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„Die Wirbelsäule zwischen Kopf und Arm“16.Symposium, am 31.01.2015
Cervicale Spinalkanalstenose-i ?wann was operieren?
F.J. Hofmann/ Ch. Behrendt/ M. MoursyUniversitätsklinik für Orthopädie der
PMU Salzburg
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EinführungEinführung
I t di i li ä P bl i h O th ädInterdisziplinäres Problem zwischen Orthopäden, Neurochirurgen, Neurologen
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PathophysiologiePathophysiologie
HöhenverlustBandscheibe
DegenerationBandscheibe
InstabilitätSpinalkanal
stenose
Hypertrophie
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PathophysiologiePathophysiologie
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Myelopathie Klassische TriasMyelopathie-Klassische Trias
Kompression des Rückenmarks
Kompression der Gefäße
Intramedulläres ÖdemIntramedulläres Ödem
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Epidemiologie CSMEpidemiologie-CSM
häufigste Ursache einer Halsmarkschädigung g g gim höheren Lebensalter
degenerativen WS-Veränderungen bei ca. 75% g gder über 65-Jährigen
bei Pat. (n=93; 69,9 J.) mit lumbaler ( )Spinalkanal-stenose asymptomatische Halsmarkkompression in 24 % (Lee et al., Spine 2010)
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Diagnostik IDiagnostik I
Anamnese Neurologischer Status EMG NLG SSEP EMG, NLG, SSEP Liquor, Labor (Borrelien…)
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Diagnostik IIDiagnostik II
Röntgen (HWS 2 E, schräg, ggf. Funktionsaufnahmen))
MRT (HWS, Schädel) CT (Foramenstenose Verknöcherung der CT (Foramenstenose, Verknöcherung der
Ligamente)M l CT (K t i dik ti MRT) Myelo-CT (Kontraindikation MRT)
DTI, 3D Fiber-Tracking
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MRIMRI
Goldstandard StandardsequenzenStandardsequenzen T2
( h f b t (scharf begrenzt Areale=schlechte P )Prognose) Chen et al. 2001
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MRI Fiber TrackingMRI-Fiber Tracking
By courtesy of F.Cartes-Zumelzu, M.D, Universitätsklinik für Neuroradiologie, Innsbruck
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Symptome KlinikSymptome-Klinik
Feinmotorikstörungen ++Feinmotorikstörungen Schwäche der Beine, Gangunsicherheit ++
S h i d HWS ++ Schmerzen in der HWS ++ Blasen-, Mastdarm-, Potenzstörungen + Schluckstörungen - Vertebrobasiläre Ischämie -Vertebrobasiläre Ischämie Phreniskuslähmung -
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Neurologische BefundeNeurologische Befunde
positives Lhermitte-Zeichen
Sensibilitätsstörungen Reflexabschwächung/-verlust Sensibilitätsstörungen, Reflexabschwächung/-verlust,
Paresen, Atrophien an den Armen
Reflexsteigerung, pathologische Fremdreflexe und Kloni
an Beinenan Beinen
Paraspastik, Gangataxie
Autonome Störungen
Evtl. radikuläre Syndrome an Armeny
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EinteilungEinteilung
JOA (1994) Sensibilität (OE, Stamm, UE)Sensibilität (OE, Stamm, UE) Motorische Funktion (Finger, Oberarm, UE)
M t i h F kti (Bl ) Motorische Funktion (Blase) Maximale Punktezahl von 17
Nurick classification (0-V)Nurick classification (0 V)
NDI (Neck disabilit Inde ) NDI (Neck disability Index)
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DifferentialdiagnosenDifferentialdiagnosen
Andere neurologische Erkrankungen (z.B. SVE, ED, spinale Ischämie)( p )
Gefäßpathologien (DM, art. HT) Vit B12 Mangel (funikuläre Myelose) Vit B12 Mangel (funikuläre Myelose) Trauma Tumor
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W l h Th i ?Welche Therapie? 15
Konservative Therapie
Operative Therapiep
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Konser ati e TherapieKonservative Therapie
bei geringer Funktionsstörung (JOA > 13-14) fehlende Klinik und hohes Alter Verlaufskontrolle (3-6 Monate) Chronischer Verlauf (JOA < 7) Op?
