cervice corta a 20 settimane diagnosi e gestione · della gravidanza meccanismo esatto non ancora...
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�L’ecografia transvaginale consente una accurata misurazione della cervice uterina
Cervice corta a 20 settimane
Cervice corta a 20 settimane
�Maggiore è la lunghezza cervicale più è probabile il Parto a termine
�Il riscontro di una cervice corta a 20 settimane caratterizza le gravide ad alto rischio di Parto Pretermine
�L’incidenza del Parto Preterminein Europa è del 5-9%
�Il Parto Pretermine è la causa piùimportante di mortalità e morbilitàneonatale
Cervice corta a 20 settimane
Cervice corta a 20 settimane
Goldenberg R L et al.: Lancet 2008
Il Parto Pretermine è responsabile del
20% dei ritardi mentali
30 % dei problemi visivi
50% delle paralisi cerebrali
Costo elevato per la collettività
1): La cervice va progressivamente accorciandosi nel corso del parto a termine
Pressupposti fisiopatologici
Cervice corta a 20 settimane
1): La cervice va progressivamente accorciandosi nel corso del parto a termine
Pressupposti fisiopatologici
2):Tanto più la cervice è corta tanto più èalto il rischio di parto pretermine
Heath V et al 1998 UOG
100
80
60
40
20
0
60 55 45 35 25 15 5
%di PPT
CL mm
Cervice corta a 20 settimane
1): La cervice va progressivamente accorciandosi nel corso del parto a termine
Pressupposti fisiopatologici
2):Tanto più la cervice è corta tanto più èalto il rischio di parto pretermine
3): Più è precoce l’epoca gestazionale nella quale si misura un cervice corta e più è alto il Rischio di parto pretermine
Cervice corta a 20 settimane
Lunghezza cervice
a 24 W
(IAMS JD: et al, N Engl JoMed, 1996)
CampioneCampione 29152915
MedianaMediana 40 mm40 mm
1010°°percentilepercentile 25 mm25 mm
11°°percentilepercentile 13 mm13 mm
0
10
20
30
40
50
60
70
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Lunghezza cervicale (mm)Lunghezza cervicale (mm)
%
Cervice corta≤ 25mm
Cervice corta a 20 settimane
Sovradistensioneuterina
Patologia cervicale
infezione
Reazione di rigetto
Cervice corta a 20 settimane
PPTRomero R et al BJOG 2006
Ischemiautero-pl.
Cervice corta
Scansione sagittale che deve comprendere OUI e OUE e linea ecodensa /anecogena tra qt due punti
Tecnica
�Gravidanze a basso rischio
�Gravidanze ad alto rischio
�Gravidanze gemellari
�Gravidanze con sintomi di travaglio prematuro
�Gravidanze a basso rischio
Implicazioni pratiche
E’ ragionevole sottoporre le gravide
a basso rischio di PPT a ECOTV
come test di screening?
Gravidanze a basso rischio
Parametri di accuratezza screening
Specificità:
% di parti prematuri in gravide con cervice corta
VPP: Probabilità che una gravida con cervice corta abbia un parto pretermine
Sensibilità:
VPN:
% di Parti a termine in gravide con cervice lunga
Probabilità che una gravida con cervice lunga abbia un parto a termine
Gravidanze a basso rischio
�Più è precoce il PPT più aumenta la sensibilità di una cervice corta
La cervice corta a 20 settimane identifica
metà dei PPT < 34ª settimana
due terzi dei PPT < 32ª settimana
Heath C et al UOG 1998
Gravidanze a basso rischio
�Il VPP varia dal 6-55%
VPN alto :
il riscontro di una cervice lunga a 20 settimane è rassicurante per parto a termine
Gravidanze a basso rischio
�Lo screening ecografico delle gravide a basso rischio di PPT fino a poco tempo fa è stato contestato
ACOG committee opinion: Obstet Gynecol 2003
…” la misurazione della cervice uterina non può essere raccomandata nella popolazