薛德興 新光吳火獅紀念醫院 病歷課 襄理

台灣病歷資訊管理學會 常務理事

元培醫事科技大學 兼任講師

105.12.06

病歷資訊化創新應用 經驗分享

病歷電子化的演進

病歷資訊化過程paperless

電子病歷

病歷電子化

紙本 病歷

病歷資訊化整合

電子病歷

病歷資訊化

病歷電子化

影像病歷

紙本病歷

病歷電子化單張對病歷厚度及儲存空間影響探討-以新光醫院為例(99年-未斷紙前)

門診初診每次平均增加11張單張，門診複診平均增加2.5張表單，每月增加病歷長度為1,648.5cm及1,996.0cm。

急診單次平均增加6.1張單張，每月初診增加病歷長度為748.4cm；複診增加病歷長度為314.4cm。

住院病歷平均每天增加10張病歷單張，每月增加病歷長度為1,709.7cm

各類報告單及病歷表單，每月回收歸檔增加病歷長度為779.1cm。

每日產生2萬張表單歸回病歷室

449公尺

紙張病歷增加 • 每日產生2萬張 • 每月產生60萬張 • 每月產生720萬張

紙張病歷累積厚度(每張0.01cm) • 每日累積生200cm • 每月累積60公尺 • 每年累積720公尺

509公尺

住院病歷護囑系統使用後病歷厚度統計

住院病歷：全院平均每日產生10張表單，護理紀錄類增加2.9張(30%)最多，其次連線檢驗報告單1.9張

1.1

0.6

0.2

1.9

0.5

0.7

0.3

2.9

0.1

0.7 0.6

0.3

0.1

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

全院住院病人住院一日平均表單增加量

張數

出入院病歷摘要

病程紀錄

大張報告

連線報告

4色紙

手術紀錄

評估治療

護理紀錄

臨床路徑

醫囑、給藥

行政類

特殊表單

超音波

病歷厚度逐年倍數增長的壓力

醫院要如何在繁多的表單中，找出無紙化效益最大的表單，先著手電子病歷準備，以儘快的減緩病歷厚度及管理成本的增加。

門診病歷紀錄、護理紀錄、檢驗報告及出院病摘

大網

新光醫院電子病歷推動

病歷借閱流程改變

敏感性病歷管控及調閱機制

病歷無紙化應用實務

雲端病歷之應用實踐

新光醫院電子病歷推動歷程

重點工作

(1) 制定本院電子病歷短、中、長期發展目標及

相關政策。

(2) 電子病歷改善措施，整合電子病歷以期能提

高使用者操作界面的完整性及閱讀性。

(3) 病歷無紙化推動。

98~99年電子病歷初期建置時程

EMR推動時程

電子病歷發展及推動小組

醫學影像報告 電子病歷

出院病歷摘要 電子病歷

98.03

ISO27001:2005

資安認證 電子病歷推動

委員會

98.10

98.11

99.09

99.04

而後於101年併入 病歷管理委員會

電子病歷推動時程(104至105年)

EMR推動時程

101.4.16

門診病歷紀錄、檢驗報告、手術紀錄、手術記錄單及手術護理紀錄、護理計畫單、病人身體系統評估表、高危險性跌倒病人評估表、高危險性皮膚受損病人評估表、出院準備服務照護評估/指導表

醫學影像報告

出院病歷摘要

98.10

99.09 101.11.1

護理轉診單、胰島素注射表、壓瘡/傷口護理記錄單、疼痛評估表、身體約束護理評估護理記錄單、出院準備服務轉介營養師回覆紀錄、出院準備服務轉介復健師回覆紀錄、出院準備服務轉介藥師回覆紀錄、出院準備服務轉介呼吸治療師回覆紀錄、出院準備服務轉介護理師回覆紀錄、出院準備服務護理記錄、出院準備服務護理評估、出院準備服務護理計劃、出院準備服務結案記錄、糖尿病眼底檢查報告單、心電圖檢查及心導管紀錄

