療養病床の医療法上の取扱い

－113－

－114－

療養

病床

再編

成に

伴う

医療

法施

行規

則の

見直

しに

つい

て

１．

療養

病床

の現

状

○

療

養病

床は

、患

者の

適切

な処

遇を

図る

観点

から

、平

成１

３年

の医

療法

改正

によ

り、

「主と

して

長期

にわ

たり

療養

を必

要と

す

る患

者を

入院

させ

るた

めの

病床

」とし

て位

置付

けら

れ、

これ

まで

長期

入院

患者

に対

する

サー

ビス

にお

いて

一定

の役

割を

果た

して

きた

。

○

療

養病

床に

つい

ての

保険

制度

上の

取扱

いは

、医

療保

険適

用と

介護

保険

適用

のも

のに

分か

れて

適用

され

てい

る。

＜介

護療

養型

医療

施設

と医

療保

険適

用の

療養

病床

の比

較＞

介

護療

養型

医療

施設

医療

保険

適用

の療

養病

床

対象

者

病状

が安

定期

にあ

り、

療養

上の

管理

・看

護・介

護・機

能訓

練が

必要

な要

介護

者（療

養上

の管

理、

看護

、医

学的

管理

の下

にお

け

る介

護そ

の他

の世

話及

び機

能訓

練そ

の他

必要

な医

療を

行う

）

病状

が安

定し

てい

る長

期療

養患

者の

うち

、密

度の

高い

医学

的

管理

や積

極的

なリ

ハビ

リテ

ーシ

ョン

を必

要と

する

者

施設

基準

病室

（１人

あた

り６

．４

ｍ２以

上）、

機能

訓練

室、

談話

室、

食堂

、浴

室

等

廊下

幅（片

廊下

１

．８

ｍ、

中廊

下

２．

７ｍ

）

病室

（１人

あた

り６

．４

ｍ２以

上）、

機能

訓練

室、

談話

室、

食堂

、浴

室

等

廊下

幅（片

廊下

１

．８

ｍ、

中廊

下

２．

７ｍ

）

人員

基準

（入所

者/入

院患

者

100

人あ

たり

）

医師

（４８

：１）

３

人

看護

職員

（６：１

）

１

７人

介護

職員

（６：１

）

１

７人

介護

支援

専門

員

１

人

その

他

薬剤

師・栄

養士

等

医師

（４８

：１）

３

人

看護

職員

（５：１

）

２

０人

※

看護

補助

者（５

：１）

２０

人

その

他

薬剤

師・栄

養士

等

病床

数

１３

万床

２５

万床

※

診

療報

酬上

の施

設基

準で

あり

、医

療法

施行

規則

にお

ける

療養

病床

の人

員配

置標

準は

、看

護職

員６

：１（１

７人

）、看

護補

助者

６：１

（１７

人）

1

－115－

○

一

方で

、入

院患

者に

つい

ては

、い

ずれ

の保

険制

度の

適用

病床

につ

いて

も、

①

入院

患者

の状

態に

変わ

りが

なく、

②

医療

必要

度の

高い

者は

その

中の

一部

であ

ると

いっ

た指

摘が

ある

。

＜

医療

保険

適用

、介

護保

険適

用、

それ

ぞれ

に入

院す

る患

者の

状態

＞

医療

保険

適用

、介

護保

険適

用、

それ

ぞれ

に入

院す

る患

者の

状態

16.9

15.5

14.3

19.6

37.835.4

29.5

28.2

00 1.6

1.2

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

医療

保険

適用

の療

養病

床　

平成

16年

3月

　　

　　

　　

　　

　　

　

介護

保険

適用

の療

養病

床　

平成

16年

3月

　　

　　

　　

　　

　　

　

