cefaleea
TRANSCRIPT
SUB REDACŢIA:
FLORINA FILIP-CIUBOTARU
MEDICINA DE FAMILIE
SIMPTOM, SINDROM ŞI BOALĂ
JUNIMEA, IAŞI, 2011
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României Medicina de familie: simptom, sindrom şi boală / coord.: Florina
Filip - Ciubotaru. - Iaşi : Junimea, 2011
ISBN 978-973-37-1566-5
I. Ciubotaru, Florina Filip (coord.)
616
CUVÂNT ÎNAINTE
Am scris această carte cu drag, din convingerea că ajută
tuturor celor care lucrează cu bolnavii, dar mai cu seamă celor
care îşi desfăşoară activitatea medicală în ambulatorii, o zonă de
practică medicală cu specific aparte.
Credem că citirea ei fixează, actualizează şi structurează
informaţia medicală, pentru orientarea în precizarea
diagnosticului diferenţial, pornind de la semne şi simptome,
continuând apoi cu examenul fizic şi ulterior solicitând
investigaţiile adecvate.
Revenim cu consecvenţă asupra algoritmului de
diagnostic, care face necesar şi obligatoriu interviul cu pacientul,
piesă centrală care nu trebuie să lipsească nici unui consult
medical, indiferent de specialitate. Cartea noastră punctează felul
în care trebuie condus şi interpretat acest interviu.
Examenul clinic general şi pe aparate este prezentat la
fiecare capitol, ca o subliniere a faptului că tehnica medicală,
oricât de performantă ar fi, nu poate înlocui lucrul cu bolnavul.
Şi pacienţii noştri ştiu acest fapt, şi-l preţuiesc.
Facem sistematic referire la educaţia pacienţilor şi
schimbarea stilului lor de viaţă, în dorinţa de evidenţia faptul ca
uneori, timpul alocat acestor precizări este prea scurt.
Părerile dumneavoastră, după lectura acestei lucrări ne vor
fi utile. Nu ezitaţi să ni le împărtăşiţi.
Autorii
A U T O R I Florina- Mihaela FILIP- CIUBOTARU Medic primar Medicină Internă Medic primar Medicina Muncii Medic specialist Medicină de Familie Doctor în ştiinţe medicale Şef lucrări Disciplina de Medicină de Familie Adulţi UMF „Gr.T.Popa”, Iaşi Mihai BOTEZ Medic specialist Obstetrică şi Ginecologie Doctorand în ştiinţe medicale Liliana FOIA Medic primar Medicină de Laborator Doctor în ştiinţe medicale Profesor universitar Disciplina Biochimie UMF „Gr.T.Popa”, Iaşi Cecilia GRIGORE Medic specialist Medicină de Familie Asistent universitar Disciplina Medicină de Familie Adulţi UMF „Gr.T.Popa”, Iaşi Ana- Maria HOLICOV Asistent universitar Disciplina Medicină de Familie Adulţi Doctorand în ştiinţe medicale UMF „Gr.T.Popa”, Iaşi Doina-Carmen MANCIUC Medic primar Boli Infecţioase Doctor în ştiinţe medicale
Şef lucrări Disciplina Boli Infecţioase UMF „Gr.T.Popa”, Iaşi Flavian MARCHITAN Medic rezident Medicină de familie Dragoş MUNTEANU Medic primar Medicină Internă Doctor în ştiinţe medicale Asistent universitar Disciplina Medicină Internă şi Geriatrie-Gerontologie UMF „Gr.T.Popa”, Iaşi Gabriela STOLERIU Medic primar Dermato-venerologie Doctor în ştiinţe medicale Asistent universitar Disciplina Dermatologie UMF „Gr.T.Popa”, Iaşi Monica Iuliana UNGUREANU Medic specialist Medicină de Familie Asistent universitar Disciplina Medicină de Familie Adulţi Doctorand în ştiinţe medicale UMF „Gr.T.Popa”, Iaşi
Mulţumiri Firmei Gedeon Richter pentru suportul financiar acordat în scopul editării cărţii CUPRINS
Sindromul cefalalgic……………………………………………………..
Sindromul febril………………………………………………………….
Sindromul subfebril……………………………………………….......
Afecţiuni responsabile de sindrom febril de etiologie neprecizată......
Patologia aparatului respirator………………………………………….
Interpretarea datelor generale şi a anamnezei pentru
precizarea diagnosticului……………………………………….
Interpretarea examenului clinic general şi pe aparate pentru
orientarea diagnosticului pozitiv şi diferenţial…………………..
Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al simptomelor şi sindroamelor
aparatului respirator………………………………………………
Tusea……………………………………………………….
Expectoraţia………………………………………………..
Hemoptizia………………………………………………
Dispneea de tip respirator………………………………….
Sindromul dureros toracic………………………………….
Patologia aparatului respirator…………………………………….
Astmul bronşic……………………………………………...
Bronhopneumopatia cronică obstructivă……………………
Pneumonii bacteriene……………………………………….
Pneumonii atipice…………………………………………...
Patologia aparatului digestiv……………………………………………..
