我的健康護照(給糖尿病/高血壓病友)

姓名：

衞生署出版二零一八年修訂版

1

我的健康護照

我們設計這本健康護照的目的，是希望幫你記下你的家庭醫生或牙科醫生的資料，及幫你了解各項治療的成效，以作調節治療方案。因應你的覆診次數，這本護照大約可用兩年。

請你在每一次覆診也緊記攜帶你的健康護照，以便你的家庭醫生或牙科醫生及其他醫護人員了解你的病情，並與你商討治療計劃。

目錄 頁數

1. 我的家庭醫生資料 22. 我的家庭牙科醫生資料 33. 個人健康資料 44. 我的覆診時間表（家庭醫生）5. 我的覆診時間表（家庭牙科醫生）6. 檢查記錄及治療成效表（定期覆診）7. 檢查記錄及治療成效表（年檢）8. 血壓記錄表

5 7 8 3240

9. 血糖記錄表 4310. 健康承諾協議 4711. 健康資料庫 49

1. 我的家庭醫生資料（請你的家庭醫生填寫）

我的家庭醫生：（姓名）

請貼上家庭醫生的咭片

32

我的家庭醫生參加了以下的基層醫療計劃：

醫療券 有 / 無

疫苗資助計劃 有 / 無

2. 我的家庭牙科醫生資料 （請你的家庭牙科醫生填寫）

我的家庭牙科醫生：（姓名）

請貼上家庭牙科醫生的咭片

我的家庭牙科醫生參加了以下的基 層醫療計劃：

醫療券 有 / 無

54

3. 個人健康資料（請病友填寫）

出生日期：

性別：

住址：

電話：

病歷：

藥物敏感：

食物敏感：

長期服用的藥物：

電子健康紀錄互通系統編號：

緊急聯絡人資料

若本人遇上任何緊急情況，請聯絡以下人士

姓名 關係 電話號碼

4. 我的覆診時間表（家庭醫生）（請病友填寫）

覆診 日期 時間 備註

第1次

第2次

第3次

第4次

第5次

第6次

76

4. 我的覆診時間表（家庭醫生）（請病友填寫）

覆診 日期 時間 備註

第7次

第8次

第9次

第10次

第11次

第12次

5. 我的覆診時間表（家庭牙科醫生）（請病友填寫）

覆診 日期 時間 備註

第1次

第2次

第3次

第4次

第5次

第6次

98

6. 檢查記錄及治療成效表 （定期覆診）

- 於定期覆診後，請你的家庭醫生或牙科醫生填寫 甲部適用於高血壓或糖尿病病友，乙部則只適用於糖尿病病友

覆診日期

檢查項目 控制目標 檢查記錄 治療成效

請圈一個分數(五星代表最高分數)

備註

（甲部）高血壓或糖尿病患者

血壓

高血壓患者控制指標低於140/90mmHg

糖尿病患者控制指標低於130/80mmHg

生活模式

飲食控制 遵從醫生或其他醫護人員如營養師建議

有 / 無

運動習慣 有 / 無

吸煙習慣 不吸煙 有 / 無

潔齒習慣（註） 養成良好潔齒習慣保持牙齒及牙齦健康

有 / 無

服藥 遵從醫生建議 有 / 無

其他

（乙部）糖尿病患者

血糖水平

空腹 血糖值4 至 7 度(mmol/L)

餐後2小時 血糖值5 至 10度(mmol/L)

口腔檢查（註） 沒有牙菌膜和牙石積聚，沒有牙齦紅腫發炎和流血徵狀

註：請家庭牙科醫生填寫

-

1110

6. 檢查記錄及治療成效表 （定期覆診）

- 於定期覆診後，請你的家庭醫生或牙科醫生填寫 - 甲部適用於高血壓或糖尿病病友，乙部則只適用於 糖尿病病友

覆診日期

檢查項目 控制目標 檢查記錄 治療成效

請圈一個分數(五星代表最高分數)

備註

（甲部）高血壓或糖尿病患者

血壓

高血壓患者控制指標低於140/90mmHg

糖尿病患者控制指標低於130/80mmHg

生活模式

飲食控制 遵從醫生或其他醫護人員如營養師建議

有 / 無

運動習慣 有 / 無

吸煙習慣 不吸煙 有 / 無

潔齒習慣（註） 養成良好潔齒習慣保持牙齒及牙齦健康

有 / 無

服藥 遵從醫生建議 有 / 無

其他

（乙部）糖尿病患者

血糖水平

空腹 血糖值4 至 7 度(mmol/L)