％病

状が

不安

定で

常時

医学

的管

理を

要す

る

病状

は安

定し

てい

るが

容態

の急

変が

起き

やす

い

容態

急変

の可

能性

は低

いが

一定

の医

学的

管理

を要

する

容態

急変

の可

能性

は低

く福

祉施

設や

住宅

によ

って

対応

でき

る

その

他

無回

答

〔医

療経

済研

究機

構「療

養病

床に

おけ

る医

療提

供体

制に

関す

る調

査」（

平成

１６

年３

月）〕

＜医

師に

よる

直接

医療

提供

頻度

＞

7.2

%3

2.9

%33

.9%

50

.1%4

8.8

%

1.1

%

1.5

% 0.2

%

0.3

%

3.4

%

3.7

%

9.2

%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

介護

療養

病棟

医療

療養

24

時間

体制

1日

1回

数回

毎日

週2

～3

回程

度週

１回

程度

ほと

んど

必要

なし

無回

答

〔中医

協「慢

性期

入院

医療

実態

調査

」（平

成１

７年

１１

月１

１日

中医

協資

料）〕

2

－116－

２．

療養

病床

再編

成の

趣旨

・必要

性

（１）

医療

提供

体制

の見

直し

の必

要性

○

我

が国

の医

療提

供体

制に

つい

ては

、か

ねて

より

、諸

外国

に比

べて

人口

当た

り病

床数

が多

い、

平均

在院

日数

が長

い、

一床

当た

り医

療従

事者

数が

少な

いと

いっ

た点

が指

摘さ

れて

いる

。

＜

医療

提供

体制

の各

国比

較（２

００

３年

）＞

国名

平

均在

院日

数

人口

千人

当た

り

病床

数

病床

百床

当た

り

医師

数

人口

千人

当た

り

医師

数

病床

百床

当た

り

看護

職員

数

人口

千人

当た

り

看護

職員

数

日本

３

６．

４

１４

．３

１

３．

７

（200

2）

２．

０

（200

2）

５４

．０

（2

002）

７

．８

（2

002）

ドイ

ツ

１０

．９

（2

002）

８

．９

（2

002）

３

７．

６

（200

2）

３．

４

１０

８．

６

（200

2）

９．

７

フラ

ンス

１

３．

４

７．

７

４２

．５

（2

002）

３

．４

９

１．

１

（200

2）

７．

３

イギ

リス

７

．６

４

．２

４

９．

７

（200

2）

２．

２

２２

４．

０

（200

2）

９．

７

アメ

リカ

６

．５

３

．３

６

６．

８

（200

2）

２．

３

（200

2）

２３

３．

０

（200

2）

７．

９

（200

2）

（出典

） 「O

EC

D H

ealth

Dat

a 20

05」

注

） 病

床百

床当

たり

医師

数、

病床

百床

当た

り看

護職

員数

につ

いて

は医

師数

、看

護職

員数

を病

床数

で単

純に

割っ

て百

をか

けた

数値

であ

る。

OEC

D H

ealth

Dat

aに

おけ

る日

本の

デー

タは

医療

施設

調査

、病

院報

告の

デー

タを

引用

（平均

在院

日数

（病院

報告

）は在

院患

者数

に基

づき

算出

）

※

平

均在

院日

数（平

成１

５年

病院

報告

）

その

他の

病床

等

全病

床

一

般病

床等

療

養病

床等

３６

．４

２

８．

３

２０

．７

１

７２

．３

・「そ

の他

の病

床等

」は、

全病

床か

ら精

神病

床、

感染

症病

床、

結核

病床

を除

いた

もの

であ

る。

・「療

養病

床等

」は、

療養

病床

及び

経過

的旧

療養

型病

床群

であ

り、

「一般

病床

等」は

それ

以外

のも