Interpretarea datelor generale şi de anamneză pentru precizarea
diagnosticului…………………………………………..
Interpretarea examenului clinic general şi pe aparate pentru orientarea
diagnosticului pozitiv şi diferenţial…………………….
Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al simptomelor şi sindroamelor
digestive…………………………………………
Semiologia cavităţii bucale………………………………
Tulburări de apetit şi de aport lichidian………………….
Setea………………………………………………………
Greaţa……………………………………………………..
Vărsătura………………………………………………….
Hematemeza………………………………………………
Meteorismul abdominal…………………………………..
Sughiţul……………………………………………………
Durerea abdominală……………………………………….
Semiologia esofagului……………………………………..
Patologia digestivă……………………………………………
Patologia esofagiană……………………………………
Boala refluxului gastro-esofagian………………..
Patologia gastrică şi duodenală…………………………
Gastrite şi gastropatii……………………………..
Ulcerul gastric şi ulcerul duodenal……………….
Dispepsia .…………………………………………
Cancerul gastric……………………………………
Patologia intestinului subţire şi colonului……………….
Sindroame diareice………………………………..
Constipaţia……………………………………….
Cancerul colorectal……………………………….
Hepatopatii cronice………………………………………
Sindromul icteric…………………………………………
Litiaza biliară……………………………………………..
Pancreatite acute…………………………………………..
Pancreatite cronice…………………………………………
SINDROMUL CEFALALGIC Florina Filip-Ciubotaru Definiţie Clasificare Algoritm de diagnostic Caracterizarea unor cefalei „cu personalitate”
Definiţie. Cefaleea reprezintă algia cu localizare în regiunea capului şi
gâtului şi nu reprezintă o boală, ci un simptom. Este un simpton frecvent,
asociat cu alterarea stării generale, dar rar ameninţător pentru viaţă.
Ţesuturile sensibile includ:
1. Structuri extracraniene: scalpul, arterele şi venele extracraniene,
formaţiuni nazale, otice, dantură, ţesut celular subcutanat;
2. Periostul cranian;
3. Unele structuri intracraniene precum sinusurile venoase, arterele,
parte din dura mater (mai ales cea situată la baza creierului);
Clasificarea internaţională a cefaleei (International Headache
Society) A. Primitive:
1. Migrena (cu sau fără aură);
2. Cefaleea de tensiune (cu episoade rare sau frecvente);
3. Cefaleea de tip ”cluster” sau ”în ciorchine” sau alte cefalei
trigeminale
autonome;
4. Alte cefalei primitive.
B. Secundare:
1. Cefaleea secundară unui traumatism cranian sau cervical.
2. Cefaleea de origine vasculară cerebrală sau cervicală:
3. Cefaleea secundară HIC nonvasculară:
4. Cefaleea determinată de substanţe chimic, toxice, sau secundare
sevrajului
5. Cefaleea prin procese infecţioase intracraniene (ex. meningite);
6. Cefaleea prin dezechilibru al homeostaziei;
7. Cefaleea sau algiile faciale determinate de patologia craniului,
gâtului, ochilor, urechilor, nasului, sinusurilor, mandibulei, dinţilor, gurii
sau altor structuri faciale sau craniene:
8. Cefalei datorate tulburărilor neuropsihice.
Nevralgii craniene: 1. Nevralgii craniene şi cauze centrale de dureri faciale;
2. Alte nevralgii decât cele menţionate: nevralgii craniene, algii faciale,
centrale sau periferice.
Algoritm de diagnostic clinic 1. Anamneza.
2. Examenul clinic general şi pe aparate.
3. Investigaţii paraclinice.
1. Utilizarea datelor din anamneză.
Date generale:
sexul
vârsta
localitatea de reşedinţă
profesia
● prezenţa terenului alergic predispune la migrene cu mecanism
alergic;
● existenţa unor criterii epidemiologice
Antecedentele heredo-colaterale
Antecedente personale:
● fiziologice:
● patologice
Condiţiile de viaţă:
Motivele de adresare şi istoricul bolii
Caracterul durerii:
Localizarea durerii:
Momentul apariţiei:
- matinal (la primele ore sau la trezire):
- în cursul dimineţii ("cefaleea de ora 10")
- vesperal:
- cefaleele persoanelor meteosensibile
Intensitatea durerii (dependentă de pragul durerii pacientului):
moderată: HTA, BPOC;
mare: nevralgii de trigemen, meningite bacteriene.
Evoluţia în timp:
are semnificaţie debutul primelor episoade de cefalee
intensitate crescândă -procese neoformative intracraniene;
evoluţie în episoade separate de linişte: crizele migrenoase sau alte
cefalei vasomotorii.
Semne şi simptome asociate
simptome digestive:;
scotoame, eclipse vizuale, diplopie,
fotofobie:
tulburări psihice
mobilizarea extremităţilor cefalice produc exacerbarea durerii în
cervicartroză şi diminuarea ei în cefaleea de tensiune.
Factori precipitanţi:
- stresul profesional sau domestic;
- relaxarea după perioade stresante;
- ingestia de alcool sau alte vasodilatatoare;
- ingestia anumitor alimente;
- relaţia cu anumite perioade ale ciclului menstrual;
- efortul de tuse sau alte manevre Valsalva.
