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La La valutazionevalutazione continua continua respiratoriarespiratoria nelnel pazientepaziente criticocritico

Stefano BambiStefano Bambi

Stefano Bambi Stefano Bambi -- CLI 3CLI 3°° anno, AA 2007 anno, AA 2007 --20082008

EMOGASANALISIEMOGASANALISIARTERIOSAARTERIOSA

Cenni, per l’orientamento alla comprensione e interpretazioneCenni, per l’orientamento alla comprensione e interpretazione

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Equilibrio acidoEquilibrio acido--base (I)base (I)•• pH è il logaritmo negativo della concentrazione degli pH è il logaritmo negativo della concentrazione degli

ioni idrogeno. ioni idrogeno. La notazione di pH è causa di confusione La notazione di pH è causa di confusione perchèperchè man mano che l'acidità aumenta il pH diminuisceman mano che l'acidità aumenta il pH diminuisce

•• L'Acidosi è una condizione anormale che tende a produrre un L'Acidosi è una condizione anormale che tende a produrre un pH acido a meno che non ci sia una alcalosi dominante e pH acido a meno che non ci sia una alcalosi dominante e opposta. opposta.

•• L'Alcalosi è la condizione opposta che tende a produrre un L'Alcalosi è la condizione opposta che tende a produrre un pH alcalino a meno che non ci sia una acidosi dominante e pH alcalino a meno che non ci sia una acidosi dominante e opposta.opposta.

•• L'acidosi Respiratoria è una condizione caratterizzata L'acidosi Respiratoria è una condizione caratterizzata da una elevata PCO2da una elevata PCO2.. L'anidride carbonica è l'acido L'anidride carbonica è l'acido respiratorio respiratorio -- per la precisione è l'unico acido che può essere per la precisione è l'unico acido che può essere esalato, in realtà l'anidride carbonica è un gas e non un acido. esalato, in realtà l'anidride carbonica è un gas e non un acido. L'acido carbonico si forma soltanto quando essa si combina L'acido carbonico si forma soltanto quando essa si combina con l'acqua. con l'acqua. PurtuttaviaPurtuttavia, i clinici di regola considerano sinonimi , i clinici di regola considerano sinonimi anidride carbonica e acido respiratorio. anidride carbonica e acido respiratorio.

Equilibrio acidoEquilibrio acido--base (II)base (II)•• L'acidosi Metabolica è una condizione caratterizzata L'acidosi Metabolica è una condizione caratterizzata

da un pH che è più acido in rapporto alla PCO2 da un pH che è più acido in rapporto alla PCO2 appropriata per quel punto specifico di pH. appropriata per quel punto specifico di pH. Questa Questa definizione enfatizza l'importanza della componente definizione enfatizza l'importanza della componente respiratoria sul pH globale.respiratoria sul pH globale. L'espressione di "acidi metabolici" L'espressione di "acidi metabolici" indica tutti gli acidi dell'organismo escluso l'anidride carbonica. indica tutti gli acidi dell'organismo escluso l'anidride carbonica. Gli acidi Metabolici non sono respirabili; essi devono essere Gli acidi Metabolici non sono respirabili; essi devono essere neutralizzati, metabolizzati o escreti per via renale. neutralizzati, metabolizzati o escreti per via renale.

•• Il pH è sempre un prodotto delle due componenti, Il pH è sempre un prodotto delle due componenti, respiratoria e metabolica, e la componente metabolica è respiratoria e metabolica, e la componente metabolica è valutata, calcolata e considerata tenendo conto dell'effetto valutata, calcolata e considerata tenendo conto dell'effetto della PCO2, per es. della PCO2, per es. ogni modifica del pH non spiegato ogni modifica del pH non spiegato dalla PCO2 indica una anormalità metabolica.dalla PCO2 indica una anormalità metabolica.

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Equilibrio acidoEquilibrio acido--base (III)base (III)•• Bicarbonato. Bicarbonato. Nelle determinazioni acidoNelle determinazioni acido--base base la la

concentrazione (in concentrazione (in milliequivalentimilliequivalenti/litro) di ioni /litro) di ioni bicarbonato (HCO3bicarbonato (HCO3--) viene calcolata sulla base di ) viene calcolata sulla base di PCO2 e pH. PCO2 e pH. PoichèPoichè essa è influenzata da entrambe le essa è influenzata da entrambe le componenti respiratoria e metabolica, non si può considerare componenti respiratoria e metabolica, non si può considerare un parametro di misurazione ideale per entrambe le un parametro di misurazione ideale per entrambe le componenti.componenti.

•• Base Base ExcessExcess (BE) (BE) o l'Eccesso di Basi costituisce una o l'Eccesso di Basi costituisce una misurazione del livello di acido metabolico e misurazione del livello di acido metabolico e normalmente è zero. normalmente è zero. Le basi del sangue (basi totali) sono Le basi del sangue (basi totali) sono circa 48 circa 48 mmolmmol/l in rapporto alla concentrazione di /l in rapporto alla concentrazione di emoglobina. Le modificazioni delle basi ematiche sono dette emoglobina. Le modificazioni delle basi ematiche sono dette eccesso o deficit di basieccesso o deficit di basi. Bisogna ricordare che dire . Bisogna ricordare che dire "questo paziente ha un eccesso di basi di meno dieci" "questo paziente ha un eccesso di basi di meno dieci" significa "questo paziente ha un eccesso di acido significa "questo paziente ha un eccesso di acido metabolico (acidosi) di 10 metabolico (acidosi) di 10 mEqmEq/l". /l". L'eccesso di basi può L'eccesso di basi può essere utilizzato per calcolare la quantità di trattamento essere utilizzato per calcolare la quantità di trattamento (neutralizzazione) richiesta per contrastare l'acidosi (o (neutralizzazione) richiesta per contrastare l'acidosi (o l'alcalosi) metabolica.l'alcalosi) metabolica.

Meccanismi di compensoMeccanismi di compenso•• Eliminazione degli acidi e compenso: I veri regolatori corporei Eliminazione degli acidi e compenso: I veri regolatori corporei

dell'equilibrio acidodell'equilibrio acido--base sono i polmoni e i reni che sono base sono i polmoni e i reni che sono responsabili rispettivamente dell'eliminazione degli acidi responsabili rispettivamente dell'eliminazione degli acidi respiratorio e metabolici. respiratorio e metabolici.

•• La quantità di acido respiratorio prodotto al giorno è calcolata facilmente. La quantità di acido respiratorio prodotto al giorno è calcolata facilmente. 250ml di anidride carbonica al minuto fa 360 litri al giorno; ogni giorno 250ml di anidride carbonica al minuto fa 360 litri al giorno; ogni giorno sono approssimativamente prodotti 16 moli di anidride carbonica. Questa sono approssimativamente prodotti 16 moli di anidride carbonica. Questa enorme quantità corrisponde a una capacità proporzionalmente efficace di enorme quantità corrisponde a una capacità proporzionalmente efficace di eliminazione. eliminazione.

•• La capacità dei polmoni di eliminare grandi La capacità dei polmoni di eliminare grandi quanitàquanità di anidride di anidride carbonica li abilita a compensare rapidamente. A meno che carbonica li abilita a compensare rapidamente. A meno che l'apparato respiratorio non sia ammalato o depresso, i disturbi l'apparato respiratorio non sia ammalato o depresso, i disturbi metabolici prontamente stimolano un parziale compenso metabolici prontamente stimolano un parziale compenso respiratorio. respiratorio.

•• Per contro il rene è abituato a eliminare solo 0.1 mole (100 Per contro il rene è abituato a eliminare solo 0.1 mole (100 mEqmEq) di acido al giorno. Questa minore quantità corrisponde a ) di acido al giorno. Questa minore quantità corrisponde a una relativamente più bassa percentuale di compensouna relativamente più bassa percentuale di compenso;; un paziente un paziente può essere ventilato a una PCO2 anormale per giorni prima che si può essere ventilato a una PCO2 anormale per giorni prima che si raggiunga il tipico, parziale compenso.raggiunga il tipico, parziale compenso.

