certificato oncologico a fini assistenziali da...
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Onofrio De Lucia Specialista in Oncologia
Specialista in Medicina legale
Coordinatore Generale Medico Legale Vicario INPS – Roma
Vice-Presidente della Commissione Medica Superiore INPS
la compilazione del
CERTIFICATO ONCOLOGICO A FINI ASSISTENZIALI
DA PARTE DELL’ONCOLOGO MEDICO
CONVEGNO NAZIONALE AIOM GIOVANI
«2016: News in Oncology»
Perugia 8-9 luglio 2016
Il certificato oncologico
CARATTERISTICHE modalità esclusivamente telematica (www.inps.it)
forma vincolata (campi obbligatori)
redazione solo specialisti in oncologia
pazienti solo pazienti oncologici
natura sostitutivo del certificato introduttivo obbligatorio
Finalità benefici assistenziali ( invalidità civile, l. 104/92, l.68/99)
La Repubblica tutela
LA SALUTE come fondamentale diritto
dell'individuo e interesse della
collettività
Ogni cittadino inabile al lavoro
e sprovvisto dei mezzi necessari per vivere
ha diritto al mantenimento e alla
ASSISTENZA SOCIALE
Evoluzione del concetto di SALUTE Assenza di malattia benessere fisico e psichico benessere fisico, mentale e sociale
DEFINIZIONE OMS completo benessere fisico, psicologico e sociale
e non solo assenza di malattia SSN
SICUREZZA SOCIALE
PERCHÉ ?
INPS responsabile dell’iter amministrativo e del giudizio medico legale definitivo
( art. 20 della Legge 3 agosto 2009, n. 102)
PROBLEMATICHE Efficienza : Tempestività
Appropriatezza e omogeneità dei giudizi
La lotteria dei tumori
Ca mammella I-II
• 100% + acc.
• 100%
• 74-99%
• 35-73%
Cod min max fisso
9322 Neoplasie a prognosi favorevole
con modesta compromissione
funzionale
11
9323 Neoplasie a prognosi favorevole
con grave compromissione
funzionale
70
9325 Neoplasie a prognosi infausta
o probabilmente sfavorevole
nonostante asportazione
chirurgica
100
Invalidità civile
tabelle D.M. 5 Febbraio 1992
34 voci per la valutazione dell’arto inferiore!
Inadeguatezza oggettiva delle
commissioni a sopperire
alle carenze tabellari
imp
rovv
isaz
ion
e
Probabilità
Leggi statistiche
“grandi numeri”
Ragionevole certezza
L. deterministiche
“caso concreto”
Res medica sub specie iuris
IL CONTRIBUTO INTERPRETATIVO
DELLA DOTTRINA MEDICO LEGALE
Scuola di Pavia 2000
Almeno 3 delle 4 seguenti condizioni pT4
pM1
G4
R2
100%
Almeno tre delle 4 seguenti condizioni pT3
pN3
G3
R1
Presenza delle seguenti 3 condizioni pT2
pN2
G2
Almeno 2 delle 4 seguenti condizioni pT1
pN1
G2
pTis
74 - 99%
46 - 73%
34-45%
La scuola romana 2002
PROGNOSI CERTAMENTE INFAUSTA
(microcitoma, cr pancreas, colangiocr, metastasi)
100%
PROGNOSI FAVOREVOLE
MOLTO PROB. FAVOREVOLE
Effettiva disfunzionalità anche
in relazione al trattamento e al
danno psichico correlato
PROGNOSI INCERTA
curabili e probabilmente guaribili (mammella T1-2,N0; rene cell. chiare, tiroide papill. iniziale)
curabili e guaribili con estrema incertezza (mammella N1-N2)
curabili per lunghi periodi ma inguaribili (linfomi a basso grado)
PROBABILMENTE INFAUSTA
(colon con diff. locale importante o iniziale metastatizz. epatica)
74 -100%
(basalioma, spinalioma, early gastric, altre neoplasie trattate precocemente)
RIFERIMENTO ANALOGICO
AD ALTRA NORMATIVA?
