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CENTRO DE EDUCAÇÃO, LETRAS E SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM SOCIEDADE,
CULTURA E FRONTEIRAS - NÍVEL DE MESTRADO E DOUTORADO
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: SOCIEDADE, CULTURA E FRONTEIRAS
VIVIANE CRISTINA TREVISOL
ANÁLISE ESPACIAL DOS CASOS DE HEPATITE A E ÓBITOS POR DOENÇAS
ISQUÊMICAS DO CORAÇÃO EM FOZ DO IGUAÇU-PR
FOZ DO IGUAÇU – PR
2017
1
VIVIANE CRISTINA TREVISOL
ANÁLISE ESPACIAL DOS CASOS DE HEPATITE A E ÓBITOS POR DOENÇAS
ISQUÊMICAS DO CORAÇÃO EM FOZ DO IGUAÇU-PR
Dissertação apresentada à Universidade Estadual do
Oeste do Paraná – UNIOESTE – como pré-requisito
parcial para obtenção do título de Mestre em
Sociedade, Cultura e Fronteiras, junto ao Programa
de Pós-Graduação em Sociedade, Cultura e
Fronteiras, nível de Mestrado e Doutorado – área de
concentração Sociedade, Cultura e Fronteiras.
Linha de Pesquisa: Território, História e Memória
Orientador: Prof. Dr. Oscar Kenji Nihei
FOZ DO IGUAÇU – PR
2017
2
VIVIANE CRISTINA TREVISOL
ANÁLISE ESPACIAL DOS CASOS DE HEPATITE A E ÓBITOS POR DOENÇAS
ISQUÊMICAS DO CORAÇÃO EM FOZ DO IGUAÇU-PR
Banca de Defesa:
__________________________________________________
Prof. Dr. Oscar Kenji Nihei (Orientador) – Membro Titular
Universidade Estadual do Oeste do Paraná – Foz do Iguaçu-PR
__________________________________________________
Prof. Dr. Thiago Luis de Andrade Barbosa - Membro Titular
Universidade Federal da Integração Latino-Americana (UNILA) – Foz do Iguaçu-PR
__________________________________________________
Prof. Dr. Mauro José Ferreira Cury - Membro Titular
Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE) – Foz do Iguaçu-PR
__________________________________________
Prof. Dr. Luciano de Andrade - Membro Suplente
Universidade Estadual de Maringá (UEM) – Maringá-PR
__________________________________________________
Prof.ª Dra. Neide Martins Moreira – Membro Suplente
Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE) – Foz do Iguaçu-PR
FOZ DO IGUAÇU – PR
2017
3
Dedico este trabalho
Ao meu pai Angelo Trevisol
Muitas vezes escutei meu pai falando:
“Está bom, mas, para aperfeiçoar, da próxima vez faça assim...”
A vida é um eterno aperfeiçoar-se, um eterno tornar-se melhor.
Grata Pai, por este ensinamento que me incentivou sempre a buscar o desenvolvimento e por
todos os outros.
Saudades!
E à minha mãe D. Lurdes
Modelo de força, vitalidade e coragem.
Obrigada Mãe pelo exemplo!
4
AGRADECIMENTOS
Aos meus filhos Isadora e Arthur e meu esposo José Carlos pelo amor, alegria e por entender
a necessidade de dedicação a este projeto.
À minha família, em especial às minhas irmãs e minha sobrinha Daniele, pela ajuda e
incentivo. Sempre “sorridente, contente e pra frente” com o “e” bem marcado de paranaense!
Ao meu orientador Prof.º Dr. Oscar Kenji Nihei, por quem tenho uma enorme admiração, por
seu caráter, ética, competência, conhecimento, paciência habilidade na condução deste
mestrado, mas, sobretudo pela sua generosidade e interesse genuíno pelo desenvolvimento de
seus orientandos.
Ao meu querido amigo Mustafá Hassan Issa, grande incentivador deste mestrado, que com
sua amabilidade acolheu meu sonho e apresentou-me a possibilidade de realizá-lo na
UNIOESTE.
É um privilégio ter a sua amizade e de sua família!
À Beatriz Ribeiro, Aline Cechinel, Glória Marquetti pelo incentivo, ajuda e amizade.
A Érica Ferreira da Silva, Everly Spricigo, Wanderley Erasmo Furtado do Setor de
Epidemiologia de Foz do Iguaçu e Lurdes da Silva da 9ª Regional de Saúde pela colaboração
no fornecimento dos dados
E principalmente a Deus, pela presença amorosa e por colocar em meu caminho tantas
pessoas especiais!
5
“Se queres ser universal, começa por pintar a tua aldeia”
(Liev Tolstoi)
6
TREVISOL, Viviane Cristina. Análise espacial dos casos de hepatite a e óbitos por doenças
isquêmicas do coração em Foz do Iguaçu-PR. 2017. 133 páginas. Dissertação (Mestrado
Interdisciplinar em Sociedade, Cultura e Fronteiras) – Universidade Estadual do Oeste do
Paraná – UNIOESTE. Foz do Iguaçu, PR.
RESUMO
Os países em desenvolvimento vivenciam níveis diferentes de transição epidemiológica nos
quais as doenças infecciosas e parasitárias são substituídas por doenças crônico-degenerativas
e antropogênicas como principal causa de mortalidade da população. No Brasil, devido
principalmente às diferenças socioeconômicas, sanitárias e regionais, a transição
epidemiológica não ocorre de maneira homogênea no território nacional. O objetivo deste
trabalho foi analisar a distribuição espacial dos casos de hepatite a e óbitos por doenças
isquêmicas do coração em Foz do Iguaçu e dos seus determinantes demográficos e
socioeconômicos e assim permitir a reflexão a respeito da transição epidemiológica em um
município brasileiro de fronteira. Utilizaram-se as taxas médias de incidência de hepatite A e
de mortalidade específica por doenças isquêmicas do coração (DIC) em Foz do Iguaçu-PR, no
período de 2010 a 2015, considerando-se os setores censitários do município como unidade de
análise. Os dados foram obtidos no Setor de Epidemiologia do município de Foz do Iguaçu-
PR. O georreferenciamento dos casos de hepatite A e óbitos por DIC foram realizadas
utilizando-se o programa QGIS, versão 2.16. A análise exploratória de dados espaciais foi
realizada por meio da análise de Moran Global, análise de Indicador Local de Associação
Espacial e análise de Moran Global Bivariado, utilizando-se o programa GeoDa, versão 1.6.7.
Como resultados obtidos, constatou-se que os setores censitários quando analisados segundo a
taxa de incidência de hepatite A e a taxa de mortalidade específica por DIC apresentaram
autocorrelação espacial positiva significativa (p=0, 001). A taxa de incidência de hepatite A
apresentou média foi de 9,48 casos/100.000 habitantes e a taxa de mortalidade específica por
DIC (TME), referente ao período, apresentou média de 29,4 óbitos/100.000 habitantes. Por
meio da análise LISA identificou-se quatro agrupamentos Alto-Alto para incidência de
hepatite A distribuídos nos distritos Norte, Sul e Leste do município, enquanto que para a
mortalidade por DIC, foram identificados sete agrupamentos Alto-Alto, distribuídos nos
distritos Leste, Oeste, Sul e Norte, mas que comparativamente com os agrupamentos
7
referentes à incidência de hepatite A, predominantemente, esses setores censitários
apresentaram localização geográfica distinta. Na análise de Moran Global bivariada, variáveis
relacionadas com um padrão socioeconômico e sanitário mais baixo apresentaram correlação
positiva com altas taxas de incidência de hepatite A, enquanto que, variáveis relacionadas
com um padrão socioeconômico mais alto apresentaram correlação positiva com altas taxas
de mortalidade específica por DIC. Os dados do presente estudo indicam que o município de
Foz do Iguaçu apresenta bolsões urbanos cujas condições favorecem a transmissão e
manutenção de altas taxas de hepatite A, coexistindo com bolsões urbanos onde predominam
melhores condições socioeconômicas e sanitárias onde predominam as doenças isquêmicas do
coração, sugerindo que o município ainda se encontra em uma fase prolongada e polarizada
da transição epidemiológica.
Palavras-chave: fatores socioeconômicos, demografia, transição epidemiológica.
8
TREVISOL, Viviane Cristina. Spatial analysis of cases of hepatitis A and death due ischemic
heart diseases in Foz do Iguaçu-Pr. 2017. 133 page. Dissertation (Interdisciplinary Masters in
Society, Culture and Borders) – Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE.
Foz do Iguaçu, PR.
ABSTRACT
Developing countries experience different levels of epidemiological transition in which
infectious and parasitic diseases are replaced by chronic-degenerative and anthropogenic
diseases as the main cause of mortality in the population. In Brazil, due mainly to
socioeconomic, health and regional differences, the epidemiological transition does not occur
homogeneously in the national territory. The objective of this work was to analyze the spatial
distribution of cases of hepatitis A and death due ischemic heart diseases in Foz do Iguaçu-Pr
and its demographic and socioeconomic determinants and thus allowing the reflection about
the epidemiological transition that occur in a Brazilian border municipality. The mean
incidence rates of hepatitis A and specific mortality due to ischemic heart diseases (IHD) in
Foz do Iguaçu-PR, from 2010 to 2015, were used, considering the census tracts of the
municipality as analysis unit. The data were obtained from the Epidemiology Sector of the
city of Foz do Iguaçu-PR. The georeferencing of hepatitis A cases and IHD deaths were
performed using the QGIS program, version 2.16. The spatial data exploratory analysis was
performed through the Global Moran analysis, Local Indicator of Spatial Association (LISA)
analysis and Global Moran Bivariate analysis, using the GeoDa program, version 1.6.7. As
results, a significant positive spatial autocorrelation (p = 0.001) was detected when the census
tracts were analyzed according to the hepatitis A incidence rate and the specific mortality rate
by IHD. The incidence rate of hepatitis A presented a mean of 9.48 cases/100,000 inhabitants
and the specific mortality rate due to IHD, referring to the period, presented an average of
29.4 deaths/100,000 inhabitants. Through the LISA analysis, four high-high clusters were
identified considering the incidence of hepatitis A and were distributed in the North, South
and East districts of the municipality, while for IHD mortality, seven high-high clusters were
identified, distributed in the Eastern, West, South and North, but in comparison to the clusters
referring to the incidence of hepatitis A, these census tracts had a different geographic
location. In the Moran Global bivariate analysis, variables related to a lower socioeconomic
9
and sanitary conditions showed a positive correlation with high rates of hepatitis A incidence,
while variables related to a higher socioeconomic and sanitary pattern had a positive
correlation with high specific mortality rates for DIC. The data of the present study indicate
that Foz do Iguaçu presents urban areas whose conditions favor the transmission and
maintenance of high rates of hepatitis A, coexisting with urban areas where better
socioeconomic and sanitary conditions prevail where ischemic heart diseases predominate,
suggesting that the municipality is still in a prolonged and polarized phase of the
epidemiological transition.
Keywords: socioeconomic factors, demography, health transition.
10
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Mapa 1 Os cinco distritos sanitários de Foz do Iguaçu, considerando a área
urbana: Norte (N), Nordeste (NE), Leste (L), Oeste (O) e Sul (S).............
26
Ilustração
1
Valor da matriz binária de vizinhança. Fonte: Almeida, Haddad,
2004.............................................................................................................
27
Ilustração
2
Fórmula do I de Moran. Fonte: CLIFF; ORD, 1981.................................. 28
Ilustração
3
Fórmula do Índice Local de Moran. Fonte: LEVINE, 2004...................... 29
Ilustração
4
Diagrama de Dispersão de Moran. Fonte: INPE,
2001.............................................................................................................
30
Ilustração
5
Níveis de prevalência mundial do HVA. Fonte: Wu e Guo, 2013.............. 40
Ilustração
6
Relação entre fatores de risco, aterosclerose e inflamação. Fonte:
Adaptado de LIBBY, 2012..........................................................................
46
Ilustração
7
Mapa do município de Foz do Iguaçu. Fonte: IBGE,
2017.............................................................................................................
53
Ilustração
8
Estrutura conceitual da análise epidemiológica espacial. Fonte: PFIFFER
et al., 2007...................................................................................................
65
Ilustração
9
Diferentes tipos de relação de contiguidade. Fonte: Sawada, 2017........... 69
Figura 1 Densidade de casos de hepatite A, por setores censitários, no período de
2010-1015, em Foz do Iguaçu, Paraná........................................................
71
Figura 2 Distribuição espacial da taxa de incidência média de hepatite A, por
setores censitários, no período de 2010-1015, em Foz do Iguaçu,
Paraná...........................................................................................................
73
Figura 3 Diagrama de dispersão de Moran Global univariado segundo a taxa de
11
incidência de hepatite A, por setor censitário, referente ao período de
2010-1015, em Foz do Iguaçu, Paraná........................................................
73
Figura 4 Análise de indicador local de associação espacial (LISA) e identificação
de agrupamentos segundo a taxa de incidência de hepatite A, segundo
setor censitário, no período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, Paraná:
agrupamentos Alto-Alto (vermelho), agrupamentos Baixo-Baixo (azul) e
agrupamento Alto-Baixo (rosa)...................................................................
74
Figura 5 Diagramas de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de
incidência de hepatite A e os indicadores socioeconômicos no período de
2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A) Domicílio
próprio; B) Domicílio alugado; e C) Domicílio outras formas de
ocupação......................................................................................................
75
Figura 6 Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de
incidência de hepatite A e os indicadores socioeconômicos no período de
2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A)
Responsável sem renda informada; B) Renda nominal até ½ salário
mínimo; C) Renda nominal de ½ a 1 salário mínimo; D) Renda nominal
de 1 a 2 salários mínimos; E) Renda nominal de 2 a 3 salários
mínimos.......................................................................................................
77
Figura 7 Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de
incidência de hepatite A e os indicadores socioeconômicos no período de
2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A) Renda
nominal de 3 a 5 salários mínimos; B) Renda nominal de 5 a 10 salários
mínimos; C) Renda nominal de 10 a 15 salários mínimos; D) Renda
nominal de 15 a 20 salários mínimos; E) Renda nominal acima de 20
salários mínimos..........................................................................................
78
Figura 8 Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de
incidência de hepatite A e os indicadores socioeconômicos no período de
2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A) Sem renda
per capita; B) Renda per capita de ½ a 1 salário mínimo; C) Renda per
12
capita de 1 a 2 salários mínimos; D) Renda per capita de 2 a 3 salários
mínimos.......................................................................................................
79
Figura 9 Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de
incidência de hepatite A e os indicadores socioeconômicos no período de
2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A) Renda per
capita de 3 a 5 salários mínimos; B) Renda per capita de 5 a 10 salários
mínimos; C) Renda per capita acima de 10 salários
mínimos........................................................................................................
80
Figura 10 Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de
incidência de hepatite A e os indicadores socioeconômicos no período de
2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: Alfabetização
do responsável..............................................................................................
82
Figura 11 Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de
incidência de hepatite A e os indicadores socioeconômicos no período de
2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A) Rede geral
de distribuição; B) Água de poço ou nascente; C) Outra forma de
abastecimento...............................................................................................
83
Figura 12 Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de
incidência de hepatite A e os indicadores socioeconômicos no período de
2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A) Lixo
coletado por empresa; B) Lixo jogado em terrenos baldios; C) Lixo
outras destinações........................................................................................
84
Figura 13 Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de
incidência de hepatite A e os indicadores demográficos no período de
2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A) Domicílios
13
com 3 moradores; B) Domicílios com 5 moradores; C) Domicílios com 8
moradores; D) Domicílios com 10 moradores.............................................
85
Figura 14 Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de
incidência de hepatite A e os indicadores socioeconômicos no período de
2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: Domicílios
sem banheiro................................................................................................
86
Figura 15 Densidade dos casos de DIC por área, por setores censitários, no período
de 2010-1015, em Foz do Iguaçu, Paraná....................................................
89
Figura 16 Distribuição espacial da taxa mortalidade específica por doença
isquêmica do coração, por setores censitários, no período de 2010-1015,
em Foz do Iguaçu, Paraná...........................................................................
90
Figura 17 Taxa de mortalidade específica média por DIC, por faixa etária, do
período de 2010 a 2015, Foz do Iguaçu......................................................
91
Figura 18 Diagrama de dispersão de Moran Global univariado segundo a taxa de
mortalidade específica por DIC, por setor censitário, referente ao período
de 2010-1015, em Foz do Iguaçu.................................................................
91
Figura 19 Análise de indicador local de associação espacial (LISA) e agrupamentos
segundo a taxa de mortalidade específica por doença isquêmica do
coração, segundo setor censitário, no período de 2010 a 2015, em Foz do
Iguaçu, Paraná: Alto-Alto (vermelho); agrupamentos Baixo-Baixo (azul);
agrupamentos Baixo-Alto (Rosa) e agrupamentos Alto-Baixo (Azul
claro)............................................................................................................
93
Figura 20 Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de
mortalidade específica por DIC e os indicadores socioeconômicos no
período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A)
Domicílio próprio; B) Domicílio alugado; e C) Domicílio outras formas
de ocupação..................................................................................................
14
94
Figura 21 Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de
mortalidade específica por DIC e os indicadores socioeconômicos no
período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A)
Responsável sem renda informada; B) Renda nominal até ½ salário
mínimo; C) Renda nominal de ½ a 1 salário mínimo; D) Renda nominal
de 1 a 2 salários mínimos; E) Renda nominal de 2 a 3 salários mínimos...
96
Figura 22 Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de
mortalidade específica por DIC e os indicadores socioeconômicos no
período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A)
Renda nominal de 3 a 5 salários mínimos; B) Renda nominal de 5 a 10
salários mínimos; C) Renda nominal de 10 a 15 salários mínimos; D)
Renda nominal de 15 a 20 salários mínimos; E) Renda nominal acima de
20 salários mínimos)....................................................................................
97
Figura 23 Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de
mortalidade específica por DIC e os indicadores socioeconômicos no
período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A)
Sem renda per capita; B) Renda per capita de ½ a 1 salário mínimo; C)
Renda per capita de 1 a 2 salários mínimos; D) Renda per capita de 2 a 3
salários mínimos..........................................................................................
98
Figura 24 Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de
mortalidade específica por DIC e os indicadores socioeconômicos no
período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A)
Renda per capita de 3 a 5 salários mínimos; B) Renda per capita de 5 a
10 salários mínimos; C) Renda per capita acima de 10 salários
mínimos.......................................................................................................
99
15
Figura 25 Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de
mortalidade específica por DIC e os indicadores socioeconômicos no
período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário:
Alfabetização do responsável......................................................................
100
Figura 26 Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa
mortalidade específica por DIC e os indicadores socioeconômicos no
período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A)
Rede geral de distribuição; B) Poço ou nascente; C) Outra forma de
abastecimento...............................................................................................
101
Figura 27 Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de
mortalidade específica por DIC e os indicadores socioeconômicos no
período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A)
Lixo coletado por empresa; B) Lixo jogado em terrenos baldios; C) Lixo
outros; D) Sem banheiro..............................................................................
102
Figura 28 Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de
mortalidade específica por DIC e os indicadores demográficos no
período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, segundo setor censitário: A)
Domicílios com 3 moradores; B) Domicílios com 5 moradores; C)
Domicílios com 8 moradores; D) Domicílios com 10 moradores...............
103
Figura 29 Análise de indicador local de associação espacial (LISA) e agrupamentos
Alto-Alto segundo a taxa de incidência de hepatite A e a taxa de
mortalidade específica por doença isquêmica do coração, segundo setor
censitário, no período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, Paraná:
agrupamento Alto-Alto segundo a taxa de incidência de hepatite A
(vermelho); agrupamentos Alto-Alto segundo TME por DIC (azul);
agrupamentos Alto-Alto para ambos (amarelo)......................................
106
16
LISTADE ABREVIAÇÕES E SIGLAS
A-A Alto-Alto
A-B Alto-Baixo
AEDE Análise Exploratória dos Dados Espaciais
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
AKLP Jardim Aporã, Jardim Karla, Jardim laranjeiras, Jardim Petrópolis
AVC Acidente Vascular Cerebral
AVE Acidente Vascular Encefálico
B-A Baixo-Alto
B-B Baixo-Baixo
CAIC Centro de Atenção Integral à Criança e Adolescente
CAPS Centros de Atenção Psicossocial,
CDE Ciudad del Este
CID Classificação Internacional de Doenças
DALY Total Disability-Adjusted Life-Years
DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
DCbV Doença Isquêmica Cerebrovascular
DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DCV Doenças Cardiovasculares
DIC Doenças Isquêmicas do Coração
DNT Doenças Não Transmissíveis
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control
EUA Estados Unidos da América
GBD The Global Burden of Disease Study
GT Saúde / Itaipu Grupo De Trabalho Itaipu Saúde da Fronteira
Hab. Habitantes
HAV Vírus da Hepatite A
HEV Vírus da Hepatite E
IAM Infarto Agudo do Miocárdio
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDH Índice de Desenvolvimento Humano
17
IDHM Índice de Desenvolvimento Humano Municipal
IFPR Instituto Federal do Paraná
IHA Incidência de Hepatite A
INPE Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais
IPARDES Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econômico e Social
L Leste
LDL Low density lipoprotein
LISA Indicadores Locais de Associação Espacial
MERCOSUL Mercado Comum do Cone Sul
N Norte
NE Nordeste
O Oeste
OMS Organização Mundial de Saúde
ONU Organização das Nações Unidas
PIB Produto Interno Bruto
PMFI Prefeitura Municipal de Foz do Iguaçu
PR Paraná
PTI Pólo Tecnológico da Itaipu
S Sul
SANEPAR Companhia de Saneamento do Paraná
SGBC Sistema de Gerenciamento de Banco de Dados
SIG Sistema de Informação Geográfica
SIM Sistema de Informação de Mortalidade
SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SIS-FRONTEIRA Sistema Integrado de Saúde na Fronteira
SM Salário mínimo
TM Taxa de mortalidade
TME Taxa de Mortalidade Específica
UDC Centro Universitário União Dinâmica das Cataratas
UHI Usina Hidrelétrica de Itaipu
UNIAMERICA Faculdade União das Américas
UNILA Universidade Federal da Integração Latino-Americana
UNIOESTE Universidade Estadual do Oeste do Paraná
UPA Unidade de Pronto Atendimento
18
WHO World Health Organization
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Quadro 1 Modelo modificado das etapas de transição epidemiológica segundo as
doenças cardiovasculares............................................................................
49
Quadro 2 Perfil socioeconômico, por regiões político-administrativas, da
população de Foz do Iguaçu, PR, 2017.......................................................
54
Tabela 1 Perfil demográfico e epidemiológico dos casos de hepatite A notificados
em Foz do Iguaçu no período de 2010 a 2015, Foz do Iguaçu, PR,
2017.............................................................................................................
70
Tabela 2 Resultado do I de Moran e valor de p da análise de Moran Global
bivariada entre a taxa de incidência de hepatite A e variáveis
socioeconômicas e demográficas, Foz do Iguaçu, PR, 2010-2015.............
88
Tabela 3 Perfil demográfico e epidemiológico dos óbitos por DIC, no período de
2010 a 2015, Foz do Iguaçu, PR, 2017.......................................................
88
Tabela 4 Resultados da análise de Moran Global bivariada entre a taxa de
mortalidade por DIC e variáveis socioeconômicas e demográficas, Foz
do Iguaçu, PR, 2010-2015..........................................................................
106
Tabela 5 Resultados da análise de Moran Global bivariada significativas para
taxa de mortalidade específica por DIC e incidência de hepatite A e
variáveis socioeconômicas e demográficas, Foz do Iguaçu, PR, 2010-
2015.............................................................................................................
107
19
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................ 20
1.1 OBJETIVO GERAL .................................................................................................................... 21
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................................... 21
1.3 MÉTODO ..................................................................................................................................... 22
1.3.1. Tipo de Pesquisa.................................................................................................................. 22
1.3.2 População de estudo ............................................................................................................. 22
1.3.3 Procedimento de coleta de dados ......................................................................................... 22
1.3.4 Variáveis do estudo .............................................................................................................. 23
1.3.5 Procedimento de análise dos dados ...................................................................................... 25
1.3.5.1 Cálculo da taxa de incidência de Hepatite A ................................................................. 26
1.3.5.2 Cálculo da taxa de mortalidade específica por DIC ...................................................... 27
1.3.5.3 Análise exploratória dos dados.......................................................................................... 27
1.3.6 Aspectos éticos da pesquisa com seres humanos ................................................................. 31
2. DESENVOLVIMENTO ............................................................................................................... 32
2.1 TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA ............................................................................................ 32
2.2 HEPATITE A ............................................................................................................................... 35
2.2.1 Vírus da hepatite A ............................................................................................................... 36
2.2.2 Transmissão .......................................................................................................................... 37
2.2.3 Aspectos clínicos .................................................................................................................. 38
2.2.4 Epidemiologia ...................................................................................................................... 39
2.2.5 Prevenção ............................................................................................................................. 42
2.2.6 Análise Espacial e a Hepatite A ........................................................................................... 42
2.3 DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO ................................................................................... 44
2.3.1 Patologia ............................................................................................................................... 44
2.3.2 Fatores de risco para DCV/DIC ........................................................................................... 46
2.3.3 Epidemiologia ...................................................................................................................... 47
2.3.4 Análise espacial .................................................................................................................... 50
2.4 FOZ DO IGUAÇU ....................................................................................................................... 52
2.5 TERRITÓRIO E TERRITORIALIDADES ................................................................................. 60
2.6 ANÁLISE ESPACIAL ................................................................................................................. 64
3. RESULTADOS ............................................................................................................................. 70
3.5 DISCUSSÃO .............................................................................................................................. 110
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................................... 120
20
5. REFERÊNCIAS .......................................................................................................................... 121
ANEXO ............................................................................................................................................... 134
1. INTRODUÇÃO
As mudanças pelas quais os países têm passado, em função do crescimento
econômico, da industrialização, forte urbanização, repercutiram também em alterações
demográficas e epidemiológicas. As mudanças demográficas e epidemiológicas resultaram
em alterações dos padrões de mortalidade geral da população, onde as doenças crônico-
degenerativas e causadas pelo homem passaram a predominar sobre as doenças infecciosas.
