CLIAKIE

Venue Skokanov

IPVZ 4.12.2007

Cliakie

Definice a prbh onemocnn Patogeneze Epidemiologie Genetick predispozice Historie a formy onemocnn Klinick obraz onemocnn Pidruen onemocnn Diagnostika cliakie Lba onemocnn10. Zvr

Celiakln sprue (CS) cliakie je spolen oznaen pro celosvtov se vyskytujc onemocnn dt i dosplch. Jde o hereditrn autoimunitn onemocnn vyvolan nesnenlivost lepku (glutenu).Charakteristick je postien sliznice tenkho steva s oplotnm a vymizenm stevnch klk.Definice a prbh onemocnn celiakln sprue - cliakieNormln slizniceTotln atrofie sliznice

Lepek (gluten) je blkovinn komplex obsaen v povrchn sti obilnch zrn.

tpn produkty lepku yvolvaj u geneticky vnmavch osob nepimenou reakci imunitnho sytmu s trvalou tvorbou autoprotiltek.

Obiloviny obsahuj zsobn proteiny (prolaminy), kter se u penice oznauj termnem gliadiny. Gliadiny tvo heterogenn skupinu blkovin a jejich dal charakterizace je odvozena od pohyblivosti jednotlivch frakc pi krobov gelov elektroforze. Penin gliadiny, kter jsou jednoznan zodpovdn za vznik a rozvoj onemocnn vykazuj vznamnou sekvenn homologii s geneticky pbuznmi prolaminy (secalin, hordein, avenin) dalch obilovin ita, jemenu, ovsa atd. Spolenm rysem tchto protein jsou opakujc se sekvence s vysokm obsahem prolinu a glutaminu.

Gluten = gliadiny + gluteniny (zsobn proteiny)Mouka gluten gliadinGliadiny = penin prolaminy

Penin moukakroby Proteiny Tuky Cukry Gluten 72% 11% 2% Albuminy Globuliny Gliadiny Gluteniny Rozpusn, soli Rozpustn,soli Alkohol solubiln Nerozpustn 16% 14% 27% 43% gliadiny gliadiny gliadiny gliadiny 15% 35% 27% 23%

Patogenicita pro CS kles Penice ito jemen oves re kukuice irok prosoGliadin secalin hordein avenin oryzenin zein kafirin panicin

Patogenetick mechanizmy glutenov enteropatie dosud nebyly jednoznan definovny. Byla prokzna genetick vazba s vskytem produktu hlavnho histokompatibilnho komplexu HLA-DQw2 ve vazb s HLA-A1, B8 a DR3/DRw17. Cliakln sprue je azena k autoimunitnm onemocnnm a byla prokzna ada mechanism inku gliadinovch peptid na bunn struktury sliznice tenkho steva. Zde se uplatuje vazba na enterocyt, prnik do lamina propria, reakce s T-lymfocyty i B-lymfocyty, produkce anti-gliadinovch protiltek, aktivace imunologickch proces s uvolnnm cytokin a dal mechanismy.

Incidence celiakieDiagnostikovan CD - klinick projevy, histologick nlez, srov markery

Nediagnostikovan CD netypick projevy, zmny stevn sliznice, srov markery

Tich forma - zmny stevn sliznice, srov markery, zdnliv bez klinickch pznak

Latentn forma - beze zmn stevn sliznice, bez klinickch pznak, AGA, EmA, HLA-DQ2, zven mnostv intraepitelrnch lymfocyt (IEL), a b IEL

Odhad prevalence50. ltaAnglie a Wales - 1 : 8 000Skotsko 1 : 4 00070. lta Irsko, Skotsko, vcarsko 1 : 450-500Souasnost Evropa, Severn Amerika 1 : 130-300 V R asi 1 : 200 1 : 250 (tedy asi 40 000 50 000 v populaci) Jin Amerika, Asie, Severn Afrika - ???

Oblast

BrazlieDnskoFinskoNmeckoItlieNizozemNorskoSaharaSlovinskovdskoUKUSAPrevalence na zkl. diagnzy?1 : 10 0001 : 1 0001 : 2 3001 : 1 0001 : 4 5001 : 675??1 : 3301 : 3001 : 10 000Prevalence na zkl. screeningu 1 : 4001 : 5001 : 1301 : 5001 : 1841 : 1981 : 5501 : 701 : 5501 : 1901 : 1121 : 111Pevzato z: Fassano A., Catassi C.: Curent approaches to Diagnosis and Treatment of Celiac Disease: An Evolving Spectrum, Gastroenterology 2001, 120, 636-651

Genetick predispozice

Pbuzn 1. stupn onemocn v 10%Jednovajen dvoje v 70%S dispozic se dt ji rod, ale jeho stevn sliznice je pi narozen nepokozen. Pokud by takov dt bhem svho ivota nikdy nedostalo ve strav lepek, nemoc by se u nj neprojevila .Proto je vhodn zaazovat kojenci pokrmy obsahujc obiloviny co nejpozdji, a ve vku 9-12 msc, do t doby zaazujeme pokrmy bez obsahu lepku brambory, re, kukuice, pohanka, lutniny.Celiaci asto trp i laktzovou intoleranc (nesnenlivost mlnho cukru), proto lpe snej zakysan mln vrobky, kde je obsah laktzy ni a tvaroh a tvrd sry, kde je obsah laktzy minimln.