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Acidosi respiratoriaAcidosi respiratoria

Squilibrio Cause Segni e sintomi

Acidosirespiratoria

- ipoventilazione- danno al centro del respiro nel

midollo allungato- depressione del centro respiratorio

(per esempio con uso di morfina,barbiturici o alcool)

- danno polmonare o ostruzionedelle vie aeree ( per esempio,polmonite, enfisema,pneumotorace)

- scambio di gas ridotto duranteintervento chirurgico

- ridotta frequenza e profondità direspiro

- ridotta attività del sistema nervosocentrale (letargia, riduzione dellacapacità di giudizio,disorientamento)

- mal di testa, visione offuscata, specie almattino

- debolezza, aritmie, crisi convulsive sepresente iperkaliemia

Acidosi metabolicaAcidosi metabolica

Acidosimetabolica

Anormale perdita di bicarbonato:- diarrea severa- vomito prolungato di contenuto

gastrointestinale profondoaccumulo di acidi metabolici:- chetosi derivante da diabete mellito,

aumentato metabolismo, digiunoprolungato

Ingestione eccessive di sostanze cheaumentano gli acidi metabolici:

- acido salicilico- cloruro di ammonio- solfato ferroso- glicole etilene- alcool metilicoInadeguata funzione renale:- incapacità ad espellere idrogeno e a

ritenere bicarbonato)Anossia (metabolismo anaerobio che

comporta acidosi lattica)

- cambiamenti nel sensorio (letargia,progressione fino al coma)

- iperventilazione (indicanocompenso respiratorio)

- debolezza, aritmie, se presenteiperkaliemia

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Alcalosi respiratoriaAlcalosi respiratoriaAlcalosirespiratoria

Aumento della frequenza e/o dellaprofondità del respiro conconseguente eccessodell’eliminazione di CO2 a seguitodi:

- dolore- esercizio fisico severo- isteria e reazioni ansiogene- ipossia, anossia- iperventilazione volontariaDanno al centro del respiro nel midollo

allungato:- malattie del sistema nervoso

centrale( esempio encefaliti,meningiti)- chirurgia intracranicaSovrastimolazione del centro del

respiro:- febbre- overdose da farmaciBatteriemia da gram negativi

- respirazione rapida, profonda- sensazione di testa vuota, alterazione

della coscienza, incapacità allaconcentrazione, tetania, convulsioni(una bassa paCO2 determinavasocostrizione cerebrale e perciòischemia cerebrale)

- aritmie cardiache se presenteipokaliemia

- intorpidimento e formicolio delleestremità se presente ipocalcemia

Alcalosi metabolicaAlcalosi metabolica

Alcalosimetabolica

Perdita di acido cloridrico dallostomaco:

- vomito- aspirazione gastrointestinalePerdita di cloruri causando

riassorbimento di bicarbonati:- uso di diuretici- vomito eccessivoRitenzione di sodio, che causa

riassorbimento di bicarbonato:- aumento di secrezione di aldosterone

(stress, trauma)Eccessiva ingestione di alcali:- bicarbonato di sodio- latte di magnesiaSomministrazione endovenosa di sodio

bicarbonato duranteALS

- respiro lento, superficiale (compenso polmonare)

- vertigini, formicolio delle estremità, tetania, convulsioni, ipertonicitàmuscolare

- irritabilità, disorientamento- aritmie cardiache se presente

ipokaliemia

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Che cosa leggiamo nell’EGA?Che cosa leggiamo nell’EGA?

•• pH pH –– misurazione dell’acidità e alcalinità del sangue arterioso misurazione dell’acidità e alcalinità del sangue arterioso basata sulla quantità di idrogenioni presenti (basata sulla quantità di idrogenioni presenti (HH++): ): v.n. 7.35 v.n. 7.35 –– 7.457.45

•• PaO2PaO2 –– pressione parziale dell’ossigeno disciolto nel sangue pressione parziale dell’ossigeno disciolto nel sangue arterioso: arterioso: v.n. 80 v.n. 80 –– 100 100 mmHgmmHg

•• SaO2SaO2 –– saturazione di ossigeno arterioso: saturazione di ossigeno arterioso: v.n. 95 v.n. 95 –– 100% 100% (accettabile SaO2 ≥ 90(accettabile SaO2 ≥ 90--92%)92%)

•• PaCO2PaCO2 –– pressione parziale di anidride carbonica disciolta nel pressione parziale di anidride carbonica disciolta nel sangue arterioso: sangue arterioso: v.n. 35 v.n. 35 –– 4545 mmHgmmHg

•• HCOHCO33 –– valore calcolato della quota di bicarbonato presente nel valore calcolato della quota di bicarbonato presente nel sanguesangue: : v.nv.n. 22 . 22 -- 26 26 mEqmEq/L/L

•• B.E. B.E. –– eccessoeccesso didi basibasi indicaindica la quota la quota didi eccessoeccesso o o insufficienzainsufficienza del del livellolivello deidei bicarbonatibicarbonati nelnel sistemasistema (un BE (un BE negativonegativo indicaindica un deficit un deficit didi base base nelnel sanguesangue): ): v.nv.n. . dada ––2 a +2 2 a +2 mEqmEq/L./L.

Interpretation of the Arterial Blood Gas -Self-Learning Packet Orlando Regional Healthcare, Education & Development, 2004

Quali altre preziose informazioni?Quali altre preziose informazioni?

•• tHbtHb →→ rilievo precoce di anemia (anche rilievo precoce di anemia (anche emogasemogas venosa)venosa)

•• COHbCOHb →→ dovrebbe essere assente; importante per dovrebbe essere assente; importante per rilievo di intossicazione da monossido di carbonio;rilievo di intossicazione da monossido di carbonio;

•• LattatiLattati →→ segno di metabolismo anaerobio; importante segno di metabolismo anaerobio; importante indice di ipoperfusione tessutaleindice di ipoperfusione tessutale

•• Elettroliti Elettroliti

•• GlucosioGlucosio

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Valori Valori di emoglobina ed elettroliti di emoglobina ed elettroliti rilevabili con l’EGArilevabili con l’EGA

Emoglobina (M)Emoglobina (F)Calcio totaleCalcio ionizzatoGlucosio (digiuno)Lattati a riposoLattati durante esercizioCloruroPotassioSodioOsmolalità

14 – 18 g/dl12 – 16 g/dl8.5 – 10.5 mg/dl2,2 – 2,3 mEq/l70 – 100/110 mg/dl< 2.0 mEq/l< 4.0 mEq/l95 – 105 mEq/l3.5 – 5.0 mEq/l135 – 147 mEq/l280 – 296 mOsm/Kg

Rapida Rapida intepretazioneintepretazione dell’EGA (I)dell’EGA (I)

•• StepStep 1 1 –– valuta il pH: acidosi o alcalosi? valuta il pH: acidosi o alcalosi?

�� Alcalosi se pH > 7.45Alcalosi se pH > 7.45

�� Acidosi se pH< 7.35Acidosi se pH< 7.35

•• Step 2 Step 2 –– determinadetermina ilil disturbodisturbo principaleprincipale ((respiratoriorespiratorio o o metabolicometabolico): ): valutavaluta ilil livellolivello didi PaCO2PaCO2

�� ProblemaProblema respiratoriorespiratorio se se ilil pH e la PaCO2 pH e la PaCO2 sisi muovonomuovono in in direzionidirezioni opposteopposte

•• Step 3 Step 3 –– valutavaluta ilil livellolivello didi HCOHCO3 3

�� ProblemaProblema principaleprincipale metabolicometabolico se se ilil pH e pH e ii HCOHCO3 3 sisi muovonomuovononellanella stessastessa direzionedirezione


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In In sostanza…sostanza…


Ricorda: possono esserci anche i disturbi misti (alcalosi o acidosi) respiratori e metabolici comtemporaneamente!!!

Ma non è proprio così Ma non è proprio così semplice…valutazionesemplice…valutazione dei dei meccanismi di compensomeccanismi di compenso

•• Il paziente può essereIl paziente può essere

�� Pienamente scompensato (acuto)Pienamente scompensato (acuto) →→ pH anormalepH anormale

�� Parzialmente compensatoParzialmente compensato →→ pH anormalepH anormale

�� Pienamente compensato (cronico)Pienamente compensato (cronico)→→ pH normalizzato, ma con pH normalizzato, ma con gli altri valori anormaligli altri valori anormali

•• Ricorda: l’Ricorda: l’ipercompensoipercompenso non esiste!non esiste!


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Ricerca dei segni di compenso parzialeRicerca dei segni di compenso parziale

•• StepStep 1 1 –– valuta il pHvaluta il pH

�� pH anormale (acidosi o alcalosi) pH anormale (acidosi o alcalosi) →→ ricerca i segni di compensoricerca i segni di compenso

�� pH normalepH normale

•• StepStep 2 2 –– valuta la PaCO2: se valuta la PaCO2: se pH e PaCO2 pH e PaCO2 sisi muovonomuovononellanella stessastessa direzionedirezione, , ilil problemaproblema è è metabolicometabolico, , cioècioè un un disordinedisordine metabolicometabolico con con parzialeparziale compensocompenso respiratoriorespiratorio

•• StepStep 3 3 –– valutavaluta ilil livellolivello didi HCOHCO33: se pH e : se pH e sisi muovonomuovono in in direzionidirezioni opposteopposte, , ilil problemaproblema è è respiratoriorespiratorio, , cioècioè un un disordinedisordine respiratoriorespiratorio con con parzialeparziale compensocompenso metabolicometabolico

Ricorda: il compenso respiratorio inizia rapidamente (minuti), mentre quello metabolico lentamente (ore, giorni)


Guardandolo nell’Guardandolo nell’insieme…insieme…


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Vari gradi di compenso alle Vari gradi di compenso alle alterazioni dell’equilibrio acido/basealterazioni dell’equilibrio acido/base