Medikamentöse Therapie (NSAR, Muskelrelaxans…)p ( ) Physiotherapie (Stabilisierung, Gangtraining, Behandlung
der Spastik) Ruhigstellung Infiltrationen
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Interlaminäre Infiltration an der HWSInterlaminäre Infiltration an der HWS
Enger Epiduralraum (1-4mm) Aldrete JA, ClinAnaesthesia 1998
Segment C6/7 oder C7/Th1 BV Kontrolle + KM BV-Kontrolle + KM Risiko? Wirksamkeit, Evidenz?
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EVIDENCE-BASED CLINICALEVIDENCE BASED CLINICAL RECOMMONDATIONS
wenig Evidenz für konservative Therapie
wenn sind Verlaufskontrollen indiziert
erhöhtes Risiko bei Trauma
klare Operationsempfehlung bei klinisch relevanter Myelopathierelevanter Myelopathie
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Wann was operieren?Wann was operieren?
Korrelation Klinik und MRT Rasche Verschlechterung der Klinik bzw.Rasche Verschlechterung der Klinik bzw.
neurolog. Befunde (Querschnittsymptomatik)
Ventrale Pathologien von ventral
Dorsale Pathologien von dorsalg
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Anteriore Korperektomie und Fusion (CORP) b i < 3 b t ff S t(CORP) bei < 3 betroffene Segmente
Posteriore Laminoplastie (LAMP) bei 3 oder mehr Segmenteng
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Operative VerfahrenOperative Verfahren
VENTRAL (1 – max 3 Segmente) DORSAL (mehr als 3 Segmente)VENTRAL (1 – max. 3 Segmente) DORSAL (mehr als 3 Segmente)Cage + Stand alone (1 Seg) LaminotomieCage + Platte (bis 3 Seg) Open doorVerschraubbare Cages (max 2 Seg.) Dekompression + dorsale Instr.(Künstliche Bandscheibe) Dekompression + ventrodors. Instr. (Kyph)
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Dorsale PathologieDorsale Pathologie
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Ventrale PathologieVentrale Pathologie
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Mehrsegmentale PathologieMehrsegmentale Pathologie
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Mehrsegmentale PathologieMehrsegmentale Pathologie
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EVIDENCE-BASED CLINICAL RECOMMONDATIONSRECOMMONDATIONS
20 60% der Patienten mit CSM entwickeln im20-60% der Patienten mit CSM entwickeln im Verlauf neurologische Symptome
Die Option der operativen Behandlung sollte mit dem Pat Besprochen werdendem Pat. Besprochen werden
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EVIDENCE-BASED CLINICAL RECOMMONDATIONSRECOMMONDATIONS
Bei Pat mit cervikaler Stenose ohne klinischeBei Pat. mit cervikaler Stenose ohne klinische Myelopathiezeichen aber klinischer Radikulopathiesowie Ossifikationen des hinteren Längsbandessowie Ossifikationen des hinteren Längsbandes sollte eine Operation durchgeführt werden
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Z sammenfass ngZusammenfassung
CSM ist eine ernstzunehmende Problematik Konservative Behandlung nur sofern keineKonservative Behandlung nur sofern keine
relevanten Symptome Engmaschige Verlaufskontrollen Engmaschige Verlaufskontrollen Operation bei symptomatischer Myelopathie
f üh iti i di i tfrühzeitig indiziert Ventrale/dorsale Verfahren in Abhängigkeit von
der Pathologie
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Herzlichen Dank !Herzlichen Dank ! 29