発生頻度の高い使用シ-ンは、合理的に予見可能な誤使用

誤使用の予見性とは： メーカーが意図する使用方法に反するものは、 誤使用の可能性があると考えられる。 が．．．

Ⅰ製品仕様、使われ方、使用環境及び合理的に予見可能な誤使用の明確化

供給者が考慮しなければならない範囲

2017/4/20 初村一郎

企業が想定すべき製品使用方法

正常使用

合理的に

予見可能な誤使用

「製造物責任」

製品欠陥起因で

損害賠償責任有り

「企業が

確保すべき

安全基準」

想定時の留意点： ・三角形の下から上へ考えていく

・「合理的に予見可能な誤使用」を出来る限り広く考える

経産省

「製品安全に関する事業者ハンドブック」 より加工

非常識な

使用

2017/4/20 初村一郎

リスクアセスメント: 合理的に予見可能な誤使用

・乳幼児、高齢者、障害者などの特性に基づく行動は、予見しなければならない使用シーン

・メーカーが意図しない使用方法であっても、発生頻度の高い使用シーンは、合理的に予見可能な誤使用

自動回転ドア

Ⅰ製品仕様、使われ方、使用環境及び合理的に予見可能な誤使用の明確化

折り畳み式乳母車

折り曲げ部で 指けが

2017/4/20 初村一郎

リスクアセスメント: 合理的に予見可能な誤使用

回転ドア

「六本木ヒルズ」内の二階正面入口で、母親と観光に訪れていた6歳男児が、大型自動回転ドアに挟まれて死亡。 主な原因は、

・回転ドアの重量が重く、停止動作開始後に停止するまでに時間がかかること、 ・男児がセンサの死角に入り緊急停止が働かなかった

2017/4/20 初村一郎

ハザードの特定

Ⅱ ハザード（危害の源）の特定

人や財産に危害や損傷を与え得る 潜在的な要因（ハザード）を抽出する

安全面からみた特質・仕様と照らし合わせて ハザードを抽出

このハザードが、製品事故を発生させるリスクになる

・ハンドルの付け根に隙間がある ・ハンドルの隙間近辺の円弧が小さい

2017/4/20 初村一郎

リスクの見積もり

Ⅲ リスク見積もり

リスクとは 危害の発生確率と その危害の大きさの組み合わせ

Ⅳ Ⅲ Ⅱ Ⅰ ０

致命的 重大 中程度 軽微 無傷

死亡 重傷 入院 治療

通院 加療

軽傷 なし

火災 建物 焼損

火災 製品 発火 焼損

製品 発煙

なし

定性

人の 危害

火災

レベル

2017/4/20 初村一郎

リスクの見積もり

Ⅲ リスク見積もり

リスクとは 危害の発生確率と その危害の大きさの組み合わせ

５

０

レベル

４

３

２

１

頻発する

考えられない

しばしば発生する

時々発生する

起こりそうにない

まず起こりえない

定性的表現

10⁻4超

10⁻4～10⁻5超

定量的表現

10⁻5～10⁻6超

10⁻6～10⁻7超

10⁻7～10⁻8超

10⁻8以下

10⁻4 =1/10⁴ ＝1/10,000

10⁻8 =1/10⁸ ＝1/1億

2017/4/20 初村一郎

発生確率・頻度

危害の大きさ

R-MAP （リスクマップ）

安全な領域

危険な領域 ≒リコール、販売中止

2017/4/20 初村一郎

Ａ領域＝重大事故・多発事故と判断し、 社会への緊急対応を行う

Ｃ領域＝原則 安全とみなす

Ｂ領域＝組織やケースにより 判断・アクションは異なる

Ｒ－ＭＡＰの判断基準

2016/5/26 Hatsumura&Hirano

2017/4/20 初村一郎

製品のリスクアセスメント

Ⅳ リスクの評価

見積もったリスクを現代社会がどのように評価するか 客観性をもって判断する

例） 危害の 大きさが中程度、 発生確率が時々 起こる～起こり そうにないの 中間に位置する 場合、どう判断 するか

危害の大きさ

発生確率

2017/4/20 初村一郎

製品のリスクアセスメント

許容可能なリスクに到達したか

Ⅴ

リスクの低減

NO

Ⅳ リスクの評価

2017/4/20 初村一郎

リスクの低減 ： 3 Step Method

リスク低減方法として 3 Step Method という手法がある

製品事故の原因となる

危険源（ハザード）自体を除去するか、リスクを軽減する

危険源の除去やリスク低減が できない場合は

保護カバーやセンサー等で リスクを低減する

最後の手段として、警告ラベル等で注意喚起を行う。ステップ①②でも許容できるリスクまで低減できない 場合＝これを残留リスクという。

Ⅰ 本質的安全設計

Ⅱ 保護手段を 加える

Ⅲ 使用上の 注意表示

2017/4/20 初村一郎

リスクの低減 ： 3 Step Method

製品事故の原因となる

危険源（ハザード）自体を除去するか、リスクを軽減する

Ⅰ 本質的安全設計

ボタン電池を使用しない玩具にする。（危険源の除去 ※幼児の誤飲防止のため）

鋭利な端部を面取りする。（危害の程度の低減）

玩具

2017/4/20 初村一郎

リスクの低減 ： 3 Step Method

危険源の除去やリスク低減が できない場合は

保護カバーやセンサー等で リスクを低減する

Ⅱ 保護手段を 加える

電子レンジのドアを開けると加熱停止になるようにする

2017/4/20 初村一郎

リスクの低減 ： 3 Step Method

最後の手段として、警告ラベル等で注意喚起を行う。ステップ①②でも許容できるリスクまで低減できない 場合＝これを残留リスクという。

Ⅲ 使用上の 注意表示

2017/4/20 初村一郎

リスクマネジメント（ものづくり）

製品仕様、使われ方、使用環境 ハザード（危害の源）の特定

リスク見積もり

リスクの評価

リスクの低減、残留リスクの受入れ

製造・販売後のリスク・事故情報の収集 収集情報のリスクの再評価

リスクアセスメント

リスクマネジメント（ものづくり）

2017/4/20 初村一郎