102.12.23

103.7.15

103.12.1

組織病理檢查報告單、血液透析治療記錄單

護理紀錄、護理指導紀錄單

入院護理評估表、新生兒入院護理評估表

輸血記錄單、門診化學治療醫囑暨給藥紀錄單

104.3.1

細胞病理檢查報告單

104.4.1

住院化療醫囑單及住院化學治療給藥記錄單

104.04.17

生命徵象測量記錄單

104.8.1

分子醫學、微生物、血液類敍述型檢驗報告

104.10.8

化學治療副用評估記錄表

104.11.10

血液透析病人每季病情總結

105.2.1

病歷無紙化實施時程

病歷無紙化實施時程

99.11

101.4.16

105.7-8

99.09 102.12.23

放射診斷科 報告無紙化

出院準備服務類9無紙化

護理紀錄5

無紙化

門診檢驗報告 無紙化

出院病歷摘要 無紙化

103.12.1

組織病理、血液透析無紙化

104.4.17

細胞病理檢查報告單無紙化

103.7.15

護理紀錄2 無紙化

護理紀錄5

無紙化

心電圖、眼底檢查無紙化

輸血記錄單、門診化療醫囑暨給藥紀錄單

無紙化

104.3.1

105.5.16

住院化療醫囑單及住院化學治療給藥記錄單無紙化

TPR無紙化

104.8.1

104.9.1

• 住院中病人檢驗報告於105年11月起各病房陸續無紙化

104.11.10

生理診斷檢查報告無紙化

104.4.1

手術紀錄類3

無紙化

化學治療副用

評估記錄表無紙化

門診病歷紀錄

無紙化

病歷借閱流程改變

病歷無紙化後配套措施

電子病歷後~病歷借閱流程思維改變

病歷無紙化後如何調閱病歷?

不調送病歷後~如何知道病歷首頁訊息?

紙本病歷借閱結合電子病歷借閱

網路提供電子病歷及媒體病歷閱覽

病歷首頁

新光程式集-電子病歷查詢

若病人簽具器官捐贈、安寧緩和醫療、 DNR，由健保卡讀取連結至電子病歷首頁

紙本病歷首頁替代方案 電子病歷首頁

紙本病歷首頁 電子病歷首頁

；

醫護人員詢問病人有無藥物過敏病史，註記醫令系統後連結至電子病歷首頁「藥物過敏」欄位

；

病歷資訊化後調閱便利性高 -敏感性病歷管控及調閱機制

新光醫院病歷保密規定

第3條 病患之個人資料、個人資料檔案(依據個人資料保護法第2條規定)及病歷內所記載之任何資料皆為本細則所定義之保密範圍。『以上所指資料泛指紙本病歷、電子病歷及電腦主機、個人電腦、移動式電腦設備（如筆記型電腦、PDA…等）所存放之病人資訊。』

第4條 敏感性病歷包括如下，分別由病歷課予以設定限制調閱。

一、特殊看診（性侵、兒虐、家暴等）

二、醫師別

三、科別

四、特別病人別（VIP、名人、醫糾等）

敏感性病歷管控-院內網路病歷查詢

個人資料保護法第5條規定，本院於病人基本資料查詢功能之權限確有調整之必要，以限縮個人資料不當利用之可能性。

程式集『病歷查詢』除了醫師以外，皆須經病歷管理委員會同意，須說明單位業務權責及個人職務說明調整查詢功能權限。

敏感性病歷管控作業-設定

輸入病歷號後查詢點選新權限

整本病歷管控設定

醫院內部網路敏感性病歷設定

單筆紀錄管控設定

敏感性病歷二層密碼保護- ①先經社服課同意，

再②病歷課主管開放調閱 若點選到敏感性病歷

第一層密碼

第二層密碼

無紙化應用於保險公司醫療查詢 -e化保險調卷回覆作業

新光人壽公文及病人同意書

建立電子病歷檔案

依照被保險人同意提供內容，複製電子病歷資料

電子病歷PDF加壓縮，壓縮格式選[ZIP]。

檔案名稱規則如下：

第1碼：1.理賠、2.調查

第2碼：身分證號字母

第3-12：醫院代碼

第13 -22碼：身分證號(數字)反序排列

檔案壓縮

壓縮格式為ZIP

依人壽要求檔案編排格式

檔案加密

密碼：□□□SKL+身分證號數字前6碼

將檔案以電子信箱寄出

郵件開啟後，點選[選項]，勾選[要求讀取回條]。輸入新光人壽專案收件者信箱@skl.com.tw。

mailto:ckeec@skl.com.twmailto:ckeec@skl.com.tw

病歷無紙化應用於轉診回覆 -e化轉診回覆作業

轉診單

轉診相關作業報告

醫師回覆資訊化

簡化醫師回覆

系統帶入資料

點選片語 自行輸入

轉診相關作業報告

適法性

醫療法規

按醫療法施行細則第51條規定：醫院、診所於接受轉診病人後，應於三日內將處理情形及建議事項，通知原診治之醫院、診所。前項轉診病人接受住院診治者，醫院應於其出院後二星期內，將病歷摘要，送原診治之醫院、診所。

