奇美醫院

李怡珍護理長

照護品質-管路安全

課程大綱前言

病人安全工作目標

管路安全

臨床分享

結論

前言

國外資料顯示：管路滑脫是僅次於跌

倒最常見的醫療意外事件。

2007年台灣病人安全通報系統(TPRs)：

管路事件為通報件數第三高，通報件

數2,749件(16.88%)。

(Carrion,Ayuso,Marcos,2000Needham,Thompson,Holzmueller,2004)

前言1

2009年奇美醫院護理部護病安全委員

會統計異常事件：管路事件為通報件

數第二高，通報件數335件(30.7%)。

管路滑脫的預防成本比治療的成本低，

如何促進管路照護的安全成為重要的

議題。

(翁，1994)

病人安全照護定義：

提供照護過程中病人未受到危

害事故，照護目的順利達成。或接

受診斷治療中未發生非預期安全上

的傷害事件，順利達成醫療目標。

管路安全目的各類管路的設置是最基本的侵入性處置，

也是維護病人生命安全的重要設備

臨床上常見管路意外：

滑落(自拔或意外)、阻塞、錯接、感染

管路照護不慎導致異常，病人生命恐遭

威脅，且提高了醫療照護成本

需積極預防管路異常及進行改善，以落

實病人安全。(翁，1994；王，2009)

99-100年度醫療品質及病人安全工作目標及執行策略

目標八：提升管路安全

執行策略：

1.加強管路使用之評估及照

護品質

2.加強監測及通報管路事件，

採取預防及改善措施

3.整合醫療團隊資源，提供

跨專業管路照護

奇美醫院護理品質管理理念Nursing Department Balanced Scoredcard (BSC)

內部流程

建立具有品質、安全、關懷與效率的護理服務流程。

願景：成為台灣地區醫療服務的最佳機構，不只在臨床服務及教學方面追求卓越，並期許在二十一世紀人類生命科學中做出貢獻。

顧客構面

提供以病患為中心、安全、便利的護理服務；並重視護理人

員權益。

學習成長

培育具備優秀專業知能管理能力及國際觀的奇美護理人。

財物構面

提供各單位高品質護理服務所需之人力與物料資源。

使命：我們依循醫院的願景與理念，本著尊重、關懷、自主、榮譽、學習與熱忱的精神，

真心的把病人和同仁照顧好。

獻。

願景 理念與使命

奇美護理品質提升組織圖

工作策略：

1.加強管路使用之評估及照護品質

2.運用團隊資源提供跨專業之管路照護能力

3.發展病人或家屬主動參與管路照護之活動

護理品管指標

指標項目〈結果面〉：

異常事件〈民國88年開始〉

頻次：

每月一次

執行過 程：

由單位採主動通報

異常事件通報作業

異常事件處理作業

教育訓練

跡近錯誤事件管制圖

0.000%0.004%0.008%0.012%0.016%0.020%0.024%0.028%0.032%0.036%0.040%0.044%0.048%0.052%0.056%0.060%

97.1月

97.2月

97.3月

97.4月

97.5月

97.6月

97.7月

97.8月

97.9月

97.10月

97.11月

97.12月

98.1月

98.2月

98.3月

98.4月

98.5月

98.6月

98.7月

98.8月

98.9月

98.10月

98.11月

98.12月

年/月

百分比

發生率 CL

UCL +2SIGMA

+1SIGMA LCL

-1SIGMA -25SIGMA

線上通報系統

當班主管應於24 小時內瞭解異常事件經過，即時提供人員心理支持或教育，必要時應與相關單位協商溝通，並電腦登錄後續處理結果。

護病安全委員會幹事每日接收通報事件，與單位主管討論導因，釐清異常事件發生過程，並登錄異常事件分析記錄及處理結果至『異常事件通報系統』之『異常處理』中。

事件討論

結果

財團法人奇美醫院

異常事件發生率管制圖

0.00%

0.02%

0.04%

0.05%

0.07%

0.09%

0.11%

0.13%

0.14%

0.16%

0.18%

97.01

97.02

97.03

97.04

97.05

97.06

97.07

97.08

97.09

97.10

97.11

97.12

98.1

98.2

98.3

98.4

98.5

98.6

98.7

98.8

98.9

98.10

98.11

98.12

年/月

百分比

發生率

CL

UCL

LCL

+2 sigma

+1 sigma

-1 sigma

-2 sigma

發生率:當月通報件數/當月所有住院人日次及非住院就診人次

CL:63-98年通報人數/96-98年所有住院人日次及非住院就診人次

UCL:CL+3*標準差(標準差=CL*(1-Cl)/當月樣本數) +2 sigma:CL+2*標準差 +1 sigma=CL+1*標準差

lCL:CL-3*標準差 -2 sigma:CL-2*標準差 -1 sigma=CL-1*標準差

管路事件分析

0.00%0.03%0.06%0.09%0.12%0.15%0.18%0.21%0.24%0.27%0.30%

96.01

96.03

96.05

96.07

96.09

96.11

97.01

97.03

97.05

97.07

97.09

97.11

98.01

98.03

98.05

98.07

98.09

98.11 年月

發生率

發生率

CL

UCL

LCL

原因分析

1.延遲拔管

2.插管不適自行拔管

3.護師對約束知能不足

4.衛教後未評值成效

改善策略-1

評估管路留置需求性，與醫師討論管路移除時機

引流量

引流液顏色

術前說明管路留置目的 術後醫護共同討論重要性 管路移除時機

改善策略-2

了解病人不適原因，解決問題

喉嚨常會發生疼痛、多痰、發癢、口乾等情形…可使用漱口水或茶葉水漱口、刷牙維持口腔清潔、咀嚼口香糖、含碎冰（需有醫師指示）皆可以幫助患者減少口腔乾燥及喉痛不適。….建議醫師給予止痛劑或局部麻醉噴劑 …

Y紗→紗布→紙膠 管路包覆紗布 皮膚貼上OP Site保護皮 五分帶加強固定

加強管路固定及穩固性

33

教導家屬陪伴

改善策略-3

35

教育人員約

束認知與技能

約束需求與建議形式

預防管路自拔

改善策略-4

重新教育人員評值時機及方法，委員會臨床進行查核

管路注意事項

管路交班

結論

管路照護是很重要的病人安全課題

意識混亂病人的鎮靜劑使用、物理

性約束的必要性、拔管時機掌握是

關鍵議題

管路異常頇靠有經驗的照護團隊密

切合作

41

感謝您的聆聽！

奇美護理部的理念~ 病人好、員工好！~