Estas alterações constituem a base da teoria da transição epidemiológica.O modelo clássico de
transição epidemiológica foi verificado em alguns países desenvolvidos.
Esta transição, sobretudo nos países em desenvolvimento não são lineares, muito pelo
contrário, muitas vezes coexiste uma carga significativa de doenças infecciosas e de doenças
crônico degenerativas.
O Brasil, um país em desenvolvimento tem vivenciado este período de transição,
porém, devido às suas dimensões continentais e seu próprio contexto social, econômico e
sanitário, faz com que exista muita desigualdade tanto no nível de estados,quanto em relação
aos municípios.
E Foz do Iguaçu? Em que momento da transição epidemiológica se encontra?
Este questionamento norteou as primeiras discussões a respeito do tema e culminou
com a elaboração desta pesquisa.
Foram selecionadas duas doenças, uma representando as doenças infecciosas, a
hepatite A, por ser uma doença de transmissão oro-fecal e geralmente associados a condições
sanitárias precárias típicas de países subdesenvolvidos e as doenças isquêmicas do coração
(DIC),representando as doenças crônico-degenerativas típicas de países desenvolvidos.
A partir daí, buscou-se conhecer através análise espacial dos casos de hepatite A e
DIC,sua relação com determinantes demográficos e socioeconômicos e a situação do
município de Foz do Iguaçu considerando a transição epidemiológica.
A presente pesquisa está estruturada em três capítulos:
1) O primeiro capítulo apresenta os elementos teóricos sobre o processo de transição
epidemiológica; apresenta a hepatite A em relação às características do agente
etiológico, epidemiologia e sua relação com as condições socioeconômicas, de
21
modo a explicar porque se relaciona com níveis baixos de desenvolvimento. Da
mesma forma as doenças isquêmicas do coração são discutidas, enfatizando sua
epidemiologia e fatores de risco. Ainda, discorreu-se sobre noções básicas de
análises espaciais e sua contribuição para estudos em microáreas e sobre os
elementos de caracterização geográfica, histórica e social do município de Foz do
Iguaçu, para embasar as análises espaciais e a correlação com os determinantes
sóciodemográficos e finalizando o primeiro capítulo discutiu-se sobre território,
territorialidade e outros conceitos interdisciplinares.
2) No segundo capítulo, apresenta os resultados da pesquisa de forma discursiva e
através dos mapas elaborados e a discussão dos resultados obtidos à luz dos
estudos na área.
3) O terceiro capítulo consistiu das considerações finais do estudo e as referências.
Os objetivos desta pesquisa bem como a metodologia empregada são apresentados
nesta seção.
Espera-se contribuir para o entendimento do processo de transição epidemiológica em
Foz do Iguaçu e assim fornecer informações que poderão ser úteis na elaboração de políticas
públicas e possam propiciar melhorias na qualidade da assistência prestada à população.
1.1 OBJETIVO GERAL
- Analisar espacialmente os casos de hepatite A e óbitos por doenças isquêmicas do
coração em Foz do Iguaçu-PR.
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Distribuir espacialmente a taxa média de incidência de hepatite A e DIC, do período de
2010 a 2015, ocorridas em Foz do Iguaçu, segundo setores censitários.
- Analisar a existência de dependência espacial dos setores censitários de Foz do Iguaçu
segundo a taxa de incidência de hepatite A e taxa de mortalidade por DIC.
- Analisar a existência de agrupamentos de setores censitários com baixas e altas taxas de
incidência de hepatite A e DIC, no período de 2010 a 2015, ocorridas em Foz do Iguaçu.
- Identificar variáveis socioeconômicas e demográficas relacionadas às taxas de incidência
de hepatite A e taxas de mortalidade por DIC.
22
- Analisar e refletir sobre o processo de transição epidemiológica, por microáreas, em
andamento no município de Foz do Iguaçu-PR.
1.3 MÉTODO
1.3.1. Tipo de Pesquisa
Estudo ecológico quantitativo baseado em dados secundários e retrospectivos de casos
de hepatite A e óbitos por doenças isquêmicas do coração ocorridas no período de 2010 a
2015, no município de Foz do Iguaçu-PR, cujas unidades de análises foram seus 327 setores
censitários.
1.3.2 População de estudo
Foram coletados dados sobre as notificações obrigatórias de hepatite A e casos de
mortes por DIC, no período de 2010 a 2015, ocorridas no município de Foz do Iguaçu-PR. Os
casos de DIC foram aqueles classificados na categoria I21 a I25 na Décima Revisão da
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-
10) (BRASIL, 2017).
No período foram notificados 177 casos de hepatite A, sendo excluídos da análise 11
casos por ausência de endereço, o que impossibilitou o georreferenciamento dos mesmos. No
período ocorreram 318 óbitos por DIC no município e dois casos foram excluídos também por
não ter endereço informado.
1.3.3 Procedimento de coleta de dados
Os registros das notificações de hepatite A e mortes por DIC foram obtidos no Setor
de Vigilância Epidemiológica do município de Foz do Iguaçu-PR.
As variáveis socioeconômicas e demográficas agregadas por setor censitário, relativas
ao censo de 2010, bem como o mapa com a base cartográfica georreferenciada do município
de Foz do Iguaçu no formato shapefile (SHP), foram obtidos na base de dados pública do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), no endereço eletrônico
http://www.ibge.gov.br.
23
1.3.4 Variáveis do estudo
No presente estudo foram utilizadas as seguintes variáveis dependentes e
independentes.
Variáveis dependentes
- Taxa de incidência média de hepatite A por 100.000 habitantes (segundo censo de
2010), no período de 2010 a 2015, por setor censitário.
- Taxa de mortalidade específica média por DIC por 100.000 habitantes, com idade
igual ou acima de 20 anos (segundo censo de 2010), no período de 2010 a 2015, por setor
censitário.
Variáveis independentes
Foram consideradas as seguintes variáveis socioeconômicas e demográficas como
variáveis independentes:
a) Tipo de ocupação do domicilio:
- Domicílios particulares permanentes próprios e quitados;
- Domicílios particulares permanentes alugados;
- Domicílios particulares permanentes em outras condições de ocupação (não
próprios, não alugados ou cedidos).
b) Renda média do responsável pelo domicilio:
- Sem rendimento nominal
- Rendimento nominal até ½ salário mínimo.
- Rendimento nominal de ½ a 1 salário mínimo.
- Rendimento nominal de 1 a 2 salários mínimos.
- Rendimento nominal de 2 a 3 salários mínimos.
- Rendimento nominal de 3 a 5 salários mínimos.
- Rendimento nominal de 5 a 10 salários mínimos.
- Rendimento nominal de 10 a 15 salários mínimos.
- Rendimento nominal de 15 a 20 salários mínimos.
24
- Rendimento nominal acima de 20 salários mínimos
c) Renda per capita por domicílio
- Domicílios particulares permanentes com renda per capita nominal de ½ a 1
salário mínimo.
- Domicílios particulares permanentes com renda per capita nominal de 1 a 2
salários mínimos.
- Domicílios particulares permanentes com renda per capita nominal de 2 a 3
salários mínimos.
- Domicílios particulares permanentes com renda per capita nominal de 3 a 5
salários mínimos.
- Domicílios particulares permanentes com renda per capita nominal de 5 a 10
salários mínimos.
- Domicílios particulares permanentes com renda per capita nominal acima de 10
salários mínimos.
- Domicílios particulares permanentes sem rendimentos.
d) Alfabetização do chefe da família.
e) Forma de abastecimento de água:
- Rede geral de distribuição;
- Poço ou nascente na propriedade;
- Outras formas de armazenamentos de água, (excluindo captação da chuva).
f) Destinação do lixo:
- Lixo coletado por empresa pública ou privada;
- Lixo jogado em terrenos baldios
- Outras destinações, excluindo lixo queimado ou enterrado.
g) Número de moradores por domicilio:
- Domicílios com 3 moradores.
- Domicílios com 5 moradores.
- Domicílios com 8 moradores.
- Domicílios com 10 moradores.
h) Número de domicílios sem banheiro
25
1.3.5 Procedimento de análise dos dados
Inicialmente os dados coletados foram tabulados e sistematizados em uma planilha de
Excel® (Microsoft Office 2007, Microsoft Corporation, EUA) para aplicação de análise
descritiva com produção de números absolutos, percentuais e médias.
Os dados referentes aos casos de hepatite A e óbitos por DIC foram georreferenciados
por meio da obtenção da latitude e longitude de cada ocorrência a partir do endereço de cada
paciente registrado no banco de dados. As latitudes e longitudes de cada endereço e de cada
caso foram obtidas utilizando-se a página http://www.latlong.net/.
Os dados foram georreferenciados no mapa de Foz do Iguaçu empregando-se o
Sistema de Informação Geográfica (SIG) QGIS versão 2.16 (Quantum GIS Development
Team, 2017), que permitiu visualizar a distribuição dos pontos por setor censitário e fazer a
preparação dos dados para a análise espacial.
Posteriormente, foram calculadas as taxas de incidência de hepatite A e das taxas de
mortalidade por DIC e realizadas as análises espaciais através da estatística espacial
utilizando-se o software gratuito GeoDA 1.6.7TM
(Spatial Analysis Laboratory, University of
Illinois at Urbana-Champaign, Urbana, EUA) utilizando-se as ferramentas estatísticas de
Moran Global e Local.Para a descrição dos dados, os setores censitários foram indicados
conforme sua localização segundo os distritos sanitários de Foz do Iguaçu: Norte (N),
Nordeste (NE), Leste (L), Oeste (O) e Sul (S), conforme indicado no Mapa 1.
26
Mapa 1. Os cinco distritos sanitários de Foz do Iguaçu, considerando a área
urbana: Norte (N), Nordeste (NE), Leste (L), Oeste (O) e Sul (S).
1.3.5.1 Cálculo da taxa de incidência de Hepatite A
Para a obtenção da taxa de incidência de Hepatite A foi calculada inicialmente a média
dos casos ocorridos de 2010 a 2015, dividindo-se o total de casos de cada setor censitário, por
6 (número de anos da pesquisa). Em seguida, o número médio de casos foi dividido pela
população do respectivo setor censitário, obtendo-se o número de casos por pessoa. Esse valor
foi multiplicado por 100.000. Esse cálculo forneceu a taxa bruta de casos de hepatite A de
cada setor censitário por 100.000 habitantes.
Para o cálculo da taxa média de incidência de hepatite A suavizada, utilizou-se o
programa GeoDA e o recurso do método Spatial Empirical Bayes.
27
1.3.5.2 Cálculo da taxa de mortalidade específica por DIC
Para a determinação da taxa de mortalidade específica por DIC, calculou-se a média
dos óbitos verificados de 2010 a 2015 e posteriormente, dividiu-se a média dos casos pela
população com idade acima de 20 anos do respectivo setor censitário. O número médio de
casos por pessoa obtido foi multiplicado por 100.000 originando a taxa bruta dos óbitos por
DIC de cada setor censitário por 100.000 habitantes.
Para o cálculo da taxa de mortalidade específica por DIC suavizada, utilizou-se o
programa GeoDA o recurso do método Spatial Empirical Bayes.
1.3.5.3 Análise exploratória dos dados
1.3.5.3.1 Moran Global
Para a análise exploratória dos dados espaciais (AEDE) foi selecionada como matriz
de peso espacial a Rainha (Queen), denominação derivada do xadrez em função do
movimento que a peça desenvolve no jogo, podendo deslocar-se para frente ou para trás, para
direita ou para a esquerda, ou ainda na diagonal. Em relação à variável que se pretende analisar,
foram comparadas a mesma variável dos setores vizinhos localizados verticalmente,
horizontalmente e diagonalmente.
Ou especificando de outra maneira, para verificar a dependência espacial, o valor de
uma variável de interesse numa certa localidade foi comparada com o valor dessa variável nas
localidades vizinhas. Para esta análise foi necessário definir uma matriz de pesos espaciais, ou
seja, uma matriz binária de vizinhança: se duas regiões são vizinhas, ou seja, partilham de
uma fronteira, atribui o valor 1, senão houver contiguidade, atribui-se o valor 0 (Ilustração 1).
Ilustração 1. Valor da matriz binária de vizinhança. Fonte: Almeida, Haddad, 2004.
28
Se, wii=0, nenhuma região i pode ser vizinha dela mesma, a partir desta convenção há
várias possibilidades para definir vizinhança, conforme distintas convenções de contiguidade.
A convenção de contiguidade rainha (queen), considera além das fronteiras com extensão
diferente de zero os vértices (nós), na visualização de um mapa, como contíguos (ALMEIDA,
HADDAD, 2004). Estas análises permitem verificar se há aleatoriedade ou se há correlação
dos dados através da distribuição espacial, isto é, se os valores de uma determinada região são
semelhantes aos das outras regiões vizinhas. Estas informações são obtidas através da análise
de autocorrelação espacial Global e Local.
Neste trabalho, primeiramente utilizou-se o índice global I de Moran, que avalia a
autocorrelação espacial dos dados, considerando nível de significância de 5% (α = 0,05).A
autocorrelação espacial é a correlação de uma variável z em uma área i com os valores dessa
mesma variável em áreas vizinhas, conforme fórmula:
Ilustração 2. Fórmula do I de Moran. Fonte: CLIFF; ORD, 1981.
Onde zt é o vetor de n observações para o ano t na forma de desvio em
relação à média. W é a matriz de pesos espaciais: os elementos wii na
diagonal são iguais a zero enquanto que, os elementos wi j indicam a
forma como a região i está espacialmente conectada com a região j. So
é um escalar igual à soma de todos os elementos de W7, sendo
importante ressaltar que a estatística I de Moran é uma medida global,
portanto não é possível observar a estrutura de correlação espacial em
nível regional (CLIFF; ORD, 1981).
Na autocorrelação espacial avalia-se a correlação da variável no espaço. O valor de
uma variável com ela mesma é igual a 1 e em relação a seus vizinhos varia de -1 a 1, valores
próximos a zero indicam aleatoriedade, onde não há correlação significativa com os vizinhos.
Valores positivos indicam uma autocorrelação positiva, significa dizer, que uma área de alta
incidência correlaciona-se com áreas adjacentes de alta incidência (pontos quentes) ou uma
área de baixa incidência é cercada por vizinhos também de baixa incidência (pontos frios). A
autocorrelação negativa evidenciada por valores negativos é observada quando uma unidade
de análise de alta incidência possui áreas contíguas de baixa incidência ou áreas de baixa
incidência são cercadas por áreas de alta incidência (ANSELIN, 2004).
O I de Moran é uma medida de associação global que busca observar se a variável de
escolha apresenta um padrão de distribuição espacial significativo (não aleatório) ou não
29
significativo (aleatório) e avalia o nível de interdependência espacial entre todos os polígonos
em estudo. Podendo ser uni ou bivariado, estar em consonância ou não com padrões locais, ou
ainda esconder padrões locais de associação. Para melhor detalhamento, empregou-se a
estatística espacial LISA (Indicadores Locais de Associação Espacial) e os gráficos de
dispersão de Moran (ALMEIDA, 2004; PEROBELLI; HADDAD, 2006),
1.3.5.3.2 Indicadores Locais de Associação Espacial (LISA)
Como o índice global de Moran (I) é uma medida global, para análise de correlações
em níveis regionais foi empregada a análise dos Indicadores Locais de Associação Espacial
(LISA). Este tipo de estatística visa identificar padrões significativos de associação espacial
para cada área analisada, sendo que há proporcionalidade entre seus valores e os valores dos
indicadores de associação espacial global (ANSELIN, 1996). Permite a identificação de
padrões espaciais e caracterização de agrupamentos (clusters) ou formações atípicas (outliers)
em setores censitários de baixas e altas taxas de incidência de hepatite A e de baixas e altas
taxas de mortalidade por DIC.
O Índice Local de Moran que pode ser calculado por meio da equação (LEVINE,
2004):
Ilustração 3. Fórmula do Índice Local de Moran. Fonte: LEVINE, 2004.
Onde:
Ii e o índice local para o objeto i;
Z é o valor médio de z com o número da amostra de N;
Zi: é o valor da variável na localização i;
Zj é o valor em outros localizações (onde j ≠ i);
σ² é a variância da distribuição dos valores dos desvios;
Wij é a ponderação da distância zi e zj, o qual pode ser definido como o inverso da
distância.
30
Também foi aplicada a análise bivariada de Moran entre a taxa de incidência de
hepatite A e cada uma das variáveis socioeconômicas e demográficas para identificação de
correlação/independência entre elas. A mesma análise foi realizada para a identificação das
variáveis independentes que se correlacionam ou não significativamente com as taxas de
mortalidade por DIC e demonstradas através dos gráficos de dispersão de Moran
1.3.5.3.3 Diagrama de Dispersão de Moran
O Diagrama de Dispersão de Moran é uma representação gráfica do coeficiente de
regressão construído a partir da plotagem dos valores de Wz (média ponderada dos valores da
vizinhança) e z (valor assumido pela variável). A inclinação da reta construída a partir destes
dados é equivalente ao Índice Global de Moran ou I de Moran e indica o grau de ajustamento
(ANSELIN, 1996).
O diagrama de dispersão de Moran é dividido em quatro quadrantes (Q) (Ilustração 5),
sendo eles: Q1) Alto-Alto (AA), Q2) Baixo-Baixo (BB), Q3) Baixo-Alto (BA) e Q4) Alto-
Baixo (AB), que correspondem aos padrões de associação espacial local entre as regiões e
seus vizinhos (ALMEIDA, 2004).
Ilustração 4: Diagrama de Dispersão de Moran. Fonte: INPE, 2001
Q1 - AA: Localiza-se no quadrante superior direito refere-se às regiões que possuem valores
altos para as variáveis em análise, rodeados por regiões que possuem também valores acima
da média.
Q2 - BB: Quadrante inferior esquerdo refere-se às regiões que possuem valores baixos para as
variáveis em análise, rodeados por regiões que possuem também valores baixos.
Wz
Z
I= tg a (Índice de Moran)
31
Q3 - BA: Quadrante superior esquerdo. As regiões representadas neste quadrante apresentam
valores baixos para as variáveis em análise, rodeados por regiões que com valores acima da
média.
Q4 - AB: Quadrante inferior direito. Diz respeito às regiões que possuem valores altos para as
variáveis em análise, cercados por regiões que apresentam valores abaixo da média.
Desta maneira, os quadrantes AA e BB apresentam autocorrelação espacial positiva e
os quadrantes BA e AB apresentam autocorrelação espacial negativa (PEROBELLI;
HADDAD, 2006).
Somando-se aos métodos descritos anteriormente, utilizou-se o método de suavização
espacial bayesiano dos dados por meio do programa GeoDA 1.6.7TM
. Nesse caso, a taxa real
que de fato expressa a força da ocorrência, foi submetida ao método em questão, com o
objetivo de suavizar as flutuações aleatórias associadas a pequenas áreas, eliminando as
discrepâncias decorrentes da variação populacional (BRASIL, 2007).
Para a construção final dos mapas foi utilizado o software livre Quanto GIS 2.16.
Para a análise da correlação entre a variável dependente do polígono e da variável
independente dos polígonos vizinhos, utilizou-se a análise de Moran Global Bivariado,
utilizando-se o programa GeoDa 1.6.7TM
.
1.3.6 Aspectos éticos da pesquisa com seres humanos
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da
UNIOESTE, segundo o parecer 1.254.840 de 01 de outubro de 2015 (ANEXO A).
Estudo semelhante não foi realizado anteriormente segundo levantamento
bibliográfico.
32
2. DESENVOLVIMENTO
2.1 TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
Um contexto em que prevalecia doenças transmissíveis passando ao predomínio de
doenças não transmissíveis ou ainda um estado intermediário entre uma condição ou outra
está no cerne do que se convencionou chamar de transição epidemiológica.
A teoria da transição epidemiológica foi apresentada em 1971 por Operam e baseia-se
nas alterações nos padrões de saúde e doença da população e sobre sua inter-relação com
determinantes socioeconômicos e demográficos. Descreve um decréscimo da mortalidade e
fertilidade, alteração nos padrões de mortalidade, doenças crônico-degenerativas e causadas
pelo homem predominando sobre as doenças infecciosas. Para o autor, a sociedade passa por
alteração nos padrões de mortalidade e morbidade ao longo do tempo, em três épocas
epidemiológicas (OMRAN, 2001).
A primeira chamada “idade da peste e fome” na qual havia mortalidade elevada e
flutuante, altas taxas de fertilidade, expectativa de vida baixa variando entre 20 e 40 anos de
idade, período marcado por fome e guerras, e as doenças parasitárias e infecciosas eram as
principais causas de morte. A segunda, denominada “idade de recuo das pandemias”, marcada
pelo declínio progressivo da mortalidade e elevação da expectativa de vida para mais de 50
anos de idade, porém as doenças infecciosas persistem como a principal causa de morte.
Nesta fase, evidenciam-se as melhorias proporcionadas pelo controle de surtos, saneamento e
descobertas médicas. A terceira idade, denominada de “idade das doenças degenerativas e
antropogênicas”, caracterizada pelo predomínio de doenças crônicas, como as Cardin e
cerebrovasculares, neoplasias, pulmonares crônicas, doenças metabólicas e declínio das
doenças infecciosas (OMRAN, 2001).
Na teoria de transição epidemiológica, a urbanização e o desenvolvimento econômico
são os propulsores das alterações dos fatores de morbimortalidade e taxas de natalidade da
população (VASCONCELOS; GOMES, 2012).
Nos países com maior desenvolvimento socioeconômico, melhores condições de
assistência em saúde e maior longevidade, há maior incidência de doenças crônico-
degenerativas que nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento. De acordo com a
33
mensuração do The Global Burden of Disease Study, (GBD), países como Canadá, Austrália,
Estados Unidos e grande parte dos países europeus apresentam maior porcentagem do
indicador de anos de vida perdidos (Disability-Adjusted Life-Years - DALY) causados por
doenças não transmissíveis como neoplasias, doenças cardiovasculares e circulatórias,
doenças respiratórias crônicas, cirrose, etc. Esses países também estão entre os países com
melhor índice de desenvolvimento (MURRAY; PHIL; LOPEZ, 2013)
Em países em desenvolvimento, como por exemplo, China e Índia, uma primeira
análise demonstra que se está diante do modelo clássico de transição epidemiológica, com a
diminuição de doenças infecciosas e o aumento das doenças crônicas e degenerativas. No
entanto, o que se observa nesses países, que experimentam um rápido desenvolvimento
econômico e com forte urbanização, é uma nova fase epidemiológica com a emergência e re-
emergência de doenças infecciosas, doenças relacionadas ao envelhecimento da população e
doenças da abundância (CHOKSHI; FARLEY, 2014).
No Brasil, nas últimas décadas, houve decréscimo da mortalidade por doenças
infecciosas e parasitárias e aumento da incidência de doenças crônicas degenerativas. Entre
2000 e 2010, a mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias caiu de 4,7% para 4,3%,
(DUARTE; BARRETO, 2012). Entretanto, algumas partes do Brasil ainda sofrem com a alta
incidência de doenças transmissíveis como malária, dengue, zika, leishmaniose,
esquistossomose, doença de chagas, entre outras.
No Brasil, contribui para a diminuição dos índices de mortalidade por doenças
infecciosas e parasitárias a melhoria nos padrões sanitários, como rede de água e esgoto, e
maior acesso à atenção em saúde (VASCONCELOS; GOMES, 2012).
Em 2010, as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) foram responsáveis por
73,9% dos óbitos entre os brasileiros, predominando a doença cardiovascular, neoplasias,
diabetes e doenças respiratórias crônicas. Além de fatores genéticos, contribuíram para o
aumento da incidência das DCNT no país, o envelhecimento populacional, a forte
urbanização e mudanças no estilo de vida dos brasileiros (DUARTE; BARRETO, 2012).
A teoria da transição epidemiológica tem recebido, ao longo do tempo, várias críticas,
entre elas a de ser extremamente simplista e não compreender a natureza abrangente e a
sequência histórica das transições dos padrões de mortalidade da população. Pelo fato de ter
se baseado somente em dados ocidentais, não leva em conta as diferenças entre os países, ao
indicar uma progressão linear para a transição, no tocante ao início e à velocidade, e por ter
negligenciado o papel crítico dos determinantes sociais, sendo em grande parte uma
34
generalização teórica da experiência de mortalidade em alguns países (SANTOSA et al,
2014).
