日皮会誌:92 (7), 737-742, 1982, (昭57）

爪自癖新治療法の試み:20％尿素軟膏と

　　　抗自癖外用剤によるODT

石井　正光 演田　稔夫

　　　　　　　　　　　要　　旨

　爪自癖においては, griseofulvinの登場以来，その内

服療法か治療の主流をしめているが，内服期間が年余に

わたる場合が多く，胃腸障害，頭痛などの発現により患

者が内服を休止して目的を達し得ないことがしばしばみ

られる．またより重篤な副作用もとぎにみられたりし

て，有効な外用療法の開発が望まれるところである．従

来の抗白癖外用療法が不成功に終るのは罹患爪甲の角質

が有効成分の吸収を妨げるためであると考えられる．著

者らは尿素軟膏か爪甲を浸軟させることに着目し，抗白

癖外用剤と併用することにより，その爪内吸収が著しく

高まるであろうと想定，これにより爪白癖の非経口，非

外科的治療が可能になると考えた．

　臨床的に爪自癖と診断し，鏡検で菌要素を確認し得た

20症例の罹患爪甲に対して，連日ナフチオメートＴ（ト

ルナフテート）含有軟膏と20％尿素軟膏を二重塗布し，

その上からＯＤＴを施行した結果，まず爪甲の浸軟化

が20例中17例に認められた．次いで１～２週間で爪甲剥

離を合併してくるのがそれら17例中７例で，これは主と

して，罹患爪甲の肥厚，混濁が顕著な場合に限られてい

た．剥離した爪甲はできるだけ短く切除して，さらに

ＯＤＴを継続させ，爪甲浸軟化のみの場合と同様に１ﾍｰ

数カ月間続けて，新生爪甲が肉眼的に他の罹患していな

い爪甲と同様の正常度をもつようになるのをまち，鏡検

にて菌要素の陰性化を確認して治癒とした．その結果，

有効14例，やや有効１例，無効５例で，ほぼ満足すべき

大阪市立大学医学部皮膚科学教室（主任　廣田稔夫

　教授）

Masamitsu Ishii, Toshio Hamada and Yoshie Asai:

　Combined topical treatment under occlusive dre-

　ssings of 205^ urea ointment and fungicidal agent

　●　・　　　　●　ｍ tinea ungium

昭和57年１月19日受理

別刷請求先:（〒545)大阪市阿倍野区旭町１丁目

　５－７　大阪市立大学医学部皮膚科学教室　石井

　正光

浅井　芳江

成績が得られた．また，刺激，疼痛，出血，感染などの

副作用は全く認められなかった．

　　　　　　　　　　　はじめに

　1959年，白癖に対してgriseofulvin内服療法が登場し

て以来，爪白癖ではこれまで外用療法のみでは不治とさ

れていたのが治癒するようになり，現在ではそれらの大

半の症例に使用されている．しかし，実際には治癒率は

必ずしも高くなく，指爪自癖では56.8%,趾爪白辨では

16.7％に過ぎず1)，その原因としては一般にgriseofulvin

の自癖菌に対する感受性の低下か治療効果の低下と相関

性をもつことも報告されている^'. griseofulvinは自癖菌

に対し殺菌作用はなく静菌作用のみを有し，このため一

般に.長期にわたる内服が必要となる．爪自癖に対する

giseofulvinの投与は普通，６ヵ月間を必要とするが，趾

爪自癖では12～18ヵ月を要する場合もあり3),東4)も趾爪

白鮮で１年以内に治癒したものは52.6%に過ぎない事を

報告している.

　griseofulvinの内服により胃腸障害や頭痛などの発現

がしばしばみられ，また聶麻疹ないし多型紅斑様の発

疹，光線過敏症，口内炎，舌炎，全身倦怠などもみられ

ることがある≒　またときに肝障害を来たす例のあるこ

とも知られている．全身性エリテマトーデス様病状を示

す場合も報告されており"' griseofulvin投与で糞便中のポ

ルフィリン排泄の上昇もみられている7).これらの副作

用の多くは内服を一時中止することにより消失するが，

爪白癖に対するgriseofulvinの投与は長期にわたるた

め，長期間の内服を継続するのが困難となり目的を達し

得ないことが多い．そのため，有効な外用療法の開発が

望まれるところである.

