certificado de lloyd’s - seven corners, inc...reglas aplicables a los seguros con plazos...

Wander℠ Frequent Traveler 1 LON16-161012-04-TM

Certificado de Lloyd’s

Este seguro, se lleva a efecto junto con la compañía Certain Underwriters at Lloyd’s, London.

El presente Certificado se emite, de acuerdo con la autorización limitada concedida al Corresponsal por parte de Certain Underwriters at Lloyd's, London, cuyos números de sindicato y proporciones suscritas por ellos pueden obtenerse de las oficinas del Corresponsal (tales Aseguradores se denominarán en adelante "Aseguradores") y, en consideración de la prima aquí especificada, los Aseguradores se comprometen, separada y no mancomunadamente, cada uno por su parte e, indistintamente, sus Ejecutores y Administradores.

Se solicita al Asegurado leer el presente Certificado, y si éste contiene errores, deberá devolverlo inmediatamente al Corresponsal para su respectiva modificación.

Todas las consultas relativas a este Certificado, deben dirigirse al siguiente Corresponsal:

303 Congressional Boulevard Carmel, IN 46032 1-800-335-0611 317-575-2652 FAX 317-575-2659 www.sevencorners.com


DISPOSICIONES DEL CERTIFICADO 1. Firma Requerida. Este Certificado no será válido a menos que sea firmado por el Corresponsal en la Declaración adjunta. 2. Corresponsal, No Agente de Seguros. El Corresponsal no es un Asegurador, y no es ni será responsable de ningún tipo de pérdida o reclamo alguno. Los agentes de seguro corresponden a los Aseguradores en Lloyd's de Londres, cuyos números de sindicato, pueden obtenerse según lo señalado anteriormente. Según el presente Certificado, se entiende que los "Aseguradores", estarán conformados por personas o entidades, constituidas como sociedades, tanto capitalistas como personalistas, que son Aseguradores en Lloyd's de Londres. 3. Cancelación. Si el presente Certificado contempla la cancelación y ésta se efectúa posteriormente a la fecha de inicio de vigencia del presente seguro, la prima ganada deberá pagarse por el tiempo que el Seguro se ha mantenido en vigencia. 4. Elección del Tribunal. En virtud del presente documento, se acuerda que en caso que los Aseguradores no paguen el importe reclamado, éste, a solicitud del Asegurado, se someterá a un órgano jurisdiccional competente dentro de los Estados Unidos. Nada en esta Cláusula constituye o debe ser entendido como una renuncia a los derechos de los Aseguradores para dar inicio a una acción ante cualquier Tribunal de jurisdicción competente en los Estados Unidos, para retirar una acción judicial ante un Tribunal Distrital de los Estados Unidos, o para solicitar una transferencia a otro Tribunal, según lo permitan las leyes de los Estados Unidos o de cualquier Estado de los Estados Unidos. Se acuerda, además, que el servicio de proceso para tal demanda, puede realizarse en Mendes and Mount; 750 Seventh Avenue; New York, NY 10019-6829 Estados Unidos. (Para residentes de California, comunicarse con Eileen Ridley, FLWA Service Corp., c/o Foley & Lardner LLP, 555 California Street, Suite 1700, San Francisco, CA 94104-1520 Estados Unidos) y, que en caso de presentar algún tipo demanda contra cualquiera de ellos, sobre este contrato, los Aseguradores se someterán a la decisión final de dicho Tribunal o de cualquier Tribunal de Apelación, según sea el caso. Los mencionados arriba están autorizados y obligados a aceptar el servicio de proceso en nombre de los Aseguradores para el caso de cualquier tipo de demanda y/o petición por parte del Asegurado de comprometerse por escrito con él de que ellos comparecerán a favor de los Aseguradores en el caso de que se interponga tal demanda. Por otra parte, de conformidad con cualquier estatuto de cualquier estado, territorio o distrito de los Estados Unidos que lo disponga, los Aseguradores designan por este medio al Superintendente, Comisionado o Director de Seguros u otro funcionario especificado en el estatuto o a sus sucesores en el cargo, como su verdadero y legítimo abogado a quien se le puede notificar, conforme a este documento, sobre cualquier proceso lícito en cualquier acción, demanda o procedimiento, que surja del presente contrato de Seguros, interpuesto por o en nombre del Asegurado o cualquier beneficiario, y designan, por este mismo medio, a la persona arriba mencionada como a la cual se autoriza a hacer envío de dicho proceso o copia fiel del mismo. 5. Asignación. Este Certificado no podrá ser asignado en su totalidad o en parte sin el consentimiento por escrito del Corresponsal facultado para ello. 6. Inclusión de Condiciones Anexas. Se efectúa y acepta este Certificado, conforme a todas las provisiones, condiciones y garantías establecidas aquí, adjuntas o endosadas, cuya totalidad se considera parte del presente acuerdo. 7. Cancelación Antes de su Vencimiento: Si las disposiciones adjuntas prevén una suspensión de la Póliza, se utilizará la siguiente Tabla para calcular la parte proporcional de la prima correspondiente a la cancelación antes de su vencimiento, cuando proceda, ajustándose a los términos para su cancelación.

Tabla de Cancelación Antes de su Vencimiento para un Período de Trescientos Sesenta y Cuatro (364) días.

Vigencia Seguro En Días

Porcentaje Período Cobertura Prima







1....................................... 5 % 66 - 69 ................................... 29 % 154-156 ................................. 53 % 256-260 ................................. 77 %

2....................................... 6 70 - 73 ................................... 30 157-160 ................................. 54 261-264 ................................. 78 3 - 4....................................... 7 74 - 76 ................................... 31 161-164 ................................. 55 265-269 ................................. 79 5 - 6....................................... 8 77 - 80 ................................... 32 165-167 ................................. 56 270-273 (9 meses.) ................... 80 7 - 8....................................... 9 81 - 83 ................................... 33 168-171 ................................. 57 274-278 ................................. 81

9 - 10..................................... 10 84 - 87 ................................... 34 172-175 ................................. 58 279-282 ................................. 82 11- 12..................................... 11 88 -91 (3 meses)

...................... 35 176-178 ................................. 59 283-287 ................................. 83

13- 14..................................... 12 92 - 94 ................................... 36 179-182 (6 meses.)................... 60 288-291 ................................. 84 15- 16..................................... 13 95 - 98 ................................... 37 183-187 ................................. 61 292-296 ................................. 85 17- 18..................................... 14 99 -102 ................................... 38 188-191 ................................. 62 297-301 ................................. 86 19- 20..................................... 15 103-105 ................................. 39 192-196 ................................. 63 302-305 (10 meses) ................. 87 21- 22..................................... 16 106-109 ................................. 40 197-200 ................................. 64 306-310 ................................. 88 23- 25..................................... 17 110-113 ................................. 41 201-205 ................................. 65 311-314 ................................. 89 26- 29..................................... 18 114-116 ................................. 42 206-209 ................................. 66 315-319 ................................. 90

30-32 (1 mes) ....................... 19 117-120 ................................. 43 210-214 (7 meses.)................... 67 320-323 ................................. 91 33- 36..................................... 20 121-124 (4 meses.) ................... 44 215-218 ................................. 68 324-328 ................................. 92 37- 40..................................... 21 125-127 ................................. 45 219-223 ................................. 69 329-332 ................................. 93 41- 43..................................... 22 128-131 ................................. 46 224-228 ................................. 70 333-337 (11 meses.) ................. 94 44- 47..................................... 23 132-135 ................................. 47 229-232 ................................. 71 338-342 ................................. 95 48- 51..................................... 24 136-138 ................................. 48 233-237 ................................. 72 343-346 ................................. 96 52- 54..................................... 25 139-142 ................................. 49 238-241 ................................. 73 347-351 ................................. 97 55- 58..................................... 26 143-146 ................................. 50 242-246 (8 meses)................... 74 352-355 ................................. 98

59-62 (2 meses.) ....................... 27 147-149 ................................. 51 247-250 ................................. 75 356-360 ................................. 99 63- 65..................................... 28 150-153 (5 meses.) ................... 52 251-255 ................................. 76 361-364 ............................... 100

Reglas aplicables a los seguros con plazos inferiores o superiores a trescientos sesenta y cuatro (364) días: A. Si el seguro se ha mantenido vigente durante trescientos sesenta y cuatro (364) días o menos, aplique la tabla de cancelación antes de su

vencimiento para los trescientos sesenta y cuatro (364) días del seguro a la prima del Periodo de Cobertura total determinada como seguro ofrecido por un término de trescientos sesenta y cuatro (364) días.

B. Si el seguro ha estado vigente por más de trescientos sesenta y cuatro (364) días: 1. Determinar la prima del período de cobertura total del seguro ofrecido por un término de trescientos sesenta y cuatro (364) días. 2. Deducir dicho valor de la prima del seguro total y, con lo restante, calcular el importe de la prima percibida a prorrata sobre la base de

la proporción de una duración de más de trescientos sesenta y cuatro (364) días en que el seguro ha estado vigente y una duración de más de trescientos sesenta y cuatro (364) días para los cuales la póliza fue originalmente acordada.

3. Añadir la prima resultante, según los puntos (1) y (2), para obtener la prima percibida durante el período completo en que el seguro se ha mantenido vigente.


CERTIFICADO SOBRE DECLARACIONES DE SEGURO Wander Frequent Traveler LON16-161012-04TM

La Declaración adjunta, forma parte de las provisiones del certificado

ITEM 1. NOMBRE Y DIRECCIÓN POSTAL DEL ASEGURADO: LO IDICADO EN TARJETA DE IDENTIFICACIÓN Wander Frequent Traveler World Commercial Trust Tortola, British Virgin Islands

ITEM 2. PERIODO DE LA PÓLIZA: LO IDICADO EN TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DURACIÓN: 364 días

X 12:01 A.M.,Hora del Este de América del Norte EN DEVOLUCIÓN POR EL PAGO DE LA PRIMA, Y SUJETO A TODOS LOS TÉRMINOS ESTIPULADOS EN EL PRESENTE CERTIFICADO, ACORDAMOS CON USTED PROPORCIONAR EL SEGURO SEGÚN LO INDICADO EN ESTE CERTIFICADO. Cobertura Médica para Viajes Internacionales: Tarifas basadas en un deducible de $250 por viaje cubierto - A partir del 1 de diciembre de 2013

Tarifas Plan A para una duración de 30 días Máximo Médico* de $1,000,000

Viajando dentro de los Estados Unidos Viajando fuera de los Estados Unidos

Cargo Anual

Cuota de Fideicomiso Prima Anual Cargo Anual Cuota de

Fideicomiso Prima Anual

Asegurado Primario $265.00 2% $259.80 $195.00 2% $191.18

Cónyuge y 2 Niños

$135.00 2% $132.35 $100.00 2% $98.04

Cada Niño Adicional

$51.00 2% $50.00 $39.00 2% $38.24

* Los asegurados de 65 a 75 años, que viajen a los Estados Unidos, están limitados a $50,000. Los asegurados de 70 a 75 años, que viajen fuera de los Estados Unidos, están limitados a $100,000.

Tarifas Plan B para una duración de 45 días Máximo Médico* de $1,000,000

Viajando dentro de los Estados Unidos Viajando fuera de los Estados Unidos

Cargo Anual

Cuota de Fideicomiso Prima Anual Cargo Anual Cuota de

Fideicomiso Prima Anual

Asegurado Primario $320.00 2% $313.73 $235.00 2% $230.39

Cónyuge y 2 Niños

$165.00 2% $161.76 $120.00 2% $117.65

Cada Niño Adicional

$65.00 2% $63.73 $50.00 2% $49.02

* Los asegurados de 65 a 75 años, que viajen a los Estados Unidos, están limitados a $50,000. Los asegurados de 70 a 75 años, que viajen fuera de los Estados Unidos, están limitados a $100,000.

Modo Prima a pagar por adelantado:

Este certificado de seguro se hace y acepta sujeto a las estipulaciones y condiciones anteriores, junto con otras disposiciones, acuerdo o condiciones que se pueden endosar o agregar aquí. Fecha: 10/12/2016 Por: ________________________________________ (Corresponsal – James J. Krampen, Jr.)


Wander℠ Resumen de Programa para Viajero Frecuente Administrado Por:

Seven Corners, Inc. 303 Congressional Blvd. Carmel, IN 46032 USA

Contactos Rápidos

Red de Hospitales y Doctores: Para localizar un centro de red en los Estados Unidos, busque online en www.sevencorners.com/networkproviders, o comuníquese con Seven Corners Assist en los números que se muestran abajo, o ingrese en WellAbroad.com. Para localizar un centro de red fuera de los Estados Unidos, comuníquese con Seven Corners Assist en los números que se muestran abajo, o ingrese en WellAbroad.com. Consulte la sección sobre Pre-Notificación y Red para conocer los detalles y requisitos relacionados con la notificación y el uso de la red. El uso de la red no garantiza beneficios. Reclamos - Es importante enviar sus reclamos a Seven Corners rápidamente. Para que sean considerados, todos los reclamos deben presentarse al Departamento de Reclamos de Seven Corners dentro de los 90 días posteriores a la fecha de servicio. Asistencia al Viajero - Para recibir asistencia en todo el mundo, llame a Seven Corners Assist a los números que aparecen abajo y provea su Número de Identificación. Seven Corners Assist debe ser contactado para Evacuación Médica de Emergencia, Retorno de Restos Mortales, Evacuación Política, Reunión por Emergencia Médica, Evacuación / Repatriación por Desastres Naturales y Retorno de Menor(es). Seven Corners Assist - En los Estados Unidos, Canadá y el Caribe (llamada sin costo): 1-800-690-6295, o llamadas con servicio de cobro revertido: 0-317-818-2808 Correo electrónico: [email protected]

Por el presente, el Asegurador asegura a todas las personas cuya solicitud haya sido aprobada por el Administrador, Seven Corners, en representación del Asegurador y cuyo nombre esté registrado en la Tarjeta de Identificación, sujeto a todas las exclusiones, limitaciones y condiciones que se establecen de ahora en

adelante y que estén en la Póliza Principal de seguro emitida por el Asegurador.