Condizione Causa pCO2 Scompensata Parzialmente compensata

Completamente compensata

valori pH HCO3-BE

pH HCO3-BE

pH HCO3-BE

Alcalosirespiratoria

iperventilazione ↓↓↓↓ ↑↑↑↑ normali ↑↑↑↑ ↓↓↓↓ normale ↓↓↓↓

Acidosirespiratoria

ipoventilazione ↑↑↑↑ ↓↓↓↓ normali ↓↓↓↓ ↑↑↑↑ normale ↑↑↑↑

Condizione Causa HCO3-BE

Scompensata Parzialmente compensata

Completamente compensata

valori pH pCO2 pH pCO2 pH pCO2

Alcalosimetabolica

Vomito severo ↑↑↑↑ ↑↑↑↑ normale ↑↑↑↑ ↑↑↑↑ Non può essere del tutto compensato dal sistema respiratorio

↑↑↑↑

Acidosi metabolica Chetoacidosidiabetica

↓↓↓↓ ↓↓↓↓ normale ↓↓↓↓ ↓↓↓↓ ↓↓↓↓

Valori EGA in aria ambiente per Valori EGA in aria ambiente per età < a 60 annietà < a 60 anni

Valori di laboratorio del sangue arterioso

Livello del mareBP (pressione

barometrica)760 mmHg

1 miglio sopra illivello delmare (5280piedi) BPpressionebarometrica629 mmHg

Valori di laboratorio del sanguevenoso misto

pH 7.35 – 7.45 7.35 – 7.45 pH 7.34 – 7.37

PaO2 80 – 100 mmHg 65 – 75 mmHg PVO2 38 – 42 mmHg

SaO2 95% - 100% 95% - 100% SVO2 60 – 80%

PaCO2 35 – 45 mmHg 35 – 45 mmHg PVCO2 44 – 46 mmHg

HCO3- 22 – 26 mEq/l 22 – 26 mEq/l HCO3- 24 – 30 mEq/l

Eccesso di basi(BE)

+ 2 + 2 Eccesso di basi(BE)

Da 0 a + 4

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Gap AnionicoGap Anionico•• Alcune cause di acidosi metabolica portano al rilascio di anioni nel liquido Alcune cause di acidosi metabolica portano al rilascio di anioni nel liquido

intracellulare che normalmente non sono misurati. Quando si verifica ciò, intracellulare che normalmente non sono misurati. Quando si verifica ciò, sarà evidente una inaspettata discrepanza tra la somma dei principali sarà evidente una inaspettata discrepanza tra la somma dei principali cationi e la somma dei principali anioni. La somma di solito è:cationi e la somma dei principali anioni. La somma di solito è:

•• Na+Na+ (140)+ (140)+ K+K+ (5) = C1(5) = C1-- (105) + HCO3(105) + HCO3-- (25) + Gap (15)(25) + Gap (15)•• Quando saranno presenti altri anioni addizionali non misurati, essi Quando saranno presenti altri anioni addizionali non misurati, essi

diverranno parte del "gap" che sarà allora corrispondentemente più ampio. diverranno parte del "gap" che sarà allora corrispondentemente più ampio. Un gap maggiore di 30 suggerisce che esiste un aumento della Un gap maggiore di 30 suggerisce che esiste un aumento della concentrazione degli anioni non misurati. Sfortunatamente questo metodo concentrazione degli anioni non misurati. Sfortunatamente questo metodo si fonda sull'accuratezza di altre misurazioni. Un piccolo errore in numeri si fonda sull'accuratezza di altre misurazioni. Un piccolo errore in numeri più grandi causa proporzionalmente un errore più grande nel risultato. Se più grandi causa proporzionalmente un errore più grande nel risultato. Se è necessario quantizzare gli anioni, è più appropriato misurare la loro è necessario quantizzare gli anioni, è più appropriato misurare la loro concentrazione. concentrazione.

•• In pratica è sufficiente analizzare i lattati nell'ipossia tissutale, il In pratica è sufficiente analizzare i lattati nell'ipossia tissutale, il 33--idrossibutirrato nella chetosi diabetica, e i fosfati o i solfati idrossibutirrato nella chetosi diabetica, e i fosfati o i solfati nell'insufficienza renale.nell'insufficienza renale.

Acidosi ad anion gapAcidosi ad anion gap

•• V.N.V.N. 33--11mEq/l11mEq/l

•• GA aumentato: acidosi lattica, GA aumentato: acidosi lattica, chetoacidosichetoacidosi, o , o insufficienza renale con ridotta escrezione di insufficienza renale con ridotta escrezione di H+H+

•• GA nella norma: perdita di HCO3GA nella norma: perdita di HCO3-- , (diarrea, , (diarrea, insufficienza insufficienza renale agli stadi iniziali...). Acidosi renale agli stadi iniziali...). Acidosi ipercloremicaipercloremica

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EMOGASANALISIEMOGASANALISIARTERIOSAARTERIOSA

Esecuzione e accorgimenti assistenzialiEsecuzione e accorgimenti assistenziali

Materiale Materiale

•• SiringaSiringa dada EGA (preEGA (pre--eparinataeparinata) ) eded ago o ago 20G ago o ago 20G siringasiringadada 2 2 mLmL

•• Antisettico appropriatoAntisettico appropriato

•• GuantiGuanti

•• Medicazione sterileMedicazione sterile

•• Occhiali protettiviOcchiali protettivi

•• Indumenti protettiviIndumenti protettivi

•• ContenitoreContenitore con con ghiaccioghiaccio per per trasportotrasporto (se (se richiestorichiesto))

•• Etichetta identificazione paziente Etichetta identificazione paziente

•• Anestetico locale (se richiesto)Anestetico locale (se richiesto)

•• SiringaSiringa e ago 24e ago 24--27G 27G per anestesia locale (se richiesto) per anestesia locale (se richiesto)

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Procedura (I)Procedura (I)

1.1. Informazione/istruzione, ottenimento consensoInformazione/istruzione, ottenimento consenso

2.2. Esecuzione test di Esecuzione test di allenallen modificato prima della modificato prima della procedura (se usata l’arteria radiale)procedura (se usata l’arteria radiale)

3.3. Lavarsi le maniLavarsi le mani

4.4. Indossare i guantiIndossare i guanti

5.5. Palpare l’arteria (radiale, brachiale, femorale)Palpare l’arteria (radiale, brachiale, femorale)

6.6. Disinfettare il sito e la punta delle dita (dito) che Disinfettare il sito e la punta delle dita (dito) che palpano con antisettico appropriato palpano con antisettico appropriato

7.7. Assistere il medico se richiesta anestesia localeAssistere il medico se richiesta anestesia locale

8.8. Inserire l’ago a 30Inserire l’ago a 30°° -- 4545°°-- 9090°° ( a seconda dell’arteria ( a seconda dell’arteria punta) e prelevare punta) e prelevare almennoalmenno 1 1 mLmL di sanguedi sangue

Puntura dell’ arteria radialePuntura dell’ arteria radiale

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Procedura (II)Procedura (II)

9.9. RimuovereRimuovere ago e ago e siringasiringa e e applicareapplicare garzagarza e e unauna fermafermapressionepressione per 5 m’ per 5 m’ sulsul puntopunto del del prelievoprelievo (10 m’ se (10 m’ se ilil pzpzè sotto è sotto anticoagulantianticoagulanti), e ), e piùpiù a a lungolungo se la se la punturapuntura è è fattafatta sull’asull’a. . femoralefemorale

10.10. EffettuareEffettuare medicazionemedicazione protettivaprotettiva finalefinale

11.11. EspellereEspellere l’arial’aria dalladalla siringasiringa e e rimpiazzarerimpiazzare ilil tappotappo didigommagomma dopodopo rimossorimosso l’agol’ago

12.12. SmaltireSmaltire l’agol’ago neinei contenitoricontenitori deidei taglientitaglienti

13.13. ApplicareApplicare l’etichettal’etichetta identificativaidentificativa sullasulla siringasiringa

14.14. PorrePorre ilil campionecampione nelnel ghiaccioghiaccio e e trasferirlotrasferirlo per per l’esecuzionel’esecuzione dell’EGAdell’EGA

Procedura (Procedura (IIIIII): alcune raccomandazioni): alcune raccomandazioni

•• RimuovereRimuovere l’eparinal’eparina (se non (se non usatausata siringasiringa dada EGA) prima EGA) prima delladella punturapuntura; ; rimanerimane eparinaeparina sufficientesufficiente (0.2 (0.2 mLmL) ) nellonellospaziospazio mortomorto del del conocono e agoe ago

•• SonoSono richiestirichiesti almenoalmeno 3 cc 3 cc didi sanguesangue per per evitareevitare l’effettol’effettodidi diluizionediluizione dell’eparinadell’eparina

•• CampioniCampioni con con grossegrosse bollebolle andrebberoandrebbero scartatiscartati: le : le bollebolled’ariad’aria determinanodeterminano riequilibrazioneriequilibrazione deidei gas gas tratra aria e aria e sanguesangue arteriosoarterioso con con ↓↓ PaCO2 e PaCO2 e ↑↑ PaO2PaO2

•• La La tensionetensione deidei gas gas nelnel campionecampione variavaria nelnel tempo, tempo, perchèperchèii costituenticostituenti cellularicellulari rimangonorimangono metabolicamentemetabolicamente attiviattivi