　FarberとSouth'"は爪白癖，尋常性乾癖や外傷で細

菌感染などによって発育障害を来たした爪甲を非外科的

に除去するのに尿素軟膏の密封療法(occlusive dressing

technique,以下ＯＤＴと略す)を行って好成績を得てト

る．尿素軟膏は角質層の水分保持作用があり，角質蛋白

738

第３図　症例12、玉趾爪白廓（治療前）

第５図　症例にが第Ｉ趾爪白桁（治療的）

石井　正光ほか

皿置眼.丿万し.ﾐ:=;････し二……I.･.　　　　　　　　　　　　　………:･･　j.

第２図　Ｍ症例、20％尿素軟膏と抗白郷外用剤によ

　る１日ｊ～５時間ＯＤＴのにて］力月後に治癒．

　有効例．

第４図　同症例、24時間ＯＤＴによる本療法施行２

　ヵ月日．一部に爪甲の新生をみる．やや有効例．

第61岡　[.i]症例，2･1時間ＯＤＴによる本嶼法施行10

　力川目．完治の状態となる．町列例．

爪白癖に対する尿素軟膏と抗白鮮外用剤のODT

第７図　症例18、左第１趾爪内鮮（治療前）

第９図　症例20、両抑指爪白孵（治壕前）

の水結合性を増して皮膚を浸軟させ，その結果，魚鱗碑

などの角化症に効果があると考えられてお丿) 10)　実際

に角化異常症に使用して比較的よい成績を得ており，特

に尋常性魚鱗桁には有用な薬剤と考えられるl几署者ら

はFarberとSouth"の報告から，尿素軟膏か爪の浸軟

化を来たす事に着目し，尿素軟膏を抗白柳外川剤と併用

することにより，爪内への抗∩疸菌剤の吸収が高まり，

その結果，非経目的，非外科的に爪∩桁を治癒せしめ得

ると考えた．今川，爪∩棺忠占に対し，２％ナフチオノ

ート（トルナフテート）含ｲf軟行と20％尿素軟膏の二■R

塗布にＯＤＴを施行した．この方法により爪甲の浸軟，

剥離などの変化を来たしながら，かなりの症例に冶癒を

確認し得たので，ここに樅吉する．

739

第８図　同症例，夜間のみＯＤＴによる本療法を２

　ヵ月間施行後，中止して６ヵ月日の状態ODT

　後新生し七部分と古ト肥厚混濁した部分が一線を

　両してトる．有効例．

第10図　同症例，不定期ＯＤＴのによる本療江施行

　４ヵ月目に治癒状態となる．有効例．

　　　　　　　治療薬剤，対象および方法

　臨床的に爪自癖と診断し，鏡倹にて菌要素の確認され

た20例の患者を対.象とした．罹患爪甲にぱ連日２％ナフ

チオメー!ヽＴ含有軟膏（屈剤：水祐性軟膏）を塗布した上

に20％尿素軟膏（ケラチナミンコーワ⑩）（怯剤：親水軟

膏をヤ分帛丿塗布し，その上からーサランつツブなどで指趾

水軟膏）体をＯＤＴするように指示ト，てヽきるだ叶長時

間,可能ならば１口中ＯＤＴを施行トツバように指導し

た.０ＤＴは1～12力川川継続し，卜帽に甲の兄育が確実

になり,鏡検にて菌要素が陰性化する迄行った.また爪甲

剥離をおこして来た場介には，さらに薬剤のｲf効性を高

めるためにできるだけ爪を短く切るよう指示した．なお

全例にgriseofulvin内服は行っておらず，その他の併用

740 石井　正光ほか

薬剤も投与していない．

　　　　　　　　　　　結　　果

　本臨床実験を施行した20例の爪白癖症例の治療成績の

