CENTRO DIAGNOSTICO SOLBIATESE s.r.l. via dei Patrioti, 65 – 21058 Solbiate Olona (VA)

Tel. 0331.641111 Fax 0331.642229

www.cdsmed.com – cdssnc@tin.it

Modulo MSQ 30.24 del 23.05.2016 rev. 2

In caso di ricetta con richieste di RAST per la ricerca di IgE Specifiche corredata da questo allegato, si prega di:

• Riportare sulla ricetta il numero (scritto possibilmente in lettere) di allergeni richiesti sull’allegato;

• Compilare l’allegato barrando le caselle relative agli allergeni che si desidera ricercare;

• Fare controfirmare dal medico prescrittore l’allegato stesso.

____________________

TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO

(90.68.2) IgE SPECIFICHE ALLERGOLOGICHE: SCREENING MULTIALLERGENICO QUALITATIVO

(90.68.1) IgE SPECIFICHE ALLERGOLOGICHE: QUANTITATIVO per ogni allergene

Modulo MSQ 30.24 del 06.09.2011 rev. 0 SQ 30.24 del 16.11.2015 rev. 1