ので

ある

。

3

－117－

○

急

速な

高齢

化が

進行

する

中で

、医

療を

取り

巻く環

境の

変化

に適

切に

対応

する

ため

には

、限

られ

た医

療資

源を

効率

的に

活用

する

こと

が必

要で

ある

こと

から

、療

養病

床の

適正

化を

進め

、急

性期

病院

に人

材を

再配

置し

て強

化す

るこ

とが

必要

とな

って

い

る。

○

今

回の

医療

提供

体制

の改

革に

おい

ても

、「地

域の

医療

機能

の適

切な

分化

・連携

を進

め、

急性

期か

ら回

復期

、慢

性期

を経

て

在宅

医療

への

切れ

目の

ない

医療

の流

れを

作り

、患

者が

早く自

宅に

戻れ

るよ

うに

する

こと

で、

患者

の生

活の

質（Ｑ

ＯＬ

）を高

め、

また

、必

要か

つ十

分な

医療

を受

けつ

つト

ータ

ルな

治療

期間

（在院

日数

を含

む。

）が短

くな

る仕

組み

をつ

くる

。」（

平成

１７

年１

２月

社会

保障

審議

会医

療部

会意

見）こ

とが

最大

の柱

の一

つと

なっ

てい

る。

（２）

医療

制度

改革

大綱

での

位置

付け

○

平

成１

７年

１２

月１

日の

政府

・与党

医療

改革

協議

会に

よる

「医療

制度

改革

大綱

」では

、以

下の

よう

なこ

とが

指摘

され

てい

る。

Ⅱ．

安心

・信頼

の医

療の

確保

と予

防の

重視

１

．安

心・信

頼の

医療

の確

保

（地域

医療

の連

携体

制の

構築

）

急性

期か

ら回

復期

を経

て自

宅に

戻る

まで

、患

者が

、一

貫し

た治

療方

針の

もと

に切

れ目

ない

医療

を受

ける

こと

がで

きる

よ

う、

地域

医療

を見

直す

。こ

のた

め、

医療

計画

にお

いて

、脳

卒中

対策

、が

ん医

療、

小児

救急

医療

など

事業

別の

医療

連携

体制

を構

築す

る。

Ⅲ．

医療

費適

正化

の総

合的

な推

進

２

．医

療費

適正

化計

画の

推進

（１

）計画

の策

定

国の

責任

のも

と、

国及

び都

道府

県等

が協

力し

、生

活習

慣病

対策

や長

期入

院の

是正

など

の計

画的

な医

療費

適正

化に

取り

組む

。

4

－118－

（２

） 計

画の

推進

のた

めの

措置

国は

、都

道府

県医

療費

適正

化計

画の

実現

に資

する

よう

、診

療報

酬体

系の

見直

しや

病床

転換

を進

める

ため

の医

療保

険財

源を

活用

した

支援

措置

を講

ずる

。

平均

在院

日数

の縮

減に

併せ

て、

患者

の病

院か

ら在

宅へ

の復

帰が

円滑

にで

きる

よう

、在

宅医

療・介

護の

連携

強化

や居

宅

系サ

ービ

スの

充実

を図

る。

国の

基本

方針

の下

、医

療費

適正

化計

画の

目標

につ

いて

は、

都道

府県

の健

康増

進計

画、

医療

計画

及び

介護

保険

事業

支

援計

画の

目標

と相

互に

整合

のと

れた

もの

とし

て作

成し

、施

策の

連携

を図

る。

○

療

養病

床の

再編

成は

、医

療制

度改

革大

綱で

位置

付け

られ

た平

均在

院日

数の

短縮

等の

ため

の具

体的

な取

組方

策の

一つ

と

して

位置

付け

られ

る。

（３）

療養

病床

再編

成の

必要

性

○

社

会保

障審

議会

介護

給付

費分

科会

が平

成１

７年

１２

月１

３日

に取

りま

とめ

た審

議報

告で

は、

介護

療養

型医

療施

設に

つい

て、

介護

保険

施設

の将

来像

を踏

まえ