Outra importante crítica é a de dar excessiva ênfase à mortalidade ao invés da
causalidade e morbidade da doença e atenção insuficiente à incapacidade e à qualidade de
vida. As várias críticas sugerem que a teoria é mais relevante como uma maneira de olhar e
entender a relação entre doenças, padrões de mortalidade e população, em vez de constituir
uma explicação ou previsão definitiva. Embora, em muitos países, o peso das doenças
infecciosas tenha sido superado pelas doenças crônicas e transtornos mentais, em muitos
outros predominam a morbimortalidade e a mortalidade por doenças infecciosas, nutrição
pobre e as complicações perinatais, sendo a pobreza a principal característica compartilhada
(MCKEOWN, 2009).
Mesmo com críticas, a teoria da transição epidemiológica continua a ser amplamente
adotada e adaptada. Ao se questionar as evidências da transição epidemiológica, não significa
que a atenção e os recursos devem ser direcionados para longe dos determinantes da morte e
da doença que ainda ameaçam o bem-estar e a vida de uma grande parcela da população
mundial, mas deve-se reconhecer que aquelas mesmas populações serão vítimas das mesmas
epidemias que hoje acometem os países desenvolvidos como obesidade, doenças
cardiovasculares (DCV), hipertensão e diabetes. Ao lado das iniciativas para reduzir, nos
países desenvolvidos, os riscos associados à alimentação hipercalórica e hábitos de vida
sedentários, também se deve reconhecer a ameaça contínua das doenças infecciosas,
especialmente cepas resistentes ou agentes recém-encontrados (MCKEOWN, 2009).
Segundo Mackeown (2009), uma das lições deixadas pela transição epidemiológica é
que: “as intervenções devem se adequar à população e as ameaças à saúde que ela atualmente
experimenta, enquanto antecipamos as mudanças que o sucesso em uma área provavelmente
produzirá e os novos desafios que surgirão”.
Neste sentido, entender como os casos de doenças infecciosas e doenças crônicas não
transmissíveis se distribuem no espaço geográfico em Foz do Iguaçu pode contribuir para o
entendimento de como a transição epidemiológica pode estar ocorrendo a nível municipal, por
meio de análise de microáreas, potencialmente podendo contribuir para o planejamento de
medidas de prevenção de doenças considerando as necessidades e características
populacionais diferenciadas geograficamente.
No presente estudo, elegeu-se a hepatite A como doença infecciosa a ser analisada na
população, tendo em vista que sua prevalência tem relação com condições sanitárias e de
higiene precárias, mais associadas às condições de regiões subdesenvolvidas, e elegeu-se as
35
doenças isquêmicas do coração como doença crônica não transmissível a ser analisada na
população, tendo em vista, que constitui modelo de doença associada à população com o
estilo de vida dos grandes centros urbanos e prevalente em países em desenvolvimento
(FRANCO et al., 2012; MURRAY; PHIL; LOPEZ, 2013).
2.2 HEPATITE A
“Nenhum vírus é conhecido por fazer o bem; tem sido bem dito que um vírus
é um pedaço de má notícia envolto em uma proteína". Peter Medawar, 1983.
Dentre as hepatites virais, a hepatite A é a mais comum em todo o mundo, estima-se
que mais de 1,5 milhões de pessoas ao ano sejam contaminados (WHO, 2012). A doença
resulta da infecção do fígado pelo vírus da hepatite A (HAV) e mesmo sendo generalizada e
hiperendêmica em todo o planeta as diferenças geográficas de endemicidade estão
relacionadas às condições sanitárias, qualidade da água potável e outros indicadores do nível
de desenvolvimento socioeconômico (FRANCO et al., 2012).
Este tipo de hepatite já era conhecido há mais de cinco mil anos pelas civilizações
grega, romana e chinesa, porém o primeiro escrito encontrado descreve uma epidemia no
século XVII ocorrido na ilha de Minorca, Espanha. Anteriormente, a hepatite A era conhecido
como icterícia catarral, denominação dada por Rudolf Virchow (1821-1902), considerado o
pai da patologia moderna, que entendia que a obstrução biliar era a causa da doença, devido
aos trombos biliares encontrados em necropsias (PEREIRA; GONÇALVES, 2003). A
condição infecciosa viral da hepatite A foi fortemente sugerida em 1931 por Findlay e
colaboradores à Sociedade Real de Medicina Tropical e Higiene. No trabalho Observações
sobre a icterícia catarral epidêmica,eles concluíram que a doença era devido, provavelmente,
a um "vírus ultramicroscópico que é patogênico apenas para o homem" (FINDLAY et al.,
1931).
Estudos posteriores na década de 1940 demonstraram a transmissão da hepatite ao
homem. Na Universidade de Yale (Estados Unidos da América [EUA]), os cientistas
confirmaram que a transmissão era oral-fecal e também através da inoculação do soro, cujo
período de incubação era maior que da icterícia catarral. Com este experimento ficou
estabelecido que havia formas distintas da doença e propuseram a denominação de hepatite A
para a infecciosa de transmissão oral-fecal e menor período de incubação e B para a hepatite
36
de transmissão sérica. A etiologia viral das hepatites estava bem estabelecida, porém não se
tinha certeza se eram causadas por um mesmo vírus ou vírus diferentes (PEREIRA;
GONÇALVES, 2003).
Somente em 1973, cientistas do National Institute of Health (EUA), conseguiram
isolar, a partir de fezes de um indivíduo infectado experimentalmente, o agente etiológico
HAV (FONSECA, 2010).
2.2.1 Vírus da hepatite A
O HAV pertence a família Picornaviridae, gênero Hepatovírus, é uma pequena
partícula viral não envelopada, esférica com simetria icosaédrica, formada por uma proteína
do capsídio e RNA viral. Foram isolados sete genótipos, desses o I, II, III e VII infectam
humanos, sendo os mais prevalentes os genótipos I e III. A genotipagem viral é importante
para rastrear a transmissão da infecção (FERREIRA; MORAES, 2013). Sabe-se, por exemplo,
que em áreas de baixa endemicidade como Estados Unidos e Europa Ocidental, o subgenótipo
dominante é o IA, enquanto na Ásia Central, observa-se a prevalência do tipo IIIA
(DESBOIS, 2010).
Todos os genótipos compartilham um antígeno de neutralização altamente conservado,
com um único sorotipo, o que possibilita o desenvolvimento de vacinas a partir de uma única
linhagem, capazes de proteger a população contra todos os genótipos conhecidos
(AGGARWAL; GOEL, 2015).
Estudos recentes apontam também a existência de HAV encapsulado. Os vírus que
possuem invólucro são sensíveis ao clorofórmio, têm uma membrana perceptível na
microscopia eletrônica, mas não são detectados por imunoensaios que utilizam os anticorpos
anti-HAV. Apesar da descoberta, o papel exato do HAV encapsulado na patogênese da
doença ainda não é claro, embora se saiba que o vírus colabora na propagação viral intra-
hepática (AGGARWAL; GOEL, 2015).
O HAV possui características que o distinguem quando comparado a todos os outros
membros da família Picornaviridae, porque replica muito lentamente em todos os sistemas de
cultura de tecidos testados até então, sem interferir visívelmente com a síntese macro-
molecular da célula hospedeira e, consequentemente, sem efeito citopático aparente (PHAN;
HOLLINGER, 2013). Outra particularidade importante diz respeito aos seus sistemas de
processamento de lipoproteínas e morfogênese viral. O HAV circula in vivo e tem um
37
comportamento semelhante a seus quasiespécies, explorando todos os mecanismos
conhecidos de variação genética que garantem sua sobrevivência, incluindo a mutação e
recombinação gênicas. Entretanto, em comparação com outros membros da família
Picornaviridae, a taxa de mutação do HAV é significativamente menor (DOMINGO et al.,
2008).
O ciclo biológico do HAV no ser humano inicia com a ingestão do vírus, que depois
de adsorvido no epitélio intestinal atinge o fígado via circulação porta ou sistêmica, cujo
mecanismo, contudo, ainda não é bem conhecido. O vírus se replica no hepatócito e depois de
montado é transportado via ductos biliares até o intestino, devido à sua resistência à ação de
enzimas proteolíticas biliares e intestinais os vírus são eliminados pelas fezes contribuindo
para a transmissão oro-fecal (FERREIRA; MORAES, 2013).
2.2.2 Transmissão
A transmissão do HAV ocorre quase exclusivamente por via fecal-oral, através da
contaminação da água ou alimentos por fezes de pessoas infectadas e pelo contato direto com
pessoas com hepatite A, o que explica a associação entre a doença e as condições de higiene e
de infraestrutura sanitária. A transmissão de pessoa a pessoa geralmente implica em surtos da
doença principalmente em locais de aglomeração como creches, escolas e família (GRECO et
al., 1986; MCFARLAND et al., 2011; LIMA et al., 2014; YU et al., 2015).
A transmissão oro-fecal acomete normalmente mais crianças que desenvolvem em
geral a doença na forma subclínica e se tornam os principais reservatórios da doença. Os
adultos podem adquirir a doença em contato com estas crianças principalmente em regiões em
que há pouca ou nenhuma infraestrutura sanitária, sendo que nos adultos em geral a doença se
manifesta de forma mais grave (FERREIRA; MORAES, 2013).
Surtos de hepatite A também podem ocorrer a partir de pessoas de regiões de baixa
endemicidade que viajaram a áreas endêmicas (WU; GUO, 2013), consumo de alimentos
contaminados (HALLIDAY et al.1991; SWINKELS et al., 2012; COLLIER et al, 2014;
SEVERI et al., 2015) uso de drogas injetáveis e de sexo entre homens. Há em curso na União
Européia, um surto de hepatite A com mais de 670 casos notificados, sendo a maioria deles
em Portugal, com 199 casos até 18 de abril do presente ano, acometendo principalmente
homens que têm sexo com homens de forma desprotegida (ALERT LIFE SCIENCE
38
COMPUTING, 2017, SISTEMA NACIONAL DE SAÚDE DE PORTUGAL, 2017). Estes
tipos de contágio são mais frequentes em países desenvolvidos (VAUGHAN et al., 2014).
2.2.3 Aspectos clínicos
O Ministério da Saúde classifica a hepatite A como uma doença viral aguda,
oligossintomática e em apenas 1% dos casos é fulminante. Os sintomas são muito
semelhantes à de uma síndrome gripal, mas com aumento das transaminases séricas. No
decorrer de uma hepatite típica, caracterizam-se quatro períodos: incubação, período
prodrômico ou pré-ictérico, ictérico e convalescença. A idade é um fator determinante no
aparecimento dos quadros ictéricos, com 5% a 10% dos casos ocorrendo em crianças menores
de 6 anos e 70 a 80% em adultos. O quadro geral da doença também é mais intenso na
proporção em que a idade do paciente aumenta (BRASIL, 2010).
O período de incubação é de aproximadamente 15 a 45 dias, com uma média de 4
semanas. Os sintomas que aparecem no início da icterícia (1-2 semanas) são: anorexia, fadiga,
mal-estar, mialgias, cefaléia, fotofobia, artralgias, faringite, tosse e coriza, com náusea e
vômito geralmente associados a alterações no olfato e paladar. Pode ocorrer febre baixa entre
37,6°a 38,6°C e mudança na coloração das fezes e urina nos 5 dias anteriores ao início da
icterícia (FAUCI et al., 2013)
Com o aparecimento da icterícia clínica, os sintomas prodrômicos constitucionais
tendem a diminuir, entretanto, é comum a ocorrência de uma leve perda de peso de 2,5 a 5 kg,
que pode se prolongar por toda fase de icterícia. Há um aumento no tamanho e na
sensibilidade no fígado, com possibilidade de ocorrência de dor e desconforto no quadrante
superior direito do abdômen. Esplenomegalia e adenopatia, ocorrem em cerca de 10% a 20%
dos pacientes com hepatite aguda, raramente aparecem angiomas estelares na fase de icterícia,
que desaparecem na fase de convalescença, quadros colestáticos, sugerindo obstrução biliar
extra-hepática também são incomuns. Na fase de recuperação, os sintomas constitucionais
desaparecem, no entanto, podem ser percebidas ainda algumas alterações nos exames
laboratoriais e hepatomegalia. Espera-se uma recuperação clínica e bioquímica total num
período de 1 a 2 meses após o início da icterícia clínica, em todos os casos de hepatite A
(FAUCI et al., 2013).
39
2.2.4 Epidemiologia
A Hepatite A tem distribuição geográfica mundial, a menor ou maior incidência é
relacionada às condições socioeconômicas, de modo que países mais desenvolvidos, com alto
padrão de higiene e boas condições sanitárias têm baixos níveis de ocorrência de hepatite A e
países em condições econômicas desfavoráveis apresentem maior incidência. Os diferentes
padrões de hepatite A verificados mundialmente são resultantes da relação dos padrões de
higiene e saneamento, expressão clínica da doença, idade e imunidade dos indivíduos
(FRANCO et al., 2012).
De acordo com os níveis de soroprevalência, as regiões são classificadas quanto à
endemicidade como: alta (90% de soropositividade até 10 anos de idade), intermediária (90%
de soropositividade até 15 anos e 50% até 10 anos), baixa (50% de soropositividade até 30
anos e 50% até 15 anos) ou muito baixa endemicidade (<50% de soropositividade até 30
anos) (WHO, 2010). Jacobsen e Wiersma (2010) propuseram uma classificação baseada na
idade em que a soroprevalência de 50% é atingida, sendo, muito alta (<5 anos), alta (5-14
anos), intermediário (15-34 anos) e baixo (35 anos).
Nas regiões classificadas como de alta endemicidade, a maioria das crianças até 10
anos já contraiu o HAV, o que resulta em uma população adulta também imune e menor carga
da doença. As taxas de doença sintomática nestas áreas são baixas e os surtos são raros. Áreas
de alta endemicidade incluem a África subsaariana e partes do Sul da Ásia. Nas regiões de
endemicidade intermediária a incidência é maior em adolescentes e jovens adultos, muitas
crianças podem chegar à idade adulta vulneráveis à infecção pelo HAV. Este novo padrão de
susceptibilidade pode levar a taxas de doença mais altas e ocorrência de grandes surtos. Este
padrão de endemicidade pode ser encontrado na América Latina e Oriente Médio.Nos países
com níveis baixos ou muito baixos de endemicidade para hepatite A, a doença acomete
principalmente adolescentes e adultos em grupos de alto risco, como consumidores de drogas
endovenosas, homens que fazem sexo com homens, viajantes a áreas endêmicas e populações
isoladas. Nestas regiões a morbimortalidade é maior que nos países em desenvolvimento, a
doença costuma ser mais grave e prolongada em adultos (JACOBSEN; WIERSMA, 2010;
WHO, 2010).
40
Na ilustração abaixo, estão indicadas as regiões do mundo de acordo com a
prevalência do HAV.
Ilustração 5: Níveis de prevalência mundial do HVA. Fonte: Wu e Guo, 2013.
Os níveis de endemicidade da hepatite A estão diretamente relacionados às
condições socioeconômicas, higiene e às condições sanitárias em cada área, sendo claramente
perceptível que as regiões de alta renda têm índices de contaminação muito baixos, enquanto
as áreas de renda média têm uma combinação de endemicidade intermediária e baixa (WU;
GUO, 2013).
Na América Latina, a prevalência do HAV diminuiu graças ao investimento em
infraestrutura e sistemas de saneamento básico, em diferentes regiões de cada país. Em um
estudo da OMS, nos anos 1970 e 1980a América Latina foi considerada uma região de alta
endemicidade e no final dos anos 1990 já era evidente um padrão de endemicidade
intermediária. Essa mudança pode ser atribuída ao rápido desenvolvimento econômico de
alguns países naquela década. Mesmo com a diminuição dos casos de hepatite A em crianças,
houve um aumento das taxas de morbidade e mortalidade em adolescentes e adultos em
comparação com as registradas anteriormente. Essa mudança no padrão epidemiológico da
doença na América Latina evidenciou-se nos últimos anos devido à introdução da vacina
contra o HAV, gerando um novo grupo de crianças suscetíveis, de tal modo que o HAV
41
tornou-se um dos grandes responsáveis pelos casos de falha hepática aguda em crianças e
adolescentes na região (TRIANA; NAVAS, 2015).
De acordo com o estudo de prevalência de base populacional das infecções pelos vírus
das hepatites A, B e C, realizado entre 2004 e 2009, em todas as 26 capitais e no Distrito
Federal do Brasil, foi observado para a hepatite A uma endemicidade variando entre baixa e
intermediária (BRASIL, 2010).
O Boletim Epidemiológico das Hepatites Virais, divulgado pelo Ministério da Saúde
em 2015, mostra a série histórica de casos de hepatite A no Brasil, no período de 2000 a 2014,
demonstrando que após um pico em 2005 os casos de Hepatite A diminuíram e se mantiveram
estáveis de 2012 a 2014 (BRASIL, 2015). No Brasil, a região de maior incidência foi a região
Nordeste seguida pela região Norte.
Na região Sul, de 1999 a 2011, foram registrados no Sistema de Informação de
Agravos de Notificação (SINAN) 23.820 casos de hepatite A, que corresponde a 17,2% do
total de casos no Brasil, a maioria dos quais no estado do Paraná (48,9%), seguido pelo Rio
Grande do Sul (38,0%) (BRASIL, 2012). No Paraná, os dados do Boletim Epidemiológico
das Hepatites Virais do Estado do Paraná, publicado pela Secretaria de Saúde do Estado em
2015, mostram que a incidência de Hepatite A tem diminúido ao longo do tempo e a maior
incidência ocorreu em indivíduos de 1 a 10 anos de idade, tendência esta não verificada em
Foz do Iguaçu de 2010 a 2015 (PARANÁ, 2015).
A mortalidade por hepatite A no mundo é baixa, pois a maioria dos pacientes
recupera-se completamente da doença, a letalidade é maior em doentes que sofrem de doença
hepática crônica antes do início de hepatite A. A faixa etária acima dos 40 anos é a que
apresenta a maior taxa de mortalidade por hepatite A com 2,1% (HOLLINGER;
TICEHURST, 1996).
No Brasil, o número de óbitos por hepatite A,entre 2000 e 2011, declarados no
Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) foi de 867 óbitos, sendo 123 óbitos na região
Sul e 48 mortes no estado do Paraná (BRASIL, 2012).
2.2.4.1 Transição epidemiológica e a Hepatite A
Estudos indicam que as taxas de soroprevalência da hepatite A diminuíram em muitas
regiões do mundo durante as últimas duas décadas, principalmente pelas melhorias
socioeconômicas e sanitárias (JACOBSEN; WIERSMA, 2010).
42
Muitas regiões de alta endemicidade atingiram níveis intermediários e outros mudaram
para baixa endemicidade, contudo, nesse processo tem-se ao final, indivíduos mais
vulneráveis à infecção por hepatite A e com maior carga da doença, para os quais as políticas
de prevenção como imunização podem de ser contempladas.
2.2.5 Prevenção
A prevenção da hepatite A pode ser feita também, através de imunoprofilaxia passiva
e ativa. Na imunoprofilaxia passiva é injetado gamaglobulina A, via intramuscular, antes da
exposição ao HAV ou para atenuar a infecção e a imunoprofilaxia ativa corresponde à
vacinação. A vacina da hepatite A é uma das mais imunogênicas e eficientes (FERREIRA;
MORAES, 2013).
A OMS recomenda, além do investimento em saneamento e na educação em saúde
para melhores práticas de higiene, a utilização da vacina como integrante de um projeto para
prevenção e controle da hepatite viral. O planejamento, além de considerar a situação
econômica do país, deve levar em conta o contexto local, como a proporção de indivíduos não
imunes e grau de exposição ao vírus. A vacina terá maior efetividade em regiões de
endemicidade intermediária com a imunização universal das crianças. Em regiões com alta
endemicidade, a maioria dos adultos está imune o que limita o uso da vacina. Já para áreas de
baixa endemicidade deve-se considerar a vacinação de adultos de alto risco (WHO, 2016).
No Brasil, a vacina da hepatite A foi introduzida em 2014 e era aplicada em crianças
até 2 anos de idade, a partir de 2017, a cobertura foi ampliada para crianças menores de 5
anos (BRASIL, 2017).
2.2.6 Análise Espacial e a Hepatite A
De acordo com a pesquisa bibliográfica realizada, existem poucos trabalhos
empregando as análises espaciais no estudo dos casos de hepatite A.
No Brasil, destacam-se os trabalhos pioneiros de Medronho e colaboradores que
estudaram a distribuição espacial da hepatite A em setores censitários do município de Duque
de Caxias, Rio de Janeiro (MEDRONHO, 1999; MEDRONHO et al., 2003).
O trabalho de Vitral et al., (2014) testou 397 amostras de soro para HAV e HEV (vírus
da hepatite E) de indivíduos com idade entre 5 e 90 anos, em um levantamento transversal de
43
base populacional no qual foram analisados os agrupamentos espaciais de soropositividade
para os dois vírus e a associação com fatores de risco na zona rural do estado do Acre.
Estudo realizado por Mantovani et al. (2015) avaliou a soroprevalência de anticorpos
totais de HAV em crianças de 1 a 5 anos residentes na área urbana de Assis Brasil, no Acre e
a distribuição espacial correlacionando com alguns indicadores de natureza socioeconômica.
Entre os artigos internacionais selecionados tem-se a investigação de surto de hepatite
A em crianças na cidade de Vellore, no sul da Índia, no qual foram empregados métodos
sorológicos, epidemiológicos, complementados por mapeamento de sistemas de informação
geográfica e análises espaciais (SOWMYANARAYANAN et al., 2008).
Na Espanha, um estudo buscou quantificar a redução da incidência de hepatite A após
a introdução do programa de vacinação utilizando análise espacial e análises estatísticas de
Moran, encontrando a diminuição dos agrupamentos de incidência pós-vacinal em relação aos
pré-vacinais (OVIEDO et al., 2009) e outro que analisou o padrão espaço-temporal do risco
de hepatite A no nível municipal na Espanha e nos níveis local e global no período de 1997-
2007, indicando que as estatísticas espaciais podem ser utilizadas como ferramentas
adicionais na vigilância epidemiológica de doenças infecciosas (GOMEZ-BARROSO et al.,
2012).
Um estudo analisou a relação entre as doenças infecciosas com a inundação do Rio
Huai em 2007 na província de Anhui, na China, utilizando a análise de autocorrelação
espacial para verificar o padrão de distribuição das doenças, sendo que a hepatite A foi
significativamente relacionada com a inundação do Rio Huai em 2007 (GAO et al., 2016).
Um trabalho na Turquia estudou a distribuição geográfica da incidência de hepatite A,
em três diferentes faixas etárias (0-4, 5-9 e 10-14 anos), usando análise espacial para a
identificação de locais de risco através de agrupamentos e pontos quentes (locais com maior
número de casos) de hepatite A. A maioria dos aglomerados e pontos quentes ocorreram nas
regiões do Mediterrâneo Oriental e do Sudeste da Anatólia e em Ceyhan, Asi e Sudeste das
bacias do rio Firat-Dicle, na Turquia (DOGRU et al., 2017).
Nesses trabalhos internacionais verifica-se que as análises espaciais foram mais
utilizadas para a verificação de padrões de distribuição espacial, os do Brasil, além deste uso,
relacionaram o padrão espacial com fatores de risco.
Dentro do escopo deste trabalho, para entender a transição epidemiológica em Foz do
Iguaçu, a hepatite A representou a categoria das doenças infecciosas. A seguir
aprofundaremos as pesquisas sobre as DIC, representando neste trabalho as DCNT.
44
2.3 DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO
As doenças cardiovasculares (DCV) são as principais causas de morte por doenças não
transmissíveis (DNT) no mundo. De acordo com o GBD, as principais causas de morte em
2015 foram as doenças cardiovasculares (17,9 milhões de óbitos), neoplasias (8,8 milhões de
óbitos) e doenças respiratórias crônicas (3,8milhões de óbitos).
Ainda, segundo esse estudo, entre 2005 e 2015, houve aumento de 12,5% nas taxas de
morte por doenças cardiovasculares, porém as taxas quando normalizadas por idade, verifica-
se que, na realidade, diminuíram 15,6%. Esta redução foi influenciada principalmente pela
diminuição das taxas de mortalidade por doença isquémica cerebrovascular (DCbV), que
diminuiu 21% de 2005 a 2015.Em 2015, em torno de 8,9 milhões de pessoas morreram
devido as DICs, em relação a 2005, representa um incremento de 16,6%, já as taxas de
mortalidade normalizadas por idade para DIC estão decrescendo mais discretamente,
aproximadamente 12,8%, no período. As DICs e DCbVs foram também as líderes mundiais
de causa de mortalidade prematura em 2015 e de anos de vida perdido (GBD 2015
MORTALITY AND CAUSES OF DEATH COLLABORATORS, 2016).