La cobertura está garantizada sólo para la Persona Asegurada, cantidades y límites especificados de ahora en adelante y las que también estén registrados en la Tarjeta de Identificación correspondiente al seguro contratado mediante la solicitud y para el cual se ha abonado la prima correspondiente al Administrador.

Nota: Todos los importes relativos a cobertura y beneficios, que se detallan a continuación, se expresan en Dólares Estadounidenses.

PARTE I - DISPOSICIONES DE SEGURO INDIVIDUAL Elegibilidad

Wander℠ Frequent Traveler provee cobertura para aquellas personas y familias (incluyendo niños dependientes solteros de más de catorce (14) días y menores de diecinueve (19) años de edad), que viajan fuera de su país de origen en un viaje cubierto. El País de Origen se define como: - El país donde el(los) Asegurado(s), mantiene(n) su residencia verdadera, fija y permanente, es decir, su establecimiento principal. Su póliza tiene una duración de 364 días. La cobertura del seguro, comienza con cada viaje, al momento en que usted sale de su País de Origen. No tiene cobertura mientras permanezca en su País de Origen, excepto para la cobertura de Follow Me Home. Por favor, vea la sección referida a Cobertura Follow Me Home, y la sección más adelante denominada Cómo Funciona Su Cobertura, para obtener más detalles. Para ser considerado elegible bajo Wander® Frequent Traveler, cada Asegurado deberá mantener un seguro de salud primario continuo, que proporcione cobertura mientras esté en su País de Origen.

Fecha Efectiva del Certificado Su Período de Cobertura comenzará en la últimas de las siguientes fechas: 1) La fecha y hora en que Seven Corners recibe y acepta la solicitud y el costo total del plan; o 2) La fecha indicada en su Solicitud.

Fecha de Término del Certificado Su Período de Cobertura concluirá en la primera de las siguientes fechas: 1) Trescientos sesenta y cuatro (364) días después de la fecha efectiva; 2) La fecha en que usted ya no es elegible bajo este plan; 3) Cuando se haya pagado el monto máximo del beneficio.

Cómo Funciona su Cobertura Su Período de Cobertura con Wander es de trescientos sesenta y cuatro (364) días. Si usted compra el Plan A, Usted está cubierto para todos los viajes de treinta (30) días o menos, al viajar fuera de su País de Origen. Si compra el Plan B, está cubierto para todos los viajes de cuarenta y cinco (45) días o menos, al viajar fuera de su País de Origen. La cobertura comienza con cada viaje en el momento en que usted sale de su país de origen durante el período de cobertura. La cobertura para cada viaje termina en la primera fecha de lo siguiente: a. La Fecha de Término del Certificado; o b. El 31° día de cualquier Viaje Cubierto si el Plan A fue comprado; o c. El 46° día de cualquier Viaje Cubierto si el Plan B fue comprado; o d. En el momento en que Usted llegue a su País de Origen (a excepción de la Cobertura para Follow Me Home).


PARTE II – DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS Todas las coberturas y costos del plan, que se enumeran en esta Declaración de Beneficios, se expresan en Dólares Estadounidenses.

Máximos Médicos

$1,000,000 Máximo Médico es por persona por período de cobertura. Los Asegurados de 65 a 75 años de edad que viajan dentro de los Estados Unidos, están limitados a un máximo médico de $50,000. Los Asegurados de 70 a 75 años de edad que viajan fuera de los Estados Unidos, están limitados a un máximo médico de $100,000.

Deducible $250 Deducible es por persona por Viaje Cubierto.

Coaseguro

Personas que viajan fuera de los Estados Unidos & Canadá: Después de pagar el deducible, la Póliza paga el 100% al Máximo Médico aplicable. Personas que viajan dentro de los Estados Unidos & Canadá: Después de pagar el deducible, la Póliza paga el 90% de los siguientes $5,000 de gastos elegibles, luego el 100% al Máximo Médico aplicable.

Indemnización Hospitalaria $100 por noche, hasta un máximo de 30 días por persona por Ocurrencia (aplicable únicamente a personas que viajan fuera de los Estados Unidos y Canadá)

Tratamiento Dental (Alivio repentino del dolor) Hasta un máximo de $250 por Período de Cobertura.

Tratamiento Dental (Cobertura de Accidente) Hasta un máximo de $500 por Período de Cobertura.

Evacuación/Repatriación por Emergencia Médica $1,000,000 por persona por Periodo de Cobertura. (Además del Máximo Médico)

Retorno de Restos Mortales $50,000 por Período de Cobertura. Evacuación Política $50,000 por Período de Cobertura.

Terrorismo Usual, Razonable y Acostumbrado hasta $50,000 por Período de Cobertura Retorno de Menor(es) $50,000 por Período de Cobertura.

Reunión por Emergencia Médica $50,000 por Período de Cobertura. Beneficio de Ambulancia Local $5,000 por Período de Cobertura.

Enfermedad en Sala de Urgencias sin Ingreso Hospitalario

Usual, Razonable y Acostumbrado hasta el Máximo Médico aplicable (sujeto a un deducible adicional de $250)

Muerte Accidental & Desmembramiento (AD&D) Nota: En el caso de

muerte accidental en transporte público, no se pagará este beneficio

Suma principal de $25,000 para el cónyuge asegurado o el Asegurado Suma principal de $5,000 para el (los) hijo(s) dependiente(s) Límite agregado de $250,000 por familia

Muerte Accidental en Transporte Público

Suma principal de $50,000 para el cónyuge asegurado o asegurado Suma principal de $25,000 para el (los) hijo(s) dependiente(s) Límite agregado de $250,000 por familia

Pérdida de Equipaje Facturado $500 por Ocurrencia. Retraso del Equipaje $250 por Ocurrencia. Interrupción del Viaje $5,000 por Período de Cobertura.

Cobertura Follow Me Home $5,000 por Período de Cobertura.

Habitación en Hospital & Alimentación Usual, razonable y acostumbrado al Máximo Médico aplicable por Período de Cobertura. Cuidado Intensivo Usual, razonable y acostumbrado al Máximo Médico aplicable por Período de Cobertura.

Gastos Médicos Ambulatorios Usual, razonable y acostumbrado al Máximo Médico aplicable por Período de Cobertura. Atención Médica Domiciliaria $2,500 por Período de Cobertura

Renuncia a la(s) Condición(es) Pre-existente (s)

$20,000 por Período de Cobertura (disponible únicamente para residentes estadounidenses que viajan fuera de los Estados Unidos y Canadá). Esta cantidad se limita a $2,500 para personas de 65 años o más.

Infarto al Miocardio (Ataque al Corazón) y Accidente Cerebrovascular

Hasta $200 por día por cada noche de estadía en el hospital después de ser admitido por un infarto al miocardio (ataque al corazón) o un accidente cerebrovascular (disponible para ciudadanos no estadounidenses que viajan dentro de los Estados Unidos solamente) Beneficio máximo de $3,000 por período de cobertura.

Período de Beneficio 90 Días Cobertura Deportiva Peligrosa Opcional. Se proporcionará siempre y cuando se pague la prima requerida.

BENEFICIOS DE GASTOS MÉDICOS

Sólo aquellos gastos, incurridos dentro de los noventa (90) días, como consecuencia de una Discapacidad, según se enumeran específicamente en la siguiente lista de cargos, e incluidos en el PARTE IV - EXCLUSIONES, serán Considerados Gastos Cubiertos: 1. Cargos incurridos por un Hospital para alojamiento y comida, enfermería de piso y otros servicios incluidos de gastos de servicios profesionales y (con excepción de los servicios personales que no tengan

naturaleza médica); cargos por uso de quirófano. 2. Cargos incurridos por Terapia Intensiva o Cuidado Coronario y servicios de enfermería. 3. Cargos incurridos para un diagnóstico, Tratamiento y Cirugía realizada por un Médico; cargos por el costo y administración de anestésicos. 4. Cargos por Tratamiento ambulatorio, igual que cualquier otro Tratamiento cubierto en una Hospitalización básica. Esto incluye centros quirúrgicos ambulatorios, consultas / exámenes ambulatorios

realizados por un Médico, cuidado clínico, y consultas de opinión sobre Cirugías. 5. Tratamiento de emergencia debido a una Lesión o Enfermedad. El Tratamiento de Emergencia de una Enfermedad está sujeto a un deducible extra por evento de $250 como se indica en el Programa de

Beneficios. Este deducible adicional se aplicará si Usted es ingresado directamente en el Hospital como Paciente Interno para el tratamiento posterior de esa Enfermedad. 6. Cargos por medicamentos, servicios de rayos X, pruebas y servicios de laboratorio, uso de radio e isótopos radiactivos, oxígeno, transfusiones de sangre, pulmones de acero y tratamiento médico;

apósitos, fármacos y medicamentos que sólo se pueden obtener con receta escrita por un Médico o Cirujano 7. Cargos por fisioterapia, si es recomendada por un médico para el tratamiento de una discapacidad específica y suministrada por un fisioterapeuta matriculado. 8. Beneficio de Ambulancia Local: Ambulancia terrestre (dentro del área metropolitana, hasta un máximo de $5,000) hacia y desde el Hospital más cercano con instalaciones para el tratamiento requerido. Si

la Persona Asegurada se encuentra en una zona rural, entonces el traslado en ambulancia al área metropolitana más cercana, se considerará un Gasto Cubierto. 9. Gastos de alojamiento en un hotel, cuando la persona asegurada, en caso que no sea necesario que permanezca internada en un hospital, deba estar bajo el cuidado de un médico debidamente calificado

en la habitación de un hotel por motivos de capacidad en el Hospital o distancia, o por alguna otra circunstancia que no dependa del control de la persona asegurada.


10. Cargos por prótesis, ojos, laringe y aparatos ortopédicos, excepto para el reemplazo de tales artículos. 11. Cargos Atención Médica Domiciliaria hasta un máximo de $2,500 por período de cobertura. 12. Cargos por Atención en un Centro autorizado de Cuidado Extendido, según se define en este documento, tras el traslado directo desde un hospital de cuidados intensivos.

Los cargos enumerados en este documento no incluirán, en ningún caso, ningún monto de dichos cargos que exceda los cargos Razonable y Acostumbrados. Si el cargo incurrido es superior al cargo promedio, dicho excedente no será reconocido como Gasto Cubierto. Todos los cargos se considerarán incurridos en la fecha en que dichos servicios o suministros, que den lugar a ello, se hayan prestado o aplicado, respectivamente.

COASEGURO

Si el Asegurado viaja dentro de los Estados Unidos y Canadá: Cuando la Persona Asegurada está cubierta por una Lesión o Enfermedad, la Compañía pagará el 90% de los primeros $5,000 de Cargos Médicos Razonables y Acostumbrados por los Gastos Cubiertos, el exceso del Deducible del Período de Cobertura, según lo indicado en la Tarjeta de Identificación.Posteriormente, la Compañía pagará el 100% de los Cargos Médicos Razonables y Acostumbrados por los Gastos Cubiertos hasta el máximo médico, según lo indicado en la Tarjeta de Identificación. Si el Asegurado viaja fuera de los Estados Unidos y Canadá:, la Compañía pagará el 100% de los cargos médicos Razonables y Acostumbrados por los Gastos Cubiertos, el exceso del Deducible del Período de Cobertura, según lo indicado en la Tarjeta de Identificación.El monto del Deducible y del Coaseguro consiste en aquellos Gastos Cubiertos que, de otra manera, serían pagaderos bajo esta Póliza. Estos gastos deben ser asumidos por cada Asegurado. Se aplicarán un máximo de 3 deducibles del período de póliza por familia en la misma solicitud.

INDEMNIZACIÓN POR HOSPITALIZACIÓN Si la Persona Asegurada fuera hospitalizada mientras viaja fuera de los Estados Unidos o Canadá, y dicha hospitalización se considera un Gasto Cubierto, la Compañía indemnizará al Asegurado en $100 por cada noche de permanencia en el hospital hasta un máximo de treinta (30) días. Este pago no guarda relación con los gastos hospitalarios reales, y se paga además de cualquier otro Beneficio Elegible. Usted podrá usar estos fondos para gastos incidentales o como lo desee.

DENTAL - SÓLO PARA EMERGENCIAS El Tratamiento Dental de Emergencia necesario para aliviar el dolor agudo, inicio espontáneo e inesperado del dolor de los Dientes Sanos Naturales (hasta un máximo de $250), o tratamiento dental necesario para restaurar o reemplazar los dientes sanos naturales perdidos o dañados debido a un accidente, será cubierto por el programa (hasta un máximo de $500). Los importes del Deducible y Coaseguro, se aplicarán al beneficio dental.

EVACUACIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA / REPATRIACIÓN Importe Máximo del Beneficio: $1,000,000

La Evacuación Médica de Emergencia o Repatriación, debe ser coordinada por Seven Corners Assist, en consulta con el Profesional Médico local de la Persona Asegurada. El no usar a Seven Corners Assist para organizar estos servicios, resultará en la denegación de éstos. La Compañía pagará los beneficios por los Gastos Cubiertos, si cualquier Lesión o Enfermedad cubierta, que se inicie durante el Período de Cobertura, de lugar a una Evacuación Médica de Emergencia Médica Necesaria o la Repatriación de la Persona Asegurada. Evacuación Médica de Emergencia o Repatriación significa que: (a) la condición médica del Asegurado, garantiza el traslado inmediato desde el lugar donde se encuentra la Persona Asegurada hasta el centro médico adecuado más cercano donde se puede obtener tratamiento médico; o (b) después de haber sido tratado en un centro médico local como resultado de una Evacuación Médica de Emergencia, la condición médica del Asegurado garantiza el traslado con un Profesional Médico calificado hasta su País de Origen para obtener tratamiento médico adicional o recuperarse; o (c) ambos, (a) y (b) anteriores. Todos los arreglos asociados al traslado, deben ser por la ruta más directa y económica.

RETORNO DE RESTOS MORTALES

Importe Máximo del Beneficio: $50,000 La Compañía pagará los Gastos Cubiertos razonables para devolver los restos de la Persona Asegurada a su País de Origen, si él o ella muere. Los gastos cubiertos incluyen, entre otros, la cremación, los gastos de embalsamamiento, un contenedor mínimamente necesario para el traslado, los gastos de envío y las autorizaciones gubernamentales necesarias.El no usar a Seven Corners Assist para organizar estos servicios, resultará en la denegación de sus beneficios.

EVACUACIÓN POLÍTICA Y REPATRIACIÓN DE RESTOS Importe Máximo del Beneficio: $50,000

Si debido a acontecimientos políticos o militares en un país anfitrión, se emite una recomendación formal por parte de las autoridades competentes para que el Asegurado abandone el país anfitrión o sea expulsado o declarado persona non-grata por el país anfitrión, el traslado al lugar de seguridad más cercano, o la repatriación al país de residencia del Asegurado, o al país de residencia, están cubiertos como se indica en la Lista de Beneficios. La evacuación debe ocurrir dentro de 10 días de cualquier evento. La cobertura se aplicará a los medios más adecuados y económicos consistentes en las circunstancias con su salud y seguridad. Los costos de evacuación serán pagados una vez por Asegurado por ocurrencia. En caso de que este beneficio sea necesario, las disposiciones deben ser hechas por Seven Corners Assist. El no usar a Seven Corners Asistencia para organizar estos servicios resultará en la denegación de beneficios. Para Evacuación Política y Repatriación, este seguro no cubrirá: 1) Pérdidas recuperables bajo cualquier otro seguro o a través de un empleador; 2) Pérdidas derivadas o atribuibles a: a) actos deshonestos o criminales cometidos o con intento de por el Asegurado, b) presunta violación a las leyes del país anfitrión, a menos que la empresa determine que tales alegaciones son fraudulentas, o c) Documentos o visas; 3) Pérdidas atribuibles a: a) deudas, insolvencia, fracaso comercial o recuperación de cualquier propiedad, b) el incumplimiento del asegurado a un contrato o licencia, o c) la aplicación de los tipos de cambio aportados ilegalmente; 4) Pérdidas debidas a la responsabilidad asegurada por el Asegurado bajo cualquier contrato. El Beneficio relativo a Evacuación Política y Repatriación de Restos, no pagará en caso que el Asegurado no preste atención a las Advertencias de Viaje emitidas por el Departamento de Estado o las autoridades competentes, que recomiendan que los viajeros eviten visitar un determinado país.

TERRORISMO Importe Máximo del Beneficio: $50,000

Cobertura de Beneficios Elegibles resultantes de una Actividad Terrorista, siempre que se cumplan cada una de las siguientes condiciones: 1. El Asegurado no tiene participación directa o indirecta en la Actividad Terrorista. 2. La Actividad Terrorista no se encuentra en un país o lugar donde el gobierno de los Estados Unidos ha emitido una advertencia de viaje que se ha mantenido vigente dentro

de los seis (6) meses anteriores a la fecha de llegada del Asegurado. 3. La persona asegurada no ha fallado injustificadamente o se ha negado a salir de un país o lugar después de la fecha en que el gobierno de los Estados Unidos ha emitido

una advertencia para salir de ese país o lugar.


EL REGRESO DE NIÑO(S) MENOR(ES) Importe Máximo del Beneficio: $50,000

Si la Persona Asegurada viaja sola con un Niño Menor y es hospitalizada por causa de una Enfermedad o Lesión cubierta y el Niño Menor, menor de 19 años, se deja sin supervisión, la Compañía organizará y pagará tarifas económicas de ida a su País de Origen. Estos arreglos se realizarán sin costo para la Persona Asegurada. Las comidas y alojamiento son de responsabilidad del Asegurado. Si se requiere de un acompañante para brindar seguridad y bienestar al(los) Menor(s), la Compañía arreglará y pagará estos servicios hasta el límite establecido en la Programa de Beneficios. El no usar a Seven Corners Assist para organizar estos servicios, resultará en la denegación de sus beneficios.

REUNION MÉDICA DE EMERGENCIA Importe Máximo del Beneficio: $50,000

Cuando ocurra una Evacuación Médica de Emergencia o Repatriación, la Compañía arreglará y pagará, para transporte de ida y vuelta en clase económica para una persona asignada por la Persona Asegurada, desde el País de Origen del Asegurado al lugar donde la Persona Asegurada se encuentra hospitalizada y regresa a su País de Origen. La Reunión Médica de Emergencia debe ser recomendada por el Profesional Médico. Los beneficios pagaderos incluirán lo siguiente: (1) El costo de una tarifa aérea económica de ida y vuelta; (2) Gastos razonables de viaje y alojamiento (que no excedan los $200 por día) incurridos en relación con el máximo de $50,000. (3) El período de Reunión Médica de Emergencia no debe exceder de diez (10) días, incluyendo los viajes. El no usar a Seven Corners Assist para organizar estos servicios, resultará en la denegación de sus beneficios.

PÉRDIDA DE EQUIPAJE REGISTRADO Importe Máximo del Beneficio: $500

Si el equipaje registrado de la persona asegurada es extraviado, y la aerolínea es responsable de ello, el programa reintegrará al asegurado la suma de dinero equivalente al reemplazo de la vestimenta y elementos de higiene personal perdidos hasta un límite máximo de $50 por cada artículo. Este beneficio es secundario a cualquier otra cobertura disponible, incluyendo la de la aerolínea. El Asegurado deberá aportar prueba a la Compañía de que se ha obtenido el reembolso completo por parte de aerolínea

RETRASO DEL EQUIPAJE Importe Máximo del Beneficio: $250

La Compañía le reembolsará los gastos de sus elementos personales necesarios, si su equipaje registrado es retrasado o enviado a un destino equivocado por medio de transporte público por más de veinticuatro (24) horas, mientras usted se encuentre de viaje, excepto para viajar al destino final o lugar de residencia. Usted deberá adquirir un boleto para transporte Público. Además, todos los reclamos deben ser verificados por el mismo transporte, el que debe certificar el retraso o destino equivocado, y los recibos de las compras deben adjuntarse a cualquier reclamo.

INTERRUPCIÓN DEL VIAJE Importe Máximo del Beneficio: $5,000

Si el Asegurado no puede continuar el Viaje debido a la muerte de un padre, madre, cónyuge, hermano(a) o hijo(a); o debido a daños graves a la residencia principal del Asegurado por incendio, inundación o desastre natural similar (tornado, terremoto, huracán, etc.), el programa reembolsará al Asegurado el costo de un Boleto económico, menos el valor del crédito aplicado de un Boleto de viaje de regreso no utilizado, para regresar a casa a su área de residencia principal. El no usar a Seven Corners Assist para organizar estos servicios, resultará en la denegación de sus beneficios.

COBERTURA FOLLOW ME HOME

Cobertura Follow Me Home: Esta Póliza paga por los Gastos Cubiertos incurridos en su País de Origen hasta $5,000, menos su Deducible y Coaseguro, por noventa (90) días desde el inicio de una nueva Lesión o Enfermedad cubierta la que, en primera instancia, es diagnosticada y tratada fuera de su País de Origen durante un viaje cubierto. Este beneficio no proporciona cobertura para las Condiciones Pre-existentes, porque se aplican las Exclusiones para Beneficios Médicos.

COBERTURA DE DEPORTES PELIGROSOS (cuando corresponda) Para cubrir actividades deportivas, tales como: andar en motocicleta / motoneta (ya sea como pasajero o conductor), ala delta, paracaidismo, salto de bungee, esquí acuático, esquí en la nieve, motos de nieve, snowboard, y espeleología. La cobertura se proporciona sólo si se ha pagado la prima requerida.

EXENCIÓN A LAS CONDICIONES PRE-EXISTENTES Si usted es ciudadano de los Estados Unidos y éste es su País de Origen, se exonera la definición de la Condición Pre-existente (bajo la Parte II - Definiciones) por los primeros $20,000 en gastos médicos elegibles incurridos fuera de los Estados Unidos y Canadá (para personas de 65 años y más, la cantidad es de $2,500). Esta exención no incluye cobertura para atención médica conocida, programada, requerida o esperada, medicamentos o tratamientos existentes o necesarios antes de la fecha efectiva de este programa. Por favor, vea Parte IV - Exclusiones de Beneficios Médicos, exclusión # 1 para detalles.

INFARTO DE MIOCARDIO (ATAQUE CARDÍACO) Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR Si Usted no es ciudadano de los Estados Unidos y sufre un infarto de miocardio o un derrame cerebral y es admitido en un hospital, recibirá $200 por cada noche que pase en el hospital, hasta un máximo de $3,000. El término "Infarto de miocardio" significará una aparición aguda y emergente de la afección. El término "accidente cerebrovascular" significa una aparición aguda y emergente de la enfermedad.

MUERTE ACCIDENTAL Y DESMEMBRAMIENTO (AD&D) La Compañía pagará una determinada indemnización a partir de la Tabla anterior si una Persona Asegurada sostiene una pérdida declarada como resultado de una Lesión; estará sujeto a las limitaciones contenidas en PARTE IV - EXCLUSIONES, siempre que: (a) dicha Pérdida ocurra dentro de 365 días después de la fecha del Accidente causante de dicha Pérdida; y (b) la indemnización pagadera de dicha Pérdida, será la suma de capital declarada en la Tarjeta de Identificación, según corresponda a la Persona Asegurada y a este Seguro; y (c) si más de una Pérdida declarada en dicha Tabla de Pérdidas, se sostiene como resultado de un Accidente, sólo una de las cantidades, la mayor de éstas, será pagadera.

Tipo de Pérdida: Asegurado o Cónyuge

Cada Hijo(a)

Vida Suma Principal $5,000 Ambos Miembros Suma Principal $5,000 Un Miembro 50% de la Suma Principal $2,500 Cuadriplejia Suma Principal $5,000 (Parálisis total de miembros superiores e inferiores) Paraplejía 75% de la Suma Principal $3,750 (Parálisis total de ambos miembros inferiores) Hemiplejia 50% la Suma Principal $2,500 (Parálisis total de ambos miembros superiores e inferiores de un lado de Uniplejia 25% de la Suma Principal $1,250 (Parálisis total de una extremidad)

El término "Pérdida", en referencia a cuadriplejia, paraplejia, hemiplejia y uniplejia, significará la parálisis completa e irreversible de dichos miembros y con respecto a manos y pies, ruptura real a través o por encima de las articulaciones de la muñeca o tobillo; y, con respecto a Ojos, toda aquella Pérdida irrecuperable de la vista. El término "suma principal", tal como se utiliza en el presente documento, significará el importe indicado en la Tarjeta de Identificación. "Miembro" significa mano, pie u ojo. Sólo una cantidad, la mayor a la que tiene derecho, se paga por todas las pérdidas resultantes de un accidente. Beneficio del Transporte Público


Los beneficios serán pagados a usted, según el Programa de Beneficios, si es que tiene una Muerte accidental. La muerte debe ocurrir durante el período de cobertura mientras la persona asegurada esté viajando como pasajero (no como piloto, conductor o miembro de una tripulación) en el Transporte Público.

