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1 Ginecólogo Obstetra. Profesor Asociado de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Área Oriente-Peñalolén. Servicio y Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Santiago Oriente.

2 Médico Ginecólogo Obstetra, Alto Riesgo Obstétrico, Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Santiago Oriente. 3 Becario de Ginecología y Obstetricia, Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Santiago Oriente.

Correspondencia: [email protected]

ARTÍCULO ORIGINAL

Rev. obStet. gINecol. - HoSp. SaNtIago oRIeNte DR. luIS tISNé bRouSSe 2016; vol 11 (1): 7-14

Cerclaje de rescate o de emergencia utilizando sonda Foley para reducir las membranas fetales prolapsadas en pacientes con incompetencia cervical

José Lattus O1, Alejandra Catalán B2, Ana Jara Z3 Axel Paredes V2.

ReSumeN

Presentamos la utilización de la sonda Foley en el cerclaje cervical de rescate o de emergencia (CCRE) en embarazos con cérvix uterino dilatado y membranas protruyentes. Se tiene en cuenta que la eco-grafía transvaginal es la técnica aceptada para la valoración de la competencia cervical durante el embarazo. Existe evidencia para afirmar que el CCRE en casos con dilatación avanzada proporciona mayor supervivencia fetal que el tratamiento médico con reposo en cama. Persiste la controversia en los casos con cambios cervicales tempranos diagnosticados mediante ecografía, en los cuales el cerclaje cervical no ha demostrado ser superior al tratamiento conservador en los trabajos publicados. Y su aplicación en gestación gemelar, con cuello corto y dilatado, por ser las casuísticas muy reducidas.Palabras clave: Incompetencia cervical, cerclaje de emergencia, sonda Foley.

SummaRy

We are introducing the use of the Foley catheter in the cervical cerclage rescue or emergency (CCRE) in pregnancies with uterine cervix dilated and bulging membranes. It takes into account that the transvaginal ultrasound is the accepted technique for evaluating the cervical competition during pregnancy. There is evidence to say that the CCRE in cases with advanced expansion provides greater fetal survival medical treatment with bed rest. Controversy persists in cases of early cervical changes diagnosed by ultrasound; in which cervical cerclage has not proven to be superior to conservative treatment in published papers. And its application in twin pregnancy, with short neck and dilated, being the very small caseloads.Key words: Cervical Incompetence, emergency cerclage, Foley catheter.

Disponible en www.revistaobgin.cl

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INtRoDuccIóN

McDonald en sus artículos publicados y referidos a in-competencia cervical (IC), era categórico en establecer que si la paciente tenía antecedente de abortos tardíos, dilatación indolora en abortos y partos prematuros, había que someterla a un cerclaje cervical, ojala profiláctico, sin demora1,2. La técnica por él descrita, es la más simple de todas aquellas publicadas y que se realizan con el mismo objetivo. La técnica de McDonald es la que nuestro ser-vicio ha realizado en las últimas tres décadas3,4.

Por lo general en el primer trimestre el cuello uterino no sufre cambios morfológicos ni existe protrusión de las membranas ovulares y las complicaciones, en caso de pérdi-da de la gestación, son mínimas. Diferente es lo que ocurre desde las 18 semanas, en que las modificaciones cervicales son importantes, entre las que destaca su acortamiento5. En estas condiciones ocurre que las membranas ovulares pro-gresivamente van protruyendo a través del orificio interno (OCI), llegando en casos graves al extremo de formar una imagen en “bolsa en reloj de arena” 6,7. (Figura 1).

La literatura destaca que los resultados son pobres cuando estos casos de membranas prolapsadas de “bolsa en reloj de arena” se manejan con tratamiento conser-vador, reposo en cama en posición de Trendelenburg y tocolíticos8-12. El porcentaje de la pérdida fetal se acerca al 100%13. En estas pacientes el tratamiento con CCRE está indicado, el que puede acompañarse de otras medi-das, como la amniorreducción por amniocentesis, para la extracción de suficiente líquido amniótico lo que permite la reducción de las membranas protruyentes y prolapsadas, además realizar cultivos y estudio cito-químico del líquido amniótico14. Se describe además el llene vesical con 1.000 ml de suero fisiológico, que logra elevar las membranas prolapsadas, para realizar el CCRE5,6.

Y por último reducir suavemente las membranas ovulares en aquellos embarazos que presentan dilatación cervical y protrusión de las membranas ovulares. Ello se puede realizar con balones inflables. Se describe un balón unicóncavo para reubicar las membranas prolapsadas15. Figuras 2, 3 y 4.