餐後2小時 血糖值5 至 10度(mmol/L)

口腔檢查（註） 沒有牙菌膜和牙石積聚，沒有牙齦紅腫發炎和流血徵狀

註：請家庭牙科醫生填寫

1312

6. 檢查記錄及治療成效表 （定期覆診）

- 於定期覆診後，請你的家庭醫生或牙科醫生填寫 - 甲部適用於高血壓或糖尿病病友，乙部則只適用於 糖尿病病友

覆診日期

檢查項目 控制目標 檢查記錄 治療成效

請圈一個分數(五星代表最高分數)

備註

（甲部）高血壓或糖尿病患者

血壓

高血壓患者控制指標低於140/90mmHg

糖尿病患者控制指標低於130/80mmHg

生活模式

飲食控制 遵從醫生或其他醫護人員如營養師建議

有 / 無

運動習慣 有 / 無

吸煙習慣 不吸煙 有 / 無

潔齒習慣（註） 養成良好潔齒習慣保持牙齒及牙齦健康

有 / 無

服藥 遵從醫生建議 有 / 無

其他

（乙部）糖尿病患者

血糖水平

空腹 血糖值4 至 7 度(mmol/L)

餐後2小時 血糖值5 至 10度(mmol/L)

口腔檢查（註） 沒有牙菌膜和牙石積聚，沒有牙齦紅腫發炎和流血徵狀

註：請家庭牙科醫生填寫

1514

6. 檢查記錄及治療成效表 （定期覆診）

- 於定期覆診後，請你的家庭醫生或牙科醫生填寫 - 甲部適用於高血壓或糖尿病病友，乙部則只適用於 糖尿病病友

覆診日期

檢查項目 控制目標 檢查記錄 治療成效

請圈一個分數(五星代表最高分數)

備註

（甲部）高血壓或糖尿病患者

血壓

高血壓患者控制指標低於140/90mmHg

糖尿病患者控制指標低於130/80mmHg

生活模式

飲食控制 遵從醫生或其他醫護人員如營養師建議

有 / 無

運動習慣 有 / 無

吸煙習慣 不吸煙 有 / 無

潔齒習慣（註） 養成良好潔齒習慣保持牙齒及牙齦健康

有 / 無

服藥 遵從醫生建議 有 / 無

其他

（乙部）糖尿病患者

血糖水平

空腹 血糖值4 至 7 度(mmol/L)

餐後2小時 血糖值5 至 10度(mmol/L)

口腔檢查（註） 沒有牙菌膜和牙石積聚，沒有牙齦紅腫發炎和流血徵狀

註：請家庭牙科醫生填寫

1716

6. 檢查記錄及治療成效表 （定期覆診）

- 於定期覆診後，請你的家庭醫生或牙科醫生填寫 - 甲部適用於高血壓或糖尿病病友，乙部則只適用於 糖尿病病友

覆診日期

檢查項目 控制目標 檢查記錄 治療成效

請圈一個分數(五星代表最高分數)

備註

（甲部）高血壓或糖尿病患者

血壓

高血壓患者控制指標低於140/90mmHg

糖尿病患者控制指標低於130/80mmHg

生活模式

飲食控制 遵從醫生或其他醫護人員如營養師建議

有 / 無

運動習慣 有 / 無

吸煙習慣 不吸煙 有 / 無

潔齒習慣（註） 養成良好潔齒習慣保持牙齒及牙齦健康

有 / 無

服藥 遵從醫生建議 有 / 無

其他

（乙部）糖尿病患者

血糖水平

空腹 血糖值4 至 7 度(mmol/L)

餐後2小時 血糖值5 至 10度(mmol/L)

口腔檢查（註） 沒有牙菌膜和牙石積聚，沒有牙齦紅腫發炎和流血徵狀

註：請家庭牙科醫生填寫

1918

6. 檢查記錄及治療成效表 （定期覆診）

- 於定期覆診後，請你的家庭醫生或牙科醫生填寫 - 甲部適用於高血壓或糖尿病病友，乙部則只適用於 糖尿病病友

覆診日期

檢查項目 控制目標 檢查記錄 治療成效

請圈一個分數(五星代表最高分數)