、一

定の

期限

を定

めて

、「在

宅復

帰・在

宅生

活支

援重

視型

の施

設」や

「生活

重視

型の

施設

」な

どへ

の移

行等

を図

るこ

とと

され

、さ

らに

、医

療保

険と

の機

能分

担も

含め

た療

養病

床全

体の

在り

方に

つい

て、

厚生

労働

省と

して

の基

本的

な考

え方

を早

急に

示す

こと

が強

く要

請さ

れた

。

○

こ

れを

受け

、平

成１

７年

１２

月２

１日

に医

療構

造改

革推

進本

部（本

部長

：厚生

労働

大臣

）にお

いて

、「療

養病

床の

将来

像に

つ

いて

（案）」

を決

定し

、検

討を

進め

るこ

とと

した

。

○

本年

１月

１１

日の

中央

社会

保険

医療

協議

会に

おい

ては

、平

成１

８年

度診

療報

酬改

定に

係る

これ

まで

の議

論の

整理

（案

）とし

て、

療養

病棟

入院

基本

料等

につ

いて

、医

療の

必要

性に

よる

区分

、Ａ

ＤＬ

の状

況に

よる

区分

等に

基づ

く患

者分

類を

用い

た包

括

評価

を行

うこ

と、

医療

の必

要性

の高

い患

者を

一定

程度

以上

受け

入れ

てい

る病

棟は

「看護

職員

配置

４：１

、看

護補

助者

配置

４：

１」を

算定

要件

とす

るこ

とに

つい

て、

議論

が行

われ

た。

5

－119－

○

こ

れら

を受

け、

厚生

労働

省と

して

は、

在宅

・施設

の介

護基

盤が

充実

する

中で

、患

者の

状態

に即

した

機能

分担

を推

進す

る観

点か

ら、

療養

病床

の在

り方

を医

療提

供体

制及

び医

療保

険・介

護保

険の

両面

にわ

たっ

て一

体的

に見

直し

、療

養病

床を

医療

必

要度

が高

い患

者を

受け

入れ

る病

床に

再編

成す

る改

革を

進め

るこ

とと

して

、現

在開

催中

の通

常国

会に

提出

した

健康

保険

法等

の一

部を

改正

する

法律

案に

、「介

護療

養型

医療

施設

を平

成２

３年

度ま

でを

もっ

て廃

止す

るこ

と」な

どを

内容

とす

る介

護保

険法

等の

改正

も盛

り込

んだ

。

（４）

療養

病床

再編

成の

概要

○

療

養病

床の

再編

成は

以下

のよ

うな

考え

方で

進め

るこ

とと

して

おり

、法

案の

提出

に当

たっ

ては

与党

にお

いて

も様

々な

ご議

論

をい

ただ

いた

こと

から

、そ

の議

論も

反映

した

もの

とな

って

いる

。

＜

基本

的方

向＞

①

療

養病

床に

つい

ては

、医

療の

必要

度の

高い

患者

を受

け入

れる

もの

に限

定し

、医

療保

険で

対応

する

。

②

医

療の

必要

性の

低い

患者

につ

いて

は、

病院

では

なく在

宅、

居住

系サ

ービ

ス、

又は

老人

保健

施設

等で

受け

止め

るこ

とで

対

応す

る。

＜

転換

支援

措置

＞

○

療

養病

床の

転換

を進

める

ため

、以

下の

よう

な転

換支

援措

置を

講ず

るこ

とと

する

。

①

医療

療養

病床

、介

護療

養型

医療

施設

それ

ぞれ

につ

いて

助成

措置

②

医師

、看

護職

員等

の配

置が

緩和

され

た療

養病

床の

経過

的類

型の

創設

③

老人

保健

施設

に転

換す

る場

合の

施設

基準

の緩

和

④

第４

期の

介護

保険

事業

計画

（平成

２１

～２

３年

度）に

おけ

る参

酌標

準の

見直

し

○

ま

た、

改正

法附

則に

おい

て、

以下

の検

討規

定を

置くこ

とと

