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Diabete e RamadanAntonio C. Bossi
UOC Malattie Endocrine –Centro riferimento Regionale DiabeteASST Bergamo Ovest – Treviglio (Bg)
III SESSIONE Determinanti e aree critiche nella gestione del diabete dei migranti
Moderatori: Teresa Salvatore,
Gabriele Riccardi, Brunella Capaldo
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Nell’arco degli ultimi tre anni dichiaro di aver ricevuto onorari per conferenze, collaborazioni scientifiche, lavori di ricerca clinica e documentale dalle seguenti Aziende:- Lilly Italia Spa- Novo Nordisk Italia SpA- Johnson & Johnson SpA- Boehringer Ingelheim SpA- Artsana SpA-Takeda SpA-Bayer SA-Sanofi SpA-Astra Zeneca SpA
Potenziali conflitti di interesse
Se oggi sono qui in qualità di relatore è perché la SID ha contribuito alla mia formazione culturale, scientifica, clinica.
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AGENDA
Premessa
Alcuni cenni fisiopatologici
Classi di rischio
Come modulare la terapia farmacologica
Come modificare la terapia insulinica
Conclusioni
DIABETE e RAMADAN
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AGENDA
Premessa
Alcuni cenni fisiopatologici
Classi di rischio
Come modulare la terapia farmacologica
Come modificare la terapia insulinica
Conclusioni
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Il Ramadan uno dei cinque pilastri della fede Islamica,
è un periodo di digiuno, astinenza,
astensione dal fumo e dall’assunzione di farmaci.
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Lee JY et Al. BMJ Open Diab Res Care 2017;5: e000365. doi:10.1136/ bmjdrc-2016-000365
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AGENDA
Premessa
Alcuni cenni fisiopatologici
Classi di rischio
Come modulare la terapia farmacologica
Come modificare la terapia insulinica
Conclusioni
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MODIFICAZIONI DEL RITMO CIRCADIANO DELLA CORTISOLEMIA DURANTE IL RAMADAN
Lo spostamento del profilo della cortisolemia diviene evidente dal giorno 7 e ritorna nei limiti al giorno 21
Haouari M et al. Horm Metab Res 2008;40:575-7.
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Finch GM et al. Appetite 1998;31:159-70.
MODIFICAZIONE DEL RITMO FAME-SAZIETA’ DURANTE IL RAMADAN
Durante il digiuno si osserva un progressivo senso di fame, con un picco all’iftar
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Ajabnoor GMA et Al. PLoS ONE 201712(4): e0174342. https://doi.
org/10.1371/journal.pone.0174342
Peripheral blood mononuclear cells(PBMCs), quantitative real-time reverse transcriptase-polymerase chain reaction(RT-PCR) in N = 23 healthy volunteers in the morning (AM) and evening (PM) during Ramadan and Shabaan.Ramadan fasting in Saudi Arabia is associated with improvements in some cardiometabolic risk factors, such as leukocyte expression of IL-1α mRNA, suggesting that intermittent fasting might have a beneficial component.
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Ajabnoor GMA et Al. PLoS ONE 201712(4): e0174342. https://doi.
org/10.1371/journal.pone.0174342
These benefits may be offset by the dysregulation in the circadian rhythm, excess glucocorticoid levels and action, and insulin resistance, explaining increased prevalence
of cardiometabolic disorders and type 2 diabetes mellitus during Ramadan.