概要を第１表に示す．治療効果の判定は臨床像の改善度

及び鏡検による菌要素の陰性化によった．判定規準に

ついては，正常爪甲の新生がみられ罹患爪甲が大部分又

は全く消失しかつ菌要素の陰性化をみとめたものを有効

　（十），菌要素の陰性化はみとめるが，爪甲変形の持続

するものをやや有効（土），まったく治癒傾向をみない

ものを無効（－）と表わした．

　またそのうちの５症例について治療の前後の状態を写

真（第１図～第10図）に示すとともに治験経過を略述す

る．

　症例7 :35歳，男．右第１趾の爪白癖（治療前，第１

図）に１日４～５時間のＯＤＴによる本療法にて間もな

く爪甲の浸軟化を来たしたが，爪甲剥離をおこすことな

く，２ヵ月後に治癒した（第２図）．有効例．

　症例12 : 37歳，女．全趾爪白癖で（治療前，第３図），

24時間ＯＤＴを行い，２週間日には爪の浸軟化がみら

れ，４週間目には爪甲剥離を来たしたので，短く切除．

２ヵ月目では右第１趾に正常な爪甲の新生はまだみられ

ないが，右第Ⅲ，IV趾では既に正常に近い爪の発育がみ

られている（第４図）．やや有効例．

　本症例はリウマチで指趾変形があり，血行不全などの

基礎疾患があるために，24時間ＯＤＴを施行したにもか

かわらず爪の変形を完全に正常化させるわけにはいかな

かったが，鏡検による菌要素の陰性化はみとめられた．

　症例17 : 28歳，女．右第１趾爪甲の肥厚，混濁か著明

で，24時間ＯＤＴ施行して２週間目に爪甲剥離を来た

し，剥離した爪甲は切除した（第５図）.０ＤＴを続けて

10ヵ月後には完治した（第６図）．有効例．

　症例18 : 31歳，女．左第１趾の爪自癖（治療前，第７

図）に対し，２ヵ月間ＯＤＴを行ったが，本人は効果が

みられないと思い，そのまま放置していたところ，爪母

より正常に近い爪甲が発育してきたためＯＤＴを再開し

たいと６ヵ月後に来院した例である（６ヵ月後，第８

図）.０ＤＴ後，新しく発育した部分と古い肥厚，混濁

した部分がくっきりと一線を画してみとめられる．有効

例．

　症例20 : 28歳，女．両栂指爪の爪白癖で，爪甲の肥

厚，混濁とともに，一部に爪甲剥離もみられている（第

９図）．爪甲部分切除を併用し，４ヵ月後には治癒した

　（第10図）．有効例．

　爪自癖の4罹患爪甲は本臨床実験によりいろいろの変化

を示したが，その,うち最も多くみられたのは爪甲の浸軟

化であり，次におこって来るのが爪甲剥離であった．治

療経過は爪甲浸軟化のみを来たす場合とそれに爪甲剥離

を合併してくるものに大別される．

　爪甲の浸軟化は2o例中17例にみとめられた，浸軟化は

ｏＤＴ実施後，数日からＩ週間で大多数の症例にみとめ

られた．浸軟化のおこらない症例は問診によってODT

実施時間が極めて短い場合であると判った．浸軟化のみ

がみられ，爪甲剥離をおこさないものは10例であった．

これらの例では治療開始後，多くは数日で浸軟化がおこ

るが，その後は一見何の変化もないように経過する．し

かし，１～２ヵ月間，０ＤＴを続けて罹患爪甲に引き続

き新生して来た爪甲は肥厚，混濁がかなり改善されてお