2.3.1 Patologia
A DIC ou cardiopatia isquêmica corresponde a um grupo de doenças resultantes do
desequilibrio entre a perfusão e a necessidade de oxigênio do tecido cardíaco, isto é, resultam
de processos isquêmicos do miocardio (KUMAR et al., 2013). De acordo com a classificação
internacional de doenças (CID), as DIC compreendem os códigos I20 a I25, das quais fazem
parte angina pectoris, infarto agudo do miocárdio (IAM), infarto do miocárdio recorrente,
algumas complicações atuais subsequentes ao IAM, outras doenças isquêmicas agudas do
coração (trombose coronária que não resulta em infarto do miocárdio, síndrome de Dressler,
insuficiência coronária, doença isquêmica aguda do coração não especificada) e doença
isquêmica crônica do coração (BRASIL, 2017).
45
A aterosclerose é a principal causa de DIC e se caracteriza por um distúrbio
inflamatório multifatorial resultante de interações entre moléculas de adesão, leucócitos,
plaquetas, células do músculo liso e componentes genéticos que atingem principalmente a
camada íntima de artérias de médio e grande calibres (GOTTLIEB, 2005).
A formação da placa aterosclerótica é um processo lento e crônico, levando anos para
ser formada, dependente da incidência e magnitude dos fatores de risco que o indivíduo é
exposto (XAVIER et al, 2013).
Abaixo são descritos os principais eventos que ocorrem na formação da placa
aterosclerótica:
- Aumento da permeabilidade causada pela disfunção do endotélio em face à agressão
por fatores de risco como dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes e/ou tabagismo.
- Deposição de LDL (Low Density Lipoprotein) na camada íntima endotelial.
- Oxidação das LDLs, originando vários epítopos imunogênicos estimulando as etapas
seguintes.
- Aparecimento de moléculas de adesão leucocitária na superfície do endotélio.
- Atração e adesão de monócitos e linfócitos para o interior da parede arterial.
- Diferenciação dos monócitos em macrófagos e fagocitose das LDLs oxidadas sendo
chamadas de células gordurosas, principal constituinte das estrias gordurosas.
- Produção e secreção de citocinas, que amplificam a inflamação e enzimas proteolíticas
como as metaloproteinases que destroem o colágeno e outros componentes teciduais
adjacentes.
- Migração e proliferação das células musculares lisas da camada média arterial para a
íntima, induzida por mediadores inflamatórios.
- Produção de citocinas, fatores de crescimento e matriz extracelular, que formará parte
da capa fibrosa da placa aterosclerótica (XAVIER et al, 2013).
O ateroma formado pode evoluir para lesões mais complexas e ocasionalmente a
quadros clínicos como infarto do miocárdio, como detalhado a seguir.
Persistindo os fatores de risco e o processo inflamatório, o núcleo lipídico da placa
aterosclerótica pode aumentar tornando-se friável, devido a degradação da matriz celular e
inibição da síntese de colágeno, predispondo a placa à ruptura. Quando a placa se rompe,
expõe o fator tecidual que, em contato como sangue, deflagra a cascata da coagulação e
consequente formação do trombo. A obstrução do vaso pode resultar em infarto do miocárdio.
Se houver reabsorção do trombo pode ocorrer cicatrização, com aumento da camada íntima
em direção ao lúmen provocando uma diminuição da luz do vaso, restringindo o fluxo,
46
particularmente sob situações de aumento da demanda cardíaca, levando a isquemia,
comumente provocando sintomas como angina pectoris (LIBBY, 2002).
O fato da inflamação estar intimamente ligada ao processo de formação dos ateromas
não diminui a importância dos fatores de risco tradicionais para a aterosclerose. Ao contrário,
a sinalização inflamatória e a participação de citocinas pró-inflamatórias constituem o elo
entre os fatores de risco tradicionais e respostas biológicas alteradas da parede da artéria que
produzem a aterosclerose e suas complicações, conforme esquematizado na ilustração 6
(LIBBY, 2012)
Fatores de risco para aterosclerose
OBESIDADE
LDL
HPERTENSÃO DIABETES
TABAGISMO
OUTROS
Mediadores Pró-inflamatórios
Alteração na parede arterial
Ilustração 6. Relação entre fatores de risco, aterosclerose e inflamação. Fonte:
Adaptado de LIBBY, 2012.
2.3.2 Fatores de risco para DCV/DIC
O termo “fatores de risco” para DCV foi cunhado por pesquisadores do estudo
Framingham, estudo epidemiológico prospectivo iniciado em 1948, que objetivava identificar
quais características estavam mais associadas a uma probabilidade maior no desenvolvimento
de DCV. Depois de 10 de anos de estudo, as variáveis idade, sexo, aumento dos níveis de
colesterol, hipertensão e obesidade foram estatisticamente relacionados às DCV (DAWBER,
1980). Posteriormente, na continuidade do estudo de Framingham, foram incluídos no rol dos
fatores de risco o tabagismo, diabetes, sedentarismos e fatores psicossociais.
47
Inicialmente, as doenças cardiovasculares tiveram maior incidência nos países com
maior renda (MATHERS et al, 2001) por isso o conhecimento sobre os fatores de risco eram
na sua maioria oriundos de países desenvolvidos e os efeitos destes fatores em muitas regiões
do mundo era desconhecida, visando suprir esta lacuna, foi realizado um estudo padronizado
de IAM em 52 países. O estudo concluiu que dislipidemias, tabagismo, hipertensão, diabetes,
obesidade abdominal, fatores psicossociais, consumo de frutas, vegetais e álcool, e atividade
física, independente do sexo e idade, representavam a maior parte dos fatores associados ao
infarto do miocardio em todo mundo (YUSUF et al.,2004).
Isto abriu a perspectiva do controle dos fatores modificáveis através das mudanças no
estilo de vida. Hoje, há várias campanhas estimulando a adoção de hábitos mais saudáveis de
vida, como a prática regular de exercícios físicos, alimentação mais balanceada com frutas,
verduras e fibras, controle da hipertensão com a diminuição no consumo de sal, controle do
peso e dos níveis de colesterol no sangue, dentre outros.
Epidemia de DCV é de tal maneira grave que a OMS mantém o Programa de Doenças
Cardiovasculares que trabalha no desenvolvimento de estratégias globais para reduzir a
incidência, morbidade e mortalidade de doenças cardiovasculares em todo o mundo.
Atualmente, 17,5 milhões de pessoas morrem a cada ano por DCV e destes, 75% em países de
média e baixa renda (WHO,2017).
2.3.3 Epidemiologia
A DIC é a principal causa de morte em todo o mundo, sobrecarregando
economicamente os recursos destinados à saúde e os sistemas de saúde pública.
O número de mortes por DIC tem aumentado ao longo tempo, em 1980 foram 4,5
milhões de mortes por DIC, em 1990 foram 5,2 milhões, em 2000, 6,3 milhões e em 2010
mais de 7,0 milhões de mortes por DIC (MORAN et al.,2014)
De acordo com Global of Burden Diseases (GBD) 2010, a taxa de mortalidade (TM)
por DIC padronizada diminuiu desde 1980 nas regiões ocidentais de alta renda, porém
aumentou na Ásia Central, Sul e Oriental e na Europa Oriental. Outra diferença é que as TMs
nestes países atingiram faixas etárias mais jovens que nos países de alta renda, a região da
Ásia Meridional teve o maior número de anos de vida perdidos em mortes prematuras. Porém,
os dados mais preocupantes foram as TM padronizadas por idade para DIC em regiões como
a África do Norte/Oriente Médio e Sul da Ásia, nestas regiões os óbitos atingiram faixas
48
etárias ainda mais jovens. Como estas faixas etárias compreendem os adultos produtivos, em
idade de trabalhar, há um maior impacto nas famílias e nas economias nacionais. Regiões
como a Ásia do Sul, Central e Leste, América Latina Central, Andina e Tropical, Norte da
África e Oriente Médio, além das doenças cardiovasculares ainda possuem o fardo das
doenças infecciosas (MORAN et al., 2014)
As maiores TM por DIC são encontradas na China, Índia, Rússia, USA, e Ucrânia,
acometendo mais homens que mulheres e com um aumento exponencial da mortalidade com a
idade, observado em todos os países, independentemente do nível de renda (FINEGOLD et
al., 2013; NOWBAR et al., 2014).
Globalmente, a incidência de infarto agudo do miocárdio (IAM) normalizado por
idade e a prevalência de angina diminuíram e a prevalência de insuficiência cardíaca
isquêmica aumentou desde 1990. Apesar da diminuição do IAM fatal e não fatal, na maioria
das regiões desde 1990, o crescimento da população e o envelhecimento levaram a uma carga
global mais elevada de DIC em 2010(MORAN et al., 2014).
Os dados de mortalidade relacionados às DIC publicados pela OMS e pelas Nações
Unidas mostram que entre os países em desenvolvimento, em 2010, o Brasil está entre os
países com maior número de mortes por DIC (99.955 óbitos), (NOWBAR et al., 2014).
No Brasil, no período de 1990 e 2009, houve diminuição nas taxas de mortalidade por
DIC em ambos os sexos e na maioria das faixas etárias (MANSUR; FAVARATO, 2012).
Sendo que regionalmente se observou diminuição nas taxas de mortalidade por DIC no Sul e
Sudeste, e aumento nas regiões Norte e Nordeste, enquanto as taxas do Centro-oeste se
mantiveram estáveis (GAUI et al., 2014).Isto se deve, possivelmente, há um melhor acesso ao
sistema de saúde nas regiões Sudeste e Sul e também melhor desempenho no diagnóstico e
tratamento dos principais fatores de risco para as DCV (IBGE, 2013).
O aumento da prevalência das DCV e entre elas a DIC nos países em desenvolvimento
deve-se a uma maior exposição da população aos fatores de risco como o tabagismo,
alcoolismo, obesidade, hipertensão, dislipidemia e sedentarismo. Com o desenvolvimento
desses países, considerados de média renda, é possível observar tendências de mudanças de
estilo de vida e de comportamento da população, aceleradas pela industrialização, urbanização
e globalização. Os efeitos potencialmente devastadores dessas mudanças são ampliados por
um impacto econômico nocivo sobre as nações e famílias, onde a pobreza pode ser tanto uma
causa contribuinte quanto uma consequência das doenças crônicas (INSTITUTE OF
MEDICINE, 2010).
49
Outra característica das regiões em desenvolvimento é o envelhecimento populacional
progressivo, e como consequência, há o crescimento da prevalência de DCNT. Embora,
nesses mesmos países, haja uma diminuição da taxa de mortalidade por essas causas, as
mudanças de estilo de vida, conforme citado anteriormente, têm gerado um aumento dos
fatores de risco para essas populações, que combinados ao envelhecimento, resultam no
aumento da prevalência e da incidência das DCV, especialmente DIC (MORAES; FREITAS,
2012).
Em síntese, as DIC afetam indistintamente os países, independentemente da renda
média, em função da adoção de estilos de vida que aumentam a exposição de fatores de risco
e do envelhecimento populacional. Os países de alta renda que investiram em prevenção e
tratamento tiveram a TM por DIC diminuída ao longo do tempo. Entretanto, os países de
média e baixa renda, em geral, tem uma carga maior da doença, pois atinge um maior número
de pessoas e numa faixa etária mais jovem.
2.2.3.1 Transição epidemiológica e DIC
Yusuf et al. (2001) propuseram um modelo modificado de transição epidemiológica
para DCV, relacionando os estágios de desenvolvimento da doença com o percentual de
morte por DCV e quais doenças eram mais prevalentes em cada período, conforme exposto no
Quadro 1.
QUADRO1. Modelo modificado das etapas da transição epidemiológica segundo as
doenças cardiovasculares.
Estágios do
desenvolvimento
% de óbitos
por DCV
DCVs predominantes e fatores de risco
1. Idade da peste e da fome 5-10 Doenças reumáticas cardíacas, infecções
e cardiomiopatias nutricionais.
2. Idade do retrocesso das
pandemias
10 -35 As doenças anteriores e doença cardíaca
hipertensiva e acidentes vasculares
cerebrais hemorrágicos.
3. Idade das doenças
degenerativa e provocadas
pelo homem
35-55 Todas as formas de acidente vascular
cerebral (AVC), DIC em adultos jovens,
aumento da obesidade e diabetes.
4. Idade da persistência de
doenças degenerativas
< 50 AVC e cardiopatia isquêmica na idade
avançada.
50
5. Idade da regressão da
saúde e expansão social
35-55 Ressurgimento de óbitos por doença
reumática do coração; Infecções, aumento
do alcoolismo e violência; aumento de
doenças isquêmicas e hipertensivas em
jovens.
Fonte: Adaptado de Yusuf et al. (2001).
Há um aumento da expectativa de vida a partir do estágio 1, sendo interrompido no
estágio 5 e a prevalência de DIC a partir do terceiro estágio (YUSUF et al.,2001)
O modo como cada região realiza sua transição epidemiológica depende da incidência
dos fatores de risco, aspectos genéticos e desenvolvimento socioeconômico, que podem ser
estudadas com o emprego da abordagem relativa às análises espaciais, pois permite identificar
a distribuição das doenças, as áreas mais afetadas e a correlação com os fatores de riscos mais
incidentes.
2.3.4 Análise espacial
As informações referentes ao estilo de vida e localização da população podem ser
associados através da análise espacial e ser uma importante ferramenta para estudo das
doenças em grupos populacionais, sendo de grande valia para a saúde pública tanto para a
realização de diagnósticos como para o planejamento e implantação de políticas de saúde, que
podem ser direcionadas a qualquer nível geográfico (SOARES; NASCIMENTO, 2010).
Contudo, não há muitos trabalhos que empregaram as análises espaciais no estudo das
DIC ou DCV.
No Brasil, Soares e Nascimento (2010) estudaram a distribuição espacial para
internações por IAM e DIC no Vale do Paraíba paulista e encontraram associação espacial
entre as taxas e aglomerado espacial no médio Vale do Paraíba paulista. Perisse et al. (2010)
em um estudo com idosos do Rio de Janeiro-RJ, encontrou dependência espacial para
algumas variáveis socioeconômicas, mas não para a mortalidade por DIC. Muller et al. (2012)
estudou a distribuição espacial da mortalidade por doenças cardiovasculares no Paraná e não
encontrou dependência espacial global dos coeficientes de mortalidade total, por sexo e em
relação às condições socioeconômicas desfavoráveis.
Os trabalhos nacionais citados, empregaram, além das análises de distribuição
espacial, a análise de correlação com indicadores sociais e demográficos, que auxiliaram na
melhor compreensão acerca da distribuição das doenças e seus determinantes.
51
Na bibliografia internacional, a contribuição das análises espaciais é maior, porém
também não há muitos trabalhos realizados. Entre eles, cita-se como exemplo dois estudos
realizados na Espanha, um em onze cidades que analisou a relação entre as causas de morte
por DCNT com as desigualdades geográficas e a privação socioeconômica, por setor
censitário. Na maioria das cidades foi encontrada uma forte correlação positiva entre a
precariedade socioeconômica e quatro causas distintas de mortalidade entre homens: câncer
de pulmão, DIC, doenças respiratórias e cirrose (BORREL et al., 2010). O outro estudo,
pesquisou a distribuição da mortalidade por DCV na área urbana de Madrid (Espanha), que
detectou diferença no padrão de distribuição espacial entre homens e mulheres (GOMEZ-
BARROSO et al., 2012).
O trabalho de Andrade et al. (2013), estudou a relação entre a taxa de mortalidade para
DIC e a condições geográficas, demográficas e socioeconômicas em municípios do Paraná,
encontrando correlação espacial entre as altas TM por DIC e algumas variáveis
socioeconômicas e demográficas, e entre a distância do centro de referência em cardiologia e
a cidade de residência do paciente. O estudo de Marí-Dell'Olmo et al (2015) analisou as
desigualdades na mortalidade por causas específicas em 15 cidades européias encontrando
associação espacial positiva entre a maioria das doenças e a privação econômica. A análise do
padrão espacial das DIC em Shenzhen, China, correlacionadas com fatores de risco,
encontrou associação significativas entre DIC, hipertensão e obesidade (DU et al., 2016).
Estudo de análise das tendências espaciais nas hospitalizações devido ao IAM no Canadá com
determinantes adicionais de saúde observou autocorrelação espacial significativa para as
hospitalizações devido a IAM em ambos os sexos e associação significativa com fatores de
risco como tabagismo, renda média, educação e excesso de peso ou obesidade (CASWELL,
2016).
Estes trabalhos demonstram a importância do espaço nas análises dos agravos em
saúde e possibilitam novas abordagens em relação à associação com os fatores de risco
envolvidos.
O conhecimento do espaço geográfico e suas dimensões e interações sociais,
econômicas, históricas e culturais é determinante para um melhor entendimento da realidade e
dos caminhos que se quer se trilhar no futuro em relação à prevenção das doenças e agravos
que mais acometem a população.
52
2.4 FOZ DO IGUAÇU
Localizada na tríplice fronteira mais importante das Américas, Foz do Iguaçu-PR é
uma região de inúmeras particularidades estabelecendo uma relação sócio espacial
diferenciada e destacando-se como um importante pólo turístico, energético, universitário e
comercial. O contexto geopolítico e socioeconômico faz com que Foz do Iguaçu se apresente
como um instigante objeto de estudo, não só nas áreas citadas, mas também na saúde, como
resultante destas interações.
O município de Foz do Iguaçu integra o Arco Sul da faixa de fronteira, do qual fazem
parte Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Esta faixa de fronteira é caracterizada pela
influência socioeconômica e cultural européia e também o mais intensamente afetado pela
“dinâmica transfronteiriça decorrente da integração econômica promovida pelo MERCOSUL
(Mercado Comum Sul-Americano)” (GIOVANELLA et al.,2007).
A faixa de fronteira constitui área estratégica para a garantia da soberania e dos
interesses nacionais e foi estabelecida pelo artigo 20 da Constituição Federal de 1988, e
compreende uma faixa de até 150 km de largura ao longo de 15.719 km da fronteira do Brasil
com 10 países da América do Sul, abrangendo 11 estados e 588 municípios brasileiros, com
uma população aproximada de 10 milhões de habitantes (BRASIL, 2011).
Foz do Iguaçu localiza-se no extremo Oeste do Paraná, na fronteira do Brasil com a
Argentina e Paraguai. Seu território se limita a Leste com as cidades de Santa Terezinha de
Itaipu e São Miguel do Iguaçu e a Oeste com Ciudad del Este (CDE) e Presidente Franco no
Paraguai cuja divisa é delimitada pelo Rio Paraná. Ao Norte faz limite com Itaipulândia e ao
Sul com a fronteira com a cidade de Puerto Iguazu na Argentina, demarcada pelo Rio Iguaçu
(Mapa 2).Sua área total é de 617,71 km², da qual 191,46 km² corresponde a área urbana e
138,17 km² à rural. O Parque Nacional do Iguaçu ocupa em torno de 22% e o Lago Artificial
de Itaipu 24% da área do município (PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU,
2017).
É conhecida mundialmente por abrigar as Cataratas do Iguaçu, patrimônio natural da
humanidade e a Usina Hidrelétrica de Itaipu (UHI), uma das maiores obras de engenharia do
mundo.
De acordo com o censo de 2010, possui uma população de 256.088 habitantes,
predominantemente urbana (99,2%), com densidade de 414,5 hab./km². A cidade também é
conhecida pela sua diversidade cultural. Residem no município aproximadamente 80
53
nacionalidades, sendo a libanesa, chinesa, paraguaia e argentina as mais representativas
(PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU, 2017).
Em relação aos indicadores socioeconômicos, Foz do Iguaçu tem um valor de
rendimento nominal mediano mensal per capita dos domicílios particulares permanentes de
520 reais na zona urbana, IDHM 2010 (Índice de Desenvolvimento Humano Municipal -
2010) de 0,751, considerado alto, índice de pobreza de 42,9% e índice de Gini de 0,54, o que
demonstra que o município tem uma grande parcela de sua população vivendo na pobreza,
alta concentração de renda e consequentemente elevado nível de desigualdade (IBGE, 2017;
INSTITUTO PARANAENSE DE DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO E SOCIAL
[IPARDES], 2017).
O município é dividido em 12 regiões sócio-político-administrativas sendo a mais
populosa a região de São Francisco, o perfil socioeconômico detalhado por regiões pode ser
verificado no quadro 2.
A estrutura urbana construída ao longo de 100 anos de criação do município foi
determinada principalmente pelos ciclos econômicos, mais pronunciadamente pela construção
da usina de Itaipu e pelo turismo de compras.
Segundo Lucci (2017), “a história é a busca do vivido, esse vivido através do qual
traçamos nossa própria existência”. É em busca desse vivido, como intuito de se entender Foz
do Iguaçu no contexto social, econômico e epidemiológico atual, que se apresenta a seguir um
breve resumo da história do município.
Ilustração 7. Mapa do município de Foz do Iguaçu.
Fonte: IBGE, 2017.
54
A região povoada por índios Caingangues, aonde chegou a expedição chefiada por
Alvarez Nuñez Cabeça de Vaca em 1541, foi chamada de Iguassu, hoje com grafia de Iguaçu,
cujo significado é “rio caudaloso” em referência ao rio que serpenteia na região e suas
imponentes quedas. Naquele período, a região não dispunha das riquezas cobiçadas pelos
espanhóis e portugueses, o que pode explicar a falta de desenvolvimento da região no período
entre a chegada do homem branco até o início do ciclo da madeira e da erva-mate
(PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU, 2017).
Quadro 2. Perfil socioeconômico, por regiões político-administrativas, da população de Foz
do Iguaçu, 2010.
REGIÃO DENOMINAÇÃO Nº DE
BAIRROS
CARACTERÍSTICAS
01 TRÊS LAGOAS 40 Antiga região agrícola, proliferação de
habitações populares para pessoas de classe
social E, região de invasões, com crescimento
acentuado nos últimos anos. Trabalham na
construção civil e no comércio.
02 VILA C 33 Predominância de população constituída por ex-
trabalhadores da construção civil da Itaipu e
trabalhadores do comércio informal do Paraguai.
03 SÃO FRANCISCO 25 Um dos primeiros grandes loteamentos do
Município, ex-funcionários de mão-de-obra de
Itaipu e da construção civil do município,
responsáveis pelo desenvolvimento urbano da
cidade. Hoje, predominam trabalhadores na
prestação de serviço do setor terciário.
04 PORTO MEIRA 32 Pólo comercial de compra/venda com a
Argentina. Como fator histórico, é uma região de
integração com a fronteira da Argentina por ter
sido o primeiro local que ligava os dois países.
Local de grandes invasões e grande densidade
populacional.
05 JARDIM SÃO
PAULO
26 Na grande maioria são trabalhadores do comércio
e da economia informal.
06 JARDIM
AMÉRICA
20 Região de hotéis/dormitórios para compristas.
Moradores trabalham no setor de turismo e
compras.
07 PARQUE
IMPERATRIZ
24 Predominantemente formado por ex-funcionários
da Itaipu Binacional. Trabalhadores no comércio,
hotelaria e da economia informal
08 AKLP – VILA A
DE ITAIPU
22 Região com toda infraestrutura comercial.
Localizam-se a administração executiva da
Itaipu. Grande parte da população são
trabalhadores da hidrelétrica de Itaipu.
09 CENTRO – VILA
YOLANDA
20 Centro financeiro e comercial, administrativo e
gastronômico
55
10 CAMPOS DO
IGUAÇU
32 Trabalhadores na área educacional, comercial,
pública e bancária. Região com conjuntos
habitacionais para classe média. A Avenida
República Argentina se tornou pólo comercial.
11 CARIMÃ 10 Região de grande concentração hoteleira. A
grande maioria da população da região trabalha
em atividades inerentes ao turismo e a hotelaria.
Região com pouca densidade populacional.
12 MISTA NORTE E
BANANAL
12 Predominam na região, trabalhadores da área
rural e da infraestrutura de turismo.
Fonte: Prefeitura Municipal de Foz do Iguaçu, 2010.
Impulsionada pela extração da madeira e da erva-mate, a partir de 1881, inicia de
modo irregular a colonização da região por brasileiros, culminando com a implantação da
Colônia Militar em 1888. A região era dominada por argentinos e paraguaios, a ponto da
língua falada ser o espanhol, por isso, a necessidade urgente do estado brasileiro em tomar
posse de uma região já considerada pelos militares como estratégica (SILVA, 2014).
A região de Foz do Iguaçu pertencia ao município de Guarapuava e em 1914 foi
alçada à condição de município. A partir deste período, começaram a chegar imigrantes
europeus, principalmente italianos e alemães e após 1930 chegaram os colonos gaúchos que
se instalaram no Oeste e Sudoeste paranaense (PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO
IGUAÇU, 2017).
Em 1943, o presidente Getúlio Vargas criou o Território Federal do Iguaçu, que
englobava o Sudoeste e Oeste do Paraná e o Oeste catarinense e cuja capital era Foz do
Iguaçu. A criação do território trouxe desenvolvimento à cidade, como o incremento do
comércio, abertura de estradas, reformas e criação de escolas, centros de saúde. Porém, durou
apenas 3 anos, com a dissolução do Território Federal, Foz do Iguaçu entrou em recessão,
voltando a crescer somente a partir de 1970 (CORRÊA, 2015).