備註

（甲部）高血壓或糖尿病患者

血壓

高血壓患者控制指標低於140/90mmHg

糖尿病患者控制指標低於130/80mmHg

生活模式

飲食控制 遵從醫生或其他醫護人員如營養師建議

有 / 無

運動習慣 有 / 無

吸煙習慣 不吸煙 有 / 無

潔齒習慣（註） 養成良好潔齒習慣保持牙齒及牙齦健康

有 / 無

服藥 遵從醫生建議 有 / 無

其他

（乙部）糖尿病患者

血糖水平

空腹 血糖值4 至 7 度(mmol/L)

餐後2小時 血糖值5 至 10度(mmol/L)

口腔檢查（註） 沒有牙菌膜和牙石積聚，沒有牙齦紅腫發炎和流血徵狀

註：請家庭牙科醫生填寫

2120

6. 檢查記錄及治療成效表 （定期覆診）

- 於定期覆診後，請你的家庭醫生或牙科醫生填寫 - 甲部適用於高血壓或糖尿病病友，乙部則只適用於 糖尿病病友

覆診日期

檢查項目 控制目標 檢查記錄 治療成效

請圈一個分數(五星代表最高分數)

備註

（甲部）高血壓或糖尿病患者

血壓

高血壓患者控制指標低於140/90mmHg

糖尿病患者控制指標低於130/80mmHg

生活模式

飲食控制 遵從醫生或其他醫護人員如營養師建議

有 / 無

運動習慣 有 / 無

吸煙習慣 不吸煙 有 / 無

潔齒習慣（註） 養成良好潔齒習慣保持牙齒及牙齦健康

有 / 無

服藥 遵從醫生建議 有 / 無

其他

（乙部）糖尿病患者

血糖水平

空腹 血糖值4 至 7 度(mmol/L)

餐後2小時 血糖值5 至 10度(mmol/L)

口腔檢查（註） 沒有牙菌膜和牙石積聚，沒有牙齦紅腫發炎和流血徵狀

註：請家庭牙科醫生填寫

2322

6. 檢查記錄及治療成效表 （定期覆診）

- 於定期覆診後，請你的家庭醫生或牙科醫生填寫 - 甲部適用於高血壓或糖尿病病友，乙部則只適用於 糖尿病病友

覆診日期

檢查項目 控制目標 檢查記錄 治療成效

請圈一個分數(五星代表最高分數)

備註

（甲部）高血壓或糖尿病患者

血壓

高血壓患者控制指標低於140/90mmHg

糖尿病患者控制指標低於130/80mmHg

生活模式

飲食控制 遵從醫生或其他醫護人員如營養師建議

有 / 無

運動習慣 有 / 無

吸煙習慣 不吸煙 有 / 無

潔齒習慣（註） 養成良好潔齒習慣保持牙齒及牙齦健康

有 / 無

服藥 遵從醫生建議 有 / 無

其他

（乙部）糖尿病患者

血糖水平

空腹 血糖值4 至 7 度(mmol/L)

餐後2小時 血糖值5 至 10度(mmol/L)

口腔檢查（註） 沒有牙菌膜和牙石積聚，沒有牙齦紅腫發炎和流血徵狀

註：請家庭牙科醫生填寫

2524

6. 檢查記錄及治療成效表 （定期覆診）

- 於定期覆診後，請你的家庭醫生或牙科醫生填寫 - 甲部適用於高血壓或糖尿病病友，乙部則只適用於 糖尿病病友

覆診日期

檢查項目 控制目標 檢查記錄 治療成效

請圈一個分數(五星代表最高分數)

備註

（甲部）高血壓或糖尿病患者

血壓

高血壓患者控制指標低於140/90mmHg

糖尿病患者控制指標低於130/80mmHg

生活模式

飲食控制 遵從醫生或其他醫護人員如營養師建議

有 / 無

運動習慣 有 / 無

吸煙習慣 不吸煙 有 / 無

潔齒習慣（註） 養成良好潔齒習慣保持牙齒及牙齦健康

有 / 無

服藥 遵從醫生建議 有 / 無

其他

（乙部）糖尿病患者

血糖水平

空腹 血糖值4 至 7 度(mmol/L)