り，罹患爪甲との間に明瞭な一線を画してその違いがは

っきりする場合も多くみられた．これらのきれいな新生

爪甲が伸びて，罹患爪甲部分がなくなる迄ＯＤＴと継続

させて，治癒に導くことが可能であった．

　爪甲の浸軟化と爪甲剥離をおこして来る場合は2o例中

７例に認められた．爪甲剥離はＯＤＴ実施後，１～２

週間でみられる場合が多いが，これは主として罹患爪甲

の肥厚，混濁が顕著な場合に限られていた．剥離した爪

甲は抜去することなく，できる限り短く切除する事で爪

廓附近までの罹患爪甲を除くことができた．このような

症例では罹l患爪甲か切除されて，薬剤の浸透が高度にな

り，臨床的には重症のものが多いにもかかわらず，臨床

像の改善度が高いようであった.０ＤＴは爪甲の浸軟化

のみの場合と同様に１～数カ月間継続し，新生爪甲が肉

眼的に他の罹患していない爪甲と同様の正常度をもつに

至る迄つづけ，鏡検にて菌要素をみとめなトことを確認

して治癒とした．

　本臨床実験の期間中，刺激，疼痛，出血，感染などの

副作用は全例において全くみとめられなかった．また治

療にて症状の悪化した症例もみられなかった．

　以上の治療成績をまとめると，効果判定では2o例中，

有効14例，やや有効Ｉ例，無効５例で，ほぼ満足すべき

結果が得られた．

　　　　　　　　　　　考　　察

　今回の爪白癖に対する尿素軟膏と抗白癖外用剤による

ＯＤＴでは予期以上の成績が得られ，副作用もみられな

かったので，新しい外用抗自癖剤としての開発が可能と

考えられる．今回の臨床実験はナフチオタートＴ含有軟

膏（水溶性軟膏）に2o％尿素軟膏（基剤：親水軟膏）を

第

　　　　　　　爪白癖に対する尿素軟膏と抗白癖外用剤のODT

１表　爪白癖に対する20％尿素軟膏と抗白癖外用剤によるＯＤＴ施行の治療成績一覧

741

症例 氏　名 性別 年令 初診日

ＯＤＴ実

施爪数 ＯＤＴ実

施期間

昌溜

(豊言)爪の＊浸軟化

　　　鏡検***

爪甲**iによる菌

剥離　要素陰性

　　　北

培養****

陽性例の菌種名

効　果趾爪 指爪

レ堀　○　女，37 昭54. 7.10 ２ ３ヵ月 ＋ ＋　｜　＋ 有効

２ 堀　Ｏ 男1 40 54. 6. 1 帽　i4 // ＋ - ＋ T.R. 有効３ 木　○ 男　６０ ｊ　５４． ７．５・　２１　２・　３ ／／ 夜間のみ　　十 - ＋ T.R. 有効４ 油　○ 女フド　54. 7. 6 １ 3/g 24時間 ＋ - - T.R. 無効

５ 青　○ 女 22 54. 6. 9 ２ １ 4//　l ＋ ＋ ＋ 有効

６ 真　０１男1 45 54. 7.18 ２ 3z7　！ ＋ －　ｌ　＋ 有効７ 杉　○ヽ男 35 54. 7.27 １ 3// 4～5時間 ＋ - ＋ 有効８ 安　○ 女　601　5七８．３ ２ 2// ＋ ＋ ＋ 有効

９ 浜　○ 男 36 1　54. 7.101 2 ４１　３ ･･ ＋ - - T.R. 無効

10 影　○ 女12割　54. 6. 6　２， 4//　　　　　　　I　+ - ＋ ｉ　有効１１ 東　Ｏ 女131 54. 8.31 ２ ２ 1.5 " ＋ ＋ ＋ T.R. 有効