Figura 1. Imagen ecográfica de “bolsa en reloj de arena” en incompetencia cervical.

Figura 2. A: El dispositivo se compone de un balón, el eje, y el tubo para inflado de aire. Para que el globo no se deforme o se mueva hacia atrás cuando se empuja contra las membranas fetales prolapsadas, su base forma parte del tubo de inserción. El dispositivo tiene graduaciones en centímetros en el eje conductor, de manera que la profundidad de inserción puede observarse. B: Globo desinflado. C: En globo inflado, tiene la forma de un glóbulo rojo o de donut15.



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Otro método es el uso de la sonda Foley N° 18 cuyo balón se infla con 50 cc de suero fisiológico para ubicarla por sobre el OCI, realizar el cerclaje sin que se tengan las membranas a la vista y puedan ser lesiona-das, o se produzca una rotura ovular, anudar y vaciar la sonda para retirarla luego suavemente (Figura 5). Esta última es la técnica que se utilizó en varios casos de CCRE, entre las 18 y 25 semanas de gestación en nuestro servicio.

Se deja establecido en las publicaciones sobre la técnica de CCRE, que no se recomienda desde las 26 semanas; en estos casos estará indicado el reposo en Trendelenburg, la progesterona micronizada y los to-colíticos8-12.

Figura 3. A: Se observan las membranas fetales protube-rantes. B: Inflado del globo empuja suavemente las mem-branas fetales de nuevo en el útero. C: Una vez que las membranas fetales están de vuelta en el útero, las suturas se colocan de acuerdo con la técnica de McDonald. D: Una vez hecha la sutura en bolsa de tabaco, se desinfla el globo y se retira del cuello del útero15.

Figura 4. McDonald usando el globo unicóncavo15. Ilustración de globo unicóncavo utilizado en el procedimiento de cerclaje de emergencia. A: Se visualizan las membranas fetales protuberantes. B: El cuello uterino se toma y se tracciona con 2 pinzas atraumá-ticas Foerster, y luego se infla el globo para empujar suavemente las membranas fetales y situarlas en el útero. C y D: Después que las membranas fetales están en el útero, se realiza la sutura lo más alto posible de acuerdo con la técnica de McDonald. E: Se desinfla el balón. Una vez apretada la sutura se retira el dispositivo y reapreta la sutura15.

pacIeNteS y métoDo

Se da a conocer un breve resumen de cada paciente so-metida a esta técnica.

Caso 1

JMM, 15.097.035-0. 30 años. Multípara de 2, con antecedente de partos prematuros. FUR 06/10/15, in-gresa con diagnósticos de embarazo de 23+4 semanas, con cervicometría de 5 mm, bolsa en reloj de arena, cuello ampliamente dilatado. Se toman cultivos vaginales, po-sitivo para Ureaplasma urealiticum, se trata. Se somete a CCRE, con Prolene® del N° 1. Se procede a cerclaje de

ceRclaje De ReScate o De emeRgeNcIa utIlIzaNDo SoNDa Foley paRa ReDucIR laS membRaNaS FetaleS pRolapSaDaS eN pacIeNteS coN INcompeteNcIa ceRvIcal, DeSDe laS 18 a 25 SemaNaS


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rescate emergencia previa reducción de membranas con sonda Foley, inflando balón con 50 cc de suero fisioló-gico. Como se consideró durante la intervención, que el cuello era demasiado corto, se realiza un segundo cerclaje en el mismo instante a 2 cm del anterior hacia el OCE. La cervicometría de control informa 21 mm, control en FAR, cada tres semanas, con ecografía obstétrica y cervi-cometría, el último control 30/05/2016, evolucionando gestación de 34 semanas, percentil 50, doppler fetal normal. Se considera cerclaje exitoso.

Caso 2

DOA, 17.316.701-6. 25 años. Primigesta, que ingresa al servicio el 03/03/2016, con gestación de 24+1 semanas, FUR 15/09/2015, la ecografía concluye en la cervicome-tría de 4 mm, membranas en reloj de arena. Se toman cultivos vaginales. Se somete a CCRE, con Prolene® del N°1, previa reducción de membranas con sonda Foley inflada con 50 cc de suero fisiológico. Evoluciona en buenas condiciones. Al alta se indica progesterona micronizada Progendo® 200 mg diarios y clindamicina Divanon® en óvulos 2 veces por semana. Control en FAR cada tres semanas. Último control el 09/04/2016, evoluciona en sus 33+6 semanas en p 10 observación RCIU. Cerclaje in situ, doppler fetal normal. Cervico-metría de 17 mm. Se cita en 15 días para observar curva de crecimiento. Se considera cerclaje exitoso.