•• PossibilePossibile conservazioneconservazione del del campionecampione a 5a 5°° per 1 per 1 oraorasenzasenza alterazionialterazioni significativesignificative deidei risultatirisultati

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Test di Allen modificatoTest di Allen modificato

•• CompressioneCompressione didi a. a. radialeradiale e e ulnareulnarecontemporaneamentecontemporaneamente

•• Far Far aprireaprire e e chiuderechiudere ilil pugnopugno del del pzpzfinofino a a cheche ilil palmopalmo non non impallidisceimpallidisce((l’iperestensionel’iperestensione del del palmopalmo puòpuò dare dare falsifalsi negativinegativi, , suggerendosuggerendo flussoflussocllateralecllaterale inadeguatoinadeguato))

•• Si Si rilasciarilascia un’arteriaun’arteria sisi annotaannota ilil tempo tempo didi ritornoritorno del del coloritocolorito roseoroseo

•• La La proceduraprocedura è è ripetutaripetuta con con l’altral’altraarteriaarteria

•• Il tempo Il tempo didi ritornoritorno del del coloritocolorito roseoroseonormalenormale è < 7 sec (test è < 7 sec (test positivopositivo); ); dada 8 8 a 14 è a 14 è definitodefinito equivocoequivoco e >15 e >15 anormaleanormale (test (test negativonegativo). ).


L’OSSIGENOTERAPIAL’OSSIGENOTERAPIA

Note sul corretto utilizzoNote sul corretto utilizzo

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Classificazione dell’insufficienza Classificazione dell’insufficienza respiratoria acutarespiratoria acuta

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTAINSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA

TIPO ITIPO I TIPO IITIPO II

Normocapnica Normocapnica IpossiemicaIpossiemica

Ipercapnica Ipercapnica IpossiemicaIpossiemica

PaCO2 < 50 mmHgPaCO2 < 50 mmHg PaCO2 > 50PaCO2 > 50--55 mmHg55 mmHg

PaO2 < 50PaO2 < 50--60 60 mmHgmmHg PaO2 < 50PaO2 < 50--60 60 mmHgmmHg

Segni e sintomi di ipossiemiaSegni e sintomi di ipossiemia

•• irrequietezza, confusione, irrequietezza, confusione, disorientamento, poi disorientamento, poi sopore e comasopore e coma

•• dispnea, tachipnea, dispnea, tachipnea, cianosicianosi

•• tachicardia, aritmietachicardia, aritmie

•• ipertensione, poi ipertensione, poi ipotensione fino allo ipotensione fino allo shock, lesione dshock, lesione d’’organoorgano

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Segni e sintomi dell’ipercapniaSegni e sintomi dell’ipercapnia

•• letargia fino al comaletargia fino al coma

•• vasodilatazione, vasodilatazione, arrossamento del voltoarrossamento del volto

•• bradicardia e disturbi bradicardia e disturbi del ritmodel ritmo

•• ipotensione ipotensione

Caratterizzazione evolutiva dei Caratterizzazione evolutiva dei sintomisintomi

Precoci

ansia, irrequietezza, o stanchezza

cute fredda e secca

cefalea

tosse produttiva o stizzosa

sibili o respiro corto

ipertensione

tachicardia, aritmie

Intermedi

confusione,

letargia

tachipnea

ipotensione

aritmie continue

Tardivi

coma,cianosi,diaforesi

arresto respiratorio

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M.O.V.E.M.O.V.E.

PRIMA POSSIBILE

•MONITOR

•OSSIGENO

•VENA

•ECG 12 DERIVAZIONI

Indicazioni all’OIndicazioni all’O22terapia secondo terapia secondo l’AARCl’AARC

La La somministrazione di ossigeno in concentrazioni somministrazione di ossigeno in concentrazioni superiori all’aria ambiente (FiO2 0.21) deve essere superiori all’aria ambiente (FiO2 0.21) deve essere

fornita ai pazienti che presentano:fornita ai pazienti che presentano:•• ipossiemia documentata ipossiemia documentata PaO2 < 60 PaO2 < 60 mmHgmmHg o SaO2 < 90% con o SaO2 < 90% con

respirazione in aria ambienterespirazione in aria ambiente, o in tutti i casi in cui la PaO2 o la , o in tutti i casi in cui la PaO2 o la SaO2 sono sotto un SaO2 sono sotto un rangerange desiderabile per la condizione clinica desiderabile per la condizione clinica specificaspecifica

•• in situazioni acute in cui sia in situazioni acute in cui sia sospettata l’ipossiemiasospettata l’ipossiemia•• trauma gravetrauma grave•• infarto acuto del miocardioinfarto acuto del miocardio•• (terapia a breve termine, intervento chirurgico)(terapia a breve termine, intervento chirurgico)•• Non esistono controindicazioni specifiche al trattamento con Non esistono controindicazioni specifiche al trattamento con

ossigenoterapia allorché siano presenti le indicazioniossigenoterapia allorché siano presenti le indicazioni

19

Indicazioni secondo l’Acute Care Indicazioni secondo l’Acute Care PracticePracticeManualManual del del JoannaJoanna BriggsBriggs InstituteInstitute•• ACR, collasso, incoscienzaACR, collasso, incoscienza

•• Arresto respiratorioArresto respiratorio

•• IpossiemiaIpossiemia

•• SituazioniSituazioni acute in cui è acute in cui è sospettatasospettata l’ipossiemial’ipossiemia ((asmaasma, , convulsioniconvulsioni

•• Trauma severoTrauma severo

•• RiduzioneRiduzione del del livellolivello didicoscienzacoscienza

•• Infarto miocardico acutoInfarto miocardico acuto

•• Terapia a breve termine o Terapia a breve termine o intervento chirurgicointervento chirurgico

•• Post intervento chirurgicoPost intervento chirurgico

•• Aumentato fabbisogno Aumentato fabbisogno metabolico (es. sepsi, metabolico (es. sepsi, ustioni)ustioni)

•• AvvelenamentoAvvelenamento dadamonossidomonossido didi carboniocarbonio

Non ci sono controindicazioni specifiche, quando vi siano presenti le indicazioni, ma deve esser fatta attenzione all’O2 terapia nei pz con

rintenzione di CO2

Precauzioni e complicanze dell’ Precauzioni e complicanze dell’ OO22terapiaterapia

•• potenziale depressione respiratoria in pazienti con elevata potenziale depressione respiratoria in pazienti con elevata PaCO2 in concomitanza con PaO2 > 60 PaCO2 in concomitanza con PaO2 > 60 mmhgmmhg

•• possibili possibili atelectasieatelectasie, tossicità da ossigeno, e/o depressione , tossicità da ossigeno, e/o depressione della funzione ciliare e/o della funzione ciliare e/o leucociticaleucocitica (a lungo termine)(a lungo termine)

•• pericolo di incendio in prossimità di fonti di ossigeno ad pericolo di incendio in prossimità di fonti di ossigeno ad aumentate concentrazioni rispetto all’aria ambienteaumentate concentrazioni rispetto all’aria ambiente

•• (impiego di minime FiO2 durante broncoscopia laser per (impiego di minime FiO2 durante broncoscopia laser per evitare il rischio di ustioni)evitare il rischio di ustioni)

•• possibile rischio di contaminazione batterica associata possibile rischio di contaminazione batterica associata all’umidificazione e alla nebulizzazioneall’umidificazione e alla nebulizzazione

•• Limitazioni dei benefici della terapia sono nelle condizioni di Limitazioni dei benefici della terapia sono nelle condizioni di anemia e nei disturbi della circolazione. anemia e nei disturbi della circolazione.

20

Classificazione dei sistemi per Classificazione dei sistemi per ossigeno terapiaossigeno terapia

O2 terapia

Basso flussoIl volume/m’ del pz

può influenzare la reale FiO2erogata

Alto flussoIl volume/m’ del pz non

può influenzare la reale FiO2erogata

Cannula nasaleSondino nasale

Maschera standardMaschera con reservoir

Maschera di venturiSistema di miscelazione

aria-O2 con nebulizzaazione

O2 O2 –– terapia/sistemi a basso flusso (I)terapia/sistemi a basso flusso (I)

•• Garantiscono una riserva d’O2 che il paziente Garantiscono una riserva d’O2 che il paziente può inalarepuò inalare

•• vasto vasto rangerange di FiO2 erogabile, semplicitdi FiO2 erogabile, semplicitàà dd’’usouso

•• imprecisione della valutazione di FiO2 erogata, imprecisione della valutazione di FiO2 erogata, incostanza di FiO2 al variare del modello incostanza di FiO2 al variare del modello respiratorio del respiratorio del pzpz..