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Healthy subjects
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Patients with Diabetes
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Premessa
Alcuni cenni fisiopatologici
Classi di rischio
Come modulare la terapia farmacologica
Come modificare la terapia insulinica
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POTENZIALI RISCHI DURANTE IL RAMADAN
1 Ipoglicemia, più probabile nell’ultimo periodo di digiunoquotidiano, prima dell’iftar (tramonto)
2 Iperglicemia grave (dopo ogni pasto)
3 Disidratazione, più probabile nelle nazioni con lunghe ore didigiuno e con climi caldi, con possibile trombosi
4 Significativo aumento del peso corporeo per aumentataassunzione calorica e ridotta attività fisica
5 Squilibrio idro-elettrolitrico
6Insufficienza renale acuta in pazienti a rischio di gravedisidratazione, specialmente se anziani o con alterata funzionerenale
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QUANTIFICAZIONE DEI RISCHI DURANTE IL RAMADAN
Per i soggetti con diabete mellito, al fine di quantificarei rischi correlati al periodo di Ramadan, è opportunoconoscere:
il tipo di diabetei farmaci in usola presenza di complicanze e comorbilitàla percezione dell’ipoglicemiale condizioni sociali e lavorativele esperienze durante precedenti periodi di Ramadan
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QUANDO INTERROMPERE IL DIGIUNO
Tutti i pazienti dovrebbero interrompere il digiuno se:- glicemia <70mg/dL (3.9mmol/L)
ricontrollare il valore entro 1 ora se glicemiacompresa fra 70 e 90mg/dL (3.9-5.0mmol/L)
- glicemia >300mg/dL (16.6mmol/L)- presenza di sintomi di ipoglicemia o di iperglicemia- disidratazione o malattia intercorrente
IPOGLICEMIA IPERGLICEMIA• Tremore• Sudorazione/brividi• Palpitazioni• Senso di fame• Alterazione mentale• Confusione• Mal di testa
• Sete estrema• Fame• Minzione frequente• Fatica• Confusione• Nausea/vomito• Dolore addominale
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Jabbar A et AL. Diab Res & Clin Pract 2017, 132, 19-26
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Jabbar A et AL. Diab Res & Clin Pract 2017, 132, 19-26
Individuals who had no episodes of hypoglycaemiabefore Ramadan
Individuals who did have episodes of hypoglycaemiabefore Ramadan
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DKAR international showed higher rates of DKA during Ramadan when compared to preceding Lunar month (Shaaban). The duration of acidosis was longer in Ramadan group and positively correlated with duration of diabetes. Many patients did not receive structured education about diabetes and fasting Ramadan. Our study calls for formal pre-Ramadan education and enforces the need for advice against fasting in patients who already experienced DKA in the months preceding Ramadan.
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Lee JY et Al. 2017www.nature.com/scientificreports
7: 10119 | DOI:10.1038/s41598-017-10564-y
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Al-Agha AE et Al. Saudi Med J 2017, 38, 366doi: 10.15537/smj.2017.4.18750
Children and adolescents with T1DM (N=51) who use the FGMS could fast without the risk of life-threatening episodes
of severe hypoglycemia, or DKA during Ramadan.
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CATEGORIE DI RISCHIO PER PAZIENTI CON DIABETE CHE DECIDONO DI DIGIUNARE DURANTE IL RAMADAN sec. IDF-DAR
Categoria di rischio Caratteristiche del paziente
Categoria 1:rischio molto elevato.Invito delle Autorità religiose a seguire le indicazioni sanitarie:NON SI DEVE digiunare
Una o più delle seguenti:• Grave ipoglicemia nei 3 mesi precedenti il Ramadan• DKA entro i 3 mesi precedenti il Ramadan• Coma iperglicemico-iperosmolare entro i 3 mesi
precedenti il Ramadan• Storia di ipoglicemia recidivante• Storia di mancata percezione dell’ipoglicemia• DMT1 scompensato• Malattia acuta• Gravidanza (in diabete noto) o GDM in terapia
insulinica (o con SU)• Dialisi o IRC di stadio 4 e 5• Complicanze macrovascolari avanzate• Età avanzata con copatologie
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CATEGORIE DI RISCHIO PER PAZIENTI CON DIABETE CHE DECIDONO DI DIGIUNARE DURANTE IL RAMADAN sec. IDF-DAR
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CATEGORIE DI RISCHIO PER PAZIENTI CON DIABETE CHE DECIDONO DI DIGIUNARE DURANTE IL RAMADAN sec. IDF-DAR
