特別選抜留学生別科選抜方式入学者選抜要項

令和３年度

留学生別科入学者選抜要項 …………………… 1～ 6

入学願書、健康診断書（日本語教育機関）、

保証書、経費支弁書

目　次

個人情報の取り扱いについて　本学では、提出された出願書類に記載された個人情報は、本学における出願の

事務処理、願書に不備等があった場合の連絡、試験の実施、合格発表、合格され

た場合の入学手続関係書類の送付等のために利用します。

　また、同個人情報は、合格者の入学後の教務・学生支援関係等に関する業務お

よび調査・研究を行う目的をもって本学が管理します。他の目的での利用および

法律の適用を受ける場合や法的強制力のある請求以外に、本学の関係教職員以外

への提供・開示は行いません。

にゅうがくしゃせんばつよう こう

■選抜日程

ぎ きたがた

じ　　 ぷん

　 ふ きょう りつ だい がく

岐 阜 協 立 大 学　北方キャンパス

ねん がつ にち がつすい

ねん がつ にち ど

にち きん ねん がつ にち がつ にち きんきん

ねん がつ にち にち

30めい

名

しゅつ がん き かん

出願期間

ごうかくはっぴょう び

合格発表日

ごうかくはっぴょうほうほう

合格発表方法

ぼ しゅう

せんばつ にってい

ていいん

募集定員

し けん び

試験日 し けん じ かん

試験時間 し けんかいじょう

試験会場

だい

第1かい て つづき

回手続 （がく ひ のう ふ

学費納付）（とうじつけしいんゆうこう

当日消印有効）だい

第2かい て つづき

回手続 （にゅう がく て つづき しょ るいていしゅつ

入学手続書類提出）（とうじつけしいんゆうこう

当日消印有効）

（こくがいしゅつがん

国外出願・こくないしゅつがん

国内出願） （こくがいしゅつがん

国外出願・こくないしゅつがん

国内出願）Ⅰ　期 Ⅱ　期

〈 に ほん こく がい

日本国外からの出願者〉しゅつ がん しゃ

〈 に ほん こく ない

日本国内からの出願者〉しゅつ がん しゃ

ほ しょう にんあて

保証人宛にせん ばつ けっ か

選抜結果をゆうそう

郵送しますので、にゅう がく し がん しゃ

入学志願者につた

伝えてください。ほんにんあて

本人宛にせん ばつ けっ か

選抜結果をゆうそう

郵送します。

き き

※出願書類は、保証人が直接来学（入試広報課：1号館2階）して提出してください。代理人持参や郵送での出願は一切受付いたしません。

※出願書類提出の際に、書類の確認作業（口頭質問）を行います。　受付時間は次のとおりです（土曜・日曜・祝日は除く）。　平　日：9時00分～ 13時00分、14時00分～ 17時00分※提出された出願書類は、理由のいかんにかかわらず返還いたしません。※合格者掲示発表は行いません。また、個人情報保護の観点から合否に関する問い合わせには応じられません。ただし、「結果通知書」が合格発表日の翌日までに届かない場合は、保証人または志願者本人が入試広報課に問い合わせてください。

※合格者は、上記の期限までに入学手続きをしてください。この手続きをしない場合は入学できません。不合格者には、

「結果通知書」を送付いたしません。

■出願資格外

※注意事項等をホームページにて掲載することがあります。試験日5日前には確認をしてください。

国籍を有し、次の（1）～（4）のすべてに該当する者（1）外国において学校教育における12年の課程を修了した者、またはこれに準ずる者で文部科学大臣が指定した者。（2）「出入国管理及び難民認定法」における在留資格「留学」を取得可能な者、または在留資格「留学」を取得済みの者。（3） 日本語能力試験においてＮ5 以上を取得している者。または法務省が認めた同等の試験で日本語能力試験N5相当

