Sheet1CEKLIST RONDE KEPERAWATANTanggal : .Unit : ........NoAspek yang diobservasiHasil ObservasiKeteranganYaTidakI. Survey persepsi pasien/ Keluarga1Apakah perawat menyampaikan salam?2Apakah perawat sopan dan ramah ?3Apakah pasien/ keluarga mengenal perawat ?4Apakah perawat menjelaskan :a. Gelang identitas pasien; tujuanb. Rencana asuhan keperawatanc. Tujuan melakukan tindakand. Persiapan pasien pulang5Apakah perawat segera memberikan bantuan apabila dibutuhkan ?6Apakah perawat cepat tanggap dalam mengatasi dan menanggapi keluhananda / keluarga ?7Apakah perawat mengingatkan anda / keluarga untuk sholat / berdo'a ?8Apakah perawat mendoakan pasien ?9Apakah pasien/ keluarga mengetahui cara pencegahan pasien jatuh?II. Pengelolaan pasien oleh perawat1Pelaksanaan 4SGRT2Memperkenalkan diri pd pasien /klg ?3Penerapan SAK serta dokumentasinya (Pengkajian-Evaluasi)4Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai SPO, diantaranya :a. SPO Cuci tangan (sebelum & sesudah tindakan)b. SPO Pemasangan gelang identitas pasienc. SPO Penerimaan pasien barud. SPO Komunikasi lapor kondisi pasien pd dokter via tlpe. SPO Tindakan keperawatan lainnya sesuai kondisi pasien5Personal Hygiene Klien6Penggunaan APD sesuai kondisi psn7Memperhatikan keamanan pasien : (Pencegahan pasien jatuh)a. Pemberian informasi kpd pasien /keluarga ttg keamanan pasienb. Pemasangan bedplankc. Terkuncinya roda bedIII. Sarana pra sarana1Kebersihan dan Kerapihan ruangan & tempat tidur pasien2Adanya papan nama pasien *3Pencegahan Inok (Alat Kesehatan yang sedang digunakan klien)4Pemilahan sampah5Pemilahan linen6EMG kit7Inventaris alkes kep8Pelaksanaan operan alkes9Penyimpanan obat-obatan & alkes pasien

Sheet2JADWAL KEGIATAN RONDE KEPERAWATANNoWaktuKegiatanPelaksanaTempat1Dinas MalamObservasi pengelolaan pasien saat masuk RSAI sampai dengan masuk ruang rawat inapPK dinas malamUnit 1208.00 WIBBerkumpul di unit awal yang akan dilakukan ronde keperawatanTim mutu askepUnit 2308.00 - 08.15 WIBPembukaan & penjelasan teknis pelaksanaan (dibagi 3 tim; observasi perawat, survey persepsi pasien & sarana prasarana)Kasie Logistik & Standar Askep408.15 - 09.00 WIBObservasi Pengeloaan pasien ;Tim 1a. Melakukan informed consent ke pasienb. Observasi Perawat dalam pemberikan pelayanan kep pada pasien sampai dengan ranapMelakukan observasi pada sarana prasarana ruanganTim 2Survey persepsi pasien/ keluargaTim 3509.00 - 09.55 WIBDiskusiKa.UP/Ka.UPP unit yang dilakukan ronde & tim mutu askep609.55 - 10.00 WIBPenutupanKasie Logistik & Standar Askep

Sheet3JADWAL RONDE KEPERAWATANNoUnitSeptemberOktoberNovemberDesemberMg IVMg IMg IVMg IMg IVMg IMg IV1Dewasa Perempuan (D5/D3/F)2Perina3Intensif (HCUdws/HCUanak/PICU4Dewasa Perempuan (D5/D3/F)5Intensif (HCUdws/HCUanak/PICU6Poliklinik7Home Care

PrwtCEKLIST RONDE KEPERAWATANTanggal : .Unit : ..........NoAspek yang diobservasiHasil ObservasiKetYaTidakPengelolaan pasien oleh perawat1Pelaksanaan 4SGRT2Memperkenalkan diri pd pasien /klg ?3Penerapan SAK serta dokumentasinya (Pengkajian-Evaluasi)4Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai SPO, diantaranya :a. SPO Cuci tangan (sebelum & sesudah tindakan)b. SPO Pemasangan gelang identitas pasienc. SPO Penerimaan pasien barud. SPO Komunikasi lapor kondisi pasien pd dokter via tlpe. SPO Tindakan keperawatan lainnya sesuai kondisi pasien5Personal Hygiene Klien6Penggunaan APD sesuai kondisi psn7Memperhatikan keamanan pasien : (Pencegahan pasien jatuh)a. Pemberian informasi kpd pasien /keluarga ttg keamanan pasienb. Pemasangan bedplankc. Terkuncinya roda bedd. DllEVALUASI :REKOMENDASI :Tanda Tangan & Nama Jelas( )

PasienCEKLIST RONDE KEPERAWATANTanggal : .Unit : ..........NoAspek yang diobservasiHasil ObservasiKetYaTidakSurvey persepsi pasien/ Keluarga1Apakah perawat menyampaikan salam?2Apakah perawat sopan dan ramah ?3Apakah pasien/ keluarga mengenal perawat ?4Apakah perawat menjelaskan :a. Gelang identitas pasien; tujuanb. Rencana asuhan keperawatanc. Tujuan melakukan tindakand. Persiapan pasien pulang5Apakah perawat segera memberikan bantuan apabila dibutuhkan ?6Apakah perawat cepat tanggap dalam mengatasi dan menanggapikeluhan anda / keluarga ?7Apakah perawat mengingatkan anda / keluarga untuk sholat / berdo'a ?8Apakah perawat mendoakan pasien ?9Apakah pasien/ keluarga mengetahui cara pencegahan pasien jatuh?EVALUASI :REKOMENDASI :Tanda Tangan & Nama Jelas( )

SaranaCEKLIST RONDE KEPERAWATANTanggal : .Unit : ........NoAspek yang diobservasiHasil ObservasiKetYaTidakSarana pra sarana1Kebersihan dan Kerapihan ruangan & tempat tidur pasien2Adanya papan nama pasien *3Pencegahan Inok (Alat Kesehatan yang sedang digunakan klien)4Pemilahan sampah5Pemilahan linen6EMG kit7Inventaris alkes kep8Pelaksanaan operan alkes9Penyimpanan obat-obatan & alkes pasienEVALUASI :REKOMENDASI :Tanda Tangan & Nama Jelas( )

Sheet4