Historie a formy onemocnn

Celiakie byla dlouho povaovna za nemoc kojenc, batolat a dt. Mal dt se vzedmutm bkem s mnoha prjmovmi mastnmi stolicemi. Dt je podvyiven, mrzut, patn roste, m patn vyhldky do ivota.

Pesn popis nemoci je z r.1888 (Samuel Gee) pina choroby porucha vstebvn1930 Willem-Karel Dicke ,popsal zlepen symptom po diet 1957 popsny zmny mukzy tenkho steva1960 vypracovna technika odbru vzorku sliznice tenkho steva k mikroskopickmu vyeten (dopomohlo k zjitn, e oplotn a vymizen stevnch klk je zkladnm projevem choroby a e nejde o posmrtn zmny, jak se soudilo dve1970 serologick testyDnes vme,e jde i o nemoc dosplch.

Lepek, respektive jeho soust gliadin pozmn sliznin buky tenkho steva takovm zpsobem, e obrann buky tla je zanou vnmat jako buky tlu ciz, neptelsk a zanou je likvidovat.

Klinick pznaky

Klinick pznaky se podstatn li podle vku pacienta :

Kojenec a batole - vykazuje obvykle stevn pznaky

Pedkoln a koln dti s nelenou, nerozpoznanou celiaki nemvaj stevn pznaky, ale patn rostou, maj vymizel podkon tuk, opodnou pubertu a maj riziko vzniku pozdjch onemocnn z nedostatku vpnku event. eleza.

Dospl kte nedodruj dietu maj obvykle symptomy z nedostatenho vstebvn ivin atrofickou stevn sliznic : blkovin, tuk, vitamin rozpustnch v tucch (ADEK), vitamnu B12, kyseliny listov, eleza, hoku, vpnku, zinku. Je to navnost, nechutenstv, anemie, osteoporza, neplodnost. Jakmile zanou dietu opt dodrovat, bhem nkolika tdn nebo msc dojde k uzdraven stevn sliznice a pznaky ustoup. Krtkodob peruen diety se projev prjmy, bolestmi bicha a zvracenm, po nasazen diety se ve opt naprav.

Typick pznakyChronick prjmyNeprospvnVzedmut bicho

Netypick pznakyZpsoben malabsorpcnedostatek eleza mal vzrstbytek kostn tknopakovan potratysteatza jaterbolesti bichanadmnNemaj souvislost s malabsorpcsiln svrbc vyrka (dermatitis herpetiformis) hypoplasie zubn skloviny

ataxieholohlavostprimrn bilirn cirhzazven hladina transaminz aftzn stomatitidaslabostperikarditidalupnkapolyneuropatievaskulitidahypo/hypertyreza

S cliaki bvaj sdruen asto nkter zejmna autoimunitn onemocnnDiabetes mellitus 1. typu Autoimunitn thyreoiditidaRevmatoidn artritidaAutoimunitn hepatitidaSjgrenv syndromAddisonova chorobaAutoimunitn atrofie aluden slizniceDownv syndromTurnerv syndromVrozen srden vadyIgA deficienceVy riziko non-Hodkinova lymfomu, karcinomu stev a jinch malignit (a u 15%)

Diagnza CD1990 revidovan doporuen ESPGAN pro diagnzu postauje:historie a klinick obraz odpovdajc CDvsledek biopsie odpovdajc CDsrov markery odpovdajc CDodpovdajc klinick a srologick odezva na bezlepkovou dietuTi biopsie pouze v nejasnch ppadech (nejednoznan vsledek biopsie, nelze vylouit jinou pinu apod.)

Ale ani biopsie nen pln stoprocentn totln atrofie stevnch klk je pouze extrmn ppad

Diagnza CD1970 doporuen ESPGAN (Evropsk pediatrick spolenost pro gastroenterologii a vivu)

stevn biopsieGlutenCD nlezBezlepkov dieta12 mscstevn biopsienormln nlezZt lepkem3 mscestevn biopsieCD nlez

Srov markeryAnti-gliadin IgA, anti-gliadin IgG (ELISA)

Protiltky proti endomysiu (IFA)

Anti-tTG IgA (Anti-tTG IgG) (ELISA)Ppadn Anti reticulin R1 IgAPoznmka:Biopsie je zklad pro diagnzu99% pacient m HLA typ DQ2 a/nebo DQ8

Srov markeryAnti-gliadin IgAdobr specificita, nejvhodnj marker pro dti

Anti-tTG IgG human recombinantvelmi dobr senzitivita, velmi dobr specificita

Anti-tTG IgA human recombinantvelmi dobr senzitivita, velmi dobr specificita nelze pout u IgA deficience

Srov markery

Endomysial antibodiesSubstrates - Monkey Oesophagus - Monkey Jejunum - Human umbilical cord

MonkeyOesophagus and Jejunum

Endomysial staining on monkey oesophagus

Endomysial staining on monkey jejunum

Monkey Oesophagus

EndomysialSmooth muscle

Tissue TransglutaminaseEIAs available since 1997First EIAs crude tTG from guinea pig liverIsolation of recombinant human tTGmore specific EIAsIgA sensitivity >90% (95%), specificity >95% (98%)IgGsensitivity ~ 40%, specificity >95%

Reticulin antibodiesIFA on Rodent Liver, Kidney & stomachperitubular and peri-glomerular staining on the KidneyNot R2 and Rs reticulin antibodiesIgA R1 antibodies~70% of children with untreated coeliac disease20% of Crohns disease patients~5% of normal individualsAssociation with endomysial antibodiesRelatively poor specificityMostly replaced by other assays.