•• se il volume/m’ del se il volume/m’ del pzpz supera la capacità del supera la capacità del serbatoio di O2 serbatoio di O2 →→ inalazione di aria ambienteinalazione di aria ambiente

Marino P “ICU Book”. 2008, Masson

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O2 O2 –– terapia/sistemi a basso flusso terapia/sistemi a basso flusso (II)(II)

•• cannule cannule nasali nasali

-- Serbatoio 50 ccSerbatoio 50 cc

FiO2 FiO2 0.240.24--1 1 ltlt/m/m’’

FiO2 FiO2 0.460.46--6 6 ltlt/m/m’’

-- necessitnecessitàà di flusso di flusso libero dal naso; libero dal naso;

↓↓ FiO2 se il FiO2 se il pzpz. espira . espira dal naso; incostanza dal naso; incostanza della FiO2della FiO2

Cannula nasofaringeaCannula nasofaringea

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Schema di utilizzo per cannula e Schema di utilizzo per cannula e sondino nasalesondino nasale

Flusso di O2 in lt/m’ FiO2 erogata

1 0.21 – 0.24

2 0.24 – 0.28

3 0.28 – 0.34

4 0.34 – 0.38

5 0.38 – 0.42

6 0.42 – 0.46


O2 O2 –– terapia/sistemi a basso flusso terapia/sistemi a basso flusso (III)(III)

•• maschere facciali maschere facciali semplicisemplici

-- Serbatoio 100 Serbatoio 100 -- 200 cc200 cc

FiO2 FiO2 0.40.4--5 5 ltlt/m/m’’

FiO2 FiO2 0.60.6--8 8 --10 10 ltlt/m/m’’

-- sotto flussi di 5 sotto flussi di 5 ltlt/m/m’’

rischio di rischio di rirespirazionerirespirazionedi CO2di CO2


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O2 O2 –– terapia/sistemi a basso flusso (IV)terapia/sistemi a basso flusso (IV)

•• maschere a maschere a rirespirazionerirespirazione parzialeparziale

FiO2 0.7 FiO2 0.7 -- 0.8 0.8 con con flussi tra flussi tra 8 e 10 8 e 10 ltlt/m/m’’

�� dotate di dotate di reservoirreservoir (600 (600 –– 1000 cc) 1000 cc) riempito per riempito per circa 1/3 dellcirca 1/3 dell’’espirato del espirato del pzpz..

O2 O2 –– terapia/sistemi a basso flusso (V)terapia/sistemi a basso flusso (V)

•• maschere facciali senza maschere facciali senza rirespirazionerirespirazione

FiO2 fino a FiO2 fino a 1 1 se se flussi tra flussi tra 10 e 15 10 e 15 ltlt/m/m’’

�� dotate di 3 valvole unidirezionali, la centrale fornisce O2, le dotate di 3 valvole unidirezionali, la centrale fornisce O2, le laterali sono espiratorie; sistema chiuso alllaterali sono espiratorie; sistema chiuso all’’aria ambiente: il aria ambiente: il reservoirreservoir non deve mai collassarenon deve mai collassare


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O2 O2 –– terapia/sistemi ad alto flusso (I)terapia/sistemi ad alto flusso (I)

•• maschera di Venturi:maschera di Venturi:

-- FiO2 0.24FiO2 0.24--3 3 ltlt/m/m’’

-- FiO2 0.50FiO2 0.50--15 15 ltlt/m/m’’

��FiO2 costante al FiO2 costante al variare del pattern variare del pattern respiratorio;respiratorio;

��molto utile nella molto utile nella BPCOBPCO


Schema di utilizzo per maschera Schema di utilizzo per maschera di venturidi venturi

Flusso consigliato lt/m’

FiO2 erogata

3 0.24

4 0.28

6 0.31

9 0.35

12 0.40

15 0.50

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O2 O2 –– terapia/sistemi ad alto flusso (II)terapia/sistemi ad alto flusso (II)

•• sistemi ad alto flusso per sistemi ad alto flusso per nebulizzazione:nebulizzazione:

�� miscelazione aria/O2 con miscelazione aria/O2 con FiO2 variabile da 0.21 a 1, FiO2 variabile da 0.21 a 1, tramite tramite umidificazione e umidificazione e formazione di aerosol; uso di formazione di aerosol; uso di tubo corrugato di grosso tubo corrugato di grosso calibrocalibro; ; reservoirreservoir garantito garantito dal tubo che connette la dal tubo che connette la maschera facciale al sistema maschera facciale al sistema venturi distale;venturi distale;

Tossicità polmonare da OTossicità polmonare da O22

•• Non a rischio se FiO2 1 per < 24 oreNon a rischio se FiO2 1 per < 24 ore

•• Non a rischio se FiO2 < 0.5Non a rischio se FiO2 < 0.5

•• fisiopatologia: progressiva diminuzione della fisiopatologia: progressiva diminuzione della distensibilitàdistensibilitàpolmonare, associato a sviluppo di edema emorragico polmonare, associato a sviluppo di edema emorragico interstiziale e interstiziale e alveolare, alveolare, poi di poi di fibrosifibrosi

•• Il livello tossico dell’O2 è FiO2 0.6 per oltre 48 oreIl livello tossico dell’O2 è FiO2 0.6 per oltre 48 ore

•• Nei pazienti critici utilizzo quindi delle FiO2 minime a Nei pazienti critici utilizzo quindi delle FiO2 minime a raggiungere i target di cura stabilitaraggiungere i target di cura stabilita

•• Ruolo della SvO2 e della SaO2Ruolo della SvO2 e della SaO2--SvO2 nell’indicazione SvO2 nell’indicazione all’O2 terapiaall’O2 terapia

�� SVO2 ≤ 50%SVO2 ≤ 50%

�� SaO2SaO2--SvO2 ≥ 50%SvO2 ≥ 50%Marino P “ICU Book”. 2008, Masson

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Cosa monitorareCosa monitorare

•• Clinica: sensorio, colorito cutaneo, Clinica: sensorio, colorito cutaneo, pattern pattern respiratorio e frequenza, respiratorio e frequenza, frequenzafrequenza cardiacacardiaca

•• Strumentale: pressione arteriosa, Strumentale: pressione arteriosa, SpO2SpO2, ECG, ECG

•• EGA: pH, PaO2, PaCO2, SaO2, EGA: pH, PaO2, PaCO2, SaO2, ((COHbCOHb), PaO2/FiO2), PaO2/FiO2

Ricorda l’obiettivo dell’ossigenazione da raggiungere Ricorda l’obiettivo dell’ossigenazione da raggiungere

sulla base della clinica e del problema principale del pz.: SpO2sulla base della clinica e del problema principale del pz.: SpO2≥≥90%90%

Variazioni della PaO2 con l’etàVariazioni della PaO2 con l’età

PaO2 PaO2 corrcorr = 109 = 109 –– (0.43 x età) (0.43 x età) mmHgmmHg

Es. Es. pzpz PaO2 attesa per persona di 85 PaO2 attesa per persona di 85 aaaa = = 109109-- (0.43 X 85) = 72.45(0.43 X 85) = 72.45

((SorbiniSorbini CA CA etet Al. Al. RespirationRespiration 1968; 25 :31968; 25 :3--13)13)

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Rapporto PaO2/FiO2Rapporto PaO2/FiO2

•• Paziente sano in aria Paziente sano in aria ambiente PaO2/FiO2: ambiente PaO2/FiO2: 95/0.21= 45295/0.21= 452

•• PaO2/FiO2 < 300: ALIPaO2/FiO2 < 300: ALI

•• PaO2/FiO2 < 200 indica PaO2/FiO2 < 200 indica shunt intrapolmonare > shunt intrapolmonare > 20%: ARDS20%: ARDS

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Note di sicurezza sull’utilizzo Note di sicurezza sull’utilizzo dell’Odell’O22•• Riserva di O2 Riserva di O2 presente in una bombola: capacità in presente in una bombola: capacità in ltlt X X

pressione indicata dal manometro apertopressione indicata dal manometro aperto

•• Autonomia in m’ Autonomia in m’ della bombola a disposizione: riserva della bombola a disposizione: riserva di O2/di O2/nn°° di di ltlt erogati al minutoerogati al minuto

•• Fissare in sicurezza la bombola alla barellaFissare in sicurezza la bombola alla barella

•• Utilizzare per il trasporto e le emergenze O2 non Utilizzare per il trasporto e le emergenze O2 non umidificatoumidificato

•• Evitare assolutamente di smontare e rimontare i Evitare assolutamente di smontare e rimontare i manometrimanometri

•• Tenere lontano l’ossigeno da fonti di calore, e Tenere lontano l’ossigeno da fonti di calore, e elettricità (particolarmente durante elettricità (particolarmente durante defibrillazione/cardioversione)defibrillazione/cardioversione)

I 4 messaggi importantiI 4 messaggi importanti

1.1. L’ipossiemia uccide prima dell’L’ipossiemia uccide prima dell’ipercapniaipercapnia: : quindi in emergenza dare subito ossigeno e quindi in emergenza dare subito ossigeno e titolarlo sulla base dell’EGA (prima titolarlo sulla base dell’EGA (prima possibile)possibile)

2.2. Umidificazione dell’O2 in emergenza non Umidificazione dell’O2 in emergenza non essenziale; (l’umidificazione riscaldata solo nelle essenziale; (l’umidificazione riscaldata solo nelle terapie a lungo termine)terapie a lungo termine)