Caso 3

CMJ, 19.484.1354-3, 19 años. Primigesta, ingresa con el diagnóstico de gestación de 23 semanas, FUR 26/08/2016, membranas en reloj de arena, cuello de 16 mm. Se toman cultivos vaginales, positivo para cándida, se trata. Se somete a CCRE, con Prolene® N°1, previa reducción de membranas prolapsadas con sonda Foley, cuyo balón de infla con 50 cc de suero fisiológico. Al alta se indica control en FAR cada tres semanas, progesterona micronizada Progendo® 200 mg diarios, clindamicina en óvulos Divanon® dos veces por semanas. Último control el 10/05/2016, se retira cerclaje sin dificultad, queda con 4 cm de dilatación, se hospitaliza para su parto. Se considera cerclaje exitoso.

Caso 4

MOD, 18.220.553-2, 23 años. Primigesta ingresa el 10/04/2016, con diagnóstico de 24 semanas, con cuello de 3 mm, y membranas en reloj de arena. Se somete a CCRE, previo cultivo vaginal. Se reducen membranas con sonda Foley, cuyo balón se infla con 50 cc de suero fisiológico, luego se realiza CCRE, con Prolene® del N° 1. Control ecográfico, cervicometría de 20 mm. Alta al séptimo día, último control en FAR, a las 28 semanas el 10/05/2016, e indicaciones según protocolo. Cervicometría 23 mm. CCRE in situ.

Figura 5. A: Sonda Foley N° 18. B: Balón inflado con 50 cc de suero fisiológico. C: Inflado paulatino del balón previo cerclaje. D: Sonda in situ, con balón tras el OCI, cerclaje hecho.



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Caso 5

CRG, 17.105.822-8, 27 años. Multípara de 2. Con an-tecedente de incompetencia cervical, partos prematuros y cerclaje en segundo parto, que ocurrió a las 36 sema-nas. Ingresa con gestación de 24+6 semanas, la ecografía informa cervicometría de 13 mm, bolsa en reloj de are-na, se realiza CCRE, previa toma de cultivo vaginal, con Prolene® del N°1, se reducen para ello las membranas con sonda Foley cuyo balón es inflado con 50 cc de suero fisiológico. Alta al tercer día con indicación de control en FAR en 1 semana. Progesterona micronizada y clin-damicina en óvulos. Evoluciona en sus 28 semanas en su último control en FAR. Se considera CCRE exitoso.

Todos los cultivos vaginales y perianales fueron negativos para estreptococo tipo B. Una portadora de ureaplasma urealiticum y otra positivo para cándida.

técNIca Del ceRclaje uteRINo (FIguRa 6)

1. Anestesia espinal, raquídea baja o saddle block.2. Posición de Trendelenburg.3. Aseptización con solución de clorhexidina.4. Colocación de valvas anterior y posterior para visua-

lizar el cérvix.5. Pinzamiento de labio cervical anterior y posterior

con Foerster para tracción del cérvix.

6. Introducción de las membranas fetales en la cavidad uterina. Manipulación mínima de las membranas prolapsadas. Reducción de las membranas utilizando una sonda de Foley N° 18 con un balón inflado con 50 ml y ubicado transcervical durante este procedi-miento de empuje suave de las membranas amnióti-cas a la cavidad uterina por sobre el OCI (Figura 6).

7. Punto de (Prolene®) polipropileno N° 1, a las 2 - 5 - 7 y 10 horas con 7 nudos a la derecha.

8. Vaciamiento del balón de la sonda Foley y retiro de ésta.

9. Comprobación del cierre del OCI por tacto unidigi-tal.

maNejo poSceRclaje De ReScate o emeRgeNcIa

1. Reposo absoluto las primeras 48 h. Reposo relativo permitiendo higiene personal a partir del segundo día del cerclaje. Inicio deambulación (15 minutos/3 veces al día) a partir del 3º día, o actividad de cama-baño, cama-comedor, cama-reposo en sillón.

2. Progesterona micronizada 200 mg por día (Progen-do®), cápsulas blandas para administración vía oral o vaginal.

3. Mantención de pauta antibiótica según resultado de cultivos. Clindamicina 100 mg, (Divanon®), en óvulos uno al día, durante su hospitalización.