Reticulin R1 Rat Liver, Kidney Stomach cryo-section

Reticulin R1 Rat Kidney and Stomach enlarged

Stedn a vysok pravdpodobnost CD Nzk pravdpodobnost CD AEA a/nebo anti-TG IgA + enterobiopsieAEA a/nebo anti-TG IgA+ AGA IgA, IgGnegativnAlespo 1 pozitivnenterobiopsieCD vylouensr. testy poz.histologie neg. sr. testy poz.histologie poz. sr. testy neg.histologie poz. sr. testy neg.histologie neg. znovu zhodnotit nebo opakovat biopsii Diagnza CD Uvit dal mon piny enteritidyIntolerance krav. mlka Crohnova nemocIntolerance sojiRefraktorn sprueGastroenteritidaTropick sprueTk podviva Autoim. enterop. Hypogamaglobulinemie Ulcer. kolitida Peptick duodenitidaatdDifusn lymfom tenkho steva

Vznam stanoven srovch markerScreening populace se zvenm rizikem anti-tTG IgA (AEA) + AGA IgG, IgA Podpora pro diagnzu celiakie a dermatitis herpetiformis - anti-tTG IgA (AEA) Monitorovn dodrovn bezlepkov diety a zjitn odezvy na lbu - AGA IgA (IgG)

Pro stanovovat srov markery?Nelen celiakie st ve vn zdravotn komplikace (i u lehkch a netypickch forem) poteba vasn diagnzyPopulace se zvenm rizikem pli velk poteba screeningovho stanovenBezlepkov dieta poteba motivace pacienta

Screening dle kritri WHOasn klinick detekce me bt problematickANO netypick formy, tich formaPrevalence dostaten vysokANO tm 1 % populaceDostupn dostaten senzitivn a specifick testANO srov markery (anti-tTG, AGA, AEA)Existuje lbaANO bezlepkov dietaPokud zstane nerozpoznna, zvyuje se riziko komplikac ohroujcch ivotANO lymfom a jin malignity,

ALE!!!V jakm vku?Je nutno opakovat?Cost-effectiveness analza?Dodrovn diety u jedinc s tichou formou CD?

U koho tedy?

Populace se zvenm rizikem

Drci krve

Populace se zvenm rizikemChronick/ opakovan prjmy SlabostPodvivaZvracenVzedmut bichoOpakovan bolesti bichaHypoplasie zubn sklovinyOpakovan stomatitidaNechutenstvZven hladina transaminz v sruZcpa

Populace se zvenm rizikemAnmie znedostatku elezaDermatitis herpetiformisDiabetes mellitus 1. typuNedostatek vitaminu AMal vzrstOpodn pubertaEpilepsie skalcifikac mozkuDepresivn nladyNeplodnostAutoimunitn onemocnn ttn lzyOsteoporzaDownv syndromSjgrenv syndromSarkoidzaDemenceLupnkaOpakovan spontnn potraty, pote intrauterinnho rstuRakovina (nehodgkinovsk lymfom, adenokarcinom tenkho steva, karcinom hltanu a jcnu)

aPbuzn pacient s CD 1. a 2. stupn

Lba cliakie

Celoivotn bezlepkov dietaln vylouen lepku a nhrada obilovin produkty jako jsou : re, kukuice, brambory, sja, amarant(lepek je v uzeninch, hoici, keupu, kypcm prku, zmrzlin). Bezlepkov potraviny jsou 4-10x dra ve srovnn se stejnmi komoditami obsahujcmi lepek. Prbh onemocnn vznamn zvis na st, v nm se vnmav jedinec poprv setk s lepkem, jeho mnostv v potrav a asnosti stanoven diagnzy. Potravinov kodexy jednotlivch zem se li v povolenm mnostv zbytkovho lepku v potravinch oznaench jako bezlepkov. Nae norma je 10X vy ne norma EU.

+ suplementace vpnkem a dalmi minerlnmi ltkami

ZvrK zsadn zmn v diagnostice CS dolo a v poslednch 15 letech v dsledku postupnho zaveden citlivch a specifickch metod stanoven protiltek v krevnm sru. Tyto metody aplikovan u nemocnch s CS, jejich pbuznch a osob podezelch z tohoto onemocnn ns pouily, e klinick pznaky CS jsou velmi rznorod a e jej prevalence v populaci je mnohem vy ne se dosud pedpokldalo.

Dkuji za pozornost.