3.3. Giusto dispositivo per giusto pazienteGiusto dispositivo per giusto paziente

4.4. Verifica degli effetti mediante monitoraggio clinico Verifica degli effetti mediante monitoraggio clinico e strumentale e strumentale

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SATURIMETRIASATURIMETRIA PERIFERICA PERIFERICA DELL’OSSIGENO (SPO2)DELL’OSSIGENO (SPO2)

…il…il 55°° parametro vitaleparametro vitale

Principi generali di Principi generali di ossimetriaossimetria

•• Spettrofotometria: Spettrofotometria: trasmissione di luce di lunghezze trasmissione di luce di lunghezze specifiche, attraverso un mezzo per determinarne la specifiche, attraverso un mezzo per determinarne la composizione molecolare. Basata sulla capacità composizione molecolare. Basata sulla capacità molecolare e atomica di assorbire specifiche lunghezze molecolare e atomica di assorbire specifiche lunghezze d’onda della luced’onda della luce

•• Legge di Lambert Legge di Lambert –– BeerBeer: : l’assorbimento della luce l’assorbimento della luce nel passaggio attraverso un mezzo è proporzionale alla nel passaggio attraverso un mezzo è proporzionale alla concentrazione della sostanza assorbente ed alla distanza concentrazione della sostanza assorbente ed alla distanza percorsa dalla lucepercorsa dalla luce

•• OssimetriaOssimetria: : applicazione della legge di Lambert applicazione della legge di Lambert –– BeerBeerall’emoglobina (all’emoglobina (HbHb) nelle sue diverse forme) nelle sue diverse forme


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La rilevazione ottica dell’emoglobinaLa rilevazione ottica dell’emoglobina

•• Differenti forme di emoglobinaDifferenti forme di emoglobina

�� Ossigenata: HbO2Ossigenata: HbO2

�� Deossigenata (Deossigenata (HbHb))

�� Metaemoglobina (Metaemoglobina (metHbmetHb))

�� Carbossiemoglobina (Carbossiemoglobina (COHbCOHb))

•• La HbO2 non assorbe la luce nello stesso modo della La HbO2 non assorbe la luce nello stesso modo della HbHbnella zona rossa dello spettro luminoso (660 nella zona rossa dello spettro luminoso (660 nmnm) )

•• Nella zona dell’infrarosso (940nm) invece la HbO2 Nella zona dell’infrarosso (940nm) invece la HbO2 assorbe la luce più intensamente dell’assorbe la luce più intensamente dell’HbHb

•• Normalmente la Normalmente la metHbmetHb e la e la COHbCOHb costituiscono meno costituiscono meno del 5% della del 5% della HbHb totaletotale

•• Per cui, in sostanza, la trasmissione della luce rossa è Per cui, in sostanza, la trasmissione della luce rossa è data dall’HbO2 e quella infrarossa dall’data dall’HbO2 e quella infrarossa dall’HbHb


Espressione della saturazione Espressione della saturazione percentuale di emoglobina ossigenatapercentuale di emoglobina ossigenata

•• Meccanismo di funzionamento della maggior parte degli Meccanismo di funzionamento della maggior parte degli ossimetri al letto del paziente che utilizza 2 lunghezze ossimetri al letto del paziente che utilizza 2 lunghezze d’onda (660nm e 940nm) ed esprime la quantità di d’onda (660nm e 940nm) ed esprime la quantità di emoglobina legata all’ossigeno come % di quella totaleemoglobina legata all’ossigeno come % di quella totale

Saturazione percentuale = (HbO2/HbO2+Hb)x100


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PulsossimetriaPulsossimetria

•• Superamento dei problemi legati ai vecchi ossimetriSuperamento dei problemi legati ai vecchi ossimetri

�� Influenza di fattori diversi dall’emoglobina sulla trasmissione Influenza di fattori diversi dall’emoglobina sulla trasmissione della luce (es. della luce (es. pigmentazioepigmentazioe cutanea)cutanea)

�� Impossibile distinguere tra Impossibile distinguere tra saturimetriasaturimetria dell’ossiemoglobina dell’ossiemoglobina arteriosa, venosaarteriosa, venosa

•• FototrasmettitoreFototrasmettitore→ → trasmette luce fotocromatica (660 trasmette luce fotocromatica (660 e 940 e 940 nmnm))

•• Il Il pulsossimetropulsossimetro è dotato di è dotato di fotorilevatorefotorilevatore, che amplifica , che amplifica solo la luce d’intensità alternatasolo la luce d’intensità alternata

�� Amplificazione della luce che colpisce un’arteria e subisce Amplificazione della luce che colpisce un’arteria e subisce variazioni variazioni fasichefasiche

�� Luce che attraversa tessuti non Luce che attraversa tessuti non pulsatilipulsatili, bloccata , bloccata Marino P “ICU Book”. 2008, Masson

Aspetti tecnologici della Aspetti tecnologici della pulsossimetriapulsossimetria


Spettrofotometria di trasmissione

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Il pulsossimetroIl pulsossimetro

Tipologie di Tipologie di pulsossimetripulsossimetri

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Tipologie di sensoriTipologie di sensori

Accuratezza della SpO2 (I)Accuratezza della SpO2 (I)

•• Se Se SaO2 ≥ 70% SaO2 ≥ 70% allora la SpO2 si discosta meno del 3% allora la SpO2 si discosta meno del 3% dai valori di SpO2dai valori di SpO2

•• Nell’Nell’intossicazione da COintossicazione da CO, se i livelli di , se i livelli di COHbCOHb sono sono elevati, la SpO2 non è attendibile elevati, la SpO2 non è attendibile →→ sovrastima della sovrastima della SpO2SpO2


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Accuratezza della SpO2 (II)Accuratezza della SpO2 (II)

•• Nella Nella metaemoglobinemiametaemoglobinemia , riduzione del trasporto di , riduzione del trasporto di O2 da parte del ferro ossidato dei gruppi funzionali della O2 da parte del ferro ossidato dei gruppi funzionali della metHbmetHb, determina , determina ↓↓ didi SaO2. la SpO2 sovrastima in SaO2. la SpO2 sovrastima in genere la SaO2 e nella genere la SaO2 e nella metemoglobinemiametemoglobinemia raramente si raramente si trova SpO2 < 85%trova SpO2 < 85%

•• Lettura affidabile anche Lettura affidabile anche nelInelI’’ipotensione marcataipotensione marcata, nelle , nelle dita dita distalmentedistalmente ad arteria ad arteria incannulataincannulata; eventuale utilizzo ; eventuale utilizzo di sensore frontale che registra la luce riflessa dalla di sensore frontale che registra la luce riflessa dalla superficie cutanea (spettrofotometria di superficie cutanea (spettrofotometria di rifettanzarifettanza))

•• In caso di In caso di anemiaanemia, in assenza di ipossiemia, la SpO2 , in assenza di ipossiemia, la SpO2 risulta accuratarisulta accurata


Accuratezza della SpO2 (III)Accuratezza della SpO2 (III)•• Effetti della Effetti della pigmentazione pigmentazione

cutanea e dello smalto da cutanea e dello smalto da unghie unghie sulla SpO2: non risultati sulla SpO2: non risultati uniformi dagli studi uniformi dagli studi →→ cautelacautela

�� Particolare l’effetto del blu di Particolare l’effetto del blu di metilene metilene →→ riduzione fino al 65% riduzione fino al 65% della SpO2 se iniettato per via della SpO2 se iniettato per via evev

•• La SpO2 è indicatore La SpO2 è indicatore sensibile di alterazione della sensibile di alterazione della ventilazione/ossigenazione ventilazione/ossigenazione per i pazienti in aria per i pazienti in aria ambiente e non sotto O2 ambiente e non sotto O2 supplementaresupplementare


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Accuratezza della SpO2 (Accuratezza della SpO2 (IIIIII): i rilievi del ): i rilievi del JoannaJoanna BriggsBriggs InstituteInstitute

•• AnormaliAnormali livellilivelli didi emoglobinaemoglobina

•• LivelliLivelli didi luceluce ambientaleambientale

•• PigmentazionePigmentazione cutaneacutanea

•• IperbilirubinemiaIperbilirubinemia

•• StatiStati didi bassabassa perfusioneperfusione

•• PresenzePresenze didi disemoglobinedisemoglobine

•• AritmieAritmie

•• Artefatti da movimentoArtefatti da movimento

Accorgimenti assistenziali (I)Accorgimenti assistenziali (I)

•• Valutazione di perfusione del distretto distale dove Valutazione di perfusione del distretto distale dove applicare il applicare il saturimetrosaturimetro (dito mano, dito del piede, lobo (dito mano, dito del piede, lobo orecchio)orecchio)

•• Scelta del sensore adeguato alla sedeScelta del sensore adeguato alla sede

•• Rimozione smalto e vestiti che esercitano costrizioneRimozione smalto e vestiti che esercitano costrizione

•• Utilizzo dell’arto Utilizzo dell’arto controlateralecontrolaterale a quello col bracciale a quello col bracciale della NBPdella NBP