Factorii care ameliorează cefaleea:
- presiunea/masarea zonei algice poate detemina ameliorare în
sindroamele migrenoase;
- aplicarea de comprese reci ameliorează migrena, sau calde
ameliorează suferinţele inflamatorii locale, precum sinuzitele,
otitele;
- ingestia de alcool.
2a. Examenul clinic general.. Starea generală
Faciesul
Atitudinea
Aspectul tegumentelor şi acuze legate de acesta (pruritul):
Aspectul unghiilor Modificările oculare.
Aspectul pupilei :.
2b. Examenul clinic pe aparate Aparatul respirator:
semne şi simptome de infecţie sau inflamaţie la nivelul căilor
respiratorii superioare sau inferioare, a parenchimului pulmonar, sau
pleurei, care pot genera cefalee în cadrul contextului
infecţios/inflamator;
simptome şi semne de emfizem pulmonar sau bronşită cronică, de
impregnare bacilară sau neoplazică.
Aparatul cardio-vascular:
determinarea cardiomegaliei;
modificări ale zgomotelor cordului sau sufluri supraadăugate;
sufluri la nivelul vaselor mari;
valori ascensionate sau scăzute ale tensiunii arteriale;
aritmii cardiace.
Aparatul digestiv
inspecţia, percuţia, palparea şi auscultaţia poate evidenţia suferinţe
intraabdominale acute sau cronice responsabile de cefalee prin
mecanisme complexe (vezi capitolul ”Patologia aparatului
digestiv”).
Aparatul reno-urinar:
inspecţia şi palparea poate evidenţia nefromegalie secundară unui
rinichi polichistic cu HTA secundară, sau nefromegalie unilaterală
secundară unei suferinţe infecţioase sau neoplazice;
urinile tulburi şi fetide sugerează un context infecţios;
hematuria macroscopică care datează de suficient de mult timp poate
duce la sindroame anemice cu cefalee secundară.
3. Investigaţii paraclinice se solicită pentru confirmarea diagnosticului
etiologic.
Investigaţii hematologice şi biochimice
Examen sumar de urină ± urocultură ;
Examen coproparazitologic şi coprocultura;
Radiografie toraco-pulmonară standard (faţă şi profil);
Electrocardiogramă ± ecografie cardiacă;
Examen neurologic asociat cu investigaţii imagistice (CT, RMN),
electroencefalogramă, angiografie, radiografie de craniu, biopsie
arterială;
Examen ORL, oftalmologic, stomatologic,
Examen în alte cabinete de specialitate pentru inventarierea oricărei
patologii concomitente.
CARACTERIZAREA UNOR CEFALEI CU PERSONALITATE MIGRENA reprezintă o dezordine neurovasculară, care se prezintă clinic cu
hemicranie pulsatilă, de departe cea mai importantă cauză de cefalee dintre
procesele intracraniene neexpansive. Este utilă recunoaşterea ei deoarece
adesea este subdiagnosticată sau maldiagnosticată.
Caracteristici:
apare cel mai frecvent pe un teren predispus, stigmatizat, cu distonie
neurovegetativă, la alergici cunoscuţi, sau persoane cu afecţiuni
endocrine;
debutul este frecvent înainte de pubertate, iar dacă instalarea
sindromului migrenos apare după 60 de ani, atunci trebuie să luăm
în consideraţie debutul unei neoformaţii cerebrale;
antecedentele heredo-colaterale sunt ades sugestive;
la femei frecvenţa bolii este de 3 ori mai mare decât la bărbaţi, ceea
ce sugerează rolul de trigger al estrogenilor; ciclul menstrual poate fi
un factor declanşator, iar contraceptivele orale agravează migrena;
populaţia urbană mai predispusă decât cea rurală;
li s-a descris şi o anume periodicitate, fiind persoane care cunosc
circumstanţele declanşante, cât şi întreaga succesiune de semne şi
simptome care constituie criza; factorii precipitanţi pot include
expunerea la zgomot sau lumină intense, abateri alimentare,
insomnia, modificările presiunii atmosferice, hipoglicemia sau alte
condiţii care presupun stres;
debutul crizei se instalează dimineaţa;
mecanismele fiziopatologice nu sunt complet elucidate;
examenul fizic este cel mai adesea normal.
Clinica migrenei parcurge patru etape:
1. Faza prodromală
2. Aura migrenoasă
3. Faza cefalalgică propriu-zisă
4. Faza postcefalalgică Tratament
A. Tratament profilactic
Dacă o persoană acuză mai mult de o criză pe săptămână, trebuie avută în
vedere profilaxia pe termen lung cu β-blocanţi, blocanţi de calciu,
antidepresive triciclice sau anticonvulsivante.
B. Tratament de cupare se administrează în plină criză, şi presupune
următoarele posibilităţi terapeutice:
Antiinflamatori nesteroidiene
Analgezice combinate sau nu cu cafeină
Cazurile rebele la tratament pot răspunde bine la admnistrarea unei
singure doze de dexamethasone i.v.