Tabelle annesse al DPR 30 dicembre 1981, n.834
Tabella A: Prima categoria
22) Tumori maligni a rapida evoluzione
Tabelle INAIL : leucemie
80 LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
in fase iniziale asintomatica , a seconda delle necessità e degli effetti terapeutici
fino a 40
81 con disturbi minori fino a 80
82 in fase accelerata > 80
83 in fase blastica 100
84 LEUCEMIA LINFATICA CRONICA
con interessamento fino a 3 linfonodi, stadio A della C.I. , a seconda dei disturbi
e necessità terapeutiche
fino a 30
85 con più di 3 stazioni linfonodali coinvolte, stadio B , a seconda dei sintomi
sistemici progressivi fino a 80
86 stadio C, con anemia e piastrinopenia gravemente sintomatiche ,
indipendentemente dalle stazioni linfonodali coinvolte > 80
Tabelle INAIL : Linfomi
87 NON HODGKIN
LINFOMI B
a basso grado di malignità (Kiel) in base allo stadio di maturazione linfocitaria e alla capacità di
risposta alla terapia
fino a 30
88 alto grado, in base allo stadio di maturazione linfocitaria ed alla capacità di risposta alla terapia > 30
89 LINFOMI T
a basso grado, comprensivi dei LT periferici non specificati, in base allo stato di maturazione e alla
capacità di risposta
fino a 30
90 alto grado, comprensivi dei L T periferici non specificati, in base allo stato di maturazione e alla
capacità di risposta > 30
91 RECIDIVE di NHL, già trattati con trapianto di midollo allogenico > 80
92 in AIDS > 80
93 HODGKIN
stadio IA, IIA, in base agli effetti della terapia
fino a 10
94 stadio IA, IIA con interessamento di almeno 4 siti , stadio IIA, IB, IIB, in base anche alla persistenza
di sintomi e alla capacità di risposta fino a 40
95 stadio IIIB, IVA, IVB > 40
Tabelle INAIL : mieloma - policitemia
96 MIELOMA MULTIPLO
I stadio Durie Salmon , in base all’entità e completezza del quadro sindromico (funz
renale, lesioni osteolitiche)
Fino a 45
97 stadio II, in base all’entità e completezza del quadro sindromico (funzionalità renale e
lesioni osteolitiche in particolare) Fino a 80
98 stadio III , in base all’entità e completezza dl quadro sindromico (funzionalità renale e
lesioni osteolitiche in particolare)
> 80
99 POLICITEMIA VERA
in fase proliferativa o stabile, a seconda del grado di eritrocitosi e trombocitosi , dei
sintomi correlati e delle necessità terapeutiche
Fino a 25
100 in fase spenta , a seconda del quadro sindromico correlato, della natura e dell’entità
delle complicanze (tumori, trasf. leucemica) > 25
101 P.V. complicata da tumori o in trasformazione leucemica > 80
Tabelle INAIL : tumori solidi
TABELLA CRITERIOLOGIA
131 Neoplasie maligne che si giovano di trattamento medico e/o
chirurgico locale, radicale fino a 10
PROGNOSI
FAVOREVOLE
definitiva 132 Recidive di n. m. che si giovano di trattamento medico e/o
chirurgico locale, radicale fino a 16
133
si giovano di trattamento medico e/o chirurgico ai fini di una
prognosi quoad vitam superiore a 5 anni.
fino a 30
limitata
a 5 anni
134
non si giovano di trattamento medico e/o chirurgico ai fini di una
prognosi quoad vitam superiore ai 5 anni; richiedono speciali
cure ed assistenza, sostanzialmente abili allo svolgimento delle
necessità primarie
fino a 60
PROGNOSI
SFAVOREVOLE
entro i
5 anni
135
non si giovano di trattamento medico e/o chirurgico ai fini di una
prognosi quoad vitam superiore ai 5 anni; il supporto
terapeutico ed assistenziale è necessario e continuo, severamente
disabile, è indicata l’ospedalizzazione
fino a 80
136
metastasi plurime diffuse e severa compromissione dello stato generale con necessità di ospedalizzazione ovvero di presidi
domiciliari equivalenti, sebbene la morte non sia imminente
> 80
immediata
137 Cachessia neoplastica 100
NECESSITÀ DI AGGIORNARE LE TABELLE
INVALIDITA’ CIVILE
ITER AGGIORNAMENTO TABELLE INVALIDITÀ CIVILE
ART. 20 L. 102/2009
Commissione con il compito di aggiornare le tabelle indicative delle
percentuali dell'invalidità civile
24 NOVEMBRE 2011
La Commissione conclude i suoi lavori producendo nuove tabelle
per l’oncologia lavoro di cooperazione INPS AIOM
SETTEMBRE –NOVEMBRE 2012
Conferenza Stato Regioni: «riserva di formulare le proprie richieste di
modifiche»
XII Commissione Affari Sociali della Camera : “opportunità di acquisire … le
considerazioni sulle ricadute offerte da parte di soggetti portatori di interessi
qualificati»
DETERMINA MIN. SALUTE 23/04/12 “Gruppo di Lavoro ristretto” per valutare “le soluzioni più opportune per
superare le criticità emerse in sede di Conferenza Stato–Regioni e
parlamentare
7 AGOSTO 2014 Conferenza delle Regioni- nota ai Ministri della Salute e dell’Economia e
Finanze: preventiva «necessità di procedere ad una revisione dell’attuale
quadro normativo di riferimento»
LINEE GUIDA INPS
• per ciascuna neoplasia
• fasce di valutazione in base a :
• Stadiazione TNM leucemia mieloide acuta:FAB;
leucemia linfatica cronica:Rai,
mieloma multiplo :Durie-Salmon
linfomi : Ann Arbor; REAL
• Altri eventuali parametri utili caso per caso • Grading ( ovaio, sarcomi, tumori del SNC)
• Gleason e PSA (prostata)
• Istologia ed età (tiroide)
• Stato recettoriale (mammella)
• Specifici markers ( LDH, HCG, alfaFP: testicolo)
IL CERTIFICATO ONCOLOGICO
COME FONTE AFFIDABILE DI INFORMAZIONI
• Per la valutazione percentuale
• Per il diritto all’I.A.