提問內容

是否可以電子郵件通知

診所到醫療資訊平台查詢病人門診紀錄

適法性

信件內容

適法性

醫療法規

2013/11/14衛生福利部信箱提問

2014/1/24得到回覆

衛福部回覆內容

依現行醫療法規上無限定以書面資料或電子文件「通知」之方式。

所詢建置轉診醫療資訊平台提供病人之轉診相關醫療紀錄乙節，仍應遵守醫療法及個資法之相關規定，應經當事人同意及確保病歷無洩漏之虞。

無限定 通知

當事人同意 病歷無洩漏

轉診資訊回饋同意書

當事人同意

流程變更

轉診系

統收到

資料

當晚E-

MAIL

通知

系統註

記回覆

日期

同時留

備份並

統計

報告完

成或病

人出院

相關配套措施 院外

醫療院所 提供E-MAIL

申請醫療資訊平台

系統新增自動回覆功能

轉診回覆通知清單

轉診系統自動化回覆

轉診當日

系統自動 回覆、登錄

立即以E-MAIL通知回覆

基層醫療資訊共用系統

輸入登入帳號與密碼

基層醫療資訊共用

登入帳號： 即為院所代號 登入密碼： 預設為院所代號

個資法通知訊息

醫療法及健保轉診相關規定

個資法通知訊息

自動帶入7天內之病人轉診清單

功能列

操作手冊

門診記錄電子病歷

就醫資料

RQS報告內容

就醫資料

點選

PACS影像

就醫資料

點選

出院病摘

就醫資料

連結掛號作業

掛號

連結掛號作業

掛號頁面

轉診無紙化回覆節省事務成本

63

郵票

信封 紙張

結案後-轉診單掃瞄提供醫令系統調閱

醫令 系統

病歷查詢

公文保險回覆 轉診

查詢回覆

無QR code

掃瞄 系統

病歷無紙化應用機關醫療查詢 - e化公文回覆作業

收到來函公文

法院

勞保局

其他公文

根據來文內容調閱病歷資料

電子病歷-EMR系統匯出

紙本病歷-掃瞄

電子病歷-從EMR系統匯出

電子病歷-匯出存檔至媒體病歷櫃

資料夾：法院、勞保局、其他公文

紙本病歷單張-掃瞄儲存至媒體病歷櫃

媒體病歷櫃匯出PDF檔案

加密存檔，設定密碼（發文字號）

將加密的檔案燒錄光碟

公文連同光碟以掛號寄出

A P

C D

1.修訂病歷釋出SOP 。

2.除勞動部以外，可接受光碟釋出。

3.光碟釋出密碼加密保護，加強病歷保密。

4.可隨時查閱釋出過之完整病歷資料單張內容，來文要求同本病歷，減少重複作業且可快速完成回覆。

1.101.12起，公文病歷釋出病歷資料掃描於媒體儲存系統。

2.102.6起，掃描病歷資料製作成光碟。

3.病歷資料PDF檔之光碟加密釋出。

公文病歷釋出無紙化PDCA

1.實施電子病歷後，規畫病歷無紙化釋出，以減少紙張用量。

2.機關來文重複COPY同本病歷，資料可存檔再釋出，減少重複做工。

3.病歷釋出須確知每次釋出病歷內容。

4.提高釋出病歷之保密及隱私保護。

• 每年節省成本約二萬元。 • 2013年重複釋出6件，減少990張。

項目 紙本釋出 電子病歷釋出

總張數 33902張 33902張

紙本成本 ＄17,290 ＄5,701

光碟成本 0 ＄406

新光醫院雲端病歷之應用實踐

新光吳火獅紀念醫院

資訊部、病歷課

帛琉轉診雲

資訊部

1030429

78

電子病歷加值應用 1

EEC Hospital API說明 2

API背景作業操作流程 3

雲端電子病歷整合應用 4

整合外院電子病歷提供醫令系統調閱執行成果

5

門診調閱EEC電子病歷

健保讀卡機

醫師卡

病人健保IC卡

病人同意調閱他院電子病歷同意書

79

病人具有其他已有上傳EEC外院之6個月內就醫記錄