CEFALEEA DE TIP "CLUSTER" Definiţie. Cefalee care durează 15-180 minute, este deosebit de severă,
unilaterală, localizată periorbital şi/sau temporal, apare de până la 8 ori pe zi
şi se asociază cu cel puţin unul din următoarele criterii: lăcrimare, congestie
oculară, nas înfundat, transpiraţia feţei, ptoză palpebrală sau mioză.
Caracteristici:
Apare la bărbaţi, cu vârsta între 20 - 40 ani;
Termenul de ”cluster” (ciorchine) vine de la faptul că cefaleea se
instalează zilnic, de obicei o dată pe zi, pe o perioadă de 1 la 8
săptămâni, pentru ca apoi să dispară complet; unii pacienţi pot să nu
mai prezinte simptome timp de ani de zile;
Accesele au cronologie repetată, cu debut nocturn sau în partea a
doua a zilei;
Pot avea în antecedente traumatisme cranio-cerebrale;
Factorii declanşatori pot fi consumul etanolic, somnul insuficient,
fumatul şi modificările presiunii atmosferice;
Debutul constă din durere intensă la nivelul unui hemifacies, mai
frecvent la nivelul unei narine, durerea iradiind ulterior spre globul
ocular şi apoi zona occipitală; hemicrania se mai asociază cu
fenomene vasomotorii şi secretorii, sub formă de nas obstruat,
rinoree, fotofobie, congestie conjunctivală, lăcrimare, blefarospasm,
hiperemia faciesului suferind, ocazional sindrom Horner
homolateral;
În contrast cu migrenosul, pacientul cu cefalee histaminică este
neliniştit şi agitat;
Fiziopatologia este necunoscută, dar ar putea fi similară cu cea a
migrenei, şi anume, vasodilataţie cu presiune consecutivă pe nervul
trigemen;
Diagnosticul se bazează pe simptome şi pe excluderea patologiei
intracraniene;
Tratamentul este profilactic, de cupare sau analgezic; pentru
profilaxie se foloseşte verapamilul şi metisergidul; sumatriptanul şi
ergotaminele sunt folosite în tratamentul de cupare. Dintre AINS
indometacinul este unicul eficient în cefaleea de tip ”cluster”.
CEFALEEA DE TENSIUNE sau CEFALEEA DE TIP-TENSIUNE Este cea mai frecventă formă de cefalee, în care durerea este
resimţită în regiunea cervicală (cel mai adesea bilateral), în regiunea
dorsală, ochi, sau alt grup muscular, dând impresia de „cap strâns în
menghină”; cel mai frecvent are caracter surd, iniţial cu apariţie
episodică, ulterior cu tendinţă la permanentizare, dar durerea poate fi
şi severă;
Factorii precipitanţi sunt: stresul fizic şi psihic, privarea de somn,
menţinerea îndelungată a unei posturi inconfortabile (lucrul
îndelungat la calculator), suprasolicitarea oculară, deshidratarea,
mese neregulate cu diete severe şi înfometare; cauze adiţionale
favorizante sunt spondiloza deformantă şi/sau spasmul muşchilor
cervicali;
Apare la persoane anxioase sau depresive, pe un fond de tensiune
emoţională, sau la persoane cu bruxism (fapt care creează tensiune
în muşchiul temporal);
Greaţa este absentă, dar foto- şi fonofobia pot fi prezente,
Examenul fizic este cel mai adesea normal sau se pot evidenţia
semne de spondiloză cervicală,
Tensiunea psihică prelungită sau concentrarea intensă poate cauza
prin ea însăşi o cefalee similară,
Poate coexista cu migrena,
Tratamentul ei constă în administrarea de:
- miorelaxante
- masaj relaxant şi kinetoterapie specială pentru coloana cervicală,
terapii neuromusculare;
- aspirina sau alt AINS ;
- amitriptilină
- benzodiazepine
NEVRALGIA DE TRIGEMEN (TICUL DUREROS) este o afecţiune a
nervului trigemen, în teritoriul uneia sau mai multor ramuri senzitive, cel
mai adesea în teritoriul ramurei maxilare, care produce un acces chinuitor,
lancinant de durere, cu durată variind de la câteva secunde la minute.
▪ Apare mai frecvent la adulţi şi mai ales la vârstnici, la femei mai
mult ca la bărbaţi;
Durerea este declanşată chiar de simpla atingere, de la un punct
declanşator (trigger), sau de o activitate precum periajul dinţilor,
masticaţia;
Diagnosticul este uşor de precizat pe baza anamnezei.