した

。

6

－120－

（検

討）

第二

条

３

政府

は、

入所

者の

状態

に応

じて

ふさ

わし

いサ

ービ

スを

提供

する

観点

から

、介

護保

険法

第八

条第

二十

五項

に規

定す

る介

護老

人保

健施

設及

び同

条第

二十

四項

に規

定す

る介

護老

人福

祉施

設の

基本

的な

在り

方並

びに

これ

らの

施設

の入

所者

に対

する

医

療の

提供

の在

り方

の見

直し

を検

討す

ると

とも

に、

介護

保険

施設

等の

設備

及び

運営

に関

する

基準

並び

に利

用者

負担

の在

り方

等

につ

いて

検討

を加

え、

その

結果

に基

づい

て必

要な

措置

を講

ずる

とと

もに

、地

域に

おけ

る適

切な

保健

医療

サー

ビス

及び

福祉

サ

ービ

スの

提供

体制

の整

備の

支援

に努

める

もの

とす

る。

３．

医療

法施

行規

則の

見直

し案

の内

容

（１）

人員

配置

標準

の引

き上

げ

○

与

党に

おけ

る議

論に

おい

て、

再編

成後

の療

養病

床は

、看

護配

置４

：１、

看護

補助

配置

４：１

とさ

れて

いる

こと

を踏

まえ

、「療

養

病床

は長

期に

わた

り療

養が

必要

な医

療必

要度

の高

い患

者を

受け

入れ

る病

床」と

の位

置付

けを

、医

療法

の体

系上

で明

確化

す

るた

め、

医療

法施

行規

則を

改正

して

、療

養病

床の

人員

配置

標準

を引

き上

げる

。

①

看

護配

置４

：１以

上・看

護補

助配

置４

：１以

上を

本則

とす

る。

＊医

療法

上は

現在

看護

配置

６：１

以上

、看

護補

助配

置６

：１以

上

＊診

療報

酬上

は現

在５

：１以

上、

介護

報酬

上は

６：１

以上

②

平

成２

３年

度末

まで

は現

行の

看護

配置

６：１

以上

・看護

補助

配置

６：１

以上

を経

過措

置と

して

認め

る。

（参考

） 看

護配

置４

：１以

上、

看護

補助

配置

４：１

以上

とす

る理

由

○

診

療報

酬で

は、

現在

、療

養病

棟入

院基

本料

の施

設基

準が

看護

配置

５：１

以上

、看

護補

助配

置５

：１以

上と

なっ

てい

る。

○

主

に脊

髄損

傷、

重度

の意

識障

害等

の重

度障

害者

が入

院す

る病

棟に

つい

ては

、特

殊疾

患療

養病

棟入

院料

とし

て、

「４：１

以上

、４

：１以

上」が

施設

基準

とさ

れて

いる

。

7

－121－

○

看

護職

員等

の配

置実

態を

みて

も、

特殊

疾患

療養

病棟

では

、９

８．

０％

が「４

：１以

上、

４：１

以上

」を満

たし

てお

り、

それ

以外

の医

療保

険適

用の

療養

病床

でも

６２

．０

％が

「４：１

、４

：１」を

上回

って

配置

され

てい

る。

（保険

局医

療課

調べ

）

○

こ

うし

た中

、今

回の

療養

病床

の再

編成

で、

今後

は、

療養

病床

は医

療必

要度

の高

い者

のみ

を受

け入

れる

こと

にな

るた

め、

看護

職員

等の

配置

を手

厚くし

、「４

：１以

上、

４：１

以上

」とす

る必

要が

ある

。

○

病

院に

おけ

る看

護職

員の

配置

標準

（４：１

）は、

昭和

５８

年の

特例

許可

老人

病院

が創

設さ

れる

以前

の水

準と

同じ

水準

とな

る。

※

特

例許

可老

人病

院創

設以

降、

主に

高齢

者の

長期

療養

の需

要に

対応

する

病床

とし

て、

看護

職員

は６

：１と

した