12 篠　○ 女 37 54. 8. 3 10 2 /ノ　リ4時間 ＋ ＋ ＋ やや有効

13 峯　○ 男 51 54. 8. 4 ２ 2 '/　l ＋ - ＋　ｉ 有効

14 川　○ 女 25 54. 4.21 ２ 6// 夜間のみ ＋ ＋ ＋ T.M. 有効

15 紀　０１女 43 54. 8.18 １ 2// 夜間のみ - - - 無効

16 藤　Ｏ 女 48 1　54. 5.30 ２ 1　4/7 - - - 無効

17 j 中　○ 女 28 53.11.18 １ 11//　124時間 ＋ ＋ ＋ T.R. 有効

18 宮　○ 女 31 53.11.18 １ 11 /' 夜間のみ ＋ - ＋ 有効

19 市　○ 女 36 54. 8. 8 ２ 2//　｜ -_　　　_ T.M. 無効

20 香　Ｏ 女 28 54. 5.23 ２ 4/z　l ！　十 －　！　十 有効

（註）＊　十：本療法にて爪の浸軟化をきたしたもの.

　　　＊＊　十：本療法にて爪甲剥離をきたしたもの.

　　　＊＊＊十：本療法にて菌要素の陰性化（鏡検的）をしめしたもの.

　　　＊＊＊＊　T.R.; Trichophyton rubrum

　　　　　　　　T.M.; Trichophyton tnentagrophytes

重層してＯＤＴを行ったもので，同一の基剤であればよ

り効果が期待される．さらに２剤を重層すると，尿素や

ナフチオノートＴの濃度か薄められるために効果が弱ま

ることか予想されること及び２剤を重層してＯＤＴを行

う事の煩雑さなど改良すべき点を考慮して，現在，親水

軟膏に尿素20％，ナフチオメートＴ２％を溶解したもの

を試作し，１斉UのみでのＯＤＴを一部のものに使用開始

している．今後，本剤を用いて検討を加えていきたいと

予定している．尿素を用いた爪の治療についてFarber

とSouth"'は無水ラノリン，白ろう，白色ワセリンを基

剤とし，22.25％，40Xの尿素を含有させて真菌による

発育障害を来たした爪甲の除去に使用して成果を上げて

いる.40％の方が幾分優れているが有意の差はみられな

いと述べている．彼らの基剤が硬質油脂性であるのに比

し，今回用いた尿素軟膏（ケラチナ１ソコーワ＠）は親

水軟膏であり，又ナフチオメートＴは水溶性軟膏である

が，効果は劣ることなく，むしろ, ODTでは経皮吸収

の面で親水軟膏の方がすぐれているように思われた．

　今回の臨床実験を行った20名について，１日のODT

実施時間を調べたが，連日定期的に一定時間のＯＤＴを

実施しているものは８名に過ぎず，これらは総じて良い

成績が得られている（第１表）．理想的には24時間ODT

であるか，夜間だけでも確実にＯＤＴが行えれば，より

効果を期待し得ようし，入院して実施できればさらに効

果的であろう．通院の場合にはＯＤＴの熱心さは患者し

だいであるので，この点を充分に指導する必要がある．

　治療の対象となった患者の年齢層は20歳台から70歳台

にわたっており，若い患者によりよい結果か出ているよ

うであるが，症例数が少ないのでまだ結論を出しにく

い．老齢になると爪甲の発育が低下することが知られて

742 石井　正光ほか

おり12≒このような因子と関係があるかもしれない．

　爪自癖の起因菌はこれまで圧倒的にTrichophyton

rubrumが多いが", T. mentagrophytes は数は少なく，

griseofulvin感受性がT. rubramより低いことも報告され

ている13)本臨床実験では臨床的に爪白癖と診断し，鏡

検で菌要素を確認したものを対象に選び，かなりの症例

については培養も行ったが全例に行ってはいない．その

場合，爪カンジダ症の可能性も考慮し，抗カンジダ剤と

してクロトリマゾールなどを選ぶべきであるが，爪カン

ジダ症ではＯＤＴを行うと湿潤して治療を妨げる場合も

考えられるかもしれない．最近，Ｔ. rubrum についても

griseofulvin耐性菌の存在が注目されており2≒griseofu-

lvinの効力の低下が指摘されている．またgriseofulvin

は微粒子化されたものが登場して20年近くになるが，そ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　文

　　1) Anderson, D.W.:　Griseofulvin: biology and

　　　　clinical usefulness; ａ review, Ann. Aル吸y, 23:

　　　　103-110, 1965.