Figura 6. A: Membranas prolapsadas en cérvix incompetente. B: Colocación de la sonda Foley. D: Inflado con 50 cc suero fisioló-gico. C: anudado del cerclaje, para luego desinflar el balón y retirar la sonda para reapretar el nudo.



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4. Si no hay incidencias, alta médica al entre el 3º-5º día del CCRE.

5. Reposo laboral hasta retirar el cerclaje. Resto de gestación, individualizar según criterio clínico y con-texto de la paciente.

6. Curso corticoidal con betametasona 12 mg por dos días im, si inicia trabajo de parto prematuro antes de las 34 semanas.

coNSejoS geNeRaleS al alta HoSpItalaRIa

1. Reducción de la actividad física de la gestante hasta alcanzar las 34 semanas de gestación.

2. Se recomendará abstinencia sexual hasta alcanzar las 34 semanas de gestación.

3. Continuación de tratamiento con progesterona mi-cronizada 200 mg diarios (Progendo®) y óvulos de clindamicina (Divanon®) dos veces por semana hasta la semana 34.

4. Seguimiento en el Policlínico de Alto Riesgo Obs-tétrico de preferencia a la semana y luego cada tres semanas con evaluación ecográfica y cervicometría. Si el cerclaje está normoinserto y la situación clínica es estable, manejo obstétrico a criterio clínico según tipo e indicación del cerclaje.

5. La sutura del cerclaje se retirará idealmente cuando la gestación alcance el término (>37 semanas).

6. Si inicia trabajo de parto prematuro o aparece clínica de corioamnionitis, se retirará el cerclaje para permi-tir la progresión del parto.

7. Existe suficiente evidencia que demuestra que la RPM sin signos de corioamnionitis, NO se considera una indicación absoluta de retiro del cerclaje ya que no empeora el resultado clínico materno (corioamnionitis clínica, parto prema-turo) ni la morbilidad neonatal. Se valorará su retirada, no obstante, en caso de duda clínica de infección17.

DIScuSIóN

Debemos dejar establecido que la ecografía transva-ginal10,12,18, es la técnica aceptada para la valoración de la competencia cervical durante el embarazo y existe evidencia para afirmar que el CCRE en casos con dilatación avanzada proporciona mayor supervi-vencia fetal que el tratamiento médico con reposo en cama5-7,13,18.

El protocolo que hemos aplicado a los CCRE que se han realizado, considera la administración de progesterona micronizada 200 mg diarios Progendo®, hasta las 34 semanas, lo mismo con la clindamicina en óvulos Divanon® como preventivo de infecciones que podrían iniciarse a partir del cuerpo extraño polipropi-leno Prolene®.

Los resultados que podemos apreciar en los casos descritos de aquellas pacientes sometidas a CCRE, in-dican que la sonda Foley cuyo balón se infla con 50 cc de suero fisiológico, es una buena forma de enfrentar la incompetencia cervical con membranas prolapsadas. Consideramos que el CCRE fue exitoso si la paciente llegaba o pasaba de las 28 semanas, lo que ocurrió con cada una de ellas.

Así aquellas pacientes sometidas a esta técnica, pu-dieron avanzar en su gestación lo suficiente para pasar de dicha edad de gestación, entre ellas una que presentaba cuello de 3 mm con membranas prolapsadas y gesta-ción gemelar de 23+4 semanas, que al momento de esta presentación, evoluciona en sus 33+3 semanas. A esta paciente se le insertó un primer cerclaje que fue retirado por relajarse los nudos y prolapso de las membranas. Se sometió a un segundo cerclaje con Prolene® N° 1, con la técnica descrita, sonda Foley cuyo balón es inflado con 50 cc de suero fisiológico para ubicar las membranas en el útero, por sobre el OCI, y se insertó en el mismo tiem-po un segundo cerclaje a 2 cm del primero en el OCE, con lo que se obtuvo un cuello de longitud de 28 mm, a su alta en el séptimo día (Figura 7).



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bIblIogRaFía

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Figura 7. A: Ecografía transvaginal que muestra membranas en reloj de arena (gentileza de Dr. Mario Leyton, Unidad de Ecografía HSO). B: Membranas prolapsadas en gestación gemelar de 23+4 semanas. C: Inserción de sonda Foley con 50 cc de suero fisiológico. D: Doble cerclaje en la misma paciente y sonda retirada.



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