上で

補助

者を

適当

数置

く（療

養

型病

床群

・療養

病床

につ

いて

は補

助者

も６

：１）こ

とで

体制

を整

えて

きた

が、

今回

、医

療必

要度

が必

ずし

も高

くな

い要

介護

者等

の長

期療

養に

つい

ては

、在

宅医

療の

充実

、居

宅系

サー

ビス

の充

実と

あわ

せて

、「在

宅復

帰・在

宅生

活支

援重

視型

の施

設」や

「生活

重視

型の

施設

」、あ

るい

は在

宅で

対応

する

こと

にな

る。

（２）

人員

配置

標準

を緩

和し

た経

過措

置類

型の

創設

○

療

養病

床の

再編

成に

おい

て、

介護

保険

にお

ける

介護

療養

型医

療施

設は

平成

２３

年度

末に

廃止

する

こと

とさ

れて

いる

。ま

た、

前述

のと

おり

、与

党に

おけ

る議

論に

おい

て、

医師

、看

護職

員等

の配

置が

緩和

され

た療

養病

床の

経過

的類

型の

創設

が決

めら

れて

いる

。

○

こ

れを

踏ま

え、

平成

１８

年度

の介

護報

酬改

定に

おい

ては

、現

行の

療養

病床

のほ

かに

、将

来的

に老

人保

健施

設や

特定

施設

（有料

老人

ホー

ム、

ケア

ハウ

ス）へ

の転

換を

念頭

に置

いた

経過

措置

とし

て医

師、

看護

職員

の配

置が

緩和

され

た類

型を

創設

し

（経過

型介

護療

養型

医療

施設

）、在

宅復

帰・在

宅支

援機

能の

充実

を要

件と

して

新た

な介

護報

酬上

の評

価を

創設

（平成

２３

年度

末ま

で）す

るこ

とが

検討

され

てい

る。

○

ま

た、

平成

１８

年度

の診

療報

酬改

定に

おい

ても

、経

過措

置と

して

、医

療必

要度

の低

い患

者を

一定

以上

受け

入れ

る病

床に

つ

いて

、上

記と

同様

の人

員配

置を

緩和

する

類型

（介護

保険

移行

病棟

）を創

設（平

成２

３年

度末

まで

）する

こと

が検

討さ

れて

いる

。

8

－122－

○

これ

らを

受け

、医

療法

施行

規則

にお

いて

も、

平成

２３

年度

末ま

での

経過

措置

とし

て、

附則

にお

いて

、新

たに

医師

、看

護職

員

等の

配置

を現

行よ

り引

き下

げた

類型

を創

設す

る。

○

具

体的

には

、介

護老

人保

健施

設に

おけ

る均

衡も

考慮

し、

・

医師

の配

置を

、現

行の

最低

３人

から

２人

に緩

和し

、入

院患

者数

に応

じた

配置

を４

８：１

から

９６

：１へ

と緩

和す

る。

・

療養

病床

にお

ける

看護

職員

の配

置を

、現

行の

看護

職員

６：１

、看

護補

助者

６：１

から

緩和

し、

看護

職員

・看護

補助

者合

わせ

て３

：１、

うち

１／

３以

上は

看護

職員

と

する

こと

とす

る。

（参

考）

病院

と介

護老

人保

健施

設に

おけ

る人

員配

置に

係る

規定

病

院（療

養病

床）

介護

老人

保健

施設

医師

４

８：１

※病

院と

して

最低

３人

１

００

：１

看護

職員

等

看護

職員

６：１

、看

護補

助者

６：１

看

護又

は介

護職

員３

：１

看護

職員

は総

数の

２／

７程

度を

標準

（３）

実施

時期

○

介

護療

養病

床の

廃止

等を

盛り

込ん

だ健

康保

険法

等の

一部

改正

法案

の成

立・公

布後

、医

療法

施行

規則

の改

正を

行い

、介

護

報酬

・診療

報酬

の見

直し

実施

時期

に合

わせ

て実

施す

る。

9

－123－

－124－