Diagnosticul diferenţial cuprinde neoplasmul, malformaţiile
vasculare, o leziune vasculară şi scleroza multiplă (mai ales la
pacienţi tineri);
Durerea postherpetică se diferenţiază prin antecedentele tipice de
erupţie, cicatrizare şi predilecţia pentru ramura oftalmică;
Tratamentul constă din administrarea de:
- carbamazepină
- fenitoin
- baclofen
- amitriptilină
- blocarea nervului oferă ameliorare temporară;
- lipsa de răspuns la soluţiile de mai sus orientează către
intervenţie chirurgicală
CEFALEEA DIN PROCESELE EXPANSIVE INTRACRANIENE (procese tumorale, anevrisme cerebrale)
Trăsături clinice:
Cefaleea poate fi simptom unic, de obicei brusc, dar se poate instala
în stadiile tardive ale bolii;
Uneori este descrisă sub formă de paroxisme, dar mai frecvent sub
forma unei algii surde, care tinde să devină progresivă şi continuă; o
formaţiune care obstruează intermitent ventriculii cerebrali poate
cauza cefalee tranzitorie, generalizată, deosebit de severă, care
durează aproximativ 30 minute şi dispare aşa de rapid precum s-a
instalat;
Durerea este adesea localizată în regiunea de dezvoltare a tumorii;
Durerea se exacerbează la percuţia regiunii respective;
Se poate asocia cu o senzaţie particulară de tensiune intracraniană;
Caracterul organic al suferinţei este sugerat de apariţia nocturnă sau
matinală a cefaleei, trezind bolnavul şi modificându-i caracterul
somnului;
Răspuns nesatisfăcător la antialgice.
Semne şi simptome de însoţire:
se însoţeşte de "vărsătură cerebrală", în jet, fără să fie precedată de
greaţă, nelegată de orarul meselor;
inegalitate pupilară;
strabism;
edem papilar (orice suspiciune de hipertensiune intracraniană
presupune efectuarea fundului de ochi);
somnolenţă;
agitaţie;
convulsii.
Suspiciunea unui astfel de diagnostic impune orientarea de urgenţă către un
departament de neurologie/neurochirurgie.
SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIANĂ BENIGNĂ sau PSEUDOTUMORALĂ (IDIOPATICĂ) reprezintă o tulburare
neurologică caracterizată prin creşterea presiunii intracraniene în absenţa
unui proces înlocuitor de spaţiu şi are următoarele caracteristici:
durerea este ades blândă, agravată la trezirea matinală, de tuse,
strănut sau manevra Valsalva;
se asociază cu tulburări de vedere, de la vedere înceţoşată la
amauroza fugace, greaţă şi vărsături, tinnitus;
se asociază cu edem papilar (util examenul fundului de ochi);
diagnosticul se precizează prin computer tomograf, rezonanţă
magnetică ale sistemului nervos, şi puncţie lombară care uneori
poate reduce intensitatea durerii de cap;
etiologia este neclară, dar poate fi asociată cu alte patologii.
CEFALEEA DIN MENINGITĂ. Meningita reprezintă inflamaţia
membranelor protectoare (meninge) ale emisferelor cerebrale şi măduvei
spinării, cauzată cel mai frecvent de bacterii, virusuri sau alte
microorganisme, dar, rareori şi de agenţi fizici sau chimici, şi are
următoarele caracteristici:
poate fi precedată de manifestări clinice la nivelul porţii de intrare a
agentului patogen, respectiv la nivelul căilor respiratorii superioare
sau inferioare (de exemplu, rinofaringita meningococică), însoţită
adesea de bacteriemie; uneori pacientul este cunoscut cu tuberculoză
pulmonară, sau este seropozitiv HIV, ceea ce poate sugera etiologia
meningitei;
debutul este brusc, cu frisoane, febră mare, cefalee, facies vultuos,
greaţă şi vărsături; la copii pot apare şi convulsii; în formele severe,
debutul poate fi apoplectiform, cu instalarea directă a comei, ceea ce
poate sugera un accident vascular cerebral (mai ales la adult);
debutul cefaleii este ades în zona occipitală şi poate avea caracter
pulsatil;
în perioada de stare se menţin cefaleea şi febra mare (dacă nu s-a
intervenit terapeutic), şi apar inconştienţă, delir, agitaţie psiho-
motorie, hiperestezie cutanată, fotofobie, somnolenţă, stupoare sau
comă; pacientul stă în poziţie antalgică ”în cocoş de puşcă”;
obiectiv sunt pozitive semnele de iritaţie meningeană, redoarea
cefei, semnul Kernig, semnele Brudzinski; pupilele sunt dilatate,
poate apare strabism sau ptoză palpebrală; reflexele osteotendinoase
sunt abolite sau dimpotrivă, exagerate;
apariţia unui herpes nazo-labial orientează spre etiologia
meningococică sau cu virus gripal al meningitei;
bolnavii pot prezenta semne neurologice polimorfe, semn al
encefalitei subiacente;
poate exista retenţie sau din contră incontinenţă de urină;
la copii apar frecvent convulsii şi ”strigătul meningitic”, iar la cei
mici, fontanela poate bomba evident (prin hipertensiune
intracraniană);
bolnavii au limba saburală şi sunt constipaţi.
Un sindrom cefalalgic febril trebuie investigat de un specialist în boli
infecţioase.