•• Controllo visualizzazione onda /o led pulsatileControllo visualizzazione onda /o led pulsatile

•• Settaggio allarmiSettaggio allarmi

•• Controllo incrociato di: FC, onda pulsatile e pulsazioni Controllo incrociato di: FC, onda pulsatile e pulsazioni registrate mediante controllo palpatorioregistrate mediante controllo palpatorio

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Accorgimenti assistenziali (Accorgimenti assistenziali (IIII))

•• Lasciare il sensore in sede il tempo necessario per avere Lasciare il sensore in sede il tempo necessario per avere una lettura correttauna lettura corretta

•• Rotazione ogni 2 ore della sede del sensoreRotazione ogni 2 ore della sede del sensore

•• Se lettura inefficace:Se lettura inefficace:

�� Verifica led luminosoVerifica led luminoso

�� Verifica posizione del sensoreVerifica posizione del sensore

�� Verifica onda su display del monitorVerifica onda su display del monitor

�� Valutazione della perfusione delle estremitàValutazione della perfusione delle estremità

•• Registrazione e documentazione del parametroRegistrazione e documentazione del parametro

•• Pulizia del sensore se non monouso secondo indicazioni Pulizia del sensore se non monouso secondo indicazioni della ditta produttricedella ditta produttrice

Forma Forma d’onda d’onda pulsatile pulsatile per Spo2per Spo2

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CAPNOMETRIACAPNOMETRIA & & CAPNOGRAFIACAPNOGRAFIA

Misurazione della CO2 nel gas espiratorioMisurazione della CO2 nel gas espiratorio

Cos’è la Cos’è la capnometriacapnometria??

•• Misurazione della CO2 nel gas espiratorioMisurazione della CO2 nel gas espiratorio

•• MetodicheMetodiche

�� Tecnica colorimetricaTecnica colorimetrica

�� Spettrofotometria ad infrarossiSpettrofotometria ad infrarossi

•• La La capnografiacapnografia comprende la visualizzazione del comprende la visualizzazione del capnogrammacapnogramma, cioè l’onda grafica della CO2 visualizzata , cioè l’onda grafica della CO2 visualizzata durante il ciclo respiratorio durante il ciclo respiratorio


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CapnometriaCapnometria colorimetricacolorimetrica

•• Metodica rapida e affidabile per la determinazione del Metodica rapida e affidabile per la determinazione del corretto posizionamento del tubo trachealecorretto posizionamento del tubo tracheale

•• L’auscultazione è un metodo non affidabile per la L’auscultazione è un metodo non affidabile per la rilevazione della corretta intubazione in trachearilevazione della corretta intubazione in trachea

•• Dispositivo con carta impregnata da indicatore sensibile Dispositivo con carta impregnata da indicatore sensibile al pH, virando di coloreal pH, virando di colore

�� Rosso Rosso –– CO2 espirata < 0.5%CO2 espirata < 0.5%

�� Marrone Marrone –– 0.5% < CO2 espirata < 2%0.5% < CO2 espirata < 2%

�� Giallo Giallo –– 2.0% < CO2 espirata < 5.0% 2.0% < CO2 espirata < 5.0%

•• Durante ACR l’assenza di variazione di colore, può non Durante ACR l’assenza di variazione di colore, può non essere indice di intubazione fallita (bassa/assente GC)essere indice di intubazione fallita (bassa/assente GC)

Il 5% di CO2 nel gas espirato equivale ad una PaCO2 di 40 mmHg


CapnometriaCapnometria colorimetricacolorimetrica


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CapnografiaCapnografia sidestreamsidestream & & mainstreammainstream

SidestreamTipica dei circuiti di

anestesia(“analizzatore dei gas”)

MainstreamCapnografia all’infrarosso(più frequente al letto del

paziente)

CapnografiaCapnografia all’infrarossoall’infrarosso

•• La CO2 assorbe la luce nello spettro infrarossoLa CO2 assorbe la luce nello spettro infrarosso

•• Misura più quantitativa rispetto alla tecnica colorimetricaMisura più quantitativa rispetto alla tecnica colorimetrica

•• La sonda utilizzata emette un fascio di luce infrarosso in La sonda utilizzata emette un fascio di luce infrarosso in continuo, che attraversa il gas espirato. Il continuo, che attraversa il gas espirato. Il fotorilevatorefotorilevatoreha risposta rapida e misura le variazioni di PCO2 ha risposta rapida e misura le variazioni di PCO2 nell’ambito di una singola espirazione nell’ambito di una singola espirazione


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CO2 di fine espirazione (ETCO2, PETCO2)CO2 di fine espirazione (ETCO2, PETCO2)

•• La PETCO2 è misurata alla fine dell’espirazione, e il La PETCO2 è misurata alla fine dell’espirazione, e il display la visualizza sotto forma di numero. display la visualizza sotto forma di numero.

•• Nei pazienti sani il gradiente tra PaCO2 e PETCO2 Nei pazienti sani il gradiente tra PaCO2 e PETCO2 (PaCO2(PaCO2-- PETCO2) generalmente varia da 2 a 3 PETCO2) generalmente varia da 2 a 3 mmHgmmHg, , con la PaCO2 che supera la PETCO2. con la PaCO2 che supera la PETCO2.

•• In condizioni patologiche, (PaCO2 In condizioni patologiche, (PaCO2 –– PETCO2) > 3 PETCO2) > 3 mmHgmmHg�� Aumento dello spazio morto anatomicoAumento dello spazio morto anatomico

•• Circuito Circuito ventilatorioventilatorio apertoaperto

•• Respiro superficialeRespiro superficiale

�� Aumento dello spazio morto fisiologicoAumento dello spazio morto fisiologico•• Malattia ostruttiva polmonareMalattia ostruttiva polmonare

�� Bassa gittata cardiacaBassa gittata cardiaca•• Embolia polmonareEmbolia polmonare

•• Eccessiva inflazione polmonare (es. PEEP)Eccessiva inflazione polmonare (es. PEEP)

PETCO2 > PaCO2 solo in caso di ↑produzione di CO2 e ↓ volume inspiratorio, o ↑ GC, o in caso di ↑concentrazioni di O2 (O2 spiazza la CO2 da Hb)


Applicazioni cliniche della Applicazioni cliniche della capnografiacapnografia (I)(I)

•• Monitoraggio non invasivo della PaCO2Monitoraggio non invasivo della PaCO2

�� Essenziale stabilire un gradiente di base PaCO2 Essenziale stabilire un gradiente di base PaCO2 –– PeTCO2 con PeTCO2 con EGAEGA

�� Necessario aggiustamento (se disponibile) del monitor della Necessario aggiustamento (se disponibile) del monitor della etCO2 per la FiO2 erogataetCO2 per la FiO2 erogata

�� Aggiustamento del gradiente ogni volta che interviene un Aggiustamento del gradiente ogni volta che interviene un fattore che può modificarlo (es. variazione dei parametri del fattore che può modificarlo (es. variazione dei parametri del ventilatore)ventilatore)

•• Gittata cardiaca: variazioni correlate tra GC e PETCO2Gittata cardiaca: variazioni correlate tra GC e PETCO2

�� Monitoraggio CTE durante RCPMonitoraggio CTE durante RCP

�� Variazioni di GC da diuresi massiva, o da carico di volume in Variazioni di GC da diuresi massiva, o da carico di volume in breve tempobreve tempo


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Applicazioni cliniche della Applicazioni cliniche della capnografiacapnografia (II)(II)

•• Individuazione precoce di complicanze: una riduzione di Individuazione precoce di complicanze: una riduzione di PETCO2 associata a aumento del gradiente PaCO2 PETCO2 associata a aumento del gradiente PaCO2 ––PETCO2 può indicare precocementePETCO2 può indicare precocemente

�� SovradistensioneSovradistensione alveolare da elevato alveolare da elevato tVtV o PEEOo PEEO

�� Dislocazione del tubo ET in un bronco principaleDislocazione del tubo ET in un bronco principale

�� Embolia polmonare acutaEmbolia polmonare acuta

�� Polmonite Polmonite

�� Edema polmonareEdema polmonare

•• WeaningWeaning da ventilazione meccanicada ventilazione meccanica

�� ↑↑ progressivo della PETCO2 progressivo della PETCO2 →→ possibile possibile ↑↑ del lavoro respiratoriodel lavoro respiratorio

�� ↓↓ PETCO2 associata a PETCO2 associata a ↑↑ del gradiente PaCO2 del gradiente PaCO2 –– PETCO2PETCO2 →→possibile respiro rapido superficiale per debolezza muscolarepossibile respiro rapido superficiale per debolezza muscolare

•• Iperventilazione controllata nel trauma cranico (target Iperventilazione controllata nel trauma cranico (target solitamente PaCO2 25 solitamente PaCO2 25 mmHgmmHg))


Capnogramma normaleCapnogramma normale

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CapnogrammiCapnogrammi alterati…maalterati…ma questa è questa è un’altra storia!!!un’altra storia!!!