以上を取得している者。（次ページ参照）

（4）留学生別科を修了後は、本学の大学（学部）または大学院へ進学予定であること。

【注意事項】※過去日本国内において他の日本語教育機関に1年を越えて在籍した者は、出願できません。※短期滞在（観光ビザ）で滞在している場合は、日本国内在住者としての出願は認められません。※ 「永住者」、「定住者」、「永住者の配偶者等」または「日本人の配偶者等」の在留資格を有する者は、聴講生への出願ができます。聴講生募集要項は本学教務課から取り寄せてください。

2020年10月24日（土）

ねん がつ にち にち

2020年11月1日（日）

ねん がつ にち にち

2020年11月1日（日）がつ

にゅう が く し ゃ せ ん ば つ よ う こ う

にち げつ

～11月9日（月）ねん がつ にち きん

2020年12月18日（金）がつ にち きん

～12月25日（金）

ねん

いじょう しゅとく もの さんしょうじ

ほうむしょう みと どうとう し けん そうとうに ほん ご のうりょく し けん

がつ にち にち

2020年11月1日（日）がつ にち にち すい

～2021年1月20日（水）ねん がつ にち きん すい

2020年12月18日（金）がつ にち にち

ふ ごう かくしゃ

けっ か つう ち しょ

ちゅうい じ こうとう けいさい し けん び かくにんか まえ

そう ふ

～2021年1月20日（水）

2020年12月13日（日）

ねん がつ にち きん

2020年12月18日（金）

2020年9月2日（水）～9月11日（金）

9時30分～

2020年11月27日（金）～12月4日（金）

1

留学生別科入学者選抜要項

■選抜方法〔日本国外から出願する者〕書類審査および保証書に記載された保証人との口頭試問により、総合的に選抜します。

〔日本国内から出願する者〕書類審査および本人、保証書に記載された保証人との口頭試問により、総合的に選抜します。

■出願手続・受験料●出願書類

【1】留

出額書類チェック表にて確認を行ってください。

1.BJTビジネス日本語能力テスト・JLRT聴読解テスト（筆記テスト）において300点以上の者

2.J.TEST実用日本語検定のＦ級以上の認定。又は、FGレベル試験において250点以上の者

3.日本語NAT-TESTの5級（旧４級）以上の者

4.標準ビジネス日本語テストにおいて350点以上の者

5.TOPJ実用日本語運用能力試験の初級Ａ以上の者

6.J-cert生活・職能日本語検定の初級以上の者

7.JLCT外国人日本語能力検定のJCT5以上の者

8.実践日本語コミュニケーション検定・ブリッジ（ PJC Bridge）のＣ－以上の者

9.JPT日本語能力試験において315点以上の者

＜日本語能力試験Ｎ５相当に値する試験＞

学生別科入学願書（本学所定用紙）

注意事項〕〔

入学志願者本人が日本語、英語、中国語のいずれかにより自筆で記入してください。

各項目とも記入漏れのないようにしてください。

写真１枚を必ず貼付してください。

正（ 面上半身、脱帽、無背景とし、タテ 4cm・ヨコ 3cm、出願前 3カ月以内に撮影されたもの。）

　【2】証明書（ 注意事項）日本語以外の言語で作成された証明書（健康診断書を除く）すべてにおいて日本語の訳文を添付して

ください。

（1）高等学校から最終学校までのすべての卒業証明書および成績証明書（原本）

　　卒業証書、成績通知表のコピーの場合は、必ず公的機関にて原本証明されたもの（中国の場合は公証書）を

提出してください。原本の場合はコピーして返却します。成績証明書は全学年の成績が記載されたものが必要です。

出願時に大学（または大学に準ずる教育機関）に在学中の場合は、在学証明書が必要です。

（2）健康診断書（本学所定用紙）

出願前 6カ月以内に診断されたものを提出してください。

（3）「出願資格（3）の本学が指定する資格」の成績証明書（原本）を提出してください。

（4）学校が発行する日本語に関する成績証明書

　　最終出身学校とは別の学校において日本語を学習した場合にはその成績証明書を提出してください。

（5）（中国からの出願者のみ提出）戸口簿全ぺージの公証書

2

せんばつこうとう し もん

せんばつほうほう

こうとう し もん せんばつ

しゅつがんしかく ほんがく し てい し かく

