certificat medical du sportif pa 10 05 11
TRANSCRIPT
1
L’examen médical du sportif
P ABRAHAM
Laboratoire de physiologie et Explorations fonctionnelles
UMR INSERM 6214 CNRS 771
2
Rappels
physiologie de l’exercice
3
Un cycle ATP >> ADP + Pi
ADP
Myosine
Actine
ATPATP
4
5ADAPTATION CARDIO-VASCULAIRE
Disponibles … ici utilisés … là
SUBSTRATS
6ADAPTATION CARDIO-VASCULAIRE …ET RESPIRATOIRE
Disponible … ici utilisé … là
OXYGENE
7
Hoppeler et al. J exp Biol 1998
8
9
EFFORT
=
Demande energetique
10
METABOLISME AEROBIE(Rappels)
11
C6H12O6 + 6 O2
6 CO2 + 6 H2O + Chaleur
SUCRES
(Glucose)
12
C16H32O2 + 23 O2
16 CO2 + 16 H2O + Chaleur
GRAISSES
(Ac palmitique)
13
63CO2 + 38 H2O + Divers + Chaleur
(Albumine)
C72H112N2O22S + 77 O2
PROTEINES
14
SUCRES
GRAISSES
6 O2 6 CO2
23 O2 16 CO2
RAPPORT = 1
RAPPORT = 0.7
PROTEINES 77 O2 63 CO2RAPPORT = 0.8
15
O2
16
CASCADE DE L'OXYGENE(Rappels)
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AIR
ALVEOLE
TISSUS
Convection respiratoire
Convection circulatoire
Diffusions
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Vol Courant
F R
TEMPS
50
40
30
20
10
2000
1500
1000
ml .min-1
19
Vent totale (l)
TEMPS
150
100
50
0
20
V E S
F C
250
200
150
100
50
0
200
100
0
.min-1ml
21
Debit cardiaque
Puissance
20
10
0
22
Débit sanguin (l/min)
D’après LB Rowell
23
VO2
PUISSANCE
24
VCO2
PUISSANCE
25
VO2
PUISSANCE
VCO2
26
C6H12O6 + RIEN
LACTATES + Chaleur
SUCRES
(Glucose)
27
Accumulation de LACTATES
Elimination de CO2
28
VO2
PUISSANCE
VCO2Anaerbiose!
29
Seuil
PUISSANCE
TEMPS
ENDURANCE
30
VO2
PUISSANCE
VCO2
ENDURANCE
SEUIL ?
31
VO2
VCO2
SEUIL
32
VO2/VEVCO2/VE
SEUIL
TEMPS / Puissance
33
LACTATEMIE
SEUIL
TEMPS / Puissance
34
pH, PCO2
SEUIL
TEMPS / Puissance
35
INTERETS
36
ENDURANCE
37
INADAPTATION ! ...
38
La VO2...
= VO2.
Q.
. [Ca-v O2]
= VO2.
VE.
. [Ci-e O2]
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LIMITES
� LOURDEUR
� DUREE
� UN SUJET
� EXAMIN. DEP.
� COUT
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BENEFICESDU SPORT
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ACTIVITE CHEZ L’ADULTE
0
10
20
30
40
50
60
70
Rien
<30min
> 30 min
Insep-santé 2006
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INACTIVITE
Méthode de mesure ?
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SEDENTARITE
Tout mouvement corporel produit par la contraction des muscles squelettiques entraînant une augmentation de la dépense d’énergie au dessus de la dépense de repos.
INTENSITE DUREE FREQUENCE CONTEXTE
•Professionnel•Domestique•Loisir
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SEDENTARITE CHEZ L’ADULTE
90 % (130 min )
10 %
Insep-santé 2006
(la veille…)
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COUT DE L’INACTIVITE PHYSIQUE
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21.5Cancer (Colon sein)
32Ostéoporose
61.5Diabète
21.5Hypertension
92Coronaire
Cout (milliard de $)RRMALADIE
Colditz 1999>2% des dépenses de santé
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Entrainement !...