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CATEGORIE DI RISCHIO PER PAZIENTI CON DIABETE CHE DECIDONO DI DIGIUNARE DURANTE IL RAMADAN sec. IDF-DAR
Categoria di rischio Caratteristiche del paziente
Categoria 3:rischio moderato/basso.Invito delle Autorità religiose a seguire le indicazioni sanitarie:la decisione di non digiunare è a discrezione del giudizio medico ed alla capacità dell’individuo di tollerare il digiuno
DMT2 ben compensato in terapia con uno o più dei seguenti trattamenti:• Terapia dietetico-comportamentale• Metformina• Acarbose• Tiazolidinedioni• SU di seconda generazione• Incretine• Inibitori SGLT2• Insulina basale
I pazienti che digiunano dovrebbero ricevere una educazione strutturata,misurare regolarmente la glicemia capillare (SMBG) e
saper modificare la propria terapia come da indicazione medica
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Conclusioni
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LA GESTIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA DURANTE IL RAMADAN
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Farmaco Somministrazioni Modifiche posologia
Osservazioni e commenti
Repaglinide Solitamente assunta prima dei pasti
Ridurre e ridistribuire in relazione alla quota calorica dei pasti
Da assumere prima del suhoor e prima dell’iftar
Sulfoniluree(SU)
MonosomministrazioneIn pazienti ben controllati opportuno ridurre la dose
Assumere all’iftar
Duplice somministrazione
Opportuno ridurre la dose del suhoor
La dose dell’iftarpotrebbe rimanere invariata
Preferire molecole di seconda generazione (gliclazide, glimepiride) evitando la glibenclamide
LA GESTIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA DURANTE IL RAMADAN
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Farmaco Somministrazioni Modifiche posologia
Osservazioni e commenti
Inibitori SGLT-2
Mono- o duplice somministrazione.Utilizzare con cautela in pazienti fragili, a rischio DKA, disidratazione,ipotensione, infezioni genitali.
Nessuna, ma opportuno ridistribuire le dosi.
Meglio assumere all’iftar, adeguando la quota idrica.
Inibitori DPP-4 Mono- o duplice somministrazione. Nessuna
Considerati farmaci efficaci e sicuri (specie vildagliptin).
AgonistirecettorialiGLP-1
Mono- o duplice somministrazione
Adeguata titolazione della posologia 6 settimane prima dell’inizio del Ramadan
Considerati farmaci efficaci e sicuri (exenatide, liraglutide).Mancano dati su lixisenatide e analoghi a lento rilascio.
LA GESTIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA DURANTE IL RAMADAN
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GESTIONE DELLA TERAPIA INSULINICA DURANTE IL RAMADAN
Modifiche e adeguamento delle dosi di insulina basale o rapida durante il RamadanInsuline ad azione lenta o intermedia
(glargine, degludec, detemir, NPH)Insuline ad azione pronta
(umana regolare; lispro, aspart, glulisina)
Insuline in monosomministrazione:- ridurre la dose del 15-30%- somministrare all’iftarInsuline in duplice somministrazione:- somministrare la dose usuale della mattina
all’iftar- ridurre la dose serale del 50% e
somministrarla al suhoor
- Dose normale all’iftar- Omettere la dose del pranzo- Ridurre la dose al suhoor del 25-50%
Glicemia a digiuno/pre-iftar/pre-suhoor
Pre-iftar Post-iftar/Post-suhoor
Insuline basali Insuline ad azione pronta
<70mg/dL (3.9mmol/L) o sintomi IPO Ridurre di 4 UI Ridurre di 4 UI70-90mg/dL (3.9-5.0mmol/L) Ridurre di 2 UI Ridurre di 2 UI90-130mg/dL (5.0-7.2mmol/L) Nessuna variazione Nessuna variazione130-200mg/dL (7.2-11.1mmol/L) Aumentare di 2 UI Aumentare di 2 UI>200mg/dL (11.1mmol/L) Aumentare di 4 UI Aumentare di 4 UI
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GESTIONE DELLA TERAPIA INSULINICA DURANTE IL RAMADAN
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AGENDA
Premessa
Alcuni cenni fisiopatologici
Classi di rischio
Come modulare la terapia farmacologica
Come modificare la terapia insulinica
Conclusioni
DIABETE e RAMADAN
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Ramadan patient assessment flowchart
Hassanein M et Al. Diab Res & Clin Pract 2017, 126, 303-316
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Il periodo di Ramadan può tradursi in benefici duraturi, come:
miglioramento dello stile di vita,riduzione ponderale ,
potenziamento dell’alleanza terapeutica medico-paziente, miglior controllo metabolico.
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Diabete e RamadanAntonio C. Bossi
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