餐後2小時 血糖值5 至 10度(mmol/L)

口腔檢查（註） 沒有牙菌膜和牙石積聚，沒有牙齦紅腫發炎和流血徵狀

註：請家庭牙科醫生填寫

2726

6. 檢查記錄及治療成效表 （定期覆診）

- 於定期覆診後，請你的家庭醫生或牙科醫生填寫 - 甲部適用於高血壓或糖尿病病友，乙部則只適用於 糖尿病病友

覆診日期

檢查項目 控制目標 檢查記錄 治療成效

請圈一個分數(五星代表最高分數)

備註

（甲部）高血壓或糖尿病患者

血壓

高血壓患者控制指標低於140/90mmHg

糖尿病患者控制指標低於130/80mmHg

生活模式

飲食控制 遵從醫生或其他醫護人員如營養師建議

有 / 無

運動習慣 有 / 無

吸煙習慣 不吸煙 有 / 無

潔齒習慣（註） 養成良好潔齒習慣保持牙齒及牙齦健康

有 / 無

服藥 遵從醫生建議 有 / 無

其他

（乙部）糖尿病患者

血糖水平

空腹 血糖值4 至 7 度(mmol/L)

餐後2小時 血糖值5 至 10度(mmol/L)

口腔檢查（註） 沒有牙菌膜和牙石積聚，沒有牙齦紅腫發炎和流血徵狀

註：請家庭牙科醫生填寫

2928

6. 檢查記錄及治療成效表 （定期覆診）

- 於定期覆診後，請你的家庭醫生或牙科醫生填寫 - 甲部適用於高血壓或糖尿病病友，乙部則只適用於 糖尿病病友

覆診日期

檢查項目 控制目標 檢查記錄 治療成效

請圈一個分數(五星代表最高分數)

備註

（甲部）高血壓或糖尿病患者

血壓

高血壓患者控制指標低於140/90mmHg

糖尿病患者控制指標低於130/80mmHg

生活模式

飲食控制 遵從醫生或其他醫護人員如營養師建議

有 / 無

運動習慣 有 / 無

吸煙習慣 不吸煙 有 / 無

潔齒習慣（註） 養成良好潔齒習慣保持牙齒及牙齦健康

有 / 無

服藥 遵從醫生建議 有 / 無

其他

（乙部）糖尿病患者

血糖水平

空腹 血糖值4 至 7 度(mmol/L)

餐後2小時 血糖值5 至 10度(mmol/L)

口腔檢查（註） 沒有牙菌膜和牙石積聚，沒有牙齦紅腫發炎和流血徵狀

註：請家庭牙科醫生填寫

3130

6. 檢查記錄及治療成效表 （定期覆診）

- 於定期覆診後，請你的家庭醫生或牙科醫生填寫 - 甲部適用於高血壓或糖尿病病友，乙部則只適用於 糖尿病病友

覆診日期

檢查項目 控制目標 檢查記錄 治療成效

請圈一個分數(五星代表最高分數)

備註

（甲部）高血壓或糖尿病患者

血壓

高血壓患者控制指標低於140/90mmHg

糖尿病患者控制指標低於130/80mmHg

生活模式

飲食控制 遵從醫生或其他醫護人員如營養師建議

有 / 無

運動習慣 有 / 無

吸煙習慣 不吸煙 有 / 無

潔齒習慣（註） 養成良好潔齒習慣保持牙齒及牙齦健康

有 / 無

服藥 遵從醫生建議 有 / 無

其他

（乙部）糖尿病患者

血糖水平

空腹 血糖值4 至 7 度(mmol/L)

餐後2小時 血糖值5 至 10度(mmol/L)

口腔檢查（註） 沒有牙菌膜和牙石積聚，沒有牙齦紅腫發炎和流血徵狀

註：請家庭牙科醫生填寫

7. 檢查記錄及治療成效表（年檢）

- 於年檢後，請你的家庭醫生或牙科醫生填寫

3332

- 甲部適用於高血壓或糖尿病病友，乙部則只適用於 糖尿病病友

年檢日期

檢查項目 控制目標 檢查記錄 治療成效

請圈一個分數(五星代表最高分數)