しゅつがんしょるい かくにん おこなひょう

に ほん ご のうりょく し けん

に ほん ご のうりょく

がいこくじん に ほん ご のうりょくけんてい

じっせん に ほん ご

に ほん ご のうりょく し けん てん いじょう もの

けんてい

じつよう に ほん ご のうりょくけんてい し けん

せいかつ　　 しょくのう に ほん ご けんてい

に ほん ご

じつよう　に ほん ご けんてい

に ほん ご

きゅういじょう

しょきゅういじょう

きゅう きゅう いじょう

にんてい また しけん てんいじょう もの

てんいじょうひょうじゅん もの

もの

いじょうしょきゅう もの

いじょう もの

いじょう もの

もの

ちょうどっかい ひ っ き てん いじょう もの

そう とう あたい し けん

　【3】経費支弁に関する書類

　　　（1）志願者の両親など親族が本国等国外から学費や生活費を支援する場合

（ 　　　 注意事項）日本語以外の言語で作成された書類すべてにおいて、日本語の訳文を添付してください。

① 経費支弁書（本学所定用紙）　　支弁者（送金者）が自筆で記入してください。

② 在職証明書または職業証明書　　支弁者（送金者）が会社員の場合には「在職証明書」、会社経営者または個人事業主の場合は「経営者である

ことを証明する書類（登記簿謄本等）」を提出してください。なお、支弁者（送金者）名と会社名および所在

地・電話番号が明記されており、代表者の署名・捺印のあるものを提出してください。

③ 給与支払証明書または年間所得証明書等　　支弁者（送金者）本人の個人収入を証明するものを提出してください。

④ 預金残高証明書　　支弁者（送金者）名義で、1年間の学費（55 万円）および生活費等（130 万円程度）を支払うことが可能な預

金残高証明書を提出してください。（中国の入学志願者は、存款証明書を提出してください。）

⑤ 親子関係や親族関係を証明する書類（戸籍謄本等）　　支弁者（送金者）と志願者との親族関係を証明するものを提出してください。

⑥ 中国の出身者は戸口簿全ページのコピー（公的機関にて原本証明されたもの）を提出してください。

　　　（2）志願者以外の日本在住者が学費や生活費を支弁する場合

　※複数の入学志願者の経費支弁者となることはできません。

① 経費支弁書（本学所定用紙）　　支弁者本人が自筆で記入し、署名・捺印してください。

② 住民票　　世帯全員の記載があるものを提出してください。

　　志願者の親族である場合は、さらに親族関係を証明する書類を提出してください。

③ 在職証明書または職業証明書　　支弁者が会社員の場合は「在職証明書」、会社経営者または個人営業者の場合は「経営者であることを証明する

書類（登記簿謄本等）」を提出してください。

④ 経費支弁者の年間所得額証明書　　市町村県民税課税証明書（所得金額と扶養親族数が記載されたもの）

⑤ 預金残高証明書　　支弁者本人の名義で、1年間の学費（55 万円）および生活費等（130 万円程度）を支払うことが可能な預金残

高証明書を提出してください。

3

4

　　　（3）志願者本人が学費や生活費を支弁する場合

① 経費支弁書（本学所定用紙）　　志願者本人が自筆で記入してください。

② 預金残高証明書　　志願者本人の名義で、1 年間の学費（55 万円）および生活費等（130 万円程度）を支払うことが可能な預

金残高証明書を提出してください。（中国に住む入学志願者は、存款証明書を提出してください。）

③ 預金通帳のコピー　　出願時より過去 1年分の預金通帳のコピーを提出してください。

④ 給与支払証明書または年間所得額証明書等　　志願者本人の収入を証明するものを提出してください。

　　日本に入国した後、奨学金をすでに受給している者、または受給する予定の者は、給付金および給付期間が記

載されたものを提出してください。

　【4】保証人に関する書類（1）保証書（本学所定用紙）（2）住民票※保証人には、本人の学業専念等、学費・生活費以外の面を監督していただきます。また、入学等の学籍関係の手続き　をしていただきます。※日本在住で学生以外（大学院生可）の方が保証人になることができます。※外国人の方は、本人が別科を修了するまでの有効な在留期間を有する方、または更新可能な方は保証人になることができます。※必要に応じて上記書類以外の書類の提出を求める場合があります。