Para o crescimento de Foz do Iguaçu, contribuiu a construção de obras de
infraestrutura como a rodovia BR-277, que liga o Oeste do Paraná a Curitiba e ao porto de
Paranaguá, construção do aeroporto internacional e da Ponte da Amizade. Do lado paraguaio
e argentino também foram construídas rodovias que convergiram para a tríplice fronteira.
Segundo Silva (2014), os investimentos realizados na região faziam parte de uma estratégia
de integração regional do governo brasileiro.
Além das obras citadas, o divisor de águas para o desenvolvimento de Foz do Iguaçu
foi a construção da Usina Hidrelétrica de Itaipu em cooperação com o Paraguai e
posteriormente o comércio com a Zona Franca de Ciudad del Este.
56
Para a construção da Usina Hidrelétrica de Itaipu, iniciada em 1974, migraram
milhares de trabalhadores, muitos com baixo nível de escolaridade e qualificação, atraídos
pela possibilidade de trabalho, porém sem expectativas de se fixar na cidade após o término
da obra (CORRÊA, 2015).
Com a construção da usina, a cidade passou de 17 mil habitantes na década de 1950
para incríveis 260 mil habitantes na década de 1990. Este aumento extraordinário implicou na
necessidade de obras de infraestrutura na cidade, a Usina Hidrelétrica de Itaipu então
construiu tanto no lado brasileiro quanto paraguaio vilas para acomodar os empregados. Na
região Norte de Foz do Iguaçu foram construídas a Vila C, cujo projeto inicial previa seu
desmantelamento após o término da construção, destinada aos operários braçais, a Vila A
destinada aos empregados de nível médio, e a Vila B, um condomínio fechado de alto padrão,
para alta administração, engenheiros, diretores e outras figuras ilustres da usina. Além da
região Norte também o centro e os bairros de Porto Meira, Três Lagoas, São Francisco
tiveram forte crescimento, entretanto com muito menos infraestrutura (SILVA, 2014).
Há uma forte crítica em relação aos locais de construção das vilas que criou espaços
vazios na estrutura urbana e não proporcionou a integração adequada com a cidade (HAHN,
2006). As vilas possuíam infraestrutura própria com clubes, igrejas, escolas, hospital e
comércio, dificultando a interação. Até hoje, quem chega à Vila A e nota suas avenidas largas
asfaltadas, com várias áreas verdes, sente estranheza em relação à cidade. Pelas falas dos
trabalhadores da época, relatando a dinâmica das vilas, como a presença de seguranças, o
transporte escolar, coleta de lixo diária, a manutenção das áreas verdes e parques de
responsabilidade da própria usina, tudo superlativo, verifica-se realmente que as vilas eram
mundos à parte da cidade.
A construção da Usina Hidrelétrica de Itaipu acelerou o processo de urbanização de
Foz do Iguaçu,ao promover aumento rápido da população e obrigou o governo federal a
investir em obras de infraestrutura como educação, habitação, saúde, energia,
telecomunicações e transportes. As demandas deste novo contingente populacional
provocaram o desenvolvimento do comércio, serviços e indústria e como resultante teve-se o
aumento do nível de geração de renda, de tributos e de consumo (PERIS; LUGNANI, 2003).
No mesmo período, o comércio entre Foz do Iguaçu e CDE se intensificou, muitos
turistas vinham à região, atraídos pelos produtos da zona franca, principalmente eletro-
eletrônicos, o chamado “turismo de compras”, que ainda hoje movimenta a economia da
cidade. Foz do Iguaçu, por sua vez, exportava bens de consumo ao Paraguai o que
movimentou muito o comércio local repercutindo em aumento de empregos e renda e atraindo
57
muitos trabalhadores informais à cidade (PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO
IGUAÇU, 2017).
Além do crescimento econômico, a construção da Usina Hidrelétrica de Itaipu legou
um problema social a Foz do Iguaçu. Com o término das obras, grande parte dos
trabalhadores, em particular, os de menor qualificação, fixaram residência em Foz do Iguaçu
(PERIS; LUGNANI, 2003), a falta de trabalho acabou provocando a ocupação irregular de
áreas urbanas impróprias para habitação (CORRÊA, 2015). Muitos acabaram se inserindo em
atividades ligadas ao contrabando na fronteira como sacoleiros, camelôs e laranjas (CARDIN,
2005).
A grave crise econômica no Brasil, a criação do MERCOSUL que fez praticamente
desaparecer a setor de exportação, seguido pelo Plano Real e imposição da cota máxima de
US$ 150 por pessoa e aumento da fiscalização, diminuiu enormemente o turismo de compras
e toda a rede dependente desta modalidade econômica, repercutindo profundamente no
desenvolvimento local. O desemprego que assolou a cidade, implicou em aumento do
favelamento e dificuldades nas áreas de segurança, educação e saúde (CARDIN, 2007;
PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU, 2017).
Afora as belezas naturais e arquitetônicas, Foz do Iguaçu é reconhecida também pelos
altos índices de violência, tráfico e contrabando, necessitando urgentemente de intervenções
integradas das três esferas do poder para minimizar estes problemas e contribuir para o
desenvolvimento da cidade.
A despeito das dificuldades econômicas e sociais do município, o setor de turismo
representa uma importante fonte geradora de empregos e recursos. Com a queda do turismo
de compras o setor precisou se adaptar a um novo perfil de turista que chega à Tríplice
Fronteira (CARNEIRO, 2016). Hoje, o turismo de negócios seguido pelo lazer são os
principais motivos de viagem a Foz do Iguaçu, porém o setor ainda precisa de investimentos e
políticas que propiciem uma melhor exploração do potencial turístico da região.
Outro ponto relevante do município é o pólo universitário de Foz do Iguaçu. Hoje o
município conta com a Universidade Federal da Integração Latino-Americana (UNILA),
Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), o Instituto Federal do Paraná
(IFPR), o Pólo Tecnológico da Itaipu (PTI), além de importantes instituições privadas de
ensino superior como o Centro Universitário União Dinâmica das Cataratas (UDC) e a
Faculdade União das Américas (UNIAMERICA), dentre outras, que impactam positivamente
no desenvolvimento do município.
58
Todas estas instituições, com exceção do PTI e IFPR, possuem cursos na área da
saúde, como medicina, farmácia, odontologia, enfermagem, fisioterapia, nutrição, etc.
Se por um lado, tem-se um investimento importante em formação de profissionais para
a saúde por parte das instituições de ensino. Por outro, se assistiu, no recente contexto político
de Foz do Iguaçu, a negligência em relação ao setor da saúde pela gestão municipal de 2012-
2016, a ponto de haver intervenção do Estado do Paraná na administração do hospital
municipal e ser decretada situação excepcional de emergência na saúde pública em agosto de
2016 (G1.GLOBO, 2016).
Excetuando-se os problemas de gestão, Foz do Iguaçu conta com uma rede
estruturada de estabelecimentos de saúde,com quatro hospitais, duas unidades de pronto
atendimento (UPAs), 38 Unidades Básicas de Saúde, Centros de Atenção Psicossocial
(CAPS), Clínica especializada/Ambulatório, inclusive para cardiologia com atendimento de
alta complexidade,Unidade de Vigilância em Saúde, Unidade Móvel de nível pré-hospitalar -
Urgência/Emergência (IPARDES, 2017).
De acordo com os resultados dos indicadores obtidos por Corrêa (2016), Foz do
Iguaçu tem resultados excelentes para imunização infantil, prevalência de desnutrição, taxa de
alfabetização, estabelecimentos de saúde e saneamento básico, muito bons em relação à
esperança de vida, taxa de crescimento populacional e fecundidade, e ruins a críticos para
número de médicos por habitantes, número de leitos hospitalares, doenças por inseto vetor,
AIDS, homicídios e acidentes de trânsito.
Em relação à mortalidade, as principais causas de morte no município, se devem às
doenças do aparelho circulatório, causas externas e neoplasias (IPARDES, 2017). Esse
paradoxo deve suscitar uma profunda reflexão, ao mesmo tempo em que as causas de
mortalidade, neoplasias e doenças do aparelho circulatório, se assemelham às dos países
desenvolvidos ou em desenvolvimento, as causas externas, mortes por violência e acidentes
de trânsito, remetem a características de países com menor nível de desenvolvimento.
Entre as doenças de transmissíveis de relevância epidemiológica, Foz do Iguaçu
apresenta taxas maiores que média do Paraná em relação aos casos de AIDS e tuberculose, e é
classificada como região hiperendêmica ou de endemicidade muito alta em relação à
hanseníase, além destas a dengue e mais recentemente a leishmaniose constituem importantes
problemas epidemiológicos (PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU, 2017).
Como descrito acima a saúde em Foz do Iguaçu apresenta alguns resultados
favoráveis, entretanto, sua situação ainda é crítica em função de problemas de gestão e
59
financiamento e também por tratar-se de uma zona fronteiriça, o que gera uma maior
demanda pelos serviços em saúde. Segundo GIOVANELLA et al.,(2007):
“A busca de atendimento por populações de outros países é uma realidade
nos serviços de saúde de municípios de fronteira, e exerce pressão crescente à
proporção que os sistemas municipais de saúde se organizam. Por outro lado, os
territórios dinâmicos das zonas de fronteira constituem unidades epidemiológicas, e
os problemas de saúde compartilhados impõem cada vez mais a realização conjunta
de atividades para alcançar o efetivo controle de agravos e a garantia de acesso à
atenção à saúde. Os distintos desenhos dos sistemas e das políticas de saúde dos
países membros do MERCOSUL, sejam nos aspectos físicos, financeiros e
humanos, sejam nas abordagens organizacionais da assistência, aliados às estratégias
individuais para garantia de acesso, intensificam dificuldades já presentes nos
sistemas de saúde nestes territórios tanto no campo da vigilância em saúde como
para o acesso aos serviços e, levam à complexificação de impactos inesperados do
processo de integração regional nos serviços de saúde (GIOVANELLA, et al., pg.
S263, 2007).
O texto acima explicita bem as dificuldades que os municípios têm em função da sua
condição fronteiriça, dependente de sua estrutura de atendimento.
De acordo com uma pesquisa feita com os secretários de saúde de municípios que
fazem fronteira com os países do MERCOSUL, a busca de brasileiros residentes nas cidades
estrangeiras de fronteira por atendimento no Sistema Único de Saúde (SUS), é ainda mais
elevada do que a demanda de estrangeiros. Na fronteira com o Paraguai, de acordo com a
percepção dos secretários, os serviços de saúde mais procurados são parto, radiodiagnóstico
e imagem, atendimento de emergência, medicamentos, consulta de atenção básica e
imunização (GIOVANELLA et al., 2007).
Devido à gratuidade do SUS e da precariedade dos serviços no Paraguai, muitos
brasiguaios1 e paraguaios residentes na fronteira recorrem aos serviços de saúde em Foz do
Iguaçu. Esta prática sobrecarrega o sistema de saúde do município, já que estes não fazem
parte da população residente e não são provisionadas verbas a este excedente populacional por
parte do governo Federal (CARNEIRO, 2016; PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO
IGUAÇU, 2017).
Diante da necessidade de se construir políticas e ações que minimizassem estes
problemas foi implantado pelo Governo Federal o Sistema Integrado de Saúde das Fronteiras
(SIS-FRONTEIRAS), de apoio financeiro às regiões de fronteira. Foz do Iguaçu foi a
primeira cidade do país a ter seu projeto aprovado, com ações voltadas a equidade da atenção
1Brasileiros e seus descendentes residentes no Paraguai, em áreas fronteiriças com o Brasil,
principalmente no Sudeste do Paraguai.
60
em saúde. Os investimentos foram direcionados para as unidades básicas de saúde, como a
construção da Unidade Básica de Saúde Jardim América e a reforma e ampliação da Unidade
Básica de Saúde Vila Yolanda, cursos de aperfeiçoamento, ações de prevenção e assistência
curativa e Casa do Migrante. O município também participa do Grupo de Trabalho Saúde da
Fronteira da Itaipu Binacional(GT Saúde-Itaipu),que trabalha na integração dos serviços de
saúde e troca de experiências exitosas entre os países (PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ
DO IGUAÇU, 2017).
Conforme citado anteriormente, os últimos anos foram muito difíceis para o setor da
saúde em Foz do Iguaçu, com problemas de atendimento, aumento das filas de espera para
procedimentos eletivos, problemas para realização de exames, falta de médicos, entre outros.
Espera-se ansiosamente que sejam empreendidas ações que melhorem significativamente a
assistência à saúde da população no município.
2.5 TERRITÓRIO E TERRITORIALIDADES
Para a contextualização dos agravos em saúde e sua distribuição espacial é necessário
um aporte interdisciplinar, pois a área da saúde compartilha conhecimentos, conceitos e
metodologias com diversas disciplinas como a política, geografia e ciências sociais, para
entender profundamente o processo saúde-doença.
Uma disciplina que tem contribuído de maneira significativa para o entendimento
deste processo é a geografia, através da incorporação de conceitos como espaço, ambiente,
território (MONKEN et al., 2008).
Pode-se inferir que conceitos próprios destas disciplinas já estavam entrelaçados,
mesmo antes de existirem propriamente como disciplinas, com as primeiras concepções sobre
a doença, sendo um exemplo a obra de Hipócrates (460-377 a.C.) "Sobre os Ares, Águas e
Lugares", pioneira em relacionar as doenças e o meio físico. Presumia-se a influência das
diferenças geográficas, principalmente do clima, vegetação e hidrografia como fatores que
poderiam interferir nos padrões das doenças (PEREIRA, VEIGA, 2014).
A aproximação dos saberes científicos destas áreas ao longo do tempo, ora se estreita,
ora se distancia, influenciada por novas descobertas, novas reflexões e abordagens sobre seus
objetos de estudo ou em seus conceitos, até unirem-se na geografia médica.
A teoria dos miasmas surgiu na Idade Média como consequência da teoria empírico-
racional grega relaciona a doença ao espaço. Nesta teoria, as doenças eram transmitidas por
61
maus odores exalados dos pântanos, pela putrefação da água e do ar, originárias da
decomposição da matéria orgânica. A mesma, apesar de equivocada, contribuiu para adoção
de importantes medidas sanitárias na Europa que impactaram na redução de doenças
transmissíveis. Eram medidas que intervinham no espaço produtor dos maus odores.
Atividades envolvidas na decomposição de matéria orgânica como matadouros, cemitérios,
curtumes deveriam ser localizados fora da cidade, iniciou-se a coleta de lixo, proibição de
jogar dejetos nas ruas, maior preocupação com limpeza e ventilação e descoberta de
substâncias antissépticas como o cloro (MARTINS; MARTINS, 1994).
A teoria dos miasmas perdurou até meados do século XIX quando surge a teoria
microbiana, impulsionada principalmente pelos estudos de Friedrich Henle, Louis Pasteur e
Robert Koch. Em 1840, Friedrich Henle formula a hipótese de microrganismos como causa
das doenças infecciosas, sustentada subsequentemente por Louis Pasteur em 1866. Em 1882,
Robert Koch identifica uma micobactéria como causa da tuberculose (ALMEIDA FILHO et
al., 1998).
Este período corresponde à segunda era da epidemiologia baseada na teoria dos
germes, na qual um agente microbiano específico emerge como causa de uma doença
específica. A ênfase é no isolamento dos agentes causais e em estratégias de tratamento como
vacinação, quimioterapia e antibioticoterapia (SUSSER; SUSSER, 1996).
Posteriormente, surge o modelo multicausal, no qual Leavell e Clark incorporam a
tríade ecológica (agente, hospedeiro e meio ambiente) para a compreensão do processo saúde-
doença. Além de levar em consideração a história natural da doença, este modelo relaciona a
interação entre o meio externo, representado pelos determinantes do ambiente físico,
biológico e social onde o indivíduo está inserido e o meio interno que corresponde às
modificações que ocorrem no organismo em função do processo de adoecimento, no qual
concorrem fatores individuais, genéticos e estilo de vida (PUTTINI et al., 2010).
A relação entre a geografia e a saúde distanciou-se com a revolução promovida por
Pasteur para voltar posteriormente no século XX, momento propício para o diálogo
interdisciplinar entre as áreas, pois se evidenciou um aumento da apreensão das dimensões
territoriais nas questões de saúde, tanto no entendimento da distribuição das epidemias (por
exemplo, gripe e síndrome respiratória aguda grave) como das iniquidades em saúde (AMAT-
ROZE, 2011).
Há um aumento do interesse do território como elo atual entre a geografia e saúde, em
particular no Brasil. Esta aproximação deu-se primariamente pelo conceito de espaço e
recentemente pelo de território, vindo principalmente de administradores, gestores e
62
trabalhadores de saúde. Este relacionamento propicia enriquecimento mútuo tanto na saúde
coletiva como na geografia (MONKEN et al., 2008).
O conceito de território foi e ainda é muito discutido ao longo do processo de evolução
da geografia. Em suas formulações iniciais a “superfície terrestre” fornecia o parâmetro
necessário para determinar a peculiaridade do campo disciplinar, garantindo à ciência um
caráter telúrico. Em outras se utilizou o “espaço”, “a região”, a “paisagem”, o “lugar” como
alternativa à concepção do objeto geográfico (MORAES, 2013).
A proposta de Ratzel (1990) cria uma ponte entre a Geografia e as Ciências Humanas.
Sua teoria reforça a Geografia Política colocando o território como item indispensável à
reprodução e desenvolvimento da sociedade e do Estado. Para o autor “organismos que fazem
parte da tribo, da comuna, da família, só podem ser concebidos junto a seu território
(RATZEL, 1990). O território é visto por ele como um espaço essencial para a evolução em
qualquer nível, de qualquer população e seu Estado.
Raffestin (1993) propõe um repensar no conceito de Ratzel, por considerá-lo muito
amplo e naturalista, definindo o território como um espaço onde se concebeu um trabalho,
independente da espécie e onde o resultado dessa ação revela relações marcadas pelo poder.
Para ele, enquanto o espaço é a “prisão original”, o território é “a prisão que os homens
constroem para si”. Estabelecendo que o espaço é anterior ao território, sendo este o produto
de uma ação conduzida. Quando um agente sintagmático se apropria de um espaço, seja de
maneira concreta ou abstrata, ele o “territorializa”.
Entre as décadas de 1950 e 1970 buscou-se o rompimento da abordagem quantitativa e
meramente descritiva do espaço geográfico. Em meio a conflitos sociais e territoriais
ocorridos principalmente na França e Itália, emerge uma nova definição de território.
Condicionada à observação de fatores políticos, econômicos e culturais que colocam em foco
a questão do desenvolvimento desigual. O território começa a ser compreendido como um
produto das relações sociais organizadas tanto no âmbito político como no espacial, em
detrimento do conceito de elemento natural ou artificial, onde se desconsidera a presença do
sujeito. Seu conceito pode tornar-se então, um agente transformador de ordem social, a partir
do momento em que passa a orientar a organização política e a conquista de melhores
condições de vida para a população (SAQUET, 2011).
O território pode ser compreendido a partir da interação de suas multidimensões onde
se destacam as dimensões político/organizacional, econômica e simbólico/cultural, frutos das
relações sociais ao longo do tempo (VALE et al., 2005).
63
A dimensão política refere-se a um determinado espaço controlado por relações de
poder, porém, podendo ser não exclusivamente o poder político estatal (HAESBAERT,
2004).
O território, na dimensão econômica, detém-se sobre as relações de trabalho, e na
dimensão cultural ou simbólico-cultural é entendido na apropriação e valorização simbólica
que o indivíduo estabelece sobre o território (VALE et al., 2005).
Além do conceito de território é necessário o entendimento de territorialidade. Existem
inúmeros significados e interpretações possíveis a serem dadas ao conceito de territorialidade,
que podem ser determinadas de acordo com a abordagem escolhida. Desde o entendimento da
territorialidade como limite político-administrativo, passando pela observação centrada na
atuação do Estado-Nação, que compreende unilateralmente as relações de poder até a
assimilação de teorias mais modernas que relacionam a complexidade da vida diária à
apropriação e produção histórica e relacional do território (SAQUET, 2011).
Na sociedade moderna observa-se um fenômeno de interação nas fronteiras nacionais
que instaura vínculos, interdependências e interconexões entre as populações. Este fenômeno
inicia em uma escala local, transpassa a nacional, transformando-se numa questão de
perspectiva globalizada. No caso da zona de fronteira internacional formada pelas cidades de
Foz do Iguaçu (Brasil), Puerto Iguazu (Argentina) e Ciudad del Este (Paraguai), o processo
de disposição de novas territorialidades dá-se pelas dinâmicas econômicas, socioambientais,
políticas e culturais, provenientes da mobilidade populacional da sociedade local e da força do
turismo na região (CURY, 2011).
A territorialidade e sua ideia de continuidade territorial, mesmo que em países
distintos, deve ser estudada também no campo da saúde. É preciso considerar três fatores: a
diferença nos processos de organização econômica entre os países; a situação social e
variação que se dá na empregabilidade, em virtude da reorientação econômica, que incide
diretamente na situação sanitária da população; e, por último, o desenvolvimento de normas e
instituições globais que favorecem as transferências de capital (JIMENÉZ; NOGUEIRA,
2009).
O resultado dessa avaliação demarca claramente a assimetria da globalização social e
da globalização econômica. Mostrando a conexão entre a saúde e as desigualdades territoriais,
que podem ser observadas nas políticas e sistemas de saúde de cada país e, principalmente, na
qualidade dos sistemas sanitários (NOGUEIRA; SILVA, 2009).
O território na e da saúde coloca-se com toda sua força conceitual e explicita-se nas
relações cotidianas, em suas dimensões, político/organizacional, cultural, social, econômica
64
entre outras, através das políticas públicas, da responsabilidade nos três níveis de poder
estatal, na influência dos conselhos municipais de saúde e de outros grupos envolvidos, na
necessidade diária dos usuários dos serviços de saúde, na complexa relação de trabalho na
saúde, na sobrecarga de trabalho, na qualificação dos profissionais da saúde, nas dificuldades
estruturais, de financiamento e de acesso aos serviços, na necessidade de um atendimento
humanizado.
Os conceitos de território e territorialidade apresentados fazem parte de um arcabouço
interdisciplinar utilizados nos estudos sobre saúde, aos profissionais da área acostumados a
visão naturalística e individualista do processo de adoecimento descortina-se novas
descobertas, aprendizados, possibilidades e entendimentos diante da complexidade e
dinamismo do processo saúde-doença. O aporte interdisciplinar oportuniza aos pesquisadores
geração de informações que poderão ser úteis na melhoria da qualidade da assistência
prestada à população.
2.6 ANÁLISE ESPACIAL
Desde o tempo de Hipócrates, passando pela teoria dos miasmas, pelo emblemático
trabalho de John Snow, que durante a epidemia de cólera em Londres, em 1854, mapeou as
casas das pessoas que morreram pela doença e a localização das bombas de água e conseguiu
identificar a fonte da contaminação (CARVALHO; SOUZA-SANTOS, 2005), o lugar, o
espaço vivido, é relacionado com o desenvolvimento das doenças. Entretanto, depois das
descobertas de Pasteur e de outros cientistas ao longo do tempo, a atenção na saúde humana
tem sido principalmente na pessoa e no tempo, com pouca referência às implicações do lugar.
Tendo ficado no esquecimento a dimensão espacial dos processos de doença. A comparação
de lugares, entre épocas e entre indivíduos, é um meio útil de formulação e teste de hipóteses
etiológicas. Além do mais, a distribuição de recursos para prevenção e tratamento pode ser
mais eficiente se forem identificados os locais em que um problema de saúde está
concentrado (REZAEIAN et al., 2007)
Atualmente, a literatura científica na área da saúde vem recebendo reiterada
contribuição da epidemiologia espacial para a compreensão da distribuição dos agravos em
saúde.
Isto se deve, em parte, ao salto exponencial nas tecnologias disponíveis para o
processamento de dados referenciados no espaço geográfico, no qual os mapas de papel
cederam lugar aos Sistemas de Informação Geográfica (SIG). Estes sistemas, aplicáveis na
65
área da saúde, possibilitam a análise dos padrões espaciais, bem como teste de hipóteses,
modelagem multinível, regressão e análise multivariada (GOOVAERTS, 2009).
A epidemiologia espacial se caracteriza pelo estudo da relação dos dados
epidemiológicos com o lugar onde eles acontecem, a perspectiva espacial conduz a uma maior
compreensão do processo saúde-doença. Seu objetivo é a descrição de padrões espaciais,
identificação de aglomerados de doenças, explicação e previsão dos fatores de risco
(PFEIFFER et al., 2008).
Como no caso deste trabalho, que busca, através das análises espaciais,verificar se as
taxas de mortalidade por DIC e a incidência de hepatite A apresentam um padrão diferenciado
ou não de distribuição, se existem locais em que há maior concentração dos casos.
A epidemiologia espacial abrange uma variedade ampla de técnicas, porém há uma
estrutura comum que permite uma sequência lógica para a condução das análises espaciais e
consiste em três etapas principais: visualização espacial, análise exploratória e modelagem
dos dados (Ilustração 8) (BAILEY; GATRELL, 1995).