PARTE III - DEFINICIONES El término "Abuso de Sustancias" significará una condición causada cuando un individuo consume alcohol, sustancias químicas o cualquier otra(s) droga(s) de manera tal que su salud y/o juicio se vea deteriorado y/o su capacidad para controlar sus acciones. El término "Accidente" o "Accidental" significará un suceso, independiente de la enfermedad o de los medios infligidos, que es la causa directa de una lesión corporal a una persona asegurada. El término "Actividad Terrorista" significa un acto o actos de cualquier persona o grupo de personas cometidos con fines políticos, religiosos, ideológicos o similares con la intención de influir en cualquier gobierno y/o de amedrentamiento al público, o parte de éste. La actividad terrorista puede incluir, entre otros, el uso real de la fuerza o la violencia y/o la amenaza. Además, los autores de actividades terroristas, pueden actuar solos, o por otros, o en representación de cualquier organización o gobierno. El término "Administrador" significará Seven Corners, Inc. El término "Asegurado" o "Persona Asegurada" significará una persona elegible para los beneficios considerados bajo la presente Póliza, que ha solicitado cobertura y que es nombrada en la solicitud y para quien la compañía ha aceptado la prima. El término "Beneficio(s) Elegible(s)" significará aquellos beneficios pagados por la Compañía para reembolsar los gastos incurridos por servicios, suministros, atención o tratamiento Médicamente Necesarios; debidos a una enfermedad o lesión; prescritos, realizados u ordenados por un Médico; cargos razonables y acostumbrados, incurridos mientras permanezca usted asegurado bajo este programa, y que no excedan el beneficio máximo. El término "Centro de Cuidados Prolongados" significa una institución, o una parte distinta de una institución, que tiene licencia como Hospital, Centro de Atención Prolongada o instalación de rehabilitación por el estado en el cual opera; se ocupa regularmente de proporcionar atención de enfermería especializada durante las 24 horas bajo la supervisión regular de un médico y la supervisión directa de una enfermera registrada; mantiene un registro diario de cada paciente; proporciona a cada paciente un programa de observación planificado prescrito por un médico; proporciona a cada paciente tratamiento activo por una enfermedad o lesión. El Centro de Cuidados Prolongados, no corresponde a una instalación destinada específicamente para el descanso, sino más bien para la Tercera Edad, Tratamiento de Abuso de Sustancias, Cuidado Supervisado, Atención de Enfermería o para la atención de Enfermedades Mentales o pacientes mentalmente incompetentes El término "Certificado de Aeronavegabilidad" significará el Certificado de Aeronavegabilidad "Estándar" emitido por la Agencia Federal de Aviación de los Estados Unidos o su equivalente extranjero emitido por el Autoridad gubernamental que tenga jurisdicción sobre la aviación civil en el país de su registro. El término "Cirugía" significará un procedimiento de diagnóstico invasivo; tratamiento de una Enfermedad o Lesión por medio de operaciones manuales o instrumentales, llevadas a cabo por un Médico mientras el paciente está bajo anestesia general o local. El término "Coaseguro" significará el porcentaje de los Gastos Cubiertos elegibles, después del Deducible, que son de responsabilidad de la Persona Asegurada y deben ser pagados por ésta misma. El monto del Coaseguro se indica en la Sección II, Tabla de Beneficios, bajo cada beneficio declarado. El término "Compañero de Viaje" significa el cónyuge, el padre, el hermano, el hijo, el abuelo, el nieto, el padrastro, el hijastro, el hermanastro, los suegros (padre, hija, hermano o hermana), tía, sobrina, sobrino, tutor legal, pupilo o socio comercial de la Persona Asegurada. El término "Compañía" significará Certain Underwriters at Lloyd's, London. El término "Condición Pre-existente" se refiere a cualquier condición médica, enfermedad, lesión, afección, dolencia, enfermedad mental o trastorno nervioso mental, independientemente de la causa, incluyendo cualquier complicación congénita, crónica, subsecuente o recurrente, o consecuencias relacionadas con ella o resultantes de ella que, bajo certeza médica razonable, existía en el momento de la solicitud o en cualquier momento durante los 36 meses previos a la fecha de vigencia de la cobertura según esta póliza, manifestándose o no previamente manifestado, diagnosticado, tratado o revelado. Esto incluye, específicamente, pero no se limita a cualquier condición médica, enfermedad, lesión, afección, dolencia, enfermedad mental o trastorno nervioso mental, para el cual se recomendó o recibió consejo, diagnóstico, cuidado o tratamiento médico o para el cual una persona de prudencia razonable, tendría Tratamiento durante un período de 36 meses inmediatamente antes de la fecha efectiva de cobertura, según lo establecido por esta póliza. *Para los asegurados que viajan fuera de los Estados Unidos y Canadá, el período es de 12 meses en lugar de 36. El término "Congénito" significa una anormalidad física o condición que está presente a partir del nacimiento, ya sea heredada o causada por el medio ambiente. El término "Cónyuge Elegible" significa el cónyuge legal de la Persona Asegurada. El término "Cuidado de Salud en el Hogar" significa servicios o suministros necesarios como resultado de una condición médica que es elegible, según lo definido por esta Póliza. El Asegurado debe ser físicamente incapaz de obtener los servicios médicos necesarios de forma ambulatoria, y debe ser en reemplazo de una hospitalización o internación en un Centro de Cuidados Prolongados. El plan de tratamiento debe ser prescrito por un Médico autorizado, que está obligado a proporcionar actualizaciones a la aseguradora cada ciertos intervalos. El Cuidado de la Salud en el Hogar, corresponde a aquella atención Médicamente Necesaria, proporcionada en el hogar del paciente por profesionales de la salud siguiendo las orientaciones de un Médico autorizado. Los profesionales de la salud, pueden prestar servicios de enfermería a tiempo parcial o intermitente bajo la supervisión de una enfermera registrada, terapia física, terapia ocupacional, medicamentos y servicios de laboratorio, así como un auxiliar de la salud en el hogar. Los gastos por el Cuidado de la Salud en el Hogar, no incluyen alimentación, vivienda, servicios de ama de casa o cargos médicos que están cubiertos en otra sección de este Certificado, servicios de Terapia, que están cubiertos en otra sección de este Certificado, y suministros ambientales, tales como: pasamanos, rampas, teléfonos especiales, acondicionadores, comidas a domicilio, etc. El cuidador no puede ser un pariente de la persona asegurada y su atención debe ser prestada principalmente para efectos de valor terapéutico y no para ayudar en las actividades de la vida diaria o de Cuidado Supervisado. El término "Cuidado Educacional o de Rehabilitación" significará aquel cuidado destinado a la rehabilitación (por medio de la educación o formación) de su capacidad de funcionar de manera normal o casi normal después de haber sufrido una enfermedad o lesión. Este tipo de atención incluye, entre otros, la terapia vocacional u ocupacional y terapia del habla. El término "Cuidado Supervisado" significará el tipo de cuidado o servicio, dondequiera que se efectúe y/o como se llame, que está diseñado principalmente para ayudar al Asegurado a realizar actividades de la vida diaria. El Cuidado Supervisado también incluye aquella asistencia en casos no agudos de pacientes comatosos, semi-comatosos, paralizados o mentalmente incompetentes. Tales servicios, se considerarán como Cuidado Supervisado sin tener en cuenta al agente prestatario por medio de quién estos se prescriben, recomiendan o realizan. El término "Cuidados Intensivos" significa una unidad de cuidados cardíacos u otra unidad o área de un Hospital, que cumpla con los estándares requeridos por la Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales para Unidades de Cuidado Especial.


El término "Deducible" significará el monto de los Gastos Cubiertos elegibles que son de responsabilidad de cada Persona Asegurada por viaje cubierto, y deben ser pagados por ésta misma antes de que los beneficios, contemplados en la Póliza, sean pagaderos por parte de la Compañía. El término "Desalojado" significa que Usted debe salir de un destino debido a una evacuación ordenada por las autoridades judiciales. El término "Desastre Natural" significará cualquier evento o fuerza de la naturaleza causado por factores ambientales que tengan consecuencias catastróficas. Los desastres naturales cubiertos son: avalancha, terremoto, inundación, huracán, evento de impacto, deslizamientos de tierra, tornado, tsunami, ciclón tropical, tifón, erupción volcánica e incendios forestales. El término "Diente Natural Sano" o "Dientes Naturales Sanos" es un diente que está entera o debidamente restaurado; es sin deterioro, periodontal u otras condiciones; no es más susceptible a las lesiones que un diente virgen, y no necesita tratamiento proporcionado por ninguna otra razón que no sea lesión accidental. Un diente previamente restaurado con una restauración de corona, incrustaciones, recubrimientos o porcelana, o tratado por endodoncia, no es un diente natural sano. El término "Discapacidad", utilizado para referirse a los gastos médicos, significará una enfermedad o lesión corporal accidental, que requiera un tratamiento médico por parte de un médico según se define en la presente Póliza. El término "Emergencia" significa aquella afección médica, que se manifiesta por signos o síntomas agudos, que podrían resultar en un peligro para la vida o la pérdida de alguna extremidad del Asegurado si la atención médica no se proporciona dentro de un plazo de 24 horas. El término "Enfermedad Mental" y "Trastorno Mental y Nervioso" significará cualquier enfermedad mental, nerviosa o emocional que, en general, denote una Enfermedad del cerebro con síntomas conductuales predominantes; o una enfermedad mental o de personalidad, evidenciada por un comportamiento anormal; o una enfermedad o trastorno de conducta evidenciado por comportamientos socialmente desviados. Los Trastornos Mentales o Nerviosos, incluyen, sin limitación, lo siguiente: psicosis; depresión; esquizofrenia; desorden afectivo bipolar; cualquier tipo de enfermedad o condición, independientemente de si la causa es orgánica, es decir, que se clasifique como Trastorno Mental, según la edición actual de Clasificación Internacional de Enfermedades, publicada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Y aquellas enfermedades psiquiátricas y mentales enumeradas en la edición actual del Manual Diagnóstico y Estadístico para Trastornos Mentales, publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría. Enfermedad Mental y Trastorno Mental y Nervioso, no significa ni tampoco se refiere a dificultades de aprendizaje, trastornos de actitud o problemas disciplinarios. Para efectos del presente seguro, la Enfermedad Mental y el Trastorno Mental y Nervioso, no contempla el Abuso de Sustancias. El término "Enfermedad", para efectos de la presente Póliza, significará una afección, trastorno, anomalía, patología, anormalidad, morbilidad, aflicción, discapacidad, defecto, deformidad, defecto de nacimiento, defecto congénito, sintomatología, síndrome, malestar, infección, dolencia, enfermedad de cualquier tipo, o cualquier otra condición médica, física o de salud. No obstante, siempre que la enfermedad no incluya problemas de aprendizaje o problemas de actitud o disciplina. Todas las enfermedades que existen simultáneamente o que surjan después de una enfermedad anterior y que, directa o indirectamente, se relacionen con ella, o que resulten de, o se originen de las mismas causas o guarden relación con ellas, o que sean una consecuencia de las mismas, se considerarán una enfermedad. Además, si una enfermedad subsiguiente resulta o surge de causas o consecuencias que son las mismas o relacionadas con las causas o consecuencias de una enfermedad anterior, la enfermedad subsiguiente será considerada como una continuación de la enfermedad previa y no una enfermedad independiente. El término "Enfermera Registrada" significará una enfermera graduada que ha sido registrada o licenciada para prestar sus servicios por medio de un Consejo Estatal de Examinadores de Enfermería u otra autoridad estatal, y una persona legalmente autorizada para colocar las iniciales "RN" después de su nombre. El término "Experimental / de Investigación" significa todos los servicios o suministros asociados con: 1) tratamiento o evaluación diagnóstica, que no es general y ampliamente aceptada en la práctica de la Medicina en los Estados Unidos de América, o que no tiene evidencia de efectividad documentada por medio de artículos médicos revisados y publicados por expertos en los Estados Unidos. Para que el Tratamiento o evaluación de diagnóstico sean considerados efectivos, los artículos mencionados deberán indicar que son más efectivos que otros métodos disponibles; o si otros tratamientos o evaluaciones de diagnóstico menos efectivos están disponibles, si son más seguros o menos costosos; 2) una droga cuya comercialización no está aprobada por la Administración Federal de Drogas (AFD); 3) un dispositivo médico que no tiene la aprobación de venta de la AFD; o tiene la aprobación de la AFD bajo la norma 21 CFR 807.81, pero para el cual no existen pruebas de efectividad documentadas en artículos minuciosamente analizados mediante publicaciones medicas en los Estados Unidos. Para que el dispositivo sea considerado efectivo, estos artículos deben indicar que es más efectivo que otros dispositivos existentes para el uso propuesto; o si es menos efectivo que otros mecanismos existentes, o es más seguro o menos costoso. La Compañía tomará la decisión final sobre si un servicio o suministro es Experimental / De Investigación. El término "Gastos Cubiertos" significará "Beneficio Elegible". El término "Hijo Dependiente Elegible" significará aquellos hijos solteros de la persona asegurada de más de catorce (14) días y menores de diecinueve (19) años de edad. El término "Hospital", tal como se utiliza en la presente Póliza, significará, salvo que se disponga lo contrario, la institución (que no sea aquélla destinada para ancianos, enfermos crónicos o convalecientes, hogares de ancianos) operada bajo conformidad con la ley para el cuidado y tratamiento de enfermos o lesionados, con instalaciones organizadas para el diagnóstico y la cirugía, y con supervisión médica y servicio de enfermería durante las 24 horas. El término "Lesión", dondequiera que se use en esta Política, significará lesión corporal causada única y directamente por medios violentos, accidentales, externos y visibles, que ocurran durante el período de vigencia de la presente Póliza, y que resulten de forma directa e independientemente de todas las otras causas de discapacidad cubiertas por dicha Póliza. El término "Médicamente Necesario" significa aquellos servicios y suministros recibidos, mientras estén asegurados por el Programa, según lo que la Compañía determine, y que serían los siguientes: (1) apropiados y necesarios para los síntomas, diagnóstico, o atención directa y tratamiento de las condiciones médicas de la Persona Asegurada; (2) dentro de las normas que la comunidad médica organizada considere buenas prácticas médicas según la condición del Asegurado; (3) no principalmente para la comodidad de la Persona Asegurada, el Médico de la Persona Asegurada u otro Proveedor de Servicio o persona; (4) no Experimental / Investigativo o no probado, según lo reconocido por la comunidad médica organizada, o que se utilicen para cualquier tipo de programa o protocolo de investigación; y (5) no excesivo en alcance, duración o intensidad para proporcionar un tratamiento seguro y adecuado, y apropiado. Para las estancias hospitalarias, esto significa que la atención aguda como Paciente Interno, es necesaria debido a los tipos de servicios que la Persona Asegurada está recibiendo o la severidad de la condición del Asegurado, en que la atención segura y adecuada no puede ser recibida como Paciente Externo o en un entorno médico menos intenso. El hecho de que cualquier Médico en particular pueda prescribir, ordenar, recomendar o aprobar un servicio, suministro o nivel de atención, no hace por sí mismo que tal tratamiento sea Médicamente Necesario, ni haga el cargo de un Gasto Cubierto bajo esta Póliza. El término "Médico", tal como se utiliza en esta Póliza, significa un doctor en medicina o un médico de osteopatía con permiso para prestar servicios médicos o realizar Cirugía de acuerdo con las leyes de la jurisdicción donde se realizan dichos servicios profesionales; sin embargo, tal definición, excluirá a quiroprácticos y fisioterapeutas. El término "Montañismo" significará deporte, hobby o profesión de caminar, hacer senderismo y escalar montañas: 1) utilizando arneses, cuerdas, grampones o hachas de hielo; o 2) ascender a 4.500 metros o más.