　【5】受験票送付用封筒市販の長3封筒（374円分の切手を貼付したもの）

　【6】納入確認票

30,000円●受験料　※納入確認票に必要事項を記入し、出願書類提出で来学された際に、財務課（1号館1階）にて納入してください。※いったん納入された受験料は、理由のいかんにかかわらず返還いたしません。

【7】学費等納付金2021下記内容は予定であり、教育充実、消費税等の変更により納付金が変更される場合があります。

年度の学費は次のとおりです。

→　納入後、納入確認票（本学所定用紙）を提出してください。

入学料 50,000

授業料 500,000

学研災保険料 1,340

計 551,340

（単位：円）

えんぶんし はん なが ふうとう

か き ないよう よ てい きょういくじゅうじつ しょうひぜいなど へんこう へんこう ば あいのう ふ きん

■その他

　◆出願書類について

（1）出願書類の中で虚偽のものや改ざんされたことが発覚した場合は、合格後であっても入学資格が取り消しになります。

（2）入学願書の在留期間や勤務期間等の記入ミスによる在留資格が不交付となる事例が出ています。提出前に再度

　　志願者等に確認をしてください。

（3）一度提出された書類は返還いたしません。

　◆在留資格認定証明書および入学許可書の返還について

在留資格が認定された後に、入学を辞退する場合は、「在留資格認定証明書」および「入学許可書」を速やかに

大学に返還してください。

　◆学費の返還についていったん納付された学費は、やむを得ない事情により入学を辞退する場合を除いて、返還いたしません。

入学手続き完了後、やむを得ない事情により入学を辞退する場合は、2021 年 3 月 31 日（水）16 時 00 分までに本学

所定用紙（用紙は入試広報課へ電話で請求してください。）による学費返還請求がされた場合に限り、入学料を除いた

学費を返還します。なお、学費返還請求期限後の入学辞退については、学費の返還はできません。

5

すい

◆感染症等に対する対応について

学校保健安全法で出席停止が定められている感染症（インフルエンザやはしか等）や新型コロナウイルス関連の感染

症にかかり、治癒していない場合は、他の受験生や試験監督等に感染拡大の恐れがありますので、受験することはで

きません。

この場合は、医師の診断書（感染症名等が記載され、欠席した試験日が加療期間に含まれているもの）の提出によ

り、当該試験に係る受験料を返還します。

受験料の返還方法については、試験日前日の17時までに入試広報課までお問い合わせください。

がっこうほけんあんぜんほう

にゅうがくてつづきしょるいていしゅつじ ほしょうにん めい

ほしょうにん

いっさい

だいがくいんせい か もの じょうき いがい めん かんとく にゅうがくなど がくせきかんけい てつ づ

かまものだいがくいんせい かがくせいいがいにほんざいじゅうかふ ぼじょうき せきにん は

かか じ こう せきにん お もの めい ほしょうにん にほんざいじゅう がくせい いがい

げんそく ぼこく ちち はは にゅうがくしがんしゃ ほんがくざいがくちゅう がくぎょうせんねん がくひ せいかつひなどめい めいうち

とどけで ひつよう

しゅっせきていし

しょう ち ゆ ば あい

ば あい

とうがい し けん かかわ じゅけんりょう

じゅけんりょう へんかんほうほう し けん び ぜんじつ じ にゅうしこうほう か と あ

へんかん

い し しんだんしょ かんせんしょうめいなど き さい けっせき し けん び かりょう き かん ふく ていしゅつ

た じゅけんせい し けんかんとくなど かんせんかくだい おそ じゅけん

