Direcia pentru Agricultur i Dezvoltare Rural

Judeul .

Nr. nregistrare .. Data .CERERE

pentru acordarea autorizaiei de depozit

Subsemnat(ul/a) domiciliat n

str. .. nr. bloc . scara ap. judeul sector . , tel. .. act identitate seria . nr. CNP n calitate de(*)

pentru . cod unic de nregistrare

cu sediul n: localitatea .. str. . nr. bloc scara . ap. jude/sector cod potal . tel fax e-mail ..

Pe baza Fiei tehnice anexate , solicit eliberarea autorizaiei de depozit pentru unitatea de depozitare . situat la adresa .

care o dein n proprietate (o administrez)

Declar pe propria rspundere:

cunosc prevederile legislaiei i ale reglementrilor generale i specifice din domeniul prevenirii i stingerii incendiilor (PSI), sanitar veterinar i pentru sigurana alimentelor ,proteciei mediului , proteciei muncii

asigur furnizarea periodic de date statistice privind evoluia stocurilor i a fluxurilor de produse n unitatea de depozitare , n condiiile legii

Data . Semntura

(*) se completeaz cu calitatea pe care reprezentantul legal o deine.