A gestão dos dados é realizada usando os SIGs e Sistema de Gerenciamento de Banco
de Dados (SGBC) e é de grande importância para execução do trabalho ao longo das várias
fases. A visualização é a modalidade de análise espacial mais utilizada, resultando na
confecção de mapas que apresentam os padrões espaciais, os quais são usados
simultaneamente para análises mais complexas e para a comunicação dos resultados. A
análise exploratória compreende os métodos estatísticos usados para determinar se o padrão
observado é aleatório ou não e a modelagem introduz o conceito de relação causa-efeito,
empregando as fontes de dados espaciais e não espaciais para explicar ou predizer um padrão
espacial (PFIFFER et al., 2007).
66
Banco de dados
Visualização
Dados de
Atributos
SIG
SGBD
Padrões de
Descrição
Dados das
Características
Análise
Exploratória
Modelagem
Padrões de
análises
Padrão de
Explicação
ou predição
Análises
Estatísticas
Ilustração 8. Estrutura conceitual da análise epidemiológica espacial. Fonte: PFIFFER et al.,
2007.
Cada categoria de dado sobre a saúde (mortalidade, morbidade, população, exposição
ambiental, etc.) pode estar relacionada a uma posição espacial precisa, um endereço, uma casa
ou uma área que possa ser definida como uma região espacial pelo código postal
(REZAEIAN et al., 2007).
Para tanto, esses problemas podem ser representados segundo tipo de dado espacial.
Os mais utilizados são eventos ou padrões pontuais, superfícies contínuas e áreas com
contagens e taxas agregadas. No tipo “eventos ou padrões pontuais”, as ocorrências são
plotadas como pontos localizados no espaço. São usualmente empregados para ocorrência de
doenças, localização de crimes ou outros eventos (CÂMARA et al., 2002). Este tipo de dado
apresenta uma limitação quando há um grande número de eventos ou múltiplos eventos com
uma mesma localização, provocando dificuldades para verificar a densidade dos eventos.Uma
alternativa nestes casos é a utilização do método de Kernel suavizado (PFIFFER et al., 2007).
Quando um conjunto de amostra de campo pode estar regular ou irregularmente distribuída
utiliza-se os dados na forma de superfícies contínuas. Este tipo de dado é resultante de
levantamento de recursos naturais, e que incluem mapas geológicos, topográficos, ecológicos,
fitogeográficos e pedológicos. Áreas com “contagens e taxas agregadas” referem-se a dados
relacionados a levantamentos populacionais, como por exemplo,censos, e que primariamente
67
se referem aos indivíduos localizados em pontos específicos no espaço. Esses dados são
usualmente delimitados por polígonos fechados (áreas de ponderação, setores censitários,
zonas de endereçamento postal e municípios) que compreendem as unidades de análise
(CÂMARA et al., 2002).
O presente estudo utilizou como tipo de dados os “dados em ponto”, já que os eventos
possuíam endereço especificado e permitiram, após o georreferenciamento na base
cartográfica do município de Foz do Iguaçu, subdividida em setores censitários, visualizar os
locais de ocorrência, que serviram de suporte para as etapas posteriores de análises
exploratória e modelagem dos dados.
Além dos conceitos discutidos, são apresentados outros que possuem relação com a
análise espacial em epidemiologia:
- Estudos ecológicos: podem ser definidos como os estudos epidemiológicos onde as
variáveis (ex. incidência da doença, renda per capita) e a análise de suas relações são
definidas segundo grupos agregados de indivíduos e não os próprios indivíduos, a
nível individual. O motivo para a comparação ser realizada em grupos em vez de
indivíduos é que os dados individuais da distribuição conjunta das variáveis em cada
grupo são frequentemente ausentes (REZAEIAN et al., 2007), ou nas palavras de
Morgenstern (1995):
“Um estudo ecológico ou agregado focaliza a comparação de grupos, ao
invés de indivíduos. A razão subjacente para este foco é que dados a nível
individual da distribuição conjunta de duas (ou talvez todas) variáveis estão
faltando internamente nos grupos; neste sentido um estudo ecológico é um
desenho incompleto”.
Um cuidado que se deve ter nos estudos ecológicos é em relação aos vieses que
podem ocorrer em associações em nível agregado, porém que não representam esta
mesma associação em nível individual (falácia ecológica) (COGGON et al.,2017). Por
exemplo, um estudo que investiga o número de consultas para depressão entre homens
e mulheres e conclui que as mulheres são mais depressivas porque o número de
consulta é maior. Um estudo, entretanto, poderia encontrar resultados diferentes se
levasse em conta o hábito das mulheres de procurar ajuda médica com mais frequência
que os homens.
68
- Sistemas de Informação Geográfica (SIG): são sistemas que realizam o tratamento
computacional de dados geográficos. Armazenam a geometria e os atributos dos dados
que estão localizados na superfície terrestre e representados numa base cartográfica.
São utilizados para a produção de mapas, como base para análise espacial e como
banco de dados geográficos. Os SIG são uma ferramenta com múltiplas aplicações
interdisciplinares entre as quais se pode destacar a de inserir e integrar informações
espaciais de dados cartográficos, redes e modelos numéricos de terreno, dados
censitários, cadastros urbanos e rurais, imagens de satélite, numa única base de dados
e ainda fornecer meios para combinar as várias informações, através de algoritmos de
manipulação e análise. Os SIG proporcionam também a possibilidade do usuário
consultar, recuperar, visualizar e plotar o conteúdo da base de dados georreferenciados
(INSTITUTO NACIONAL DE PESQUISAS ESPACIAIS [INPE],2017).
- Suavização Bayesiana: o mapeamento de um evento, especialmente nas áreas
geográficas menores, ou quando o evento é raro, pode originar taxas instáveis. Pode-se
obter uma maior estabilidade das taxas escolhendo áreas maiores, porém neste caso o
mapeamento simples dos dados brutos ainda produz mudanças súbitas em limites
geográficos. Quando isto ocorre, o ideal é suavizar a estimativa de risco local
utilizando o padrão geral de taxas. Esta técnica baseia-se na condição que quando a
população subjacente de uma dada área é grande o erro estatístico da estimativa da
taxa é pequeno e próxima da taxa observada, porém se a população subjacente for
pequena o erro estatístico é maior, a taxa observada é ajustada em direção a um valor
representando a média geral do mapa. Se houver dependência espacial, as taxas podem
ser ajustadas em relação às médias das taxas vizinhas, em vez da média geral, isto faz
com que se melhore a qualidade da estimativa de uma taxa para uma área com uma
taxa instável por "força de empréstimo" de seus vizinhos aplicando-se uma análise
bayesiana. Ao usar suavização, está se realizando um pressuposto de que uma
estimativa de taxa para uma determinada área é melhor se de alguma forma faz uma
combinação de dados da própria área com as áreas adjacentes (REZAEIAN et al.,
2007).
- Dependência espacial: este conceito pode ser entendido a partir da Lei de Tobler:
“No mundo, todas as coisas se parecem, mas coisas mais próximas são mais parecidas
que aquelas mais distantes” (TOBLER, 1979). Isto é, o princípio básico da
dependência especial é que os valores medidos dos atributos em locais próximos são
69
mais semelhantes do que aqueles de localização mais distante. Se a dependência é a
mesma em qualquer local da área geográfica ela é dita estacionária, porém se há
variação de dependência o processoé denominado não-estacionário ou heterogêneo.
Quando a dependência de um processo estacionário é afetada pela distância, mas não
pela direção, ele é chamado de isotrópico, se a dependência difere nas várias direções
o processo é considerado anisotrópico (PFIFFER et al., 2007).
- Autocorrelação espacial: indica o grau de associação e dependência espacial presente
num conjunto de dados. Dado um conjunto de dados e um atributo associado, avalia se
o padrão expresso é agrupado, disperso ou aleatório. Ou como define Goodchild
(1987), a autocorrelação espacial está relacionada ao grau em que objetos ou
atividades em algum lugar na superfície da Terra são semelhantes a outros objetos ou
atividades localizadas nas proximidades. Estatisticamente é uma medida que indica
quanto uma variável varia em função de outro atributo, podendo ser direta, inversa ou
nula. As duas estatísticas mais utilizados para verificar autocorrelações espaciais são I
de Moran e c de Geary. Neste trabalho foi utilizada a estatística de Moran. O Índice de
Moran é similar ao coeficiente de correlação de Pearson e mede a relação do desvio
padronizado de uma variável Z numa área i com o desvio padronizado das áreas
vizinhas para a mesma variável Z. O I de Moran tem valores esperados de -1/(N-1),
(sendo N o número de unidades da área estudada) quando não há correlação entre a
vizinhança. O valor esperado do coeficiente, portanto, aproxima-se zero como
aumento de N (PFIFFER et al., 2007).
- Contiguidade: Na análise de autocorrelação espacial é necessária alguma medida de
contiguidade quando se consideram dados contínuos em formato matricial, cuja
definição é bastante ampla dependendo da questão da pesquisa. No entanto, a maioria
das análises de autocorrelação espacial usa como definição comum as relações de
vizinhança, isto é, um objeto está próximo apenas daqueles com os quais compartilha
uma fronteira. As relações de vizinhança que podem ser adotadas são definidas de
maneira simples e intuitiva utilizando-se analogia com os movimentos de peças de
xadrez para determinar a forma de contiguidade, se do tipo Torre, Bispo ou Rainha,
conforme esquematizado na ilustração 9 (INPE, 2017; SAWADA, 2017).
70
Ilustração 9. Diferentes tipos de relação de contiguidade. Fonte: Sawada, 2017
Neste estudo utilizou-se a relação de contiguidade do tipo Rainha, detalhado na seção de
metodologia juntamente com a descrição das técnicas de estatística espacial adotada na
pesquisa.
3. RESULTADOS
De acordo com os dados fornecidos pela vigilância epidemiológica de Foz do Iguaçu, de
2010 a 2015, foram notificados 180 casos de hepatite A, sendo cinco do Paraguai, os quais
não foram considerados no presente estudo, de forma que houve 175 casos (Tabela 1). A
média dos casos de hepatite A foi de 29,2/ano, sendo que o ano de 2013 registrou o maior
número de casos, seguido de 2015. As faixas etárias mais acometidas foram de 10 a 19 anos e
menores de 10 anos, juntos perfazendo 73,7% dos casos. O percentual de casos em jovens de
20 a 29 anos foi de 20,0% e em maiores de 30 anos de 6,3%. O sexo masculino foi o mais
acometido com 63,4% das notificações (Tabela 1).
Tabela 1. Perfil demográfico e epidemiológico dos casos de hepatite A notificados em Foz do
Iguaçu no período de 2010 a 2015, Foz do Iguaçu, Paraná, 2017.
71
Variável 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Total
N % N % N % N % N % N % N %
Sexo
Masculino 17 68,0% 9 81,8% 22 68,8% 36 67,7% 8 50,0% 19 59,4% 111 63,4%
Feminino 8 32,0% 2 18,2% 10 31,1% 23 37,3% 8 50,0% 13 40,6 64 36,6%
Faixa etária
<10 anos 7 28,0% 3 27,3% 14 43,8% 24 40,7% 5 31,3% 12 35,3% 64 36,6%
10-19 anos 8 32,0% 5 45,5% 8 25,0% 22 37,3% 4 25,0% 18 52,9% 65 37,1%
20-29 anos 10 40,0% 3 27,3% 8 25,0% 7 11,9% 4 25,0% 3 8,8% 35 20,0%
30-39 anos 0 0,0% 0 0,0% 1 3,1% 5 8,5% 2 12,5% 1 2,9% 8 4,6%
>40 anos 0 0,0% 0 0,0% 1 3,1% 1 1,7% 1 6,3% 0 0,0% 3 1,7%
Total 25 100% 11 100% 32 100% 59 100% 16 100% 32 100% 175 100%
Na análise espacial, dos 175 casos de hepatite A, foram excluídos 9 casos, devido à
ausência de endereço, o que impossibilitou o georreferenciamento. De forma que nas análises
a seguir, foram considerados 166 casos do período. As áreas com maior densidade de casos de
hepatite A por área estão indicadas no mapa de densidade de Kernel (Figura 1), verifica-se
que os casos estão agrupados nas regiões Norte (Cidade Nova e Curitibano), Nordeste (Lagoa
Dourada e São João), Leste (Portal da Foz, Jardim São Paulo e Morumbi) e Sul (CAIC e
Padre Monti).
72
Figura 1: Densidade de casos de hepatite A, por setores censitários, no período de 2010-
1015, em Foz do Iguaçu, Paraná.
As taxas médias de incidência de hepatite A, referente ao período de 2010 a 2015, em
Foz do Iguaçu, segundo setor censitário, conforme apresentado na Figura 2, apresentou
variação de 0 a 59,2 casos por 100.000 habitantes, sendo que a média foi de 9,48
casos/100.000 habitantes (desvio padrão de 9,13).
As maiores taxas, 47,4 a 59,2/100.000 habitantes, foram identificadas em quatro setores
censitários, localizados na região Norte, no bairro de Cidade Nova (Figura 2).
73
Figura 2: Distribuição espacial da taxa de incidência média de hepatite A, por setores
censitários, no período de 2010-1015, em Foz do Iguaçu, Paraná.
A análise de Moran Global univariado da taxa de incidência de hepatite A indicou
autocorrelação espacial positiva significativa (I de Moran = 0,67663; p=0,001), ou seja, a
presença de setores censitários de alta taxa de incidência cercados por setores também de alta
taxa de incidência e áreas de baixa taxa de incidência rodeadas por áreas de baixa taxa de
incidência (Figura 3).
74
Figura 3. Diagrama de dispersão de Moran Global univariado
segundo a taxa de incidência de hepatite A, por setor censitário,
referente ao período de 2010-1015, em Foz do Iguaçu, Paraná.
Por meio da análise de Moran Local dos Indicadores Locais de Associação Espacial
(LISA), identificaram-se 97setores censitários envolvidos com a formação de agrupamentos
significativos segundo a taxa de incidência de hepatite A, sendo 36setores censitários
envolvidos na formação de quatro agrupamentos do tipo Alto-Alto (A-A), 60 setores
censitários envolvidos na formação de cinco agrupamentos do tipo Baixo-Baixo (B-B), 1
setor censitário em agrupamento do tipo Alto-Baixo (A-B) e nenhum setor censitário na
formação de agrupamento do tipo Baixo-Alto (B-A) (Figura 4).
Os setores censitários de agrupamentos A-A encontraram-se distribuídos
predominantemente entre os distritos Norte (Cidade Nova, Vila C Velha, Lancaster e AKLP),
Nordeste (Três Lagoas, São João, Sol de Maio), Sul (CAIC, Profilurb II e Padre Monti) e
Leste (Portal da Foz e Campos do Iguaçu), setores censitários de agrupamentos B-B
localizaram-se nos distritos Norte, Oeste e Leste e o setor censitário de agrupamento do tipo
AB localizou-se no distrito Oeste (Vila Yolanda) (Figura 4).
75
Na análise de Moran Global bivariado entre a taxa de incidência de hepatite A e
variáveis envolvendo o tipo de ocupação do domicílio, verificou-se correlação negativa
significativa (I de Moran= -0,0436; P=0,037) para domicílios particulares permanentes
próprios e quitados e para domicílios particulares permanentes alugados (I de Moran= -
0,1960; p=0,001) e não houve correlação significativa para domicílios particulares
permanentes em outras condições de ocupação (não próprios, não alugados ou cedidos) (I de
Moran=0,0234; p=0,150) (Figura 5 e Tabela 2).
Figura 4. Análise de indicador local de associação espacial (LISA) e identificação de
agrupamentos segundo a taxa de incidência de hepatite A, segundo setor censitário, no
período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, Paraná: agrupamentos Alto-Alto
(vermelho), agrupamentos Baixo-Baixo (azul) e agrupamento Alto-Baixo (rosa).
76
A) C)
B)
Figura 5. Diagramas de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de incidência de
hepatite A e os indicadores socioeconômicos no período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu,
Paraná, segundo setor censitário: A) Domicílio próprio; B) Domicílio alugado; e C) Domicílio
outras formas de ocupação.
Verificou-se que a incidência de hepatite A apresentou correlação positiva com as
variáveis ‘responsável sem rendimento informado” (I de Moran=0,0972;p=0.001) (Figura
6A), ‘rendimento nominal até ½ salário mínimo’ (I de Moran=0,2632;p=0.001) (Figura 6B) e
‘rendimento nominal de ½ a 1 salário mínimo’ (I de Moran=0,1717;p=0.001) (Figura 6C).
Significando que nas populações presentes em setores censitários que concentram
77
responsáveis sem rendimento nominal ou com renda baixíssima a taxa de incidência de
hepatite A é maior.
A incidência de hepatite A apresentou correlação negativa com as variáveis
“rendimento nominal de 1 a 2 salários mínimos’ (I de Moran= -0,0446;p=0,021) (Figura 6D),
‘rendimento nominal progressivo de 2 a 3 salários mínimos’ até ‘rendimento nominal acima
de 20 salários mínimos’(p=0,001) (Figura 6E e Figura 7A a 7E; Tabela 2), isto é, a incidência
de hepatite A é inversamente proporcional ao aumento da renda do responsável.
Em relação à renda per capita por domicílio, observou-se padrão semelhante à renda
nominal do responsável. Houve correlação positiva significativa entre a incidência de hepatite
A e a variável ‘sem renda per capita’ (I de Moran=0,1326;p=0.001) (Figura 8A e Tabela 2),
não houve correlação com ‘renda per capita de ½ a 1 salário mínimo’ (I de Moran=0,0107;
p=0.316) (Figura 8B e Tabela 2). Ao contrário, houve correlação negativa significativa entre a
incidência de hepatite A e as variáveis ‘renda per capita de 1 a 2 salários mínimos’ até ‘renda
per capita acima de 10 salários mínimos’ (p=0.001) (Figura 8C, 8D e 9A a 9C e Tabela 2).
Estes dados indicam a correlação entre a renda e a incidência de hepatite A. Quanto menor a
renda da população do setor censitário analisado, maior a incidência de hepatite A e vice-
versa.
78
A) D)
B) E)
C)
Figura 6. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de incidência de
hepatite A e os indicadores socioeconômicos no período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu,
Paraná, segundo setor censitário: A) Responsável sem renda informada; B) Renda nominal até
½ salário mínimo; C) Renda nominal de ½ a 1 salário mínimo; D) Renda nominal de 1 a 2
salários mínimos; E) Renda nominal de 2 a 3 salários mínimos.
79
A) D)
B) E)
C)
Figura 7. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de incidência de
hepatite A e os indicadores socioeconômicos no período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu,
Paraná, segundo setor censitário: A) Renda nominal de 3 a 5 salários mínimos; B) Renda
nominal de 5 a 10 salários mínimos; C) Renda nominal de 10 a 15 salários mínimos; D)
Renda nominal de 15 a 20 salários mínimos; E) Renda nominal acima de 20 salários mínimos.
80
A) C)
B) D)
Figura 8. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de incidência de
hepatite A e os indicadores socioeconômicos no período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu,
Paraná, segundo setor censitário: A) Sem renda per capita; B) Renda per capita de ½ a 1
salário mínimo; C) Renda per capita de 1 a 2 salários mínimos; D) Renda per capita de 2 a 3
salários mínimos.
81
A) C)
B)
Figura 9. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de incidência de
hepatite A e os indicadores socioeconômicos no período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu,
Paraná, segundo setor censitário: A) Renda per capita de 3 a 5 salários mínimos; B) Renda
per capita de 5 a 10 salários mínimos; C) Renda per capita acima de 10 salários mínimos.
A taxa de incidência de hepatite A correlacionou-se negativamente e
significativamente com a variável independente ‘alfabetização do chefe da família’ (I de
Moran= -0,0942; p=0,001), indicando que a incidência é maior em setores com menor
coeficiente de alfabetização dos responsáveis (Figura 10 e Tabela 2).
82
Em relação à variável tipo de fornecimento de água verificou-se que a variável
‘abastecimento de água pela rede’ não apresentou correlação significativa com a incidência de
hepatite A (Figura 11A). No entanto, a taxa de incidência de hepatite A correlacionou-se
negativamente e de forma significativa com as variáveis captação de ‘água de poço ou
nascente’ (I de Moran= -0,0909; p=0,001) e ‘outra forma de abastecimento’ (I de Moran= -
0,1206; p=0,001) (Figura 11B e 11C e Tabela 4). Indicando menor taxa de incidência de
hepatite A nas populações que utilizam dessas formas de abastecimento de água.
Quanto à influência do modo de destinação do lixo, constatou-se que a incidência de
hepatite A apresentou correlação negativa significativa com a ‘lixo coletado por empresa
pública ou privada’ (I de Moran= -0,0475; p=0,021) (Figura 12A), não houve correlação com
a variável “lixo jogado em terrenos baldios” (Figura 12B), já para “outras destinações,
excluindo lixo queimado ou enterrado” houve correlação negativa significativa com a taxa de
incidência de hepatite A (I de Moran= -0,1017; p=0,001) (Figura 12C) (Tabela 2).
Em relação ao número de moradores por domicilio, verificou-se que não houve
correlação da taxa de incidência de hepatite A com a variável ‘domicílios com 3 moradores’
(Figura 13A e Tabela 2). No entanto, a taxa de incidência de hepatite A apresentou correlação
positiva significativa com as variáveis ‘domicílios com 5, 8 e 10 moradores’ (p=0,002 a
0,001) (Figura 18B a 18D e Tabela 2). Estes dados indicam a relação positiva entre a
incidência de Hepatite A e maior aglomeração de pessoas. A análise de Moran global
bivariada da incidência de hepatite A e o número de domicílios sem banheiro, conforme
apresentado na Figura 14, mostrou que há correlação positiva significativa entre as duas
variáveis (I de Moran=0,0626; p=0,006) (Tabela 2). Indicando que a população que reside em
domicílios sem banheiro apresenta maior taxa de incidência de hepatite A.
83
Figura 10. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado
segundo taxa de incidência de hepatite A e os indicadores
socioeconômicos no período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu,
Paraná, segundo setor censitário: Alfabetização do responsável.
84
A) C)
B)
Figura 11. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de incidência de
hepatite A e os indicadores socioeconômicos no período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu,
Paraná, segundo setor censitário: A) Rede geral de distribuição; B) Água de poço ou nascente;
C) Outra forma de abastecimento.
85
A) C)
B)
Figura 12. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de incidência de
hepatite A e os indicadores socioeconômicos no período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu,
Paraná, segundo setor censitário: A) Lixo coletado por empresa; B) Lixo jogado em terrenos
baldios; C) Lixo outras destinações.
86
A) C)
B) D)
Figura 13. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de incidência de
hepatite A e os indicadores demográficos no período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu,
Paraná, segundo setor censitário: A) Domicílios com 3 moradores; B) Domicílios com 5
moradores; C) Domicílios com 8 moradores; D) Domicílios com 10 moradores.
87
Figura 14. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo
taxa de incidência de hepatite A e os indicadores socioeconômicos no
período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, Paraná, segundo setor
censitário: Domicílios sem banheiro.
Em síntese, observa-se a partir das análises bivariadas que algumas das variáveis
econômicas e demográficas analisadas correlacionam-se significativamente com a taxa de
incidência de hepatite A. Constatando-se que os setores censitários cuja população apresenta
menor renda, maior número de moradores por residência, menor coeficiente de alfabetização,
e maior proporção de residências sem banheiro e sem coleta de lixo, maior a taxa de
incidência de hepatite A.
Na tabela 2, apresenta-se os resultados da análise Global de Moran bivariado de todas
as variáveis analisadas em relação à taxa de incidência de hepatite A.
88
Tabela 2. Resultado do I de Moran e valor de p da análise de Moran Global
bivariada entre a taxa de incidência de hepatite A e variáveis socioeconômicas e
demográficas, Foz do Iguaçu, Paraná, 2010-2015.