備註

（甲部）高血壓或糖尿病患者

身高（米）

體重（公斤） 保持理想體重

體重指標（BMI） 少於23公斤/平方米

腰圍 男性少於90厘米女性少於80厘米

血壓

高血壓患者控制指標低於140/90mmHg

糖尿病患者控制指標低於130/80mmHg

生活模式

飲食控制 遵從醫生或其他醫護人員如營養師建議

有 / 無

運動習慣 有 / 無

吸煙習慣 不吸煙 有 / 無

潔齒習慣（註） 養成良好潔齒習慣保持牙齒及牙齦健康 有 / 無

服藥 遵從醫生建議 有 / 無

流感疫苗 每年注射 有 / 無

其他

註：請家庭牙科醫生填寫

7. 檢查記錄及治療成效表（年檢）

3534

年檢日期

檢查項目 控制目標 檢查記錄 治療成效

請圈一個分數(五星代表最高分數)

備註

（乙部）糖尿病患者

血糖水平

空腹 血糖值4至7度(mmol/L)

餐後2小時 血糖值5至10度(mmol/L)

糖化血紅素 少於7%

血脂水平

總膽固醇 少於4.5度 (mmol/L)

高密度脂蛋白膽固醇

男性1 度以上(mmol/L)女性1.3度以上(mmol/L)

低密度脂蛋白膽固醇

少於2.6度(mmol/L)

三酸甘油脂 少於1.7度(mmol/L)

腎功能測試

眼部檢查

足部檢查

尿液蛋白測試

口腔檢查（註） 沒有牙菌膜和牙石積聚，沒有牙齦紅腫發炎和流血徵狀

註：請家庭牙科醫生填寫

7. 檢查記錄及治療成效表（年檢）

- 於年檢後，請你的家庭醫生或牙科醫生填寫

3736

- 甲部適用於高血壓或糖尿病病友，乙部則只適用於 糖尿病病友

年檢日期

檢查項目 控制目標 檢查記錄 治療成效

請圈一個分數(五星代表最高分數)

備註

（甲部）高血壓或糖尿病患者

身高（米）

體重（公斤） 保持理想體重

體重指標（BMI） 少於23公斤/平方米

腰圍 男性少於90厘米女性少於80厘米

血壓

高血壓患者控制指標低於140/90mmHg

糖尿病患者控制指標低於130/80mmHg

生活模式

飲食控制 遵從醫生或其他醫護人員如營養師建議

有 / 無

運動習慣 有 / 無

吸煙習慣 不吸煙 有 / 無

潔齒習慣（註） 養成良好潔齒習慣保持牙齒及牙齦健康 有 / 無

服藥 遵從醫生建議 有 / 無

流感疫苗 每年注射 有 / 無

其他

註：請家庭牙科醫生填寫

7. 檢查記錄及治療成效表（年檢）

3938

年檢日期

檢查項目 控制目標 檢查記錄 治療成效

請圈一個分數(五星代表最高分數)

備註

（乙部）糖尿病患者

血糖水平

空腹 血糖值4至7度(mmol/L)

餐後2小時 血糖值5至10度(mmol/L)

糖化血紅素 少於7%

血脂水平

總膽固醇 少於4.5度 (mmol/L)

高密度脂蛋白膽固醇

男性1 度以上(mmol/L)女性1.3度以上(mmol/L)

低密度脂蛋白膽固醇

少於2.6度(mmol/L)

三酸甘油脂 少於1.7度(mmol/L)

