CERERE ELIBERARE CARD NAIONAL DE ASIGURRI SOCIALE DE SNTATE

1. NUME

2. PRENUME

3. CNP

4. ADRESA

5. TELEFON

6. MOTIVUL SOLICITRII UNUI NOU CARD DE SNTATE

NU A FOST PRIMIT

DATA SEMNTURA

__________________

C.A.S.A.O.P.S.N.A.J.

Depunerea cererii se va face nsoit de actul de identitate i o copie a acestuia. n cazul modificrii datelor personale pe card (punctul 6d) se va completa seria cardului deinut. n caz de pierdere/furt/distrugere se va completa separat o declaraie pe proprie rspundere. Toate cmpurile sunt obligatorii.