El término "Paciente Externo" significa una Persona Asegurada que recibe atención en un Hospital u otra institución, incluyendo: centro quirúrgico ambulatorio; centro de enfermería convaleciente / especializada; u consulta del médico, por una enfermedad o lesión, pero que se encuentra hospitalizado, y no se cobra por habitación y comida. El término "País Anfitrión" se refiere a cualquier país distinto del país en que una persona asegurada tiene su domicilio y su establecimiento verdadero, fijo y permanente. El término "País de Origen" significa el país en el que una Persona Asegurada tiene su propio hogar y establecimiento principal, fijo y permanente. El término "Paracaidismo" significará una actividad que implica la rotura de una caída libre desde un avión usando un paracaídas. El término "Pariente" significa el cónyuge, el padre, el hermano, el/la hijo(a), el/la abuelo(a), el/la nieto(a), el padrastro, la madrastra, el/la hijastro(a), el/la hermanastro(a), los(as) suegros(as) (padre, hijo, hija, hermano y hermana), tía, sobrina, sobrino, tutor legal, pupilo o primo de la Persona Asegurada. El término "Pérdida" en referencia a cuadriplejia, paraplejia, hemiplejia y uniplejia, significa la parálisis completa e irreversible de tales extremidades y, con respecto a las manos y los pies, la separación real a través y por encima de las articulaciones de la muñeca o del tobillo y, con respecto a Ojos, toda aquella pérdida irrecuperable de la visión. El término "Período de Beneficio" significará los noventa (90) días siguientes al inicio de un Accidente, Lesión o Enfermedad Elegible para recibir los Gastos Cubiertos Médicamente Necesarios. Si su Plan termina durante el Período de Beneficio, seguirá siendo elegible para recibir Tratamiento, siempre y cuando éste se realice dentro de su Período de Beneficio y fuera de su País de Origen (salvo lo dispuesto en la Cobertura Follow Me Home). El término "Período de Póliza" o "Período de Cobertura" significará el Período de Cobertura emitido por la Compañía a la Persona Asegurada que, por lo general, comienza con la Fecha Efectiva y finaliza con la Fecha de Término o la fecha en que la Compañía renueva dicha cobertura. El término "Proveedor de Servicio" significará un hospital, centro de enfermería convaleciente / capacitado, centro quirúrgico ambulatorio, hospital psiquiátrico, centro de salud mental comunitario, instalación de tratamiento residencial, centro de tratamiento psiquiátrico, centro de tratamiento para la dependencia de alcohol o drogas, centro de parto, médico, dentista, Quiropráctico, médico licenciado, enfermera, laboratorio médico, empresa de servicios de asistencia, empresa de ambulancia aérea / terrestre, o cualquier otro centro que la Compañía autorice. El término "Razonable y Acostumbrado" significará el monto máximo que la Compañía determina que es Razonable y Acostumbrado para los Gastos Cubiertos que la Persona Asegurada reciba, sin exceder los cargos realmente facturados. La determinación de la Compañía considerará: (1) las cantidades cobradas por otros Proveedores de Servicio por el mismo o similar servicio en la localidad donde se recibió, teniendo en cuenta la naturaleza y gravedad de la Lesión o Enfermedad Corporal en relación con la cual dichos servicios y suministros son recibidos; (2) cualquier circunstancia médica usual que requiera tiempo, habilidad o experiencia adicional; y (3) otros factores que la Compañía considere relevantes, incluyendo, sin limitación, una escala de valor relativo basada en los recursos. Para un Proveedor de Servicios, que tiene un acuerdo de reembolso, el cargo Razonable y Acostumbrado es equivalente al monto que constituye el pago completo, en virtud de cualquier acuerdo de reembolso con la Compañía. El término "Transporte Público" significa cualquier tipo de transporte aéreo público, que opere bajo una licencia válida y que provea transporte de pasajeros por alquiler. El término "Usted" o "Su" significará la Persona Asegurada Primaria y el Cónyuge o Dependiente del Asegurado Primario. El término "Viaje" significa un período de viaje de hasta 30 días (si compra el Plan A) o hasta 45 días (si compra el Plan B). El viaje debe tener fechas definidas de salida y regreso. El viaje comienza cuando usted sale de su país de origen y termina cuando regresa a su país de origen, o el día 31 de su viaje (si compra el plan A) o el día 46 de su viaje (si adquirió el plan B).

PARTE IV - EXCLUSIONES Para Beneficios Médicos, este seguro no cubre: 1. Condiciones pre-existentes, que estén excluidas, según esta Póliza. Esto significa que cualquier reclamo por Condiciones Pre-existentes, no estará cubierto por la duración

establecida en dicha Póliza.

a) Si usted es un residente de los Estados Unidos, esta exclusión no se aplica por los primeros $25,000 en gastos médicos elegibles incurridos fuera de los Estados Unidos y Canadá (para personas de 65 años o más, la cantidad es $2,500). Esta exención no incluye cobertura para atención médica conocida, programada, requerida o esperada, medicamentos o tratamientos existentes o necesarios antes de la fecha efectiva de este programa.

b) Si usted no es un residente de los Estados Unidos, y sufre un infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, y es ingresado en un hospital de los Estados Unidos, esta exclusión no se aplicará para pagar un beneficio de $200 por noche por cada noche de estadía en el Hospital, hasta un beneficio máximo de $3,000. El término "Infarto de miocardio" significará una aparición aguda y emergente de la afección. El término "accidente cerebrovascular" significa una aparición aguda y emergente de la enfermedad..

2. Cargos por Tratamiento que excedan los Costos Razonables y Acostumbrados; o los gastos incurridos por cirugías o tratamientos que sean de investigación, experimentales o con fines de investigación; gastos que no sean de naturaleza médica;

3. Reclamos no recibidos por Seven Corners dentro de los noventa (90) días de la fecha de servicio; 4. Gastos de terapia vocacional, ocupacional, de sueño, de habla, de música o recreativa; 5. Equipo médico durable; 6. Gastos que no fueron recomendados, aprobados y certificados por un Médico como Médicamente Necesarios y razonables; 7. Suicidio o cualquier intento de suicidio o autodestrucción; lesión o enfermedad intencionalmente autoinfligida; 8. Los gastos como resultado de, o en relación con, la comisión de un delito grave o cualquier otra actividad criminal o ilegal como se define por el órgano gubernamental local; 9. Guerra, enfrentamientos u operaciones bélicas (ya sean declaradas o no), invasión, acto de un enemigo ajeno a la nacionalidad de la Persona Asegurada o del país en el que se

produzca el acto, guerra civil, disturbio, rebelión, sublevación, revolución, derrocamiento del gobierno legalmente constituido, conmoción civil, que asuman las proporciones de, o que asciendan a un levantamiento, golpe militar o usurpación del poder, explosiones de armas de guerra, utilización de armas nucleares, químicas o biológicas de destrucción masiva de cualquier manera que sea que puedan diseminarse o combinarse, Asesinato o Asalto posteriormente probado más allá de toda duda razonable por haberse tratado de un acto por parte de agentes de un estado ajeno a la nacionalidad de la Persona Asegurada, ya sea que se declare o no una guerra en ese estado. Para efectos de esta Exclusión: i) La utilización de armas nucleares de destrucción masiva, implica el uso o la emisión de cualquier arma o dispositivo nuclear explosivo, descarga, dispersión, liberación o escape de material fisionable, que emita un nivel de radiactividad capaz de causar incapacidad o muerte entre personas o animales (Incluso en relación con la actividad terrorista). ii) Utilización de armas químicas de destrucción masiva: la emisión, descarga, dispersión, liberación o escape de cualquier compuesto químico sólido, líquido o gaseoso que, cuando esté adecuadamente distribuido, sea capaz de causar incapacidad o muerte entre personas o animales (especialmente en relación con la Actividad Terrorista). iii) Utilización de armas biológicas de destrucción masiva: la emisión, descarga, dispersión, liberación o escape de cualquier microorganismo patógeno (que produzca enfermedades) y / o toxinas producidas biológicamente (incluidos los organismos modificados genéticamente y sintetizados químicamente) Toxinas) que sean capaces de causar discapacidad incapacitante o muerte entre personas o animales (especialmente en relación con la Actividad Terrorista). También se excluye aquí cualquier pérdida o gasto de cualquier naturaleza que se derive directa o indirectamente de, o contribuya a, causada por, que resulte de, y/o que se relacione con cualquier acción tomada para controlar, prevenir o suprimir cualquiera o todas las situaciones descritas anteriormente. En el caso de que cualquier sección de esta exclusión se considere inválida o inaplicable, el resto permanecerá en pleno vigor y a efecto;


10. Actividad Terrorista. Para efectos de esta Exclusión, se entiende por Actividad Terrorista aquel acto o actos de cualquier persona o grupo de personas cometidos con fines políticos, religiosos, ideológicos o similares, cuya intención es la de influir en cualquier gobierno y/o por medio de amedrentamiento al público, o a parte de éste. La actividad terrorista puede incluir, entre otros, el uso real de la fuerza o violencia y/o la amenaza de éste. Además, los autores de actividades terroristas pueden actuar solos, o en representación de otros, o guardar relación con cualquier organización o gobierno. La Compañía no será responsable y no proporcionará cobertura o beneficios que excedan el beneficio máximo vitalicio de $50,000 por cualquier reclamo o cargo, enfermedad, lesión u otra consecuencia, directa o indirectamente, de manera cercana o remota ocasionada por, contribuida por, o derivada de cualquier acto de terrorismo. Y, siempre que, además, la Compañía no resulte responsable, no proporcionará ningún tipo de cobertura o beneficios por cualquier reclamo, cargo, enfermedad, lesión u otra consecuencia, directa o indirectamente, de manera cercana o remota ocasionada por, contribuida o derivada de, o que surjan en relación con lo siguiente: a) La participación directa o indirecta de la Persona Asegurada en la Actividad Terrorista. b) La Actividad Terrorista tiene lugar en un país o lugar donde el gobierno de los Estados Unidos ha emitido una advertencia de viaje que ha mantenido vigente dentro de los

seis (6) meses anteriores a la fecha de llegada de la Persona Asegurada. c) El Asegurado se rehúsa a salir de un país o lugar después de la fecha en que el gobierno de los Estados Unidos ha emitido una advertencia para abandonar ese país o

lugar.11. Enfermedades profesionales, incluyendo, entre otros, enfermedades relacionadas con la exposición al asbesto, y sus complicaciones, incluyendo asbestosis y mesotelioma

relacionados con la exposición al amianto; 12. Exámenes físicos de rutina, inoculaciones u otros exámenes, incluyendo, entre otros, exámenes de laboratorio, de diagnóstico o de rayos X cuando no hay indicaciones objetivas

o deterioro en la salud normal; 13. Diagnóstico o Tratamiento de la articulación temporomandibular; 14. Cuidado quiropráctico o acupuntura; 15. Servicios, suministros o tratamientos prescritos, realizados o prestados por un familiar de la persona asegurada o cualquier miembro de la familia de la persona asegurada o de

cualquier persona que viva con la persona asegurada. Esto incluye, entre otros, la medicación de prescripción y cualquier prueba de diagnóstico; 16. Tratamiento y provisión de dientes postizos o prótesis dentales, pruebas auditivas normales y suministro de audífonos, implantes auditivos, cirugía cosmética o plástica

(incluyendo desviación del tabique nasal), gastos dentales, excepto los especificados en el Tratamiento de Emergencia Dental Beneficios, refracciones de los ojos o exámenes de los ojos con el propósito de prescribir lentes correctoras para gafas o para el ajuste de las mismas, a menos que sean causadas por lesiones corporales accidentales incurridas mientras estén aseguradas bajo el presente; Gafas, lentes de contacto; Cirugía ocular cuando el propósito primario es corregir miopía, hipermetropía o astigmatismo;

17. Tratamiento en relación con abuso de alcohol, drogas o sustancias químicas, uso indebido, uso ilegal, uso excesivo o dependencia o uso de cualquier droga o agente narcótico; Lesión sufrida mientras se encuentre bajo la influencia de o Incapacidad debida total o parcialmente a los efectos de bebidas alcohólicas, productos químicos o drogas o narcóticos intoxicantes, a menos que administrado bajo el consejo de un Médico y dicho agente narcótico se tomó de acuerdo con la dosificación apropiada según lo indicado por el médico;

18. Trastornos mentales y del trastorno nervioso o de reposo; 19. Dificultades de aprendizaje, trastornos conductuales o problemas disciplinarios; 20. Anormalidades congénitas y afecciones que surjan de o deriven de ellas; 21. Gastos incurridos durante una visita a una sala de emergencia del Hospital que no constituya una Emergencia Médica; 22. Lesión sufrida mientras participa en montañismo, alas delta, parapente, paracaidismo, parapente, tirolesa, salto en bungee, carreras con animales o vehículo motorizado o

motocicleta, motos de nieve, motocicleta/motoneta (ya sea como pasajero o piloto), buceo con equipo de respiración submarina (a menos que esté certificado por PADI o NAUI) esquí acuático, wakeboard, moto acuática, windsurf, esquí y snowboard, y cualquier actividad deportiva, recreativa, atlética o de aventura que se realice en búsqueda de emociones y que expone al asegurado a un riesgo anormal o extremo de sufrir alguna lesión y/o de infracción de las leyes, reglas o reglamentos aplicables. (Ciertas actividades mencionadas pueden ser cubiertas comprando una cobertura para Deportes Extremos. Para ello, por favor, refiérase a la sección Cobertura para Deportes Peligrosos. Montañismo significa deporte, hobby o profesión de caminar, practicar senderismo y escalar montañas:

1) utilizando arneses, cuerdas, grampones o hachas de hielo; o 2) ascendiendo a 4.500 metros o más.