48
EFFORT •Type•Intensité•Durée•Degré d’entrainement
0 +++
Débit respiratoire
Entrainésédentaire
49
Seuil
PUISSANCE
TEMPS
ENDURANCE
Entraîné
50
PERFORMANCE
ACTIVITE
A
B
C
51
BENEFICE
ACTIVITE
A
B
C
30 min
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PNNS:
30 minutes marche soutenue par jour
Recommandations
Soit : ..?.. heures /semaines
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30 min/j > 210 min, 1fois/sem
Mais
1 fois 30 min > 3 fois 10 min
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SPORT CHEZ L’ENFANT
55
SPORT ET CROISSANCE(Borer 1995)
� FAVORABLE: Stimulant GH (Test diagn.)Contrainte méchaniqueMaturation squeletique? (biais sélection ?)Diminution de Masse Grasse
� DEFAVORABLELésions biomécaniques (cartilage de Croiss.)Retard de croissance? (biais de selection ?)
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TRAUMATOLOGIE DE L'ENFANT(Maffulli, 1995)
•Prévalence:Augmente avec l'ageAugmente avec la dateFct du type de sportIndépendant du sexeInverse du niveau sportif
•GravitéFct du sportFct du sexeFct de l 'age
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SPORT ET CROISSANCE(Borer 1995)
� FAVORABLE: Stimulant GH (Test diagn.)Contrainte méchaniqueMaturation squeletique? (biais sélection ?)Diminution de Masse Grasse
� DEFAVORABLELésions biomécaniques (cartilage de Croiss.)Retard de croissance? (biais de selection ?)
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Determiner l'état de santé de l'enfantDépister des situations a risque
Determiner la maturitéOrienter vers un sport adéquatCréer la relation médecin-maladeCompleter les examens des malades
VISITE MEDICALE: BUT (Bratton 1985)
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Interrogatoire !Examen osteo-articulaire
Auscultation cardio-pulmonaireECG ?
Spirométrie ??Test urinaire ?????
Epreuve d'effort ?????????
VISITE MEDICALE: CONTENU (Bratton 1985)
60
VISITE MEDICALE (n=13000) Bratton 1985
90%
RASMaladieC.I.
0.5 à 1%
61
SPORT CHEZ L’ADULTE VIELLISSANT
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Les causes de contre-indication à la pratique du sport chez l’adulte jeune
D’après Corrado et al. NEJM 1998
63
Mort subite liée au sport avant 35 ans
Cardiomyopathie hypertrophique
Anomalie congénitale des coronaires
Maladie arythmogène du ventricule droit
Athérome coronaire
Dissection aortique
Myocardite
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Mort subite liée au sport après 35 ans
Maladie coronaire : 85-90 % des cas
� Infarctus du myocarde lié au sport : 1000-1200 par an en France
� Rupture de plaque athéromateuse instable et thrombus secondaire
� Spasme coronaire beaucoup plus rare
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Sédentaire
RR X 107
Actif: 2 entr./sem
RR X 19
Risque accident CV
Activité physique
intense
repos repos
D’après Siskovic N Engl J Med 1984
1
Sportif :4 entr./sem
RR x 2,4
0,65
Le paradoxe du sport (2)
66
La pratique sportive a des effets bénéfiques indéniables sur la santé mais ….