CEFALEEA DIN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ ♠ apare ca urmare a rupturii unui vas aterosclerotic expus timp îndelungat la
HTA sau ischemia prin tromboză locală;
♠ angiopatia amiloidă poate produce hemoragii polare; alte cauze
ocazionale sunt reprezentate de anevrismele micotice, infarctul cerebral,
discraziile sanguine, vasculite, colagenoze, abuz de cocaină sau alte droguri;
♠ hemoragia intracerebrală hipertensivă este cel mai ades de mari
dimensiuni, izolată şi fatală;
♠ simptomatologia se instalează cel mai frecvent brutal, cu cefalee, urmată
de deficite neurologice care se manifestă progresiv; hemoragiile
voluminoase, localizate intraparenchimatos, produc hemipareze, când sunt
localizate în fosa posterioară, pot produce simptome de disfuncţie
cerebeloasă sau de trunchi cerebral (deviaţia conjugată a globilor oculari sau
oftalmoplegie, respiraţie stertoroasă, mioză şi comă);
Se consideră urgenţă şi se orientează către un serviciu de specialitate.
CEFALEEA DIN HEMORAGIA CEREBRALĂ. Noţiunea de hemoragie
cerebrală se referă fie la prezenţa hemoragiei în ţesutul nervos (prin
traumatisme cerebrale sau accidente vasculare cerebrale), fie la hemoragia
la nivel extra-axial (la nivel subarahnoidian, epidural sau subdural). De cele
mai multe ori, condiţiile enumerate mai sus produc semne şi simptome
neurologice severe asociate cu contexte anamnestice relevante, ceea ce
orientează relativ uşor diagnosticul etiologic. Atragem atenţia asupra unor
aspecte particulare, precum:
traumatismele cranio-cerebrale, mai ales cele cu punct de impact în
regiunea temporală, unde dura mater este decolabilă, pot evolua în 2
timpi; orice traumatism cranio-cerebral trebuie monitorizat
ambulatoriu, chiar dacă aspectul clinic este normal, iar pacientul nu
prezintă acuze; apariţia cefaleei la zile sau chiar săptămâni distanţă
de un astfel de incident trebuie să ridice suspiciunea de hemoragie
subarahnoidiană.
o cauză frecventă a hemoragiilor cerebrale o constituie anevrismele
arterio-venoase; înainte de rupere anevrismele sunt asimptomatice,
dar transvazări semnificative pot determina cefalee minoră;
unele anevrisme pot determina simptome prin presiune asupra
structurilor învecinate: pareze oculare, diplopie, strabism, afectări
ale nervilor III, IV, V şi VI; scăderea acuităţii vizuale şi un deficit
bitemporal al câmpului vizual indică afectarea chiasmei optice;
la ruperea anevrismului, cefaleea este de obicei acută şi severă, la
care se pot asocia deficite neurologice de intensitate diferite sau
modificări ale stării de conştienţă; concomitent apar semne de HIC;
uneori pot apărea convulsii; redoarea cefei este absentă la început,
cu excepţia cazului în care emisferele cerebeloase au herniat;
temperatura poate fi mare în primele 5-10 zile;
terapia anticoagulantă, dar şi alte tulburări ale coagulării sanguine,
cresc riscul de hemoragie intracraniană.
Este considerată urgenţă şi se dirijează către un serviciu de neurochirurgie.
CEFALEEA DE ORIGINE OCULARĂ Contrar convingerilor populare, tulburările de refracţie obişnuite, care
necesită corecţie optică, de regulă, nu produc cefalee; cefaleea poate fi
asociată cu afecţiuni oculare precum:
în glaucomul acut, durerea este adesea violentă, iniţial localizată la
nivelul globului ocular; ulterior, pot apare greaţă şi vărsături, cefalee
generalizată, scăderea acuităţii vizuale, iar obiectiv pot apare atât
roşeaţa globului ocular în suferinţă, cât şi lipsa de reactivitate a
pupilei la lumină; palparea globului ocular dă senzaţia de tensiune la
acest nivel şi exacerbează durerea; necesită diagnosticare rapidă,
deoarece, netratat, duce la orbire prin afectarea secundară a nervului
optic;
în glaucomul cronic tabloul clinic este asemănător, dar simptomele
sunt mai blânde; globul ocular este sensibil, se asociază cu cefalee
frontală localizată, vedere înceţoşată, scăderea acuităţii vizuale;
nevrita optică provoacă durere la nivelul orbitei, cu caracter profund,
agravată de mobilizarea globului ocular şi scăderea rapidă a acuităţii
vizuale;
afecţiunile la nivelul corneii provoacă algii necaracteristice, adesea
descrise ca ”senzaţie de corp străin”;
iritele provoacă dureri oculare exacerbate de expunerea la lumină, se
însoţesc de scăderea acuităţii vizuale şi cefalee generalizată;
tulburări ale coordonării musculaturii perioculare sunt responsabile
de algii locale şi/sau cefalee generalizată;
mai rar, tulburări de refracţie precum astigmatismul, produce cefalee
frontală şi/sau occipitală, iar hipermetropia poate determina durere
supraorbitară (iradiată), independentă de citit sau alte activităţi care
presupun distanţă mică între ochi şi obiecte.