23. Tratamiento pagado o proporcionado por medio de cualquier otra póliza individual, gubernamental o colectiva, o cargos proporcionados sin costo para la Persona Asegurada; 24. Diagnóstico y/o tratamiento de enfermedades venéreas, incluidas todas las enfermedades y afecciones de transmisión sexual, así como todas sus consecuencias; 25. Gastos de embarazo o enfermedad resultante del embarazo, parto o aborto espontáneo; o por aborto, causado por un accidente o complicaciones del embarazo; o para el cuidado

postnatal; 26. Drogas, Tratamientos o procedimientos que promuevan o prevengan la concepción, o que eviten el parto, incluyendo, entre otros: inseminación artificial, tratamiento para la

infertilidad o impotencia, esterilización o reversión de la misma; 27. Gastos incurridos mientras la Persona Asegurada se encuentre en su País de Origen (Excepto cuando esté cubierto bajo el Beneficio de Follow Me Home); 28. Gastos incurridos para los cuales se realizaron viajes para buscar tratamiento médico por una afección en particular; o incurrido luego que el médico de la Persona Asegurada ha

limitado o restringido los viajes; 29. Todos los gastos incurridos mientras esté confinado a recibir principalmente cuidados asistenciales, atención para capacitación o rehabilitación, o cualquier tipo de Tratamiento

Médico en cualquier establecimiento para el cuidado de ancianos; 30. Tratamiento para trasplantes de órganos o tejidos humanos y su tratamiento respectivo; 31. Programas para la reducción de peso o de tratamiento quirúrgico para la obesidad, incluyendo, entre otros, cableado dental y todas las formas de Cirugía de bypass intestinal; 32. Modificaciones físicas destinadas a mejorar el bienestar psicológico, mental o emocional del Asegurado, incluyendo, entre otros: cirugía para el cambio de sexo; cualquier

medicamento, tratamiento o procedimiento que promueva, mejore o corrija la impotencia o la disfunción sexual; 33. Gastos derivados del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), del complejo relacionado con el SIDA (ARC) o del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); 34. Programas de ejercicios, prescritos o recomendados por un Médico; 35. Tratamiento requerido como resultado de complicaciones o consecuencias de un tratamiento o afección no cubierto por este documento; 36. Cargos por alojamiento de viaje, excepto según lo dispuesto en las secciones indicadas en este Seguro: Ambulancias Locales, Emergencias Médicas o Evacuaciones Políticas,

Retorno de Restos Mortales, Retorno de Niños Menores, Reunión Médica de Emergencia, Desastres Naturales e Interrupción del Viaje; 37. Diagnóstico o tratamiento incurrido como resultado de la exposición a radiación nuclear no médica y/o materiales radiactivos; 38. Diagnóstico o Tratamiento del acné, lunares, marcas en la piel, enfermedad de las glándulas sebáceas, seborrea, quiste sebáceo, enfermedad no especificada de las glándulas

sebáceas, condiciones hipertróficas y atróficas de la piel, nevus; 39. Tratamiento, servicios o suministros que no son administrados por o bajo la supervisión de un Médico y productos que pueden ser comprados sin receta médica; 40. Tratamiento de la apnea del sueño u otros trastornos del sueño; 41. Lesión sufrida al participar en atletismo profesional, incluyendo, entre otros, eventos, juegos, práctica, acondicionamiento y cualquier otra actividad relacionada con el atletismo

profesional. 42. Lesión sufrida mientras participa en Atletismo Amateur o Interescolar, incluyendo, entre otros, eventos, juegos, práctica, acondicionamiento y cualquier otra actividad relacionada

con el atletismo aficionado o interescolar. Esta exclusión no se aplica a actividades no competitivas, recreativas o intra-murales. Nota: Un evento patrocinado y/u organizado de Atletismo Amateur o Interescolar, incluye campamentos de entrenamiento, deportes en equipo o cualquier agrupación formal de personas que participen en uno o varios eventos que puedan o no requerir una cuota de participación.

43. Tratamiento(s) pagado(s) o proporcionado(s) bajo cualquier otra póliza individual o colectiva u otro servicio o plan de pago previo médico concertado a través del empleador en la medida en que se haya proporcionado o pagado, o bajo cualquier programa gubernamental obligatorio o institución establecida para el(los) Tratamiento(s) sin costo para cualquier individuo;


Con respecto a Muerte Accidental y Desmembramiento, Evacuación / Repatriación Médica de Emergencia, Retorno de Restos Mortales, Reunión Médica de Emergencia y Retorno de Hijo Menor, este Seguro no cubrirá: 1. Suicidio o intento del mismo por parte del Asegurado mientras esté mentalmente sano, o la autodestrucción o cualquier intento del mismo por parte del Asegurado mientras esté

demente; 2. Afección o enfermedad de cualquier tipo; (Sólo aplicable a AD&D) 3. Infecciones bacterianas, excepto las infecciones piogénicas, que pudieran producirse por un corte o herida accidental; (Sólo aplicable a AD&D) 4. Hernia de cualquier tipo; (Sólo aplicable a AD&D) 5. Lesión sufrida mientras la Persona Asegurada está viajando como piloto, estudiante de piloto, operador o miembro de la tripulación, a bordo o en el aterrizaje, en cualquier tipo de

avión; 6. Lesión sufrida mientras el Asegurado esté viajando como pasajero en cualquier tipo de avión: a) que no cuente con un Certificado de Aeronavegabilidad vigente y válido y (b) no

piloteado por una persona que posea un certificado vigente y válido de competencia para pilotar dichos aviones; 7. Cualquier consecuencia, directa o indirectamente, ocasionada de manera cercana o remotamente por, contribuida por, o debidas a, o derivada de en relación con:

(a) guerra, invasión, acto de enemigo extranjero, enfrentamientos, operaciones bélicas (ya sea que se haya declarado o no un estado de guerra), o guerra civil; (b) motín, disturbio, huelga, sublevación militar o civil, insurrección, rebelión, revolución, golpe militar o usurpación del poder; (c) cualquier acto de cualquier persona que actúe en nombre o en relación con cualquier organización que implique actividades encaminadas al derrocamiento por la fuerza del

Gobierno de hecho o de derecho o influenciar al mismo con terrorismo o violencia; (d) ley marcial o estado de sitio, o cualquier acontecimiento o causa que determine la proclamación o el mantenimiento de la ley marcial o el estado de sitio (para efectos de

esta Exclusión, se denominarán "Ocurrencias"). Cualquier consecuencia que surja o se produzca mientras existan condiciones anormales (ya sean físicas o de otro tipo), directa o indirectamente, ocasionadas de manera próxima o remotamente por, o contribuidas por, debidas a, o que surjan por cualquiera de dichas Ocurrencias, se considerarán como consecuencias ante las cuales la Compañía no se hará responsable, según lo indicado en este Certificado, excepto en la medida en que la Persona Asegurada demuestre que dicha consecuencia ocurrió independientemente de la existencia de tales condiciones anormales;

8. Participar en el servicio militar, naval o aéreo de cualquier país y mientras esté de servicio como miembro de una fuerza o unidad policial; 9. Volar en cualquier aeronave que se use para o que guarde relación con vuelos acrobáticos, pruebas de resistencia, aviones propulsados por cohetes, pulverización y fumigación

de cultivos o siembra, lucha contra incendios, exploración, inspección de tuberías o líneas eléctricas, cualquier forma de caza o pastoreo, fotografía aérea, remolque de anuncio de propaganda o cualquier propósito experimental;

10. Estar bajo la influencia del alcohol o haber tomado drogas o narcóticos a menos que sea prescrito por un Médico o Cirujano legalmente calificado; 11. Lesión ocasionada u ocurrida mientras la Persona Asegurada está cometiendo o intentando cometer un delito grave o para la cual una causa agravante fuera el resultado de

involucrarse en una ocupación ilegal; 12. Manejar o ser copiloto en cualquier tipo de competencia; 13. Embarazo, parto, aborto espontáneo o práctica de aborto; 14. Gastos Cubiertos incurridos después de que el Médico de la Persona Asegurada haya limitado o restringido los viajes; o Gastos Cubiertos incurridos como resultado de un cambio

en el Tratamiento prescrito durante o dentro de los tres meses anteriores a la fecha efectiva de cobertura. Por Interrupción del Viaje, este Seguro no cubrirá lo siguiente: (1) guerra o cualquier acto bélico, ya sea declarado o no; participación en un delito grave, disturbio o sublevación; participación en competiciones de velocidad; presentar una condición pre-existente antes de la salida del asegurado de su país de origen, y que tenga la probabilidad de causar la muerte; la persona asegurada o compañero de viaje, o familia de éste último, que intente efectuar cambios en los planes personales; tener obligaciones comerciales o contractuales; no poder obtener los documentos de viaje necesarios (pasaportes, visas, etc.); encontrarse detenido o tener propiedades confiscadas por las autoridades aduaneras; demoras causadas por el transportista (incluyendo el mal tiempo); prohibición o regulación por parte de cualquier gobierno; incumplimiento por parte de las empresas para el arriendo de charters náuticos; Incumplimiento de la organización por medio de la cual la Persona Asegurada efectuó sus arreglos de viaje. Para la Pérdida de Equipaje Facturado/Chequeado, este seguro no cubrirá lo siguiente: animales; automóviles o equipo de automóviles; barcos; motores; motocicletas; otros medios de transporte o sus dependencias (excepto bicicletas mientras se consideren como equipaje en el Transporte Público); muebles para el hogar; gafas o lentes de contacto; dientes artificiales o puentes dentales; audífonos; extremidades protésicas; instrumentos musicales; fondos o valores; pasajes o documentos; o equipo deportivo si la pérdida o el daño resulta producto de su uso.

PARTE V – DISPOSICIONES DE LA PÓLIZA

1. Aviso de Reclamo: Se deberá proporcionar una notificación por escrito al Asegurador dentro de los noventa (90) días posteriores a la ocurrencia o inicio de cualquier Inhabilitación

cubierta por el plan, o tan pronto como sea razonablemente posible. La notificación dada por o en nombre del reclamante a las Oficinas Administrativas del Asegurador, o a cualquier agente autorizado del Asegurador, con información suficiente para identificar a la Persona Asegurada, se considerará notificación al Asegurador.

2. Formularios de Reclamos: El Asegurador, al recibir una notificación de reclamo, proporcionará al reclamante los formularios que normalmente se entregan para presentar las Pruebas de Pérdida. Si dichos formularios no se presentan dentro de los quince (15) días siguientes a la notificación, se considerará que el reclamante ha cumplido con los requisitos del plan, como prueba de pérdida, al proporcionar, dentro del plazo fijado en el Certificado para la presentación de las Pruebas de Pérdida, evidencia escrita que valide la ocurrencia, el carácter y el alcance de la Inhabilidad por la cual se efectúa dicho reclamo.

3. Prueba de Pérdida: Deberá presentarse al Asegurador, en su oficina, una Prueba Escrita de Pérdida en caso de reclamo por pérdida para la cual este Certificado provea cualquier pago periódico contingente a la pérdida continua dentro de los 90 (noventa) días posteriores al término del período por el cual el Asegurador es responsable y en caso de reclamo por cualquier otra pérdida, dentro de los noventa (90) días posteriores a la fecha de dicha pérdida. El no proporcionar dicha prueba dentro del tiempo requerido, no se invalidará ni reducirá ningún reclamo si no fuera razonablemente posible dar prueba dentro de dicho tiempo, siempre que dicha prueba se presente tan pronto como sea razonablemente posible. El Asegurador, a su elección, podrá suspender la resolución y adjudicación de los reclamos presentados y/ o denegar la cobertura de la Prueba de Pérdida presentada posteriormente, o por una Prueba de Pérdida incompleta y/o falta de presentación de la Prueba de Pérdida.

4. Tiempo para el Pago de Reclamos: Las indemnizaciones pagaderas, según este Certificado, por cualquier pérdida que no sea aquélla para la cual el Certificado provee cualquier pago periódico, serán pagadas inmediatamente luego de recibir la prueba escrita de dicha pérdida. Sujeto a la Prueba de Pérdida por escrito, todas las indemnizaciones acumuladas por pérdida para las cuales el Certificado provee pago periódico, serán pagadas al vencimiento de cada cuatro (4) semanas durante la continuación del período por el cual el Asegurador es responsable y cualquier saldo restante no pagado al término de la responsabilidad, se pagará inmediatamente después de recibir la debida prueba escrita.