Variável I de Moran Valor de P Valor de Z
Casa própria -0,0436 0,037 -1,8341
Casa alugada -0,1960 0,001 -7,8880
Outros 0,0234 0,150 0,9495
Sem renda informada do
responsável 0,0972 0,001 4,1335
Renda responsável até ½ SM 0,2632 0,001 11,0120
Renda responsável ½ a 1 SM 0,1717 0,001 6,9519
Renda responsável 1 a 2 SM -0,0446 0,021 -1,9665
Renda responsável 2 a 3 SM -0,2141 0,001 -8,6207
Renda responsável 3 a 5 SM -0,1943 0,001 -8,0160
Renda responsável 5 a 10 SM -0,1515 0,001 -6,3160
Renda responsável 10 a 15 SM -0,1141 0,001 -4,9459
Renda responsável 15 a 20 SM -0,1150 0,001 -4,8598
Renda responsável >20SM -0,1184 0,001 -4,9121
Alfabetização do responsável -0,0942 0,001 -3,9643
Abastecimento de água - rede -0,0201 0,204 -0,8067
Água de poço -0,0909 0,001 -3,6789
Água outros -0,1206 0,001 -4,9669
Sem banheiro 0,0626 0,006 2,6428
3 moradores -0,0226 0,175 -0,9252
5 moradores 0,0708 0,002 2,9545
8 moradores 0,1897 0,001 7,6027
10 moradores 0,2348 0,001 9,7178
Coleta de lixo -0,0475 0,021 -1,9872
Lixo em terreno -0,0065 0,407 -0,2885
Lixo outros -0,1017 0,001 -4,3493
Sem renda per capita 0,1326 0,001 5,5618
Renda per capita ½ a 1 SM 0,0107 0,316 0,4805
Renda per capita 1 a 2 SM -0,2292 0,001 -9,3785
Renda per capita 2 a 3 SM -0,1874 0,001 -7,7755
Renda per capita 3 a 5 SM -0,1775 0,001 -7,0493
Renda per capita5 a 10 SM -0,1542 0,001 -6,5129
Renda per capita> 10SM -0,1649 0,001 -6,9001
89
Em relação às DICs, no período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, ocorreram 318
óbitos por DIC (CID I21 a I25), acometendo predominantemente homens (67,3%), com idade
acima de 60 anos (64,8%), brancos (80,8%) e com ensino fundamental II (40,0%) (Tabela 3).
Tabela 3. Perfil demográfico e epidemiológico dos óbitos por DIC, no período de 2010 a 2015, Foz do
Iguaçu, Paraná, 2017.
Variável 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Total
N % N % N % N % N % N % N %
Sexo
Masculino 46 73,1 38 70,4 46 67,6 33 56,9 31 68,9 20 66,7 214 67,3
Feminino 17 26,9 16 29,4 22 32,4 25 43,1 14 31,1 10 33,3 104 32,7
Faixa etária
30-39 anos 3 4,8 2 3,7 1 1,4 2 3,4 0 0 0 0 8 2,5
40-49 anos 7 11,1 3 5,6 4 5,8 4 6,9 7 15,6 3 10,0 28 8,8
50-59 anos 20 31,7 15 27,8 7 10,3 19 32,8 6 13,3 9 30,0 76 23,9
60-69 anos 19 30,2 18 33,3 27 40,0 10 17,2 14 31,1 5 16,7 93 29,2
70-79 anos 11 17,4 12 22,2 17 25,0 16 27,6 13 28,9 8 26,7 77 24,2
80-89 anos 2 3,2 4 7,4 11 16,1 6 10,4 5 11,1 4 13,3 32 10,1
>90 anos 1 1,6 0 0 1 1,4 1 1,7 0 0 1 3,3 4 1,3
Cor
Branca 53 84,1 46 85,2 52 76,5 42 72,4 37 82,2 26 86,7 256 80,5
Parda 8 12,7 5 9,3 14 20,6 11 19,0 5 11,1 3 10,0 46 14,5
Preta 2 3,2 3 5,5 2 2,9 3 5,2 3 6,7 1 3,3 14 4,4
Amarela 0 0 0 0 0 0 2 3,4 0 0 0 0 2 0,6
Escolaridade
Ensino Fund. I 7 11,1 5 9,2 7 10,3 7 12,1 3 6,6 2 6,7 31 9,7
Ensino Fund. II 20 31,7 20 37,0 36 52,9 27 46,5 17 37,8 7 23,3 127 40,0
Ensino Médio 14 22,2 17 31,5 15 22,1 11 19,0 13 28,9 9 30,0 79 24,8
Superior
Incompleto
11 17,5 9 16,7 7 10,3 11 19,0 8 17,8 9 30,0 55 17,3
Superior
Completo
10 15,9 1 1,9 2 2,9 2 3,4 3 6,7 3 10 21 6,6
Ignorado 1 1,6 2 3,7 1 1,5 0 0 1 2,2 0 0 5 1,6
Total 63 100,0 54 100,0 68 100,0 58 100,0 45 100,0 30 100,0 318 100,0
90
Para as análises espaciais que seguem foram considerados 316 casos devido a exclusão
de dois óbitos por falta de endereço.
Na análise de densidade de casos de óbitos por DIC por área, evidenciados através do
mapa de Kernel (Figura 15), verifica-se que os casos encontram-se distribuídos em todos os
distritos. No distrito Norte abrangendo áreas de Porto Belo, Vila C Nova, Vila C Velha e
AKLP, no distrito Nordeste na região de Três Lagoas e São João, no distrito Central, área da
Vila Yolanda e Jardim América. No distrito Sul, Profilurb II, CAIC e finalmente no distrito
Leste, jardim São Paulo, Morumbi I e Morumbi III.
Figura 15. Densidade dos casos de DIC por área, por setores censitários, no período de 2010-
1015, em Foz do Iguaçu, Paraná.
91
A variação entre a taxa mínima e máxima da mortalidade específica média por DIC
(TME) foi de 0 a 74 óbitos por 100.000 habitantes (Figura 16), com uma média de 29,4
óbitos/100.000 habitantes. Há um aumento da taxa de mortalidade especifica de acordo com
aumento da faixa etária (Figura17). A maioria dos setores censitários (82%) apresentou taxas
de mortalidade especifica entre 0e 44,4óbitos/100.000 habitantes (Figura 16).
Em 17 setores censitários foram encontradas as maiores TMEs, entre 59,2 a 74 óbitos
por DIC por 100.000 habitantes, localizados em três regiões principais, sendo parte da região
Sul do distrito Norte correspondendo a região da AKLP, distrito Oeste envolvendo os bairros
de Vila Yolanda e Jardim Central e distrito Leste, envolvendo a região do Morumbi I e
Morumbi III (Figura 16).
Figura 16. Distribuição espacial da taxa mortalidade específica por doença isquêmica do
coração, por setores censitários, no período de 2010-1015, em Foz do Iguaçu, Paraná.
92
Figura 17. Taxa de mortalidade específica média por DIC, por faixa
etária, do período de 2010 a 2015, Foz do Iguaçu.
A análise Global de Moran identificou autocorrelação espacial positiva significativa (I
de Moran= 0,568756; p=0,001) dos setores censitários segundo a TME por DIC, significando
que os setores censitários com alta e baixa TME não se encontram distribuídos aleatoriamente
(Figura 18).
Figura 18. Diagrama de dispersão de Moran Global univariado segundo a
taxa de mortalidade específica por DIC, por setor censitário, referente ao
período de 2010-1015, em Foz do Iguaçu, Paraná.
93
Na Figura 19, por meio da análise LISA da TME por DIC foram identificados 7
agrupamentos do tipo Alto-Alto formados por 46 setores censitários, 6 agrupamentos do tipo
Baixo-Baixo formados por 49 setores censitários. Foram também evidenciado3 três
agrupamento do tipo Baixo-Alto e 1 do tipo Alto-Baixo (Figura 19).
Destaca-se que os setores censitários envolvidos em agrupamentos A-A localizaram-se
no distrito Leste (Jardim São Paulo, Morumbi I e Morumbi III), no distrito Oeste (Jardim
América e Vila Yolanda), no distrito Sul (Profilurb II e CAIC) e no distrito Norte (Porto Belo
e AKL). Os setores censitários envolvidos na formação de agrupamentos B-A situaram-se na
região Norte (AKLP) e Leste (Morumbi III) e o agrupamento A-B na região Norte
(Curitibano). Houve distribuição em todos os distritos de agrupamentos do tipo B-B
(Figura19).
Na análise Global de Moran bivariado, conforme indicam os gráficos de dispersão de
Moran (Figura 20), a taxa de mortalidade especifica (TME) por DIC dos setores censitários
apresentaram correlação espacial positiva significativa para a variável ‘domicílios particulares
permanentes alugados’(Figura 20B) (I de Moran= 0,0991; p=0,001). As variáveis‘domicílios
particulares permanentes próprios e quitados’ (Figura 20A) e ‘domicílios particulares
permanentes em outras condições de ocupação (não próprios, não alugados ou cedidos)’ não
apresentaram correlação espacial significativa com a TME por DIC (Figura 20C e Tabela 4).
Na análise de Moran Global bivariado, não houve correlação entre a TME por DIC e
as variáveis ‘responsável sem renda informada’ (Figura 21A), ‘rendimento nominal de 1 a 2
salários mínimos’, ‘rendimento nominal de 2 a 3 salários mínimos e ‘rendimentos nominais
acima de acima de 20 salários mínimos’ (Figura 21D, 21E e 22E, Tabela 4).
A TME por DIC apresentou correlação negativa significativa com as variáveis,
‘rendimento nominal até ½ salário mínimo’ (I de Moran= -0,0653; p=0,002) e ‘rendimento
nominal de ½ a 1 salário mínimo’ (I de Moran= -0,0451; p=0,021) (Figura 21B, 21C).
A TME por DIC apresentou correlação positiva significativa com as variáveis
‘rendimentos nominais de 3 a 5 salários mínimos’ até ‘rendimentos nominais de 15 a 20
salários mínimos’ (p=0,009 a 0,036) (Figuras 22A a 22E, Tabela 4).
94
Figura 19. Análise de indicador local de associação espacial (LISA) e agrupamentos segundo a
taxa de mortalidade específica por doença isquêmica do coração, segundo setor censitário, no
período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu, Paraná: Alto-Alto (vermelho); agrupamentos Baixo-
Baixo (azul); agrupamentos Baixo-Alto (Rosa) e agrupamentos Alto-Baixo (Azul claro).
95
A) C)
B)
Figura 20. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de mortalidade
específica por DIC e os indicadores socioeconômicos no período de 2010 a 2015, em Foz do
Iguaçu, segundo setor censitário: A) Domicílio próprio; B) Domicílio alugado; e C) Domicílio
outras formas de ocupação.
Na análise das variáveis relacionadas com a renda per capita por domicílio, constatou-
se que a TME por DIC não apresentou correlação com a variável ‘domicílios particulares
permanentes sem rendimentos per capita’ e ‘Domicílios particulares com rendimento nominal
mensal domiciliar per capita de mais de 1/2 a 1 salário mínimo’ (Figura 23A e23B).
96
Em contrapartida, a TME por DIC apresentou correlação positiva significativa com as
variáveis ‘Domicílios particulares com rendimento nominal mensal domiciliar per capita de 1
a 2 salários mínimos’ até ‘Domicílios particulares com rendimento nominal mensal domiciliar
per capita de 5 a 10 salários mínimos’ (p=0,003 a 0,036) (Figuras 23C e24A a 24C, Tabela
4).
A variável ‘Alfabetização do chefe da família’ não apresentou correlação com a TME
por DIC (Figura 25).
Quanto às variáveis relativas à forma de distribuição de água, constatou-se que não
houve correlação entre a TME por DIC e o abastecimento de água pela rede geral de
distribuição (Figura 26A). No entanto, houve correlação negativa significativa entre TME por
DIC e as variáveis ‘captação de água de poço ou nascente’ (I de Moran= - 0,0694; p=0,002) e
‘outra forma de abastecimento’(I de Moran= -0,0945; p=0,001) (Figuras 26B e 26C).
Quanto às variáveis relativas à coleta de lixo, houve correlação negativa significativa
entre a TME para DIC e as variáveis ‘lixo desprezado em terreno’ (I de Moran= -0,0697;
p=0,001) (Figura 27B) e ‘outras formas de destinação do lixo’ (I de Moran= -0,1139;
p=0,001) (Figura 27C). A variável ‘lixo coletado por empresa pública ou privada’ (Figura
27A) não apresentou correlação com a TME por DIC.
A variável número de ‘domicílios sem banheiro’ apresentou correlação negativa
significativa com TME por DIC (I de Moran= -0,1056; p=0,01) (Figura 27D).
A TME por DIC apresentou correlação espacial negativa significativa com as
variáveis ‘domicílios com 5 moradores’ (I de Moran= -0,0401; p=0,036) (Figuras 28B) e as
variáveis ‘domicílios com 3 moradores’, ‘domicílios com 8 moradores’ e ‘moradores com 10
moradores’ (Figuras 28A, 28C e 28D) não apresentaram correlação significativa com TME
por DIC.
Na tabela 4, apresenta-se os resultados da análise Global de Moran bivariado de todas
as variáveis analisadas em relação à taxa de mortalidade específica por DIC.
97
A) D)
B) E)
C)
98
Figura 21. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de
mortalidade específica por DIC e os indicadores socioeconômicos no período de 2010 a
2015, em Foz do Iguaçu, Paraná, segundo setor censitário: A) Responsável sem renda
informada; B) Renda nominal até ½ salário mínimo; C) Renda nominal de ½ a 1 salário
mínimo; D) Renda nominal de 1 a 2 salários mínimos; E) Renda nominal de 2 a 3 salários
mínimos.
A) D)
B) E)
C)
99
Figura 22. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de
mortalidade específica por DIC e os indicadores socioeconômicos no período de 2010 a
2015, em Foz do Iguaçu, Paraná, segundo setor censitário: A) Renda nominal de 3 a 5
salários mínimos; B) Renda nominal de 5 a 10 salários mínimos; C) Renda nominal de 10
a 15 salários mínimos; D) Renda nominal de 15 a 20 salários mínimos; E) Renda nominal
acima de 20 salários mínimos).
A) C)
B) D)
Figura 23. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de mortalidade
específica por DIC e os indicadores socioeconômicos no período de 2010 a 2015, em Foz do
Iguaçu, Paraná, segundo setor censitário: A) Sem renda per capita; B) Renda per capita de ½ a
1 salário mínimo; C) Renda per capita de 1 a 2 salários mínimos; D) Renda per capita de 2 a 3
salários mínimos.
100
A) C)
B)
Figura 24. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de mortalidade
específica por DIC e os indicadores socioeconômicos no período de 2010 a 2015, em Foz do
Iguaçu, Paraná, segundo setor censitário: A) Renda per capita de 3 a 5 salários mínimos; B)
101
Renda per capita de 5 a 10 salários mínimos; C) Renda per capita acima de 10 salários
mínimos.
Figura 25. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo
taxa de mortalidade específica por DIC e os indicadores
socioeconômicos no período de 2010 a 2015, em Foz do Iguaçu,
Paraná, segundo setor censitário: Alfabetização do responsável.
102
A) C)
B)
103
Figura 26. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa mortalidade
específica por DIC e os indicadores socioeconômicos no período de 2010 a 2015, em Foz do
Iguaçu, Paraná, segundo setor censitário: A) Rede geral de distribuição; B) Poço ou nascente;
C) Outra forma de abastecimento.
A) C)
B) D)
104
Figura 27. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de mortalidade
específica por DIC e os indicadores socioeconômicos no período de 2010 a 2015, em Foz do
Iguaçu, Paraná, segundo setor censitário: A) Lixo coletado por empresa; B) Lixo jogado em
terrenos baldios; C) Lixo outros; D) Sem banheiro.
A) C)
B) D)
105
Figura 28. Diagrama de dispersão de Moran global bivariado segundo taxa de mortalidade
específica por DIC e os indicadores demográficos no período de 2010 a 2015, em Foz do
Iguaçu, Paraná, segundo setor censitário: A) Domicílios com 3 moradores; B) Domicílios com
5 moradores; C) Domicílios com 8 moradores; D) Domicílios com 10 moradores.
106
Tabela 4. Resultados da análise de Moran Global bivariada entre a taxa de
mortalidade por DIC e variáveis socioeconômicas e demográficas, Foz do Iguaçu,
Paraná, 2010-2015.
Variável I de Moran Valor de P Valor de Z
Casa própria 0,0048 0,452 0,1432
Casa alugada 0,0991 0,001 4,3081
Outros -0,0281 0,112 -1,1594
Sem renda informada do
responsável 0,0181 0,226 0,7618
Renda responsável até ½ SM -0,0653 0,002 -2,8657
Renda responsável ½ a 1 SM -0,0451 0,021 -1,9708
Renda responsável 1 a 2 SM -0,0103 0,323 -0,4433
Renda responsável 2 a 3 SM -0,0168 0,244 -0,7002
Renda responsável 3 a 5 SM 0,0465 0,015 1,9888
Renda responsável 5 a 10 SM 0,0437 0,025 1,8619
Renda responsável 10 a 15 SM 0,0563 0,009 2,3178
Renda responsável 15 a 20 SM 0,0409 0,036 1,8147
Renda responsável >20SM 0,0126 0,246 0,6076
Alfabetização do responsável 0,0158 0,262 0,6348
Abastecimento de água - rede 0,0339 0,077 1,4154
Água de poço -0,0694 0,002 -2,9308
Água outros -0,0945 0,001 -3,9479
Sem banheiro -0,1056 0,001 -4,3716
3 moradores 0,0096 0,339 0,4465
5 moradores -0,0401 0,036 -1,7262
8 moradores -0,0050 0,450 -0,1951
10 moradores -0,0158 0,263 -0,6658
Coleta de lixo 0,0170 0,215 0,7632
Lixo em terreno -0,0697 0,001 -3,0246
Lixo outros -0,1139 0,001 -4,7398
Sem renda per capita -0,0121 0,327 -0,4308
Renda per capita ½ a 1 SM -0,0247 0,150 -1,0496
Renda per capita 1 a 2 SM 0,0589 0,007 2,4102
Renda per capita 2 a 3 SM 0,0603 0,003 2,5403
Renda per capita 3 a 5 SM 0,0587 0,007 2,4129
Renda per capita5 a 10 SM 0,0403 0,036 1,7993
Renda per capita> 10SM 0,0240 0,148 1,0035
107
A partir destes dados verifica-se que quanto maior a renda e melhor os indicadores
socioeconômicos e sanitários da população do setor censitário maior é a TME por DIC e vice-
versa.
Sobrepondo-se os agrupamentos Altos-Altos obtidos segundo taxa de incidência de
hepatite A e TME por DIC verifica-se que estes predominantemente se encontram em áreas
distintas de Foz do Iguaçu, excetuando-se a região Sul, na área correspondente ao Profilurb II
e CAIC, onde há coincidência das altas taxas de ambas (Figura 29). Algumas das variáveis
que apresentaram correlação significativa simultaneamente segundo a taxa de incidência de
hepatite A e a TME por DIC, verifica-se que as variáveis relativas a renda do responsável,
renda per capita, domicílios sem banheiro, casa alugada e moradia com 5 moradores tiveram
correlações significativas, mas inversas comparando-se uma condição com a outra (Tabela 5).
108
Figura 29. Análise de indicador local de associação espacial (LISA) e agrupamentos Alto-
Alto segundo a taxa de incidência de hepatite A e a taxa de mortalidade específica por doença
isquêmica do coração, segundo setor censitário, no período de 2010 a 2015, em Foz do
Iguaçu, Paraná: agrupamento Alto-Alto segundo a taxa de incidência de hepatite A
(vermelho); agrupamentos Alto-Alto segundo TME por DIC (azul); agrupamentos Alto-Alto
para ambos (amarelo).
109
Tabela 5. Resultados da análise de Moran Global bivariada significativas
para taxa de mortalidade específica por DIC e incidência de hepatite A e
variáveis socioeconômicas e demográficas, Foz do Iguaçu, Paraná, 2010-
2015.
Variáveis Hepatite A DIC
I de
Moran
Valor
de P
I de
Moran
Valor
de P
Casa alugada -0,1960 0,001 0,0991 0,001
Renda responsável até ½ SM 0,2632 0,001 -0,0653 0,002
Renda responsável ½ a 1 SM 0,1717 0,001 -0,0451 0,021
Renda responsável 3 a 5 SM -0,1943 0,001 0,0465 0,015
Renda responsável 5 a 10 SM -0,1515 0,001 0,0437 0,025
Renda responsável 10 a 15 SM -0,1141 0,001 0,0563 0,009
Renda responsável 15 a 20 SM -0,1150 0,001 0,0409 0,036
Água de poço -0,0909 0,001 -0,0694 0,002
Sem banheiro 0,0626 0,006 -0,1056 0,001
5 moradores 0,0708 0,002 -0,0401 0,036
Lixo outros -0,1017 0,001 -0,1139 0,001
Renda per capita ½ a 1 SM 0,0107 0,316 -0,0247 0,150
Renda per capita 1 a 2 SM -0,2292 0,001 0,0589 0,007
Renda per capita 2 a 3 SM -0,1874 0,001 0,0603 0,003
Renda per capita 3 a 5 SM -0,1775 0,001 0,0587 0,007
Renda per capita5 a 10 SM -0,1542 0,001 0,0403 0,036
110
Esses dados permitem concluir que as altas taxas de incidência de hepatite A
encontram-se em setores censitários do município de Foz do Iguaçu onde predominam a
população de menor nível socioeconômico e piores condições sanitárias, enquanto que as altas
taxas de óbitos por DIC, ocorreram nos setores censitários onde predominam a população
com melhor nível socioeconômico e melhores condições sanitárias, e estas regiões encontram-
se distribuídas predominantemente em regiões geograficamente distintas do município.
3.5 DISCUSSÃO
Os resultados obtidos neste estudo demonstraram associação espacial univariada
significativa para a distribuição da taxa de incidência média de hepatite A e TME médio por
DIC por setor censitário no município de Foz do Iguaçu-PR, ou seja, as distribuições dos
agravos não foram aleatórias, apresentando clusters ou agrupamentos com padrão alto-alto,
em que setores de alta incidência são cercados por setores também de alta incidência, e outros
tipos de agrupamentos como baixo-baixo, alto-baixo e baixo-alto. Nas correlações bivariadas
entre as variáveis socioeconômicas e as variáveis dependentes analisadas observou-se que as
condições socioeconômicas mais desfavoráveis associaram-se com maiores taxas de
incidência de hepatite A enquanto que as variáveis relacionadas com um padrão
socioeconômico mais alto apresentaram correlação com altas taxas de mortalidade específica
por DIC.
No período analisado, a maior incidência de hepatite A ocorreu na faixa etária de 10 a
19 anos (pré-adolescentes e adolescentes) e em menores de 10 anos (crianças). Este fato tem
sido relatado na literatura. Em áreas de maior endemicidade, as crianças são as mais atingidas,
porém a doença geralmente é assintomática ou apresenta sintomas inespecíficos que não
cursam com icterícia, dificultando a identificação e consequente notificação. A patogenia da
doença é idade dependente, de modo que, os sintomas mais severos acometem adultos e
idosos suscetíveis ou com outras doenças de base hepática. Nas áreas de média incidência, os
adolescentes e adultos são os mais acometidos e em áreas de baixa ou muito baixa
endemicidade, adolescentes e adultos em grupos de risco como usuários de drogas e viajantes
a áreas endêmicas (FRANCO et al., 2012; NELSON; MURPHY, 2013).
111
No Paraná, a maioria dos casos diagnosticados de hepatite A ocorrem na faixa de 0 a
10 anos, e de 2007 a 2013 foram notificados 1598 casos (51%) nesta faixa etária, contra 932
casos entre os indivíduos de 10 a 19 anos, de um total de 3076 casos. O mesmo padrão é
observado no Brasil, com 54,7% dos casos ocorridos em crianças, não havendo variações
significativas de uma região para outra (PARANÁ, 2015; BRASIL, 2016).
Em relação à soroprevalência, um inquérito nacional realizado em 2010 sobre
hepatites virais nas capitais brasileiras, com indivíduos de 5 a 19 anos de idade, encontrou
percentual de 44,1% (40,4% a 47,8%) de indivíduos expostos para o grupo de 10 a 19 anos e
27% (23,5 a 30,5%) para a faixa etária de 5 a 9 anos, indicando o aumento da exposição com
a idade e classificando as capitais como de endemicidade intermediária (Regiões Norte,
Nordeste, Centro-Oeste e Distrito Federal) ou baixa (Sudeste e Sul) (BRASIL, 2010).
Outro estudo, com crianças de baixo nível socioeconômico da periferia das cidades de
Manaus, Cuiabá e Rio de Janeiro, encontrou uma prevalência de anticorpos anti-HAV em
mais de 50% dos indivíduos na faixa etária de 10 a 14 anos, taxas estas compatíveis com
regiões de média endemicidade (VITRAL et al., 2012). Um estudo entre escolares de São
Luiz - Maranhão também encontrou maior soropositividade para hepatite A entre estudantes
de 10 a 14 anos, diferentemente de estudos anteriores que classificavam o Brasil como área de
alta endemicidade (PEREIRA; GONÇALVES, 2003; KREBS et al. 2011; FRANCO et al,
2012).
Devido às dimensões continentais do Brasil e à grande desigualdade social, existem
áreas em que há alta endemicidade de hepatite A. Um estudo feito na zona rural da Amazônia
brasileira encontrou, entre crianças de 5 a 10 anos, uma soroprevalência de 46,4% e taxas
superiores a 80% em maiores de 11 anos (VITRAL et al., 2014). Em regiões de alta
endemicidade como a África subsaariana e partes do Sul da Ásia, quase não há adolescentes e
adultos suscetíveis (JACOBSEN; WIERSMA, 2010; FRANCO et al., 2012).
Encontra-se baixa incidência em países como os da parte Ocidental e Norte da União
Européia, Austrália, Canadá, Japão e Estados Unidos da América. Nestes países, os adultos
suscetíveis apresentam sintomas mais graves da doença. Nos Estados Unidos, no período de
1999-2011, a incidência nacional de infecção por HAV diminuiu de 6,0 casos/100.000
habitantes para 0,4 casos/100.000 habitantes, porém as hospitalizações relacionadas ao VHA
aumentaram de 7,3% em 1999 para 24,5% em 2011 (WHO, 2010; LY; KLEVENS, 2015).