CEFALEEA DE CAUZĂ ORL ♣ durerea din sinuzite este situată la nivelul viscero-craniului, în dreptul
sinusurilor, fiind exacerbată de palparea sau percuţia părţilor moi
suprajacente; pacienţii pot descrie apariţia secreţiilor nazale purulente sau cu
miros specific, precum şi agravarea algiilor la aplecarea capului anterior;
durerile din sinuzite apar mai frecvent în cursul zilei, fiind de altfel
denumite „cefaleea de ora 10”;
♣ în otitele externe algia este situată la nivelul conductului auditiv extern,
iar zona sensibilă este indicată cu precizie de pacient; tracţiunea pavilionului
urechii agravează durerea;
♣ în otita medie, durerea este localizată mai profund, este adesea violentă,
pulsatilă, uşor de diagnosticat ca etiologie deoarece pacientul indică zona
suferindă; presiunea conductului auditiv extern prin intermediul tragusului
exacerbează durerea;
♣ sindromul Ménière se caracterizează prin asocierea în accese a unor
simptome precum vertij, tinnitus, nistagmus şi hipoacuzie (unilaterală).
Durata acestora poate varia de la minute la ore şi poate asocia cefalee,
greţuri şi vărsături, stare de prostraţie, colaps, transpiraţii profuze.
Audiograma este întotdeauna patologică. Etiopatogenia este relativ obscură;
se presupune existenţa unor tulburări vasculare funcţionale la nivelul urechii
interne şi/sau modificări ale endolimfei şi perilimfei.
HIPEROSTOZA FRONTALĂ INTERNĂ (SINDROMUL MORGAGNI-STEWART-MOREL)
reprezintă îngroşarea perceptibilă radiologic a tăbliei interne a osului
frontal + adipozitate + virilism;
apare aproape exclusiv la femei;
acestea prezintă oligo- sau amenoree;
metabolismul bazal scade;
prezintă tulburări ale metabolismului glucidic.
CEFALEEA DIN HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ Caracteristici:
sediul occipital;
apariţie matinală;
caracter surd sau pulsatil;
uneori poate apare şi în cursul zilei accentuată de efort fizic,
fumat, stres psihic;
uneori poate fi ameliorată de ortostatism şi cafea;
cedează la medicaţie hipotensoare sau la antiedematoase
cerebrale;
se poate însoţi de fenomene vegetative.
Mecanism de acţiune: posibil paradox al reactivităţii vasculare, astfel că în
teritoriul cerebral există vasodilataţie, spre deosebire de restul teritoriilor
periferice unde există vasoconstricţie.
CEFALEEA DIN HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ Caracteristici:
apare mai ales la femei astenice, stresate;
în contextul unui consum redus de lichide pe zi;
după ortostatism prelungit;
mai ales la sfârşitul zilei (”cefaleea de pernă”);
se însoţeşte de acufene, vertije, scotoame, palpitaţii,
există variaţii importante între TA în clino- şi ortostatism.
BOALA PAGET A CRANIULUI sau OSTEITA DEFORMANTĂ Carecteristici:
deformarea craniului în sensul măririi acestuia justifică numele de
"boala pălăriilor prea mici";
se asociază cu semne şi simptome de ateroscleroză, unii autori
consideră că se moşteneşte (Hegglin);
prezintă concomitent simptome reumatice neprecizate care au la
bază acelaşi proces osos;
diagnosticul se bazează pe creşterea fosfatazei alcaline asociată unei
imagini radiologice sugestive.
CEFALEEA DIN ARTERITA HORTON sau ARTERITA CU CELULE GIGANTE
este cefaleea a cărei etiologie se decelează la examenul clinic
obiectiv, artera temporală fiind îndurată, sinuoasă şi acoperită de
tegument cu toate semnele galenice de inflamaţie: dolor, rubor,
calor, tumor şi eventual, functio laesa;
senzaţia specială la palparea arterei care este de consistenţă
lemnoasă, şi lipsită de puls;
prinderea altor artere în procesul inflamator determină claudicaţia
intermitentă a muşchilor masticatori, tulburări oculare până la orbire,
dureri la nivelul maxilarelor, sau zona occipitală, cervicală; chiar
atingerea părului sau a scalpului poate crea senzaţie de neplăcere;
stare generală influenţată;
reactanţii de fază acută sunt intens pozitivi;
diagnosticul pozitiv este unul anatomo-patologic, prin biopsie.
ALTE CAUZE RESPONSABILE DE CEFALEE stările febrile, hipoxia, inhalarea de monoxid de carbon, asfixia,
uremia, sindroamele anemice;
administrarea unor medicamente precum nitriţii, glutamatul de
sodiu, consumul excesiv de vitamina A, administrarea rapidă sau de
doze mari din substanţe care cresc tensiunea arterială, cum ar fi
administrarea rapidă de adrenalină intravenos;
intoxicaţiile cu plumb, mercur, produşi cu inel benzenic;
stările emoţionale şi oboseala (posibil şi prin contracţia musculaturii
extracraniene);
lipsa somnului;
cefaleea celor care consumă îngheţată;
sindromul Tolosa-Hunt sau paralizia recidivantă oculo-motorie, care
evoluează cu paralizii fugace recidivante homolaterale a
musculaturii oculo-motorii, asociate cu dureri retroorbitare foarte
intense;
nevralgie post herpetică;
cefaleea secundară puncţiei lombare (cel mai adesea localizată
occipital şi de intensitate crescută);
nu în ultimul rând cefalea este un "refugiu" pentru pacienţii care vor
să evite anumite situaţii.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Bagheri SC, Farhidvash F, Perciaccante VJ: Diagnosis and treatment of
patients with trigeminal neuralgia. JADA Continuing Education, J Am
Dent Assoc.,2004, Vol. 135, 12, 1713-1717.