5. Pago de Reclamos: La indemnización por pérdida de vidas, será pagadera de acuerdo con la designación del beneficiario y las disposiciones relativas a tal pago, que se prescriban en el presente documento y que se mantengan vigentes en el momento del pago. Si dicha designación o disposición no es efectiva, esta indemnización será pagadera a la sucesión de la Persona Asegurada. Cualquier otra indemnización devengada sin pagar por la muerte del Asegurado podrá, a opción del Asegurador, pagarse al beneficiario o patrimonio. Todas las demás indemnizaciones serán pagaderas a la Persona Asegurada. Si alguna indemnización de la Póliza es pagadera a la herencia de una Persona Asegurada, o a una Persona Asegurada que es menor de edad o no es competente como para dar una liberación válida, el Asegurador puede pagar dicha indemnización, hasta un monto que no exceda $1,000, a cualquier pariente consanguíneo o vinculación matrimonial de la Persona Asegurada que el Asegurador considere que tiene derecho a ello. Cualquier pago efectuado por el Asegurador de buena fe que de conformidad con esta disposición, deberá liberar completamente al Asegurador de dicho pago. Sujeto a cualquier instrucción escrita de la Persona Asegurada, la totalidad o una parte de las indemnizaciones proporcionadas por este Certificado por cuenta del Hospital, Enfermería, Médico o Servicio Quirúrgico podrán, a opción del Asegurador y, a menos que el Asegurado solicite lo contrario por escrito no más allá del plazo para presentar la prueba de dicha pérdida, se pagará directamente al Hospital o persona que preste tales servicios, pero que no requiere que el servicio sea prestado por un Hospital o persona en particular.


6. Examen Físico y Autopsia: El Asegurador, asumiendo los costos, tendrá el derecho y la oportunidad de examinar al Asegurado o cualquier persona cuya Lesión o Enfermedad

constituya la base de un reclamo, cuando y tan a menudo sea necesario razonablemente mientras esté pendiente dicho reclamo y a efectuar una autopsia en caso de muerte, siempre y cuando no esté prohibido por ley.

7. Acciones Legales: No se debe presentar ninguna acción conforme a derecho o equidad a fin de obtener compensación, antes de los sesenta (60) días después de que se haya proporcionado la prueba escrita de pérdida, de acuerdo con los requisitos de esta Póliza. No se podrá presentar ninguna acción pasados los tres (3) años de que se solicitó la presentación de la Prueba Escrita de Pérdida.

8. Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible: Este seguro no está sujeto a, y no proporciona ciertos beneficios de seguro requeridos por la Ley de Protección al Paciente y Asistencia Asequible de los Estados Unidos ("PPACA"). Los beneficios de seguro proporcionados por esta Póliza, se indican en los documentos contenidos en ésta y no incluyen los beneficios adicionales requeridos por el PPACA. El PPACA requiere que ciertos residentes y ciudadanos de los EE. UU., obtengan cobertura de seguro conforme a PPACA. En ciertas circunstancias, se podrían imponer multas a los residentes de los Estados Unidos y a los ciudadanos que no mantengan la cobertura de seguro conforme a PPACA. Usted debe consultar a su abogado, agente de seguros, o profesional de impuestos para determinar si los requisitos de PPACA son aplicables a usted.

9. Coordinación de Beneficios: El Asegurador coordina los beneficios con otros pagadores cuando una persona asegurada está cubierta por dos (2) o más planes de salud. La Coordinación de Beneficios es una práctica estándar de la industria utilizada para compartir el costo de la atención entre dos (2) o más transportistas cuando una Persona Asegurada está cubierta por más de un (1) plan de beneficios de salud. Se adjunta, como APÉNDICE A, nuestra Provisión de Coordinación de Beneficios y Servicios.

Exceso de Cobertura La Compañía reducirá el monto pagadero establecido por esta Póliza en la medida que los gastos estén cubiertos bajo cualquier otra Póliza. La Compañía determinará el monto de los beneficios proporcionados por Otras Pólizas de acuerdo con la Disposición de Coordinación de Beneficios y Servicios que se adjunta como Apéndice A. El monto de Otras Pólizas, incluye el importe al cual el Asegurado tiene derecho, habiéndose hecho o no un reclamo por los beneficios. Esta póliza es de cobertura secundaria de todas las demás Pólizas.

Subrogación En la medida en que el Asegurador pague por una pérdida sufrida por un Asegurado, el Asegurador asumirá los derechos y recursos que tenía el Asegurado relativos a dicha pérdida. Esto se conoce como subrogación. El Asegurado debe ayudar al Asegurador a preservar sus derechos contra los responsables de la pérdida. Esto puede implicar firmar cualquier documento y tomar cualquier otro paso que el Asegurador pueda requerir. Si el Asegurador asume los derechos del Asegurado, éste último deberá firmar un formulario de subrogación proporcionado por el Asegurador.

Intención de Cobertura Tenga en cuenta que no se trata de una póliza de seguro de salud general, sino que de un programa médico de viaje provisional, destinado a ser utilizado fuera de su país de residencia o país de residencia.

Reembolso de la Prima Certain Underwriters at Lloyds, London, comprende el hecho de que existe incertidumbre en los viajes internacionales. El reembolso del costo total del plan sólo se considerará si el Administrador recibe una solicitud por escrito antes de la fecha de vigencia de la cobertura. Si se recibe una solicitud por escrito después de la Fecha Efectiva de Cobertura, la parte no utilizada del costo del Plan puede ser reembolsada menos una tarifa de cancelación, siempre que no se haya presentado ningún tipo de reclamo al Administrador para el respectivo reembolso.

Pre-Notificación e Información de la Red 1. Pre-Notificación – Usted, o alguna persona en su representación, deben ponerse en contacto con Seven Corners Assist en las siguientes situaciones:

a) Dentro de las 48 horas de un ingreso hospitalario de emergencia en cualquier parte del mundo. b) Antes de una hospitalización programada y no urgente en cualquier lugar del mundo. c) Antes de recibir tratamiento médico dentro de los Estados Unidos. d) Antes de una cirugía ambulatoria o no ambulatoria en todo el mundo.

La Pre-Notificación no garantiza el pago de los beneficios.

2. Red

a) Dentro de los Estados Unidos: No se requiere la red de proveedores de Seven Corners. Al utilizar la red, usted podrá recibir descuentos y ahorros directos por cualquier gasto incurrido elegible.

b) Fuera de los Estados Unidos: Seven Corners cuenta con una extensa red de proveedores internacionales, muchos de los cuales tienen acuerdos de pago directo. Le recomendamos que se comunique con Seven Corners Assist para una derivación por parte de un proveedor. Sin embargo, podrá solicitar tratamiento en cualquier centro.

La utilización de la red no garantiza los beneficios o que el centro de salud facture directamente a Seven Corners.

A continuación, se proporciona información de contacto de Seven Corners Assist, la que también aparece en la parte posterior de su Tarjeta de Identificación virtual. Nuestros representantes multilingües están disponibles durante las 24 horas y los 7 días para ayudarle. Comuníquese con nosotros de inmediato en caso de Evacuación Médica de Emergencia, Retorno de Restos Mortales, Reunión de Emergencia y Retorno de Hijo(s) Menor(es). Podrá encontrar un listado de proveedores de la red en www.sevencorners.com/networkproviders o poniéndose en contacto con Seven Corners Assist. Además, WellAbroad.com, cuenta con un listado completo de proveedores, así como otra importante y variada información actualizada sobre viajes. Seven Corners Assist Dentro de los Estados Unidos: 1-800-690-6295 Fuera de los Estados Unidos: 0-317-818-2808 (Servicio de Llamadas con Cobro Revertido) Fax: 1-317-815-5984 Correo electrónico: [email protected]


En nuestro mundo en constante cambio, Seven Corners’ WellAbroad®, busca preparar a las personas, individual y colectivamente, con las herramientas avanzadas para un viaje exitoso. WellAbroad® ofrece información médica, política y cultural, e incluye muchos beneficios y recursos educativos, tales como: • Alertas de mensaje de texto - Los usuarios registrados reciben actualizaciones sobre emergencias climáticas, problemas de seguridad, alertas personalizadas y cuidado de la salud o

las advertencias de pandemia. • Directorio de red de Proveedores - Clientes y viajeros pueden crear perfiles de países cuales permiten el acceso instantáneo a los proveedores en las regiones especificadas a las

que están viajando. • Foros en línea - Compañeros de viaje y personal de Seven Corners publican experiencias y consejos de viaje a los que se tiene acceso en cualquier momento.


Servicios de Reclamos Aviso Importante: Los formularios de reclamos y recibos correspondientes a los gastos médicos deberán enviarse a Seven Corners rápidamente. La presentación formal de los reclamos

deberá efectuarse dentro de los noventa (90) días de la Fecha de la Prestación del Servicio. Si se reciben luego de transcurridos estos noventa (90) días, podrán los mismos considerarse inelegibles.

Para reportar reclamos o verificar la elegibilidad, envíe las facturas y formularios de reclamos originales a Seven Corners, Inc. o llame o envíe un fax a los números telefónicos a continuación detallados. Asegúrese de incluir su Número de Identificación que se encuentra en Su Tarjeta de Identificación con toda la correspondencia:

Seven Corners, Inc. 303 Congressional Blvd; Carmel, IN 46032

800-335-0477 o 317-575-2256 FAX 317-575-2659 email: [email protected] www.SevenCorners.com

Compañía Aseguradora Este seguro, bajo el Certificado LON13-131101-13TM-A, está subscrita por Certain Underwriters at Lloyd’s, London, calificado por A.M. Best como “A” (Excelente).


Apéndice A – COORDINACIÓN DE BENEFICIOS Y SERVICIOS Propósito de esta Provisión Una Persona Asegurada puede ser cubierta por los beneficios o servicios de salud por más de un plan. Si esto ocurre, esta provisión permite a la Compañía coordinar lo que ésta paga o proporciona con lo que paga o proporciona otro Plan. Esta provisión establece las normas para determinar cuál es el plan principal y cuál es el plan secundario. La Coordinación de beneficios está destinada a evitar la duplicación de estos y, al mismo tiempo, preservar ciertos derechos a la cobertura bajo todos los Planes por los cuales se cubre la Persona Asegurada. DEFINICIONES Las palabras que se muestran a continuación tienen significados especiales cuando se utilizan en la presente provisión. Por favor, lea cuidadosamente estas definiciones. Gasto Permitido: El cargo por cualquier servicio de atención médica, suministro, u otro elemento de gasto por el cual la Persona Asegurada es responsable cuando el servicio de atención de la salud, de suministro, o cualquier otro elemento de los gastos están cubiertos al menos en parte en cualquiera de los Planes implicados, excepto cuando una ley requiera otra definición, o como se indique a continuación. Cuando este Certificado está coordinando beneficios con un Plan que provee beneficios sólo para el cuidado dental, cuidado de la vista, medicamentos recetados o audífonos, el Gasto Permitido se limita a elementos de gastos comunes. La Compañía no considerará la diferencia entre el costo de una habitación de hospital privado y el de una habitación de hospital semiprivado como un Gasto Permitido a menos que la estadía en una habitación privada sea Médicamente Necesaria y Apropiada . Cuando este Certificado está coordinando beneficios con un Plan que limita la coordinación de los beneficios a una cobertura específica, la Compañía sólo tendrá en cuenta los correspondientes servicios, suministros o elementos de gastos para que la coordinación de beneficios se aplique como un Gasto Permitido. Periodo de Determinación de Reclamo: Un Año Calendario, o parte de un Año Calendario, durante el cual una Persona Asegurada está cubierta por este Certificado y al menos otro Plan, e incurre uno o más de Gastos Permitidos bajo tales planes. Plan: La cobertura con la que se permite la coordinación de beneficios. Dicho Plan incluye:

a. Los contratos de seguros colectivos y grupo de suscriptores, incluyendo los seguros que continúan en virtud de una ley Federal o del Estado; b. Arreglos auto-financiados de grupo o cobertura colectiva, incluyendo los seguros que continúan en virtud de una ley Federal o del Estado; c. Grupos o coberturas grupales a través de una organización de mantenimiento de salud (HMO) u otro prepago, planes de práctica grupal e individuales, incluyendo los

seguros que continúan en virtud de una ley Federal o del Estado; d. Montos de beneficios grupales de indemnización de hospitales que superan los $150 por día; e. Medicare u otros beneficios gubernamentales, excepto cuando, de conformidad con la ley, los beneficios deben ser tratados como superiores a las de cualquier plan de

seguro privado o un plan no gubernamental. El Plan no incluirá:

a. Contratos de seguros familiares o individuales o contratos de suscriptores; b. Cobertura individual o familiar a través de una organización de mantenimiento de salud o bajo cualquier otro plan de reembolso, de práctica grupal y práctica individual; c. Grupos o coberturas colectivas en el que se paga el costo de la cobertura únicamente por la Persona Asegurada excepto cuando la cobertura está siendo continuación en

virtud de una ley Federal o del Estado; d. Montos de beneficios colectivos de indemnización de hospitales de $150 por día o menos; e. Tipos de coberturas para accidentes escolares; f. Un plan Estatal bajo Medicaid.

Plan Primario: Un Plan cuyos beneficios para la cobertura de atención de salud de una Persona Asegurada, deben ser determinados sin tener en cuenta la existencia de ningún otro Plan. Puede haber más de un Plan Primario. Un Plan será el Plan Primario si bien existe "a" o "b" a continuación:

a. El Plan no tiene ningún orden de las reglas de determinación de beneficios o tiene reglas que difieren de las que figuran en esta provisión de Coordinación de Beneficios y Servicios; o

b. Todos los Planes que cubren a la Persona Asegurada, utilizan reglas de determinación de orden de beneficios consistentes con aquéllos contenidos en la provisión de Coordinación de Beneficios y Servicios y, bajo esas reglas, el plan determinará, en primera instancia, sus beneficios.