lors de sa pratique intense le risque cardiovasculaire est transitoirement accru
Ainsi
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ECG de reposLES +Supérieur à interrogatoire et examen physique et coût relativement faibleExamen clinique + ECG détectent 60% anomalies CV alors que l’examen clinique seul 3-5 %
Conduit à d’autres examens
Détection des anomalies congénitales : WPW, PR court, BAV…
Détection des anomalies acquises : CAVD, coronaropathie, BAV, …
Détection des anomalies génétiques : CMH, Brugada, QT long, QT court
LES –Sensibilité et spécificité < 100 % (anomalies congénitales des coronaires)
Particularités du coeur d’athlète
Niveau de formation du médecin
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Indications et limites de
l’épreuve d’effort
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Indications de l’é preuve d ‘effort
Toujours ? NON
Sujet avec cardiopathieou symptomatique
Sujet asymptomatiqueavec deux facteurs de risque
Sujet voulant débuter ou reprendreune activité physique intense : Homme >40 ans - Femme >50 ans
Dirig ée ? OUI
Mlaladie coronaire
Arrhythmies cardiaques
Société Française de Cardiologie Arch. Mal. Cœur 1997
70
Limites de l’é preuve d ‘effort
L’épreuve d’effort détecte mal le risque d’accident aigu
Une EE normale ne dispense jamais d’une reprise progressive d’une activité sportive
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Classification de MitchellA / Peu dynamique
< 40% VO2 maxB / Dynamique modérée
40-70 % VO2 maxC / Très dynamique
> 70 % VO2 max
I / Effort faible< 20% FM
BillardBowlingGolf
Ping-PongTennis (en double)VolleyballBaseball
BadmingtonSki de randonnéeHockey sur gazonMarche (course)Course FootballSquash Tennis (en simple)
II / Effort modéré20-50% FM
Tir à l'arcCourse automobileSports équestresMoto
Saut en hauteurFootball américainSprintSurfRugby
BasketballHockey sur glaceNatationHandball
III / Effort intense> 50 % FM
LancerGymnastiqueKaraté / JudoLugeVoilePlanche à voileEscaladeSki nautiqueHaltérophilie
MusculationSki de descenteLutte
BoxeKayakCyclismeDécathlonPatinage de vitesse
classification de Mitchell, proposée en 1994 à la conférence de Bethesda [2].
72
Compléter l’é preuve d ‘effort ?
• Echo aortique et carotidienne
• IPSC de repos et d’effort
• Protéinurie
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Connaissez vous VICTOR ?
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IPSCIndex de Pressions Systoliques de Cheville
P A S chevillePA S brachiale
au repos : < 0.9 AOMI
11 % pour >40 ans. HAS Avril 2006
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Morbimortalité cardio-vasculaire prédite par la chute de l’IPSC à l’effort
76
IPSC après marche RR > 3.5 ajusté� Âge� Sexe� antécédents cardiovasculaires� Diabète� Hypertension� tabagisme� Hypercholestérolémie� insuffisance rénale� anomalies électrocardiographiques,
77
POPULATION
� > 50 ans
� Sans ATCD cardio-vasculaires
� Épreuve d’effort progressive maximale sur cycloergom ètre
78
PROTOCOLE
� Mesure IPSC pré et post test.
� Suivi téléphonique x 1/an pendant 5 ans.
79
V aleurI ndex deC heville commeT estO bjectifR isque vasculaire
80
L’accident cardiovasculaire grave sur le terrain concern e un cardiaque ignoré.
La prévention est essentielle.
Le doute sur l’intégrité du système cardiovasculaire d’ un sujet désireux de faire du sport est inacceptable.
Le bilan cardiovasculaire occupe une place majeure d ans le bilan du sportif.
Il repose sur l’interrogatoire, l’examen physique et l ’ECG 12 dérivations de repos.
Conclusions 1 / 2
81
Echocardiogramme:Indication diagnostique uniquement ( Sujet avec cardiopathie ou symptomatique)
Epreuve d’effort:Indication diagnostiqueSujet asymptomatique avec deux facteurs de risqueHomme >40 ans - Femme >50 ans voulant reprendre le s port
Société Française de Cardiologie Arch. Mal. Cœur 1997
Conclusions 2 / 2
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!Madame ZBETNEWKSGY
BOBOLOGUE
Sur rendez-vous
PENSEZ ARTERES !!
83
SPORTIFNON MALADE
SPORTIFMALADE
DOPPLER
???
84
Angor Dyspnée Claudication
Test d’effort
Test d’effort
Test d’effort
85
EXAMEN D'EFFORT !
86
V raimentI nteressantC liniquement deT ester à l’effortO bjectivement leR éseau vasculaire