– nel corso di chemioterapia
– nella malattia metastatica
Cassazione Sez. Lav. 22 ottobre 2008, n. 25569
Il diritto all’indennità di accompagnamento anche per il tempo limitato della
chemioterapia purché questa comporti, per gli alti dosaggi o per i loro effetti sul
singolo paziente, le condizioni previste dall’art. 1 della Legge 18, 11 febbraio 1980
Certificato oncologico e
indennità di accompagnamento in corso di chemioterapia
EPOCA VISITA
MEDICO LEGALE
COME VALUTARE ?
PER QUANTO TEMPO?
durante
Obiettività clinica
piano terapeutico
documentazione
(P.S.)
PRIMA
PROGNOSI ?
ALTE DOSI PRE-TRAPIANTO?
DOPO
DOCUMENTAZIONE
Problema valutativo «emergente»
CRESCENTE POLIMORFISMO
della storia clinica
della malattia metastatizzata
in termini di
OS E QUALITÀ DI VITA
Certificato oncologico e valutazione della malattia metastatica
SENTENZA CASSAZIONE 7179/2003
la componente prognostico-funzionale della valutazione medico-legale
non potrà essere trascurata nei casi di malattia plurimetastatizzata
COME ?
• www.inps.it
• Servizi on line
• «per tipologia di utente»
• «medici certificatori»
•Certificato medico per riconoscimento invalidità civile
•Certificato medico di tipo oncologico
IL CERTIFICATO ONCOLOGICO TELEMATICO
Aspetti sociali, assicurativi e previdenziali del cancro. Quale il ruolo dell’oncologo Torino, 13 dicembre 2013
Aspetti sociali, assicurativi e previdenziali del cancro. Quale il ruolo dell’oncologo Torino, 13 dicembre 2013
Aspetti sociali, assicurativi e previdenziali del cancro. Quale il ruolo dell’oncologo Torino, 13 dicembre 2013
LO STATO DELL’ARTE?
2014
2015
NORD-EST CERT. L.80 CERT. ONCOL. % CERT. L.80 CERT. ONCOL. % PIEMONTE 27.385 161 0,58 28.841 197 0,68
LOMBARDIA 61.404 234 0,38 61.429 144 0,02
LIGURIA 11.639 14 0,12 12.073 9 0,07
NORD-OVEST EMILIA ROMAGNA 30.175 110 0,36 31.797 141 0,44
VENETO 30.868 40 0,13 31.055 35 0,11 FRIULI-VEN. GIULIA 7.227 56 0,77 7.297 32 0,44
CENTRO
TOSCANA 22.281 47 0,21 21.250 77 0,36
LAZIO 44.325 98 0,22 44.176 73 0,16
MARCHE 11.759 28 0,24 11.765 12 0,10
UMBRIA 5.717 1 0,01 6.118 0 0,00
SUD
CAMPANIA 38.746 80 0,20 39.632 54 0,13
CALABRIA 11.802 30 0,25 12.162 43 0,35
PUGLIA 27.906 58 0,20 28.771 37 0,12
BASILICATA 3.859 16 0,41 4.107 7 0,17
ABRUZZO 10.023 4 0,03 9.592 6 0,06
MOLISE 1.857 8 0,43 1.947 5 0,25
ISOLE
SICILIA 37.119 95 0,25 37.954 76 0,20
SARDEGNA 13.854 6 0,04 13.750 5 0,03
ITALIA 397.946 1.086 0,27 403.716 953 0,24
Anni 2014 – 2015 Certificati introduttivi oncologici per Regione
Anno 2015 Certificati introduttivi oncologici per provincia
N° CERT. ONCOLOGICI
PROVINCE
>70 Novara, Firenze
50-70 Roma, Biella
30-49 Lodi, Torino, Reggio Emilia, Modena, Milano
20-29 Catania, Palermo, Bari, Treviso, Bergamo, Ravenna, Alessandria, Ferrara, Caserta
10-19 Pavia, Cosenza, Napoli, Udine, Parma, Pordenone, Avellino, Crotone, Messina, Latina
1-9
Vercelli, Mantova, Bologna, Genova, Reggio Calabria, Varese, Venezia, Ancona, Pesaro e Urbino, Salerno, Cosenza, Como, Campobasso, Barletta-Andria-Trani, Potenza, Ragusa, Trieste, Cremona, Frosinone, Chieti, Carbonia-Iglesias, Asti, La Spezia, Padova, Verona, Grosseto, Lucca, Siena, Rieti, Teramo, Lecce, Taranto, Matera, Trapani, Sassari, Cuneo, Brescia, Forlì-Cesena, Piacenza, Pescara, Brindisi, Foggia, Agrigento
0 Tutte le altre
Take home
message
l’approccio al malato somiglia a quello verso una macchina in avaria: individuato il guasto ci si limita a porvi rimedio
occorre riscoprire il valore dell’assistenza ai malati
riprogettare le strutture sanitarie “intorno” alla persona e ai suoi bisogni
Ospedale Ospitale
Grazie per l’attenzione