腎功能測試

眼部檢查

足部檢查

尿液蛋白測試

口腔檢查（註） 沒有牙菌膜和牙石積聚，沒有牙齦紅腫發炎和流血徵狀

註：請家庭牙科醫生填寫

- -

8. 血壓記錄表 （請病友填寫）

若你的家庭醫生建議你在家量度血壓，你可利用以下記錄表記錄你的血壓

若量度結果異於平日，請檢討可能導致的原因，並 記錄於備註欄內

日期 血壓 (mmHg) 備註

例子：12.4.2011 170 /90 患上感冒例子：22.4.2011 160 /90 失眠，擔心家人

我的目標血壓： / mmHg

////////

//////////////////

4140

日期 血壓 (mmHg) 備註

8. 血壓記錄表 （請病友填寫）

我的目標血壓： / mmHg

日期 血壓 (mmHg) 備註

//////////////////

- -

8. 血壓記錄表 （請病友填寫）

我的目標血壓： / mmHg

日期 血壓 (mmHg) 備註

4342

9. 血糖記錄表 （請病友填寫）

若你的家庭醫生建議你在家量度血糖，你可利用以下 記錄表記錄你的血糖值 若量度結果異於平日，請檢討可能導致的原因，並 記錄於備註欄內

日期

血糖值（單位：度（mmol/L）） 備註

早餐 午餐 晚餐睡前

前 後 前 後 前 後

例子：12.4.2011 5 13 早餐多吃了鹹肉糉

及炒麵

例子：18.4.2011

4.2 3.8 早餐只喝了一杯奶

例子：28.4.2011 6 8.5 9.2 9.6

9. 血糖記錄表 （請病友填寫）

我的目標血糖

空腹： 度（mmol/L） 餐後2小時： 度（mmol/L）

日期

血糖值（單位：度（mmol/L）） 備註

早餐 午餐 晚餐睡前

4544

前 後 前 後 前 後

9. 血糖記錄表 （請病友填寫）

我的目標血糖

空腹： 度（mmol/L） 餐後2小時： 度（mmol/L）

日期

血糖值（單位：度（mmol/L）） 備註

早餐 午餐 晚餐睡前

前 後 前 後 前 後

9. 血糖記錄表 （請病友填寫）

我的目標血糖

空腹： 度（mmol/L） 餐後2小時： 度（mmol/L）

日期

血糖值（單位：度（mmol/L）） 備註

早餐 午餐 晚餐睡前

4746

前 後 前 後 前 後

10. 健康承諾協議

你想身體健康嗎？請每年與你的家庭醫生或牙科醫生商討你的健康促進計劃，並努力達成目標。

日期：

未來12個月內，我將達到以下目標：（請在項目前加上 ）

少吃鹹食物

少吃煎炸肥膩食物及少油煮食

不過量飲食

減少外出飲食，午膳自備飯盒

多吃高纖維食物，如蔬菜、水果及全穀麥五穀類食物

減少飲酒

定時做運動

遵照醫生的建議服藥

保持心境輕鬆

早睡早起

戒煙

早晚用正確方法刷牙，徹底清潔牙齒

選用軟毛牙刷及使用含氟化物牙膏

使用牙線或牙縫刷清潔牙縫

10. 健康承諾協議

你想身體健康嗎？請每年與你的家庭醫生或牙科醫生商討你的健康促進計劃，並努力達成目標。

日期：

48

未來12個月內，我將達到以下目標：（請在項目前加上 ）

少吃鹹食物

少吃煎炸肥膩食物及少油煮食

不過量飲食

減少外出飲食，午膳自備飯盒

多吃高纖維食物，如蔬菜、水果及全穀麥五穀類食物

減少飲酒

定時做運動

遵照醫生的建議服藥

保持心境輕鬆

早睡早起

戒煙

早晚用正確方法刷牙，徹底清潔牙齒

選用軟毛牙刷及使用含氟化物牙膏

使用牙線或牙縫刷清潔牙縫

11. 健康資料庫

戒煙服務

49

服務 機構 電話號碼

衞生署綜合戒煙熱線 衞生署 1833 183 (按1字)醫院管理局無煙熱線 醫院管理局 1833 183 (按3字),

2300 7272 東華三院戒煙熱線 東華三院 1833 183 (按2字),

2332 8977 博愛中醫戒煙服務 博愛醫院 1833 183 (按4字),

2607 1222香港大學青少年 戒煙熱線

香港大學

1833 183 (按5字) 2855 9557

相關網址

衞生署口腔健康教育組 http://www.toothclub.gov.hk/

衞生署中央健康教育組 http://www.cheu.gov.hk/

衞生署中醫藥事務部 http://www.cmd.gov.hk/

醫院管理局智友站 http://www.21.ha.org.hk/

健康資訊服務熱線

衞生署口腔健康資訊熱線 2713 6344

衞生署中央健康教育組

24小時健康教育熱線 2833 0111

衞生署中醫藥事務部查詢熱線 2574 9999