Utilizzo della Utilizzo della capnografiacapnografia nei nei pzpz non non intubatiintubati•• Mediante occhialini nasali speciali in commercio, oppure Mediante occhialini nasali speciali in commercio, oppure

opportunamente modificatiopportunamente modificati

•• Preferibile analizzatore dei gas (Preferibile analizzatore dei gas (capnografiacapnografia sidestreamsidestream))

•• Possibile anche con Possibile anche con mainstreammainstream, ma necessaria pompa di , ma necessaria pompa di aspirazione gas (aspirazione gas (velvel. 150ml/min). 150ml/min)


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Limiti della capnometria (I)Limiti della capnometria (I)

•• L’utilizzo indiscriminato (presso qualsiasi tipologia di paziente) L’utilizzo indiscriminato (presso qualsiasi tipologia di paziente) della PETCO2 per avere una stima precisa della PaCO2 può della PETCO2 per avere una stima precisa della PaCO2 può essere inappropriato, dal momento che il gradiente (PaCO2essere inappropriato, dal momento che il gradiente (PaCO2--PETCO2) è ampiamente variabile ed inconsistente. PETCO2) è ampiamente variabile ed inconsistente.

•• Lo spazio morto fisiologico è spazio morto polmonare che ha Lo spazio morto fisiologico è spazio morto polmonare che ha ventilazione ma non perfusione; la differenza tra PaCO2 e ventilazione ma non perfusione; la differenza tra PaCO2 e PETCO2 aumenta quando aumenta lo spazio morto PETCO2 aumenta quando aumenta lo spazio morto fisiologico, e meno del volume corrente totale è coinvolto fisiologico, e meno del volume corrente totale è coinvolto negli scambi gassosi. negli scambi gassosi. Il gradiente viene ridotto in presenza di Il gradiente viene ridotto in presenza di ampi ampi tidaltidal volume e basse frequenze respiratorie, addirittura volume e basse frequenze respiratorie, addirittura una PETCO2 può superare una PaCO2 nelle donne con una PETCO2 può superare una PaCO2 nelle donne con gravidanza a termine e posizione supina o durante l’esercizio. gravidanza a termine e posizione supina o durante l’esercizio.

Limiti della capnometria (II)Limiti della capnometria (II)•• Alte frequenze respiratorie possono alterare la Alte frequenze respiratorie possono alterare la capnografiacapnografia, ,

particolarmente superando la capacità di risposta del particolarmente superando la capacità di risposta del capnografocapnografo

•• Misurazioni inaccurate, Misurazioni inaccurate, come nel caso di come nel caso di scarso scarso campionamento dell’aria espirata, alterazioni della campionamento dell’aria espirata, alterazioni della calibrazione, contaminazione dell’ottica attraverso umidità o calibrazione, contaminazione dell’ottica attraverso umidità o secrezioni, o malfunzionamenti dell’equipaggiamento, secrezioni, o malfunzionamenti dell’equipaggiamento, possono possono comportare errori diagnostici e conseguente trattamento comportare errori diagnostici e conseguente trattamento improprio. improprio.

•• Gli effetti della rianimazione cardiopolmonare, l’ingestione di Gli effetti della rianimazione cardiopolmonare, l’ingestione di alcool, bevande gassate possono alterare la rilevazione della alcool, bevande gassate possono alterare la rilevazione della anidride carbonica. anidride carbonica.

•• Il vapore acqueo, l’ossido di azoto, e l’ossigeno ad alte Il vapore acqueo, l’ossido di azoto, e l’ossigeno ad alte concentrazioni possono determinare errori di valutazioni concentrazioni possono determinare errori di valutazioni della PETCO2:della PETCO2:

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OSSIMETRIAOSSIMETRIA VENOSAVENOSA

Alla scoperta dell’SVO2Alla scoperta dell’SVO2

OssimetriaOssimetria venosavenosa

•• Possibilità di misurare in continuo la saturazione di O2 Possibilità di misurare in continuo la saturazione di O2 nel sangue della vena cava superiore o dell’arteria nel sangue della vena cava superiore o dell’arteria polmonare con cateteri a fibre ottiche che emettono polmonare con cateteri a fibre ottiche che emettono luce rossa o infrarossa e registrano la luce riflessa luce rossa o infrarossa e registrano la luce riflessa dall’emoglobina legata ai globuli rossi in circolo dall’emoglobina legata ai globuli rossi in circolo (spettrofotometria di (spettrofotometria di riflettanzariflettanza))

•• Sistemi di elaborazione della saturazione venosa ogni 5 Sistemi di elaborazione della saturazione venosa ogni 5 secondisecondi


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Saturazione venosa mistaSaturazione venosa mista

•• Si determina sul sangue dell’arteria polmonareSi determina sul sangue dell’arteria polmonare

•• Indicatore del rapporto tra trasporto di O2 Indicatore del rapporto tra trasporto di O2 nell’organismo (DO2) e consumo di O2 (VO2)nell’organismo (DO2) e consumo di O2 (VO2)

•• SvO2=DO2/VO2; v.n. 70 SvO2=DO2/VO2; v.n. 70 –– 75%75%

•• Se SVO2 Se SVO2 ↓↓, allora inadeguato rapporto tra trasporto e , allora inadeguato rapporto tra trasporto e consumo di O2 per consumo di O2 per

�� ↓↓ DO2 (bassa GC, anemia, ipossiemia)DO2 (bassa GC, anemia, ipossiemia)

OppureOppure

�� ↑↑ VO2 per VO2 per ipermetabolismoipermetabolismo

•• Una variazione > 5% della SvO2 che persiste oltre 10 m’ Una variazione > 5% della SvO2 che persiste oltre 10 m’ è da ritenersi significativaè da ritenersi significativa


Nel caso avessimo le idee Nel caso avessimo le idee confuse…confuse…


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Arrow� introducer sheath with sideport andsleeve assembly

Abbott� oximetric PAC

PA (distal)Lumen

RA (prox)Lumen

Ballooninflationport

Thermistor, Connector

SVO2 OpticalConnector

Proximal (RA)lumen hub

Distal (PA) lumen hub

Catetere di Catetere di SwanSwan Ganz a fibre otticheGanz a fibre ottiche

Saturazione venosa centrale di O2 (ScvO2)Saturazione venosa centrale di O2 (ScvO2)

•• Monitoraggio mediante cateteri in vena cava superiore Monitoraggio mediante cateteri in vena cava superiore (“catetere di (“catetere di RiversRivers”)”)

•• La ScvO2 tende ad essere inferiore alla SvO2 e questo La ScvO2 tende ad essere inferiore alla SvO2 e questo aumenta in corso di shockaumenta in corso di shock

•• In misurazioni singole la ScvO2 tende a differire dalla In misurazioni singole la ScvO2 tende a differire dalla SvO2 anche del 10%SvO2 anche del 10%

•• I trend tra ScvO2 e SvO2 sono similiI trend tra ScvO2 e SvO2 sono simili

•• La ScvO2 sembra essere utile per individuare La ScvO2 sembra essere utile per individuare l’andamento del rapporto DO2/VO2l’andamento del rapporto DO2/VO2

•• La ScvO2 richiede meno invasività (CVC a fibre ottiche), La ScvO2 richiede meno invasività (CVC a fibre ottiche), rspettorspetto alla SvO2 (cat. Arteria polmonare),con riduzione alla SvO2 (cat. Arteria polmonare),con riduzione di costi e morbilitàdi costi e morbilità

•• Impiego nella EGDT della sepsiImpiego nella EGDT della sepsi


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Il monitoraggio Il monitoraggio ScvO2ScvO2

•• Il catetereIl catetere

Il monitoraggio Il monitoraggio ScvO2ScvO2

•• Il monitorIl monitor

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OssimetriaOssimetria dualeduale

•• Uso di SvO2 o ScvO2 in concomitanza con SpO2 (che Uso di SvO2 o ScvO2 in concomitanza con SpO2 (che riflette la SaO2)riflette la SaO2)

•• Si ottiene una misura in continuo che equivale Si ottiene una misura in continuo che equivale all’estrazione di O2 dal sangue in periferia (capillare)all’estrazione di O2 dal sangue in periferia (capillare)

•• Una SaO2 Una SaO2 –– SvO2 > v.n. 20SvO2 > v.n. 20--30% può indicare aumento 30% può indicare aumento del consumo di O2 (del consumo di O2 (ipermetabolismoipermetabolismo), ridotta GC, o ), ridotta GC, o anemiaanemia

•• Indice di Indice di disossiadisossia tessutale in atto, o imminente; valori tessutale in atto, o imminente; valori massimi di SaO2 massimi di SaO2 –– SvO2 pari a 50SvO2 pari a 50--60%, oltre i quali si ha 60%, oltre i quali si ha anerobiosianerobiosi tissutaletissutale DO2= Q x (CAO2) x 10

VO2 = Q x (CaO2 – CvO2) x 10VO2 = Q x 1.34 x HB x (SaO2 – SvO2)

(SaO2 – SvO2) = VO2/Q x Hb


Domande?Domande?

cenni, per l’orientamento alla comprensione e ... semestre/f1/inf.8/becattini/l.14-4.pdf ·...

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