さだ かんせんしょう など しんがた かんれん かんせん

かんせんしょうなど たいおうたい

◆保証人について

入学手続書類提出時に保証人2名の届出が必要です。

保証人2名の内1名は原則として母国の父または母とし、入学志願者が本学在学中に、学業専念および学費・生活費等

の一切に関わる事項にて、責任を負うことのできる者とする。もう1名の保証人については、日本在住の学生以外

（大学院生可）の者で上記以外の面を監督していだだきます。また、入学等の学籍関係の手続きをしていただきます。

（上記の責任を果たせるものであれば、父母に代わる日本在住で学生以外（大学院生可）の者でも構いません。）

ほしょうにん

6

大垣市へのアクセス方法

しん おお さか

しん 　 かん　 せん

まい　　 ばら おお　　 がき な　 ご　 や とう　　　きょう

ぎ ふ きょう りつ だい がく

かん さい こく さい くう こう

しん 　 かん　 せん しん 　 かん　 せん

ちゅう ぶ　こく さい くう こう しんとうきょうこくさいくうこう

とう　　かい　　どう　　ほん　　せん

ふん ふん ぷん ぷん

り　よう り　よう

岐阜協立大学

三津屋

いたる ごう ど

至神戸

いたる ぎ ふ

至岐阜

グラウンド

いたる おお がき

至大垣I.C

GS

GS

JR とう かい どう ほん せん

東海道本線

いたる まい ばら

至米原

いたる ぎ ふ

至岐阜

ツチヤビル

おどえまきえ

前駅

通り

こくどう

国道21ごう

号

おお がき きょう りつ ぎん こう

大垣共立銀行アクアウォーク（

しょう ぎょう し せつ

商業施設）

コンフォートホテルおおがき

大垣

N

アパホテル〈

おおがきえきまえ

大垣駅前〉

クインテッサホテルおおがき

大垣

スーパーホテルおおがきえきまえ

大垣駅前

うどくこ国

道258

ごう号

マクドナルド

おお がき えき

大 垣 駅

ちぐたききえきがおお

北駅垣大

口A

岐阜協立大学北方キャンパス

ぎ ふ きょうりつ だい がく

きた がた

ぎ ふ きょう りつ だい がく

岐阜協立大学 ぎ ふ きょう りつ だい がく

岐阜協立大学

み　つ　や

岐阜協立大学北方キャンパス

〒503-8550岐阜県大垣市北方町5-50TEL （0584）77-3510

名阪近鉄バス利用

（1） 直通バス

大垣駅北口Aのりばから

「岐阜協立大学」行に乗車、約12分。

（2） 路線バス

大垣駅北口Aのりばから「岐阜協立大学」行に

乗車し、岐阜協立大学下車。

または「大野バスセンター」行に乗車し、

三津屋下車、徒歩5分。

タクシー利用

大垣駅北口から約 1,500円　

（片道240円）

約10分 岐阜羽島駅から約 4,000円　約30分

岐阜協立大学へのアクセス方法

かたみち　　　えん

（片道240円）かたみち　　　えん

岐阜協立大学留学生別科 （入学者選抜受験料）

納入確認票

入

学

志

願

者

フリガナ

氏 名

漢 字 アルファベット

(Full Name)

生年月日（Date of birth）

年 月 日

YEAR Month Day

保

証

人

フ リ ガ ナ

氏 名

希望面談日（いずれかにレ点を付してください。）

□Ⅰ期 □Ⅱ期

※受験番号欄には何も記入しないでください。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・（切りはなさいでください。）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