　　2) Artis, W.M., Odle, B.M. & Jones, H.E.:

　　　　Griseofulvin-resistant　dermatophytosis　cor-

　　　　relates with in vitro resistance, Arch. D・rmatol..

　　　　117: 16-19, 1981.

　　3) Samman, P.Dべ　Ｔｈｅ　Nailｓ in Diｓｅａｓｅ，3rd Ed.,

　　　　w. Heinemann Medical Books Ｌtd。London,

　　　　1978, pp･40-49.

　　4）東　萬彦：　爪出癖の治療成績．臨皮，33:

　　　　309一一313, 1979.

　　5）χA'ilson, J.Ｗ-　＆　PIunkett, O.A.:　Ｔｈｅ Ｆｔｒａｇｏｔｔｓ

　　　　2）むeases of Man, 1st Ed., Univ. Calif. Press,

　　　　Berkeley, 1965, pp･ 213-251.

　　6) Alexander, S.:　Lupus erythematosus in two

　　　　patients after griseofulvin treatment of tricho-

　　　　phyton rubrum infectioｎ， Ｂｒ. I. 1^ermatol., 74:

　　　　72-74, 1962.

　　7) Rimington, C, Morgan, P.N., NichoUs, K.,

　　　　Everall, J.D. & Davies, R.P.:　Griseofulvin

　　　　administration　and　porphyrin　metabolism,

　　　　Ｌａｎｃｅt,　Ｚ:318-322, 1963

れまでの粗粒子griseofulvinの1/2量で同等の血中濃度が

得られ，また胃腸障害も少なくなっている14)とは言え，

それでも副作用は大きな問題であり，爪白癖，特に趾爪

自癖では長期間の投与を要するために治癒に至らない例

も実際には多く存在している．今回の爪自癖に対する新

しい治療法の試みは，そのような観点からさらに推進さ

れるべきものと考えられる．なお本療法による治療経過

は治療を打ち切って大半がほぼ１年半を経過しており，

再発例は認められていないが，菌学的な検索を含めてさ

らに多くの症例の長い経過を追跡していきたいと考えて

いる．

　本論文の要旨は昭和54年10月27一28日の第23回日本医

真菌学会総会において発表した．

献

　　8) Farber, E.M. & South, D.A.:Urea ointment

　　　　in the nonsurgical avulsion of nail dystrophies,

　　　　Culis,22: 689-692, 1978.

　　9) Swanbeck, G.:　Ａ new treatment of ichthyo-

　　　　sis and other hyperkeratotic conditions, ｊrlα

　　　　Derm.一碧ηereoL,48: 123-128, 1968.

　10) Grice, K., Satter, H. & Baker, H.:Urea and

　　　　retinoic acid in ichthyosis and their effect on

　　　　transepidermal water loss and water holding

　　　　capacity of stratum　corneum,Ａｄａ　Ｄｅｒｍ.-

　　　　Venereal.,53: 114-118, 1973.

　11）斎藤忠夫，浜田稔夫：尿素軟膏による角化異常

　　　　症の治療．皮膚，17 :　254―262, 1975.

　12) Bean, W.B.:Nail growth, ｊ即几.Int. Med., Ill:

　　　　476-482, 1963.

　13) Davies, R.R., Everall, J.D. & Hamilton, E.:

　　　　Mycological and clinical evaluation of griseo-

　　　　fulvin Ｒ）ｒchronic onychomycosis, Br. med. J.,

　　　　3: 464468， 1967.

　14) Robinson, H.M･ Jr-　＆　Dunseath, W.R.:

　　　　Micronized griseofulvin,ブ.7,?ぽ∫Ｚ．Ｄが7?2αtol..

　　　　39: 65-66, 1962.