EEC Hospital API 使用注意事項

原至EEC網站平台功能可由醫院程式呼叫使用

須先瞭解原EEC調閱之相關機制

整合醫院看診流程

設定連線到 EEC Gateway 電腦，修改 API 資料夾中的 App.settings.config 檔案

將網址的 IP 部份改成院所內的 EEC Gateway 電腦 IP

需要讓 API 程式所在的電腦能連線

80

EEC Hospital API 說明 EEC Hospital API 說明

1 讀取醫事機構卡或醫事人員卡的憑證至檔案 需要卡機已經連接，插上醫事機構卡或醫事人員卡。

2 查詢病患有無索引 不需讀卡機及卡片，但僅能查到病歷來源醫院及索引數量

3 建立存取病患 EEC 資料的 Session (適用於有病人健保卡時)

4 小時內有效

4 上傳同意書 需要卡機已經連接，插上醫事機構卡或醫事人員卡

5 預先下載報告 下載後的報告檔有編碼，需使用功能(7)解碼。

6 建立醫師讀取報告的 session 4 小時內有效

7 將預先下載的報告檔案解碼後閱讀

8 取消同意書

81

雲端病歷API整合流程說明

開診時取得醫師卡Session及憑證

病患插健保卡，取得病患IC卡 Session ID

就診時檢核是否有外院就醫記錄

列印同意書，供病人勾選

護理人員依同意書點選提供調閱病歷範圍

系統上傳同意書內容

每分鐘以醫師+病患Session取得EEC病歷內容清單

下載EEC外院病歷，儲存CDA R2 XML檔案及資料庫

門診看診時，提供解析後之病歷內容

病患要求取消同意書

82

紙本同意書，送病歷室掃描歸檔

門診自動調閱他院病歷流程

醫師

• 讀取醫師卡資料

• 儲存醫師卡訊息(4小時內有效)

病人

• 讀取病人健保IC卡訊息(4小時內有效)

• 上傳同意書（護理端）

自動

• 下載他院電子病歷(加密)

• 轉入本院電子病歷(解密)

83

背景作業，不影響門診醫師看診

自動列印同意書

84

讀取醫師卡資料

85

讀取外院就醫紀錄

86

調閱外院資料完成

87

每月查詢索引及調閱統計

88

原先每隔六個月自動調閱但調閱量逐月下降

105年4月檢討調整為 每隔三個月自動調閱

六個月調一次

三個月調一次

每月門診查詢索引及調閱率

89

六個月調一次

三個月調一次

EEC創新應用技術說明

90

民眾就醫 持健保卡、EEC同意書

EEC

Hospital

API

API 工具

背景作業自動化整合

新增系統功能

雲端病歷 資料庫 取得CDA R2 XML資

料

提供醫令 系統調閱 雲端病歷

整合本院及外院電子病歷 提供醫令系統調閱

91

雲端電子病歷 資料庫

提供醫令 系統調閱 雲端病歷

門診醫令系統 醫師操作螢幕採用24吋雙畫面

外院電子病歷調閱

外院電子病歷

醫令系統整合本院電子病歷及外院電子病歷

以雙畫面呈現，方便醫師閱覽

外院電子病歷

本院電子病歷

以雙畫面呈現，方便醫師閱覽

挑戰

醫事人員作業習慣改變

友善易使用的介面

流程整合

資訊安全與病人隱私的要求

無紙化的推行阻礙

病歷表單格式繁多

各種手寫或是儀器產生的檢查報告線上閱覽

結 語

新光醫院電子病歷書應用改變病歷借閱流程、雲端電子病歷跨院互通應用，及無紙化釋出的過程經驗分享。

電子病歷推動之初，優先選擇衛福部要求的四大類電子病歷，接著是病歷單張產出數量多，以及配合度高的科別或單位開始導入。

推動電子病歷且跨入無紙化的程度，須要把醫院資訊的大環境整合到同一介面才能逐步完成。

報告完畢

敬請指教