〔本人→入試広報課〕

領収印

受験料

30,000円

受 験 番 号

※

留学生別科用

BLK

　試験時間中に使用できないもの

　①定規（定規の機能を備えた鉛筆等を含む）

※印刷は「モノクロ」でも可能

志望学部学科 留学生別科 　①受験票　　②黒鉛筆（黒い芯に限る）

　③シャープペンシル　　④プラスチック製の消しゴム

　受験にあたっての注意事項

受　験　票 　○試験受付は試験開始1時間前からとする。

　○本票は選抜当日必ず持参し受験中は所定の位置に置くこと。

　○試験開始30分前までに試験場に入室し、着席すること。

　○試験開始後20分以上の遅刻者には受験を許可しない。

　○試験時間中の退出は許可しない。

受験番号※

　試験室に持込み可能なもの

志願者

フリガナ 生年月日　⑤鉛筆削り（電動式・大型のものを除く）

氏　　名 年　月　日　 　⑥時計（辞書や電卓等の機能がないもの）

　⑦眼鏡　　⑧ハンカチ　　⑨目薬

保証人

フリガナ　⑩ティッシュペーパー（中身だけ取り出したもの）

氏　　名

試験会場 本学（北方キャンパス）会場　②コンパス　　③電卓　　④そろばん

選抜区分 留学生別科選抜方式 　⑤グラフ用紙等の補助具や下敷

　⑥筆箱　　⑦電子辞書　　⑧携帯電話

　お問い合わせ先

岐阜協立大学入試広報課（0584-77-3510）

面談日程

※欄は記入をしないでください。

□Ⅰ期　　□Ⅱ期 　⑨スマートフォン

　⑩ＩＣレコーダー等の電子機器類

出願書類チェック表（留学生別科用）

志願者氏名 ＜入学志願者本人が用意する書類＞同封した書類等の確認のため必要箇所に✓印を付けてください。 ※こちらの出願書類チェック表は出願書類と共に提出してください。 ＮＯ 出願書類 同封（✓印記入） 1 留学生別科入学願書（本学所定用紙） 2 高等学校から最終学校までのすべての卒業証明書および成績証明書（原本） 3 健康診断書（本学所定用紙） 4 『出願資格（3）の本学が指定する資格』の成績証明書（原本） 5 学校が発行する日本語に関する成績証明書（原本） 6 戸口簿全ページの公証書 ※中国からの出願者のみ提出（原本） 7 日本語訳 ※日本語以外の言語で作成されたすべての書類 8 受験票送付用封筒（市販の長３封筒に374円分の切手を添付したもの） 9 納入確認票

＜経費支弁者が用意する書類＞ ＮＯ 出願書類 同封（✓印記入） 志願者の両親など親族が本国等国外から学費や生活費を支援する場合 1 経費支弁書(本学所定用紙) 2 在職証明書または職業証明書（原本） 3 給与支払証明書または年間所得証明書等（原本） 4 預金残高証明書（原本） 5 親子関係や親族を証明する書類（戸籍謄本等）（原本） 6 中国の出身者は戸口簿全ページのコピー（公的機関にて原本証明されたもの） 7 日本語訳 ※日本語以外の言語で作成されたすべての書類 志願者以外の日本在住者が学費や生活費を支弁する場合 1 経費支弁書(本学所定用紙) 2 住民票（原本） 3 在職証明書または職業証明書（原本） 4 経費支弁者の年間所得証明書（原本） 5 経費支弁者の預金残高証明書（原本） 6 日本語訳 ※日本語以外の言語で作成されたすべての書類 入学志願者本人が学費や生活費を支弁する場合 1 経費支弁書（本学所定用紙） 2 預金残高証明書（原本） 3 預金通帳のコピー 4 給与支払証明書または年間所得額証明書等（原本） 6 日本語訳 ※日本語以外の言語で作成されたすべての書類