2. Bates B: A Guide to Physical Examination and Hystory Taking, Fifth
Edition, J.B. Lippincott Company Philadelphia, 1991.
3. Cushman JG, Agarwal N, Fabian TC, et al: Practice Management
Guidelines for the Management of Mild Traumatic Brain Injury: The
EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001.
4. Drăgan S: Cefalea şi vertijul (Cap.2). În: Medicina internă de
ambulator.Coordonatori Ioan Barnea şi Silvia Mancaş, Ed. Helicon,
Timişoara, 1966, pp. 32 - 44.
5. Forbes CHD, Jacson WF.: Color Atlas and Text of Clinical Medicine,
Second Edition, Mosby-Wolfe, 1997.
6. Friedman DI, Jacobson DM: Diagnostic criteria for idiopatic intracranial
hypertension. Neurology, 2002, 59(10), 1492-5.
7. Hart FD: Headache. In French's Index of Differential Diagnosis, Ed. By
F. Dudley Hart, 12-th Edition, WRIGHT, 1989, pp. 353 - 356.
8. Hegglin R: Diagnosticul diferenţial al bolilor interne, Ediţia a 9-a, Ed.
Medicală, Bucureşti, 1964, Capitolul Cefaleea, pp. 218- 243.
9. Lance JW: Approach to the patient with headache. In: Textbook of
Internal Medicine, Kelley, Second Edition, J.B.Lippincot Company,
1992, Chapter 488, pp. 2277 - 2284.
10. Leung RS, Katial R: The Diagnosis of Acute and Chronic Sinusitis,
Primary Care: Clinics in Office Practice, 2008, Vol. 35, Issue 3, 11-24.
11. Moskowitz MA, Beyerl BD., Hewrikson R.,: Approach to head pain.
Cp.77. In: Diseases of the Nervous System, vol.II. Asbury Mc Khawn,
Mc Donald. Clinical Neurobiology, WB Saunders Company, 1986, pp.
941 - 947.
12. Pandele GI: Semiologie medicală, Note de curs, Vol. I şi II, Iaşi, 1994.
13. Parikh RS, Parikh SR, Navin S, et al: Practical approach to medical
management of glaucoma, Ophthalmology Practice, 2008, 56(3), 223-
230.
Disponibil de pe http://www.ijo.in/text.asp?2008/56/3/223/40362
14. Paty DW, Sweeney VP.,: Neurobiology. In; Textbook of Internal
Medicine, Chapter 424, Ed. William N.Kelly, Lippinc Raven Publishers,
Philadelphia, 1997, pp. 2318 - 2475.
15. Pearlman AN, Conley DB: Review of current guidelines related to the
diagnosis and treatment of rhinosinusitis, Curr Opin Otolaryngol Head
Neck
Surg, 2008, 16(3), 226-30.
16. Plum F, Posner JB.,: Principles of Clinical Neurologic Diagnosis.
Clinical Study of the Patient 392.1. Approach of the Patient. In: Cecil
Textbook of Medicine, 20-th Edition, Bennett and Plum, WB Saunders
Company,1996, pp. 1957 - 1958.
17. Restian A: Bazele medicinei de familie, Vol. II, Editura Medicală,
Bucureşti, 2003, pp. 423-448.
18. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan AL, et al: Practice Guidelines for the
Management of Bacterial Meningitis, Clin Infect Dis, 2004, 39(9),
1267-1284.
19. Venkatachalam HM: Headache. În: Medical Diagnostics, Edited by
Dugdale D.C., Eisenberg M.S., W.B. Sauders Company, 1992, Cap. 91,
pp. 785-791.
20.Voiculescu MGH: Boli infecţioase, Vol. II, Editura Medicală, Bucureşti,
1990, pp. 254-271.
21. ***AANS: Guidelines for the Management of Severe Head Injury. The
Brain Trauma Foundation, 1995.
22. *** American Academy of Neurology. Guidelines summary for
clinicians: Migrain headache, 2009, disponibil pe:
http://www.aan.com/professionals/practice/guidelines/migraine
23. *** British Association for the Study of Headache – Guidelines for all
healthcare professionals in the diagnosis and management of migraine,
tension-type, cluster and medication-overuse headache, 2007.
24. ***Emergency Nurse Association. Trauma Nursing Core Course
Provider Manual, 5th Ed. Philadelphia, 2000.
25. *** Manualul Merck, Ed. a XVII-a, publicat de Merck Research
Laboratories, Whitehouse Station, N.Y., 1999, pp. 1374 - 1378.
http://emedicine.medscape.com
http://www.en.wikipedia.org
http://www.orlandohealth.com
http://www.clevelandclinicmeded.com