Nesses países, há maior risco de adquirir HAV em viagens a áreas endêmicas,
consumo de alimentos contaminados e nos casos de indivíduos com comportamento de risco
(NELSON; MURPHY,2013; WU; GUO, 2013; PETRIGNANI, 2010; EUROPEAN CENTRE
112
FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL (ECDC), 2013; GOSSNER; SEVERI,
2014; SEVERI et al., 2015).
Nas áreas de alta endemicidade para hepatite A, a infecção ocorre principalmente na
infância e os adolescentes já se encontram naturalmente imunes. Foz do Iguaçu apresenta um
padrão um pouco diferente, no qual os pré-adolescentes e adolescentes estão mais
vulneráveis. Sabe-se que neste período do desenvolvimento humano os adolescentes
privilegiam o grupo. Este fator comportamental não pode ser ignorado, podendo constituir
fator de risco para a transmissão do vírus de pessoa a pessoa. Este cenário sugere uma
incipiente transição nos padrões de incidência da doença em relação a faixa etária, para
endemicidade intermediária, na qual a doença acomete mais adolescentes e adultos.
Em relação ao sexo, nesta pesquisa, os homens foram mais atingidos que as mulheres,
havendo concordância com alguns dados nacionais. No Brasil, em 2015, foram registrados 1,9
casos de HAV em homens para 100.000 habitantes e 1,4 casos por 100.000 habitantes entre as
mulheres (BRASIL, 2016). Há estudos em que, na população pesquisada, há maior
prevalência da hepatite A em homens (HALICIOGLU et al. 2012; SEO et al, 2016, MOON et
al, 2016; THOMPSON et al.,2016) e outros em que prevalece em indivíduos do sexo
feminino (LIMA et al., 2014; MANTOVANI et al., 2015), de modo que não há estudos
relatando evidências biológicas que o sexo implique em maior ou menor suscetibilidade ao
HAV. A maior incidência em um grupo ou outro pode ser atribuído a fatores ambientais,
comportamentais e laborais que necessita de estudos comprobatórios.
No presente estudo, em 220setores censitários de Foz do Iguaçu, de 2010 a 2015
houve taxas inferiores a 11,8 casos de hepatite A por 100.000 habitantes, com taxa média de
5,7 casos por setor censitário. Quando se consideram todos os setores censitários, a média da
taxa de incidência foi de 9,4 casos por 100.000 habitantes. No mesmo período, as taxas
médias do Brasil variaram de 3,6 a 1,6 casos por 100.000 habitantes, e no Paraná de 1,3 a 1,0
casos por 100.000 habitantes. A região Norte do Brasil foi a que apresentou as maiores taxas
passando de 20,4 para 8,7 casos por 100.000 habitantes, comparando-se 2002 a 2015. No
Brasil, as taxas de incidência de hepatite A apresentam declínio desde 2006 (BRASIL, 2016;
VITRAL et al., 2008). Deduz-se que na média, Foz do Iguaçu, apresenta taxa elevada de
incidência de hepatite A comparado ao Estado do Paraná e ao Brasil.
Em Foz do Iguaçu, as maiores taxas (47,4 a 59,2 casos/100.000 hab.) foram
encontradas em 4 setores censitários na região da Cidade Nova, bairro que nasceu de um
loteamento da Prefeitura Municipal de Foz do Iguaçu para fins de desfavelização e que por
falhas no planejamento inicial do bairro propiciou a proliferação irregular de construções que
113
não contemplam as condições sanitárias mínimas exigidas por lei (HAHN, 2006). Estas taxas
assemelham-se às da cidade de Macapá, na região Norte do Brasil, que no período de 2010 a
2015 teve taxas médias de 12,8 a 66,6 casos de hepatite A/100.000 habitantes e é a 96ª cidade
em saneamento básico entre as 100 maiores cidades do Brasil e possui somente 36,4% de seus
moradores servidos com água tratada (INSTITUTO TRATA BRASIL, 2017).
Apesar da maioria dos setores censitários não apresentarem taxas elevadas, há locais
no município com taxas de incidência preocupantes que requerem ações integradas dos órgãos
competentes.
As regiões de agrupamentos Alto-Alto para a incidência de hepatite A na região Norte
e Nordeste abrangeram bairros povoados principalmente por trabalhadores da construção
civil, trabalhadores do comércio informal do Paraguai, ex-trabalhadores da construção civil da
Itaipu e seus descendentes, empregados da usina de Itaipu. A região de Três Lagoas é
marcada por acentuado crescimento de invasões e aumento de habitantes de classe social E.
Nestes bairros há maior frequência de responsáveis por domicílios com renda de ½ a 2
salários mínimos e sem rendimento informado com exceção da região da AKLP e Lancaster
cuja renda do responsável é mais incidente entre ½ a 10 salários mínimos. Os agrupamentos
da região Sul, localizados na região de Porto Meira, caracterizam-se pelo intercâmbio
comercial com a Argentina,alta densidade populacional e por ter sofrido grandes invasões.
Assim como a maioria das regiões de Foz do Iguaçu guardam alta heterogeneidade, os bairros
da região Leste são formados por população de classe média e abrigam cincos favelas
(PREFEITURA MUNICIPAL DE FOZ DO IGUAÇU, 2010; IBGE, 2011).
Tendo em vista as características das regiões que apresentaram agrupamentos do tipo
Alto-Alto e as associações significativas nas análises bivariadas entre a incidência de hepatite
A e variáveis socioeconômicas e ainda considerando o modo de transmissão da hepatite A,
estas regiões são consideradas de riscos para a Hepatite A.
O perfil da distribuição espacial da incidência de hepatite A em Foz do Iguaçu, denota
a importância de estudos por microáreas como forma de conhecer profundamente a realidade
local e auxiliar na definição de áreas de planejamento em saúde pública.
As características da transmissão da infecção pelo HAV fazem com que haja estreita
relação entre a incidência da doença, o desenvolvimento socioeconômico, as condições de
higiene, aglomeração e o acesso à água tratada (JACOBSEN; WIERSMA, 2010; FERREIRA;
MORAES, 2013).
114
Os resultados desta pesquisa indicaram uma forte correlação entre a incidência de
hepatite A e as variáveis socioeconômicas: baixa renda, alta aglomeração de pessoas, menor
taxa de alfabetização, falta de coleta de lixo e ausência de banheiros nas residências.
Um estudo realizado no município de Assis Brasil, Acre, correlacionou a distribuição
espacial da hepatite A com fatores de risco constatando que a população mais susceptível
localizava-se na região Oeste da cidade e concentrava maior falta de banheiros, ausência de
água encanada dentro da casa, baixa escolaridade materna, chão de madeira ou terra, sem casa
própria, domicilio com risco de inundação e tipo de água potável (MANTOVANI et al.,
2015).
No Brasil, o inquérito nacional sobre as hepatites virais também demonstrou a
associação inversa entre a soroprevalência e condições socioeconômicos, como nível de
escolaridade, domicílios sem água encanada, as condições de abastecimento d'água e destino
dos dejetos, renda e escolaridade do chefe da família (BRASIL, 2010).
Um estudo com crianças indianas associou significativamente a soroprevalência de
Hepatite A com o status socioeconômico de baixa renda, baixo nível de alfabetização dos pais
e falta de condições sanitárias (ARANKALLE et al., 2014).
Outro estudo, com crianças de Bangladesh, obteve correlação positiva significativa
entre a soropositividade para HAV, menor nível socioeconômico e ausência de banheiros
(MAHMUD et al., 2014).Um estudo baseado em 157 publicações sobre a soroprevalência da
hepatite A, por idade, concluiu que o índice de desenvolvimento humano (IDH), o
crescimento do produto interno bruto per capita e o acesso a água limpa são inversamente
proporcionais às taxas de infecção pelo vírus da hepatite A (JACOBSEN; KOOPMANN,
2005).
Em uma revisão de publicações sobre a soroprevalência de hepatite A em países do
Oriente Médio e Norte da África houve associação entre o Produto Interno Bruto (PIB) e IDH
e hepatite A e não houve com água e saneamento (KOROGLU et al., 2016).
No presente estudo não houve associação entre o abastecimento de água tratada e a
incidência de hepatite A. De acordo com os dados da SANEPAR (2015), 100% da zona
urbana é abastecida com água tratada e a rede com tratamento de esgoto atende 72% da
população.
Os investimentos em saneamento básico fizeram de Foz do Iguaçu a 30ª cidade no
ranking do saneamento básico entre as 100 maiores cidades do país avaliadas em 2017. No
Brasil, o percentual da população atendida com água tratada é de 83,3% e com rede de esgoto,
50,3%, isto equivale a dizer que, mais de 100 milhões de brasileiros não tem acesso a este tipo
115
de serviço. A falta de saneamento básico deixa a população vulnerável às doenças infecciosas
de veiculação hídrica como as diarréias e hepatite A e vários outros agravos como,
leptospirose, parasitoses, dengue e zika (PRADO; MIAGOSTOWICH, 2014; INSTITUTO
TRATA BRASIL, 2017).
As mudanças socioeconômicas e a imunização através da vacina contra a hepatite A
diminuiu a incidência de hepatite A no mundo (JACOBSEN; KOOPMAN, 2005;
JACOBSEN; WIERSNA, 2010; FRANCO et al., 2012; STANAWAY et al., 2016), países
como Argentina (YANEZ et al.,2013), China (WANG et al., 2016), Coréia (MOON et al.,
2016), Austrália (THOMPSON et al., 2016), Espanha (OVIEDO et al., 2009), Oriente Médio
e Norte da África (MELHEN et al., 2014) tiverem alterações em seu perfil epidemiológico.
A transição epidemiológica da hepatite A se dá na mudança dos padrões de
endemicidade, de mais elevado para menos prevalente, determinado por melhores condições
sanitárias e desenvolvimento socioeconômico. Nos países que não fizeram a transição
epidemiológica, há alta endemicidade e a soroconversão ocorre na infância, nos que estão em
transição, com níveis intermediários de endemicidade, os grupos mais suscetíveis são
adolescentes e adultos e na infância a transmissão é menos frequente. Nos que já fizeram a
transição epidemiológica, as taxas são baixas ou muito baixas, porém há grupos vulneráveis
(adultos e idosos não imunes, viajantes a áreas endêmicas, usuários de drogas injetáveis) cuja
morbidade e mortalidade é maior, exigindo medidas preventivas.
Para melhor caracterização da transição epidemiológica da hepatite A em Foz do
Iguaçu são necessários maiores estudos, principalmente de soroprevalência, porém o contexto
epidemiológico, sanitário e socioeconômico, indica que Foz do Iguaçu já iniciou a transição
epidemiológica, entretanto há bairros com taxas preocupantes que requerem maior atenção
das entidades públicas.
Em 2015, a DIC e o acidente vascular cerebral foram as principais causas de morte no
mundo, representando um total de 15 milhões de mortes (WHO, 2017). Em Foz do Iguaçu, no
período de 2010 a 2014, as DICs também foram as principais causas de mortalidade (25%)
entre os indivíduos acima de 20 anos, seguido por neoplasias (23%) e causas externas (19%)
(BRASIL, 2017).
Há mais de 15 anos que a DIC é a principal causa de morte no mundo e continuará
sendo, mesmo com tendência de queda na taxa de mortalidade em muitos países (MORAN et
al.; 2014). Entre 2005 e 2015, as taxas de mortalidade para DIC tiveram uma variação
negativa de 12,8%, enquanto o número absoluto de morte por DIC neste período teve um
incremento de 16,6% (GBD 2016 MORTALITY AND CAUSES OF DEATH
116
COLLABORATORS). Este cenário é influenciado pelo crescimento das populações dos
países de média e baixa renda onde as taxas de mortalidade por DIC são frequentemente
baixas ou crescentes e constituem a maior parte da população mundial (FINEGOLD et
al.,2013).
Para as DIC no presente estudo constatou-se aumento da TME em função do aumento
da faixa etária. Segundo FINEGOLD e colaboradores (2013), este comportamento é
observado em países como Estados Unidos, França, Reino Unido, Japão, Hungria, entre
outros, independe do nível de renda do país ou mortalidade inicial.
No mundo, as taxas de mortalidade médias por DIC estão em 142,1/100.000
habitantes (WANG et al., 2016), o que faz com que as taxas encontradas no município de Foz
do Iguaçu (média de 29,4/100.000 hab.), verificadas neste estudo, estejam abaixo da média
mundial, mesmo nos setores censitários com as mais altas taxas (59,2-74,0/100.000 hab.). As
maiores taxas de mortalidade por 100.000 habitantes para DIC são encontradas na Índia
(1248,0/100.000 hab.), China (1040,6/100.000 hab.) (FINEGOLD et al., 2013), Rússia
(597,9/100.000 hab.) e Ucrânia (314,7/100.000 hab.). Os Estados Unidos da América
encontram-se com as maiores taxas entre os países desenvolvidos (379,7/100.000 hab.)
(NOWBAR et al.,2014).
O Brasil, considerado um país de renda média, em 2010 a taxa de mortalidade foi de
99,9/100.000 habitantes (NOWBAR et al.,2014). Apesar da doença persistir como uma das
principais causas de mortalidade no país, as taxas de mortalidade por DIC, vem decrescendo
gradativamente. Um estudo comparando as taxas de 1980 a 2012 verificou um decréscimo de
34% na série histórica para DIC (MANSUR et al., 2016). As regiões Nordeste e Norte
tiveram comportamento contrário, apresentando aumento na taxa de mortalidade DIC
(BRASIL, 2017). Um estudo com os estados e capitais de São Paulo, Rio de Janeiro e Rio
Grande do Sul, de 1980 a 2008 constatou-se diminuição das taxas de mortalidade tanto no
interior como nas capitais (SOARES et al., 2013).
Corroborando com os resultados do presente estudo trabalho, um estudo realizado
sobre as 399 cidades do Paraná encontrou taxas médias de mortalidade por DIC entre 69,0 e
99,7 por 100.000 habitantes, e para a 9ª Regional de Saúde, onde se encontra Foz do Iguaçu,
as taxas estavam entre as segundas menores do estado, entre 38 a 69 por 100.000 habitantes
(ANDRADE et al.,2013).
A partir destes dados pode-se concluir que as taxas de mortalidade por DIC em Foz do
Iguaçu são inferiores às taxas observadas no estado do Paraná, no Brasil e de outras regiões
do mundo. Este resultado não configura, por si só, um cenário em que as DIC não necessitem
117
de políticas de saúde de prevenção e intervenção, mesmo porque, as DIC são uma das
principais causas de morte no município e possuem um elevado fardo de morbidade.
No presente estudo, em relação à distribuição espacial da TME para DIC e a
correlação com indicadores socioeconômicos, verificou-se que os setores censitários
envolvidos na formação de agrupamentos de alta mortalidade por DIC apresentavam melhores
indicadores socioeconômicos e sanitários.
Nas análises bivariadas foi encontrada associação positiva significativa entre a TME
por DIC e regiões vizinhas com maiores rendas e domicílios alugados e associação negativa
significativa entre a TME por DIC e regiões vizinhas com rendas mais baixas, domicílios sem
banheiro, destinação do lixo em terrenos ou outros destinos, domicílio com 5 moradores e não
foi encontrada associação com a escolaridade.
Em 2015, nos países com alta renda, as DIC foram a principal causa de morte, seguida
por AVC e doença de Alzheimer (WHO, 2017).
SOARES et al., (2013) encontraram associação positiva entre o ‘aumento do PIB’,
‘aumento da escolaridade’ e ‘diminuição da taxa de mortalidade infantil’ com altas taxas de
mortalidade para DIC nos estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul.
Andrade et al. (2013) encontraram associação positiva significativa entre a TME por
DIC no Paraná e a ‘taxa de analfabetismo’ e ‘índice de desenvolvimento da cidade’ e
associação negativa dessa variável dependente com o ‘Produto Interno Bruto (PIB)’.
Um estudo de análise espacial sobre desigualdades socioeconômicas e causas
específicas de mortalidade, em cidades européias, encontrou associação positiva entre DIC e
privação socioeconômica (MARÍ-DELL’OLMO et al.,2015). Outro estudo analisou a
população da Alemanha e encontrou correlação entre fatores de risco (diabetes, circunferência
abdominal, obesidade, etc.) e perfil social desfavorável (desemprego, abandono escolar) com
a alta mortalidade para DIC no estado de Saxônia-Anhalt (STANG; STANG, 2014).
Um estudo sobre indicadores socioeconômicos e doenças cardiovasculares no Brasil
encontrou associação direta da precariedade de moradia e inversa da escolaridade e taxa de
pobreza com taxas mais elevadas de DIC (ISHITANI, 2006).
Em uma análise espacial da distribuição da taxa de mortalidade por DIC em idosos
que residiam no município do Rio de Janeiro, em 2000, encontrou correlação positiva dessa
variável dependente com variáveis ‘domicílios com renda do responsável maior ou igual a 15
salários mínimos’ e ‘domicílios com moradores individuais’ e correlação negativa e
estatisticamente significativa com ‘domicílios com renda do responsável menor ou igual a três
salários mínimos’, ‘proporção de domicílios sem computador’,‘proporção de casais com
118
filhos’ e ‘domicílios com densidade de mais de 4 pessoas por dormitório’ (PERISSÉ et al.,
2008).
As divergências e concordâncias deste estudo em relação aos citados podem ser
parcialmente explicadas pelos diferentes estágios de transição epidemiológica e interação dos
fatores de risco.
O aumento da renda per capita e da expectativa de vida, aliados ao surgimento de
sistemas de saúde pública, melhorias na nutrição e medidas de saneamento fez com que as
doenças infecciosas e desnutrição cedessem lugar às doenças cardiovasculares e neoplásicas
como principais causa de morte nos países de alta renda nos dois últimos séculos (GAZIANO
et al.,2010), processo conhecido como transição epidemiológica (OMRAN, 2005).
Para as doenças cardiovasculares, a transição epidemiológica se dá em cinco estágios,
de acordo com o nível de desenvolvimento da região. No primeiro estágio predominam as
doenças cardíacas reumáticas, infecciosas e cardiomiopatias nutricionais, que na teoria de
Omran (1971) corresponderia à idade da peste e da fome. Na segunda fase (fim das
pandemias) se tornam mais frequentes as doenças relacionadas à hipertensão arterial
sistêmica, como o acidente vascular encefálico (AVE) hemorrágico e a cardiopatia
hipertensiva. O terceiro estágio (predomínio das doenças degenerativas) se caracteriza pela
incidência de doença isquêmica nos jovens, AVE, tabagismo, consumo de alimentos
hipercalóricos, sedentarismo, aumento da obesidade e diabetes. Na quarta fase, que
corresponde a persistência das doenças degenerativas, características de regiões de alta renda,
predominam as doenças isquêmicas nos idosos e AVE. No quinto estágio se observa o
recrudescimento das doenças infecciosas, volta das doenças das primeiras fases e persistência
dos agravos do terceiro e quarto estágios, as causas principais de morte incluem doenças
infecciosas, doenças cardiovasculares e violência (AVEZUM et al., 2013, YUSUF et al.,
2001).
Na transição epidemiológica das DCV, e entre elas a DIC, primeiramente são afetadas
as regiões de maior renda, depois as desfavorecidas socioeconomicamente, originando um
gradiente social inverso (REDDY, 2004), mesmo estas doenças sendo prevalentes em
sociedades de bem-estar social, seu impacto é maior nas classes sociais de menor renda
(KREATSOULAS; ANAND, 2010), inclusive em relação aos fatores de riscos para DCV
como tabagismo, dislipidemias, diabetes, hipertensão, síndrome metabólica, fatores
psicossociais, baixo consumo de frutas e vegetais, elevado consumo de álcool e sedentarismo.
Estes fatores estão distribuídos mundialmente, provocando uma ‘epidemia’, o que levou a
119
OMS a definir uma meta de 25% de redução da incidência de DCNT (YUSUF et al., 2004;
WHO, 2012; XAVIER et al., 2013).
Apesar das evidências de que os fatores de risco para DCNT são uma epidemia no
mundo, não significa que a teoria da transição epidemiológica segue um curso linear e
progressivo, alguns autores postulam que na América Latina, devido à enorme
heterogeneidade entre os países e dentro de cada país, os contornos e modelos de transição
epidemiológica tornam-se imprecisos (CASTRO, 1995).
Alguns países como o México e o Brasil, que estariam vivendo uma nova experiência
diversa de transição, caracterizada como "modelo polarizado prolongado” (FRENK et al.,
1991). Nesse modelo, ocorre uma sobreposição de etapas, em que tanto DCNT quanto
doenças infecto-parasitárias possuem importância absoluta e relativa, conjuntamente com um
movimento de contra-transição em que há ressurgimento e recrudescimento de doenças
infecciosas e parasitárias como dengue, malária e uma transição prolongada, na qual
coexistem importantes desigualdades socioeconômicas sem perspectivas de resolução do
processo de transição (CASTRO, 1995).
No presente estudo, considerando a taxa de mortalidade por DIC e suas características
epidemiológicas, relacionadas às variáveis socioeconômicas obtidas pode-se dizer que Foz do
Iguaçu já ultrapassou as primeiras fases da transição epidemiológica, porém, quando
coexistem com altas taxas de incidência de hepatite A, em regiões geográficas distintas,
verifica-se que alguns bolsões urbanos ainda se encontram nos estágios mais iniciais da
transição epidemiológica. Com isso, sugere-se que o modelo que mais se aproxime do cenário
epidemiológico do município, sob a ótica das duas doenças estudadas neste trabalho, seja o
modelo polarizado prolongado, em que há a coexistência de condições socioeconômicas,
sanitárias e de desenvolvimento dispares no município permitindo o surgimento e manutenção
doenças crônicas não transmissíveis e doenças infecciosas de fácil prevenção, no espaço
geográfico do município, decorrente de sua heterogeneidade estrutural e desigualdade social.
Esta pesquisa, apresenta algumas limitações, principalmente em relação a hepatite A,
provocadas pela subnotificação dos casos e pelo fato da hepatite A ser geralmente
assintomática na infância. A busca ativa de novos casos por meio de pesquisas envolvendo o
perfil sorológico para hepatite A poderiam contribuir com dados mais precisos sobre a
incidência da doença em Foz do Iguaçu.
Reforça-se a necessidade de estudos futuros sobre a incidência de outras doenças
infecciosas e DCNT bem como outras variáveis nos espaços urbanos de países em
120
desenvolvimento como o Brasil, para que se possa compreender a transição epidemiológica
que ocorre nesses países, em relação a microáreas e espaços urbanos.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A presente pesquisa indica que Foz do Iguaçu, no período de 2010 a 2015, apresentou
taxas de incidência de hepatite A em níveis preocupantes quando comparados às médias
estaduais e nacional. Em relação à TME por DIC, Foz do Iguaçu apresentou taxas abaixo da
média nacional e do Paraná, no entanto, constitui uma importante causa de morte no
município.
Na análise dos setores censitários do município, variáveis relacionadas com padrão
socioeconômico e sanitário desfavoráveis apresentaram correlação positiva com altas taxas de
incidência de hepatite A, enquanto que, variáveis relacionadas com melhor padrão
socioeconômico apresentaram correlação positiva com altas taxas de mortalidade por DIC.
Os setores censitários de agrupamentos Alto-Alto para incidência de hepatite A e para
TME por DIC predominantemente não se sobrepuseram no espaço geográfico, localizando-se
em territórios distintos do município. Estes dados indicam que no município de Foz do Iguaçu
há áreas citadinas com condições socioeconômicas e sanitárias desfavoráveis, que favorecem
a transmissão e manutenção de doenças infectocontagiosas, coexistindo com áreas onde há o
predomínio de condições mais favoráveis, com menores taxas de incidência de hepatite A,
mas que em contrapartida, apresentam alta TME por DIC, uma DCNT.
No conjunto, os dados do presente trabalho sugerem que o município de Foz do
Iguaçu apresenta um padrão epidemiológico semelhante ao apresentado na literatura como
“modelo polarizado prolongado”, relacionado a alguns países em desenvolvimento, onde a
taxa de mortalidade da população é afetada por DCNT, coexistindo um cenário favorável à
transmissão e manutenção de doenças infectocontagiosas, relacionados a condições sanitárias,
socioeconômica e estruturais desfavoráveis.
O presente estudo indica, como desfecho secundário, que o município necessita do
fortalecimento de políticas públicas, em diferentes áreas, para que possa melhorar a condição
de saúde integral da população, reconhecendo que no espaço geográfico do município,
coexistem diferentes padrões epidemiológicos.
Esta pesquisa aponta a necessidade de pesquisas futuras que aprofundem ainda mais
relação entre variáveis socioeconômicas e as condições de saúde da população, considerando-
121
se que ainda o país encontra-se, no âmbito epidemiológico, com sua população afetada pela
tríade: doenças infecciosas, doenças crônico-degenerativas e fatores externos (violência,
homicídios, acidente de trânsito).
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