Razonable y Acostumbrado: Un monto que no corresponde a más que el cargo usual o acostumbrado para el servicio o suministro según lo determinado por la Compañía, en base a una norma que más regularmente se cobra por un servicio prestado por un Proveedor dentro de la misma área geográfica. Plan Secundario: Un plan que no corresponde a un Plan Primario. Si una Persona Asegurada está cubierta por más de un Plan Secundario, las reglas determinación del orden de beneficios de Coordinación de Beneficios y Servicios de esta provisión se utilizarán para determinar el orden en que los beneficios pagables bajo los múltiples planes secundarios se pagan en relación entre sí. Los beneficios de cada Plan Secundario pueden tener en consideración los beneficios del Plan o Planes Primarios y los beneficios de cualquier otro tipo de Plan que, bajo esta provisión de Coordinación de Beneficios y Servicios, ha determinado sus beneficios antes que aquéllos del Plan Secundario. PLAN PRIMARIO Y SEGUNDARIO La Compañía considera cada plan por separado al momento de coordinar los pagos. El plan primario paga o presta servicios o suministros primero, sin tener en cuenta la existencia de un Plan Secundario. Si un Plan no tiene ninguna provisión de coordinación de beneficios, o si el orden de las reglas de determinación de beneficios difiere de los establecidos en estas provisiones, es el plan primario. Un plan secundario tiene en consideración los beneficios provistos por un plan primario cuando, de acuerdo con las reglas establecidas a continuación, el plan corresponde al plan secundario. Si hay más de un plan secundario, el orden de las reglas de determinación de beneficios definirá el orden entre los planes secundarios. El plan secundario pagará hasta los gastos restantes permitidos que están sin pagar, pero ningún plan secundario pagará más de lo que hubiera pagado si se hubiese tratado del plan primario. El método que el plan secundario utiliza para determinar la cantidad a pagar se establece a continuación en la sección sobre los Procedimientos a Seguir por el Plan Secundario para Calcular los Beneficios, de esta provisión. El plan secundario no reducirá el Gasto Permitido por los servicios y suministros médicamente necesarios y adecuados, basándose en el hecho que no se siguió apropiadamente la certificación previa, pre-aprobación, notificación o procedimientos de opinión quirúrgica secundaria seguidos.


REGLAS PARA EL ORDEN DE DETERMINACIÓN DE BENEFICIOS Los beneficios del Plan que cubre a la Persona Asegurada como empleado, miembro, suscriptor o retirado, serán determinados antes que aquéllos del Plan que cubre a la Persona Asegurada en calidad de Dependiente. La cobertura como empleado, miembro, suscriptor o retirado, corresponderá al plan primario. Los beneficios del Plan que cubre la Persona Asegurada como un empleado que no esté desempleado ni retirado, o como dependiente de dicha persona, serán determinados antes que aquéllos del Plan que cubre a la Persona Asegurada como un empleado despedido o retirado, o como un Dependiente. Si el otro Plan no contiene esta regla, y como resultado los Planes no están de acuerdo en el orden de determinación de beneficios, se ignorará esta sección de esta provisión. Los beneficios del Plan, que cubre a la Persona Asegurada como un empleado, miembro, suscriptor o retirado, o Dependiente de dicha persona, se determinarán antes que aquéllos del Plan que cubre a la Persona Asegurada en virtud de un derecho de continuación de conformidad con la Ley Federal o Estatal. Si el otro Plan no contiene esta regla, y como resultado los Planes no están de acuerdo en el orden de determinación de beneficios, se ignorará esta sección de esta provisión. Si un niño está cubierto como Dependiente bajo un Plan a través de ambos padres, y los padres no están ni separados ni divorciados, se aplicarán las siguientes reglas:

a. Los beneficios del Plan del padre cuyo cumpleaños cae primero en el Año Calendario, serán determinados antes que los del padre cuyo cumpleaños cae más tarde en el Año Calendario.

b. Si ambos padres tienen el mismo cumpleaños, los beneficios del Plan que cubrió al padre por un período de tiempo más largo, será determinado antes que aquél del padre de un periodo más corto.

c. Cumpleaños, como se usa anteriormente, se refiere sólo a mes y día en un año calendario, no el año en que nacieron los padres. d. Si el otro plan contiene una provisión que determina el orden de los beneficios basados en el género de los padres, se ignorará la regla del cumpleaños de esta provisión.

Si un niño está cubierto como Dependiente bajo Planes a través de ambos padres, y los padres están separados o divorciados, se aplicarán las siguientes reglas:

a. Los beneficios del Plan del padre que tiene la custodia del niño, serán determinados en primera instancia. b. Los beneficios del Plan del cónyuge del padre con la custodia, serán determinados en segunda instancia c. Los beneficios del Plan del padre sin custodia, serán determinados en última instancia. d. Si los términos de una sentencia judicial declara que uno de los padres es responsable de los gastos de atención médica para el niño, y si la entidad que presta la cobertura

bajo ese Plan tenga conocimiento de los términos de la sentencia judicial, los beneficios de este plan serán determinados primero. Los beneficios del plan del otro padre serán considerados como secundarios. Hasta que la entidad que presta la cobertura bajo el plan tenga conocimiento de los términos del decreto de la corte con respecto a los gastos de atención de salud, se ignorarán esta sección de esta provisión.

Si el orden de beneficios anteriores no establece qué plan es el plan primario, los beneficios del Plan que cubre el empleado, miembro o suscriptor por un período de tiempo más largo, será determinado antes de los beneficios del Plan que cubre a la persona por un período de tiempo más corto. Procedimientos a Seguir por el Plan Secundario para Calcular los Beneficios A fin de determinar qué procedimiento se debe seguir, es necesario tener en cuenta lo siguiente:

a) La base sobre la que el plan primario y el plan secundario pagan los beneficios; y b) Si el proveedor que provee o coordina los servicios y suministros, está en la red de uno o el otro del plan primario o del plan secundario.

Los beneficios se pueden basar en el Gasto Usual y Acostumbrado (U&C), o algún término similar. Esto significa que el proveedor facturará un cargo y la persona Asegurada puede ser considerada responsable por el importe total del monto facturado. En esta sección, un Plan que establece beneficios en un Gasto Usual y Acostumbrado se llama un “Plan U&C". Los beneficios se pueden basar en un programa de tarifas contractuales, a veces llamado programa de tarifas negociadas o algún término similar. Esto significa que aunque un proveedor, llamado proveedor de red, facture un cargo, la Persona Asegurada puede ser considerada responsable por un monto sólo hasta la tarifa negociada. En esta sección, un Plan que basa beneficios en un programa de tarifas negociadas se llama un "Plan de Tarifas Negociadas." Si la Persona Asegurada utiliza los servicios de un proveedor fuera de la red, el plan será tratado como un Plan U&C aunque el plan bajo el cual él o ella está cubierta, permita contar con un programa de tarifas. El pago al proveedor puede basarse en una capitación. Esto significa que la organización de mantenimiento de salud (HMO) paga al proveedor un monto fijo por Persona Asegurada. La Persona Asegurada sólo es responsable del deducible, coaseguro o copago aplicable. Si la Persona Asegurada utiliza los servicios de un proveedor fuera de la red, el HMO sólo pagará beneficios en un evento de atención de emergencia o urgencia. En esta sección, un Plan que paga a los proveedores, en base a una capitación, se llama un "Plan de Capitación". En las reglas que se indican a continuación, el término "proveedor" se refiere al proveedor que ofrece o arregla los servicios o suministros, y "HMO" significará un plan de organización de mantenimiento de la salud. El Plan Primario es un Plan U&C y el Plan Secundario es un Plan U&C

El plan secundario deberá pagar el menor de: a) La diferencia entre los montos de los cargos facturados y el monto pagado por el plan primario; o b) La cantidad que el plan secundario hubiera pagado si hubiese sido el plan primario.

Cuando los beneficios del plan secundario son reducidos como resultado de este cálculo, cada beneficio se reducirá en proporción, y el monto pagado será cargado contra cualquier límite de beneficio aplicable del plan. El Plan Primario es un Plan de Tarifas Negociadas y el Plan Secundario es un Plan de Tarifas Negociadas

Si el proveedor es un proveedor de la red, tanto en el plan primario como el plan secundario, el Gasto Permitido será el programa de tarifas del plan primario. El plan secundario deberá pagar el menor de:

a) El monto de cualquier deducible, coaseguro o copago requerido por el plan primario; o

b) El monto que el plan secundario hubiera pagado si hubiese sido el plan primario. El monto total que recibe el proveedor del plan primario, el plan secundario y la Persona Asegurada no excederá de la lista de tarifas del plan primario. En ningún caso, la Persona Asegurada será responsable por cualquier pago en exceso del copago, coaseguro o deducible del plan secundario.


El Plan Primario es un Plan U&C y el Plan Segundario es un Plan de Tarifas Negociadas

Si el proveedor es un proveedor de la red en el plan secundario, el plan secundario pagará el menor de:

a) La diferencia entre el monto de los cargos facturados de los Cargos Permitidos y la cantidad pagada por el plan primario; o b) El monto que el plan secundario hubiera pagado si hubiese sido el plan primario.

La Persona Asegurada sólo será responsable por el copago, deducible, coaseguro bajo el plan secundario si la Persona Asegurada no tiene ninguna responsabilidad por el copago, deducible o coaseguro bajo el plan primario y el total de los pagos por los planes primarios y planes secundarios son menores que los cargos facturados por el proveedor. En ningún evento, la Persona Asegurada será responsable por cualquier pago en exceso del copago, coaseguro o deducible del plan secundario. El Plan Primario es un Plan de Tarifas Negociadas y el Plan Secundario es un Plan U&C Si el proveedor es un proveedor de la red en el plan primario, el Gasto Permitido considerado por el plan secundario será el de tarifas negociadas del plan primario. El plan secundario pagará el menor de:

a) El monto de cualquier deducible, coaseguro o copago requerido por el plan primario; o; b) El monto que el plan secundario hubiera pagado si hubiese sido el plan primario.

El Plan Primario es un Plan de Tarifas Negociadas y el Plan Secundario es un Plan U&C o un Plan de Tarifas Negociadas

Si el plan primario es un plan HMO que no permite el uso de proveedores fuera de la red, excepto en un caso de atención de urgencia o de emergencia y el servicio o suministro que la Persona Asegurada recibe de un proveedor fuera de la red no es considerado como atención de urgencia o de emergencia, el plan secundario pagará beneficios como si fuera el plan primario. El Plan Primario es un Plan de Capitación y el Plan Secundario es un Plan de Tarifas Negociadas o un Plan U&C

Si la Persona Asegurada recibe servicios o suministros de un proveedor de la red del plan primario y del plan secundario, el plan secundario pagará el menor de:

a) El monto de cualquier deducible, coaseguro o copago requerido por el plan primario; o b) La cantidad que el plan secundario habría pagado si hubiera sido el plan primario.

El Plan Primario es un Plan de Capitación o de Tarifas Negociadas o un Plan U&C y el Plan Secundario es de Capitación

Si la Persona Asegurada recibe servicios o suministros de un proveedor que está en la red del plan secundario, el plan secundario será responsable de pagar la capitación al proveedor y no de pagar el deducible, coaseguro o copago impuesto por el plan primario. La Persona Asegurada no será responsable de pagar cualquier deducible, coaseguro o copagos ya sea del plan primario o del plan secundario. El Plan Primario y Secundario son Planes HMO

Si el plan primario es un plan HMO que no permite el uso de proveedores fuera de la red, excepto en el caso de atención de urgencia o de emergencia y el servicio o suministro a la Persona Asegurada que recibe de un proveedor fuera de la red no es considerado como atención de urgencia o de emergencia, pero el proveedor está en la red del plan secundario, el plan secundario pagará beneficios como si fuera el plan primario.


CLÁUSULA DE INTERÉS DE NULIDAD Esta Póliza actuará en todos los aspectos como si una Póliza separada se hubiese emitido a cada asegurado bajo esta misma, excepto que en ningún caso la responsabilidad total de los Aseguradores respecto de todas las partes aseguradas, excedan el Límite de Indemnización establecido en esta Póliza. - LSW1001

PÓLIZA DE DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD DE LLOYD'S UNDERWRITERS AT LLOYD'S, LONDON Certain Underwriters at Lloyd’s, London quiere que usted sepa cómo protegemos la confidencialidad de su información personal no pública. Queremos que usted sepa cómo y por qué usamos y divulgamos la información que tenemos sobre usted. A continuación, se describen nuestras políticas y prácticas para asegurar la privacidad de nuestros clientes actuales y anteriores. INFORMACIÓN QUE OBTENEMOS La información personal no pública que obtenemos sobre usted incluye, pero no se limita a: La información contenida en solicitudes u otros formularios que usted envíe a nosotros, tales como nombre, dirección, y número de seguro social Información sobre sus transacciones con nuestros afiliados u otras terceras partes, tales como saldos e historial de pago Información que recibimos de una agencia de reporte del consumidor, tales como la solvencia o historial de crédito INFORMACIÓN QUE PODEMOS DIVULGAR Damos a conocer la información que tenemos, cuando es necesario para proveer nuestros productos y servicios. Asimismo, podremos divulgarla cuando la ley lo exija o nos permita hacerlo. CONFIDENCIALIDAD Y SEGURIDAD Sólo nuestros empleados y otras personas que necesitan la información para dar servicio a su cuenta, tienen acceso a su información personal. Contamos con medidas establecidas para asegurar nuestros archivos en papel y sistemas informáticos. DERECHO A ACCEDER O CORREGIR SU INFORMACIÓN PERSONAL Usted tiene el derecho de solicitar el acceso o corrección de su información personal que está en nuestro poder. CONTACTARSE CON NOSOTROS Si usted tiene alguna pregunta acerca de este aviso de privacidad o le gustaría saber más acerca de cómo protegemos su privacidad, por favor, póngase en contacto con el agente o corredor que maneja este seguro. Podemos proveer una declaración más detallada a petición de nuestras prácticas de privacidad. - LSW1135b


One Lime Street London EC3M 7HA

certificado de lloyd’s - seven corners, inc...reglas aplicables a los seguros con plazos...

Documents