＜保証人が用意する書類＞ 1 保証書（本学所定用紙） 2 住民票（原本）

漢かん字じがある場

ば合あいは漢

かん字じで、 それ以

い外がいは英

えい語ごで記

き入にゅうしてください。

（入にゅう学がく後ごはこの表

ひょう記きで登とう録ろくされます。）

岐ぎ阜ふ協きょう立りつ大だい学がく留りゅう学がく生せい別べっ科か入にゅう学がく願がん書しょ

配はい偶ぐう者しゃの有

う無む

)sutatS latiraM（

願 1 / 8

ぼ　こく　ご

しゅうとくげ ん ご

ほんごくじゅうしょ

願 2 / 8

しょうりゃく し ょ ざ い ち

しょうがっこう

こうとうがっこう

ちゅうがっこう

せんかがっこう

だいがく

だいがくいん

りょけんばんごう

願 3 / 8

しょくれき

し ょ ざ い ち

らい にち ねん がっ ぴ たいざい き かん

願 4 / 8

3 . 　日に本ほん語ご能のう力りょく試し験けんレベルを教

おしえてください。

　 Please indicate which level of the JAPANESE LANGUAGE PROFICIENCY TEST you 　 have passed.　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 N1・N2・N3・N4・N5

4

じゅう

がくしゅう

きょうざいめい

滞在費の支弁方法等　Method of support to meet the expenses while in Japan（1）支弁方法および月平均支弁額　Method of support and an amount of support per month(average)　□本人負担　　　　　　　　　　　　　　円　Self　　　　　　　　　　　　　　　　 Yen

□在日経費支弁者負担　　　　　　　　　　　　　円　Supporter in Japan　　　 　　　　　　　　　　 Yen

□外国からの携行　　　　　　　　　　　円　Carrying from abroad　　　　　　　　 Yen

□その他　　　　　　　　　　　　　　 円　Others　　　　　　　　　　　　　　　 Yen

（携行者　　　　　　　　　 携行時期　(Who　　　　　　　　　　　 When　　　　　 　　)

□外国からの送金　　　　　　　　　　　　　　円　Remittance from abroad　　　　　 　　　　　Yen

□奨学金　　　　　　　　　　　　　　円　Scholarship　　　　　 　　　　　　 Yen

願 5 / 8

5

そうがくしゅうじかん

け い ひ し べ ん し ゃ

願 6 / 8

ざいにち け い ひ し べ ん し ゃ

そ ぼ よ う ぼ

卒業後そつぎょうご

の予定よ て い

Plans after graduation

□　帰国き こ く

□　日本に ほ ん

での進学しんがく

Return to home country Enter school of　higher education in Japan

□　日本に ほ ん

での就職しゅうしょく

□　その他た

(　　　　　　　　) Find work in Japan Others

留　学　生　別　科　志 望 理 由 書

願-7/8

りゅう がく せい べっ か し ぼう り ゆう しょ

願 7 / 8

卒業後そつぎょうご

の予定よ て い

Plans after graduation

□　帰国き こ く

□　日本に ほ ん

での進学しんがく

Return to home country Enter school of　higher education in Japan

□　日本に ほ ん

での就職しゅうしょく

□　その他た

(　　　　　　　　) Find work in Japan Others

留　学　生　別　科　志 望 理 由 書

願-7/8

りゅう がく せい べっ か し ぼう り ゆう しょ

卒業後そつぎょうご

の予定よ て い

Plans after graduation

□　帰国き こ く

□　日本に ほ ん

での進学しんがく

Return to home country Enter school of　higher education in Japan

□　日本に ほ ん

での就職しゅうしょく

□　その他た

(　　　　　　　　) Find work in Japan Others

留　学　生　別　科　志 望 理 由 書

願-7/8

りゅう がく せい べっ か し ぼう り ゆう しょ

修しゅう

了りょう

後ご

の予よ て い

定 □　岐ぎ

阜ふ

協きょう

立りつ

大だい

学がく

に進しん

学がく

　 Go to GIFU KYORITSU UNIVERSITY

願 8 / 8

し　　 がん　　しゃ　　 し　　 めい

ゆうこう りょけん

Please check

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しゃ　しんちょう　ふ

岐ぎ阜ふ協きょう立りつ大だい学がく 留りゅう学がく生せい別べっ科か 健けん康こう診しん断だん書しょ

“Yes” or “No”

“Yes” or “No”

mg/dℓ

mg/dℓmg/dℓmg/dℓmg/dℓmg/dℓmg/dℓ

g/dℓ％mg/dℓ

岐阜協立大学　学長　殿

○印

　岐阜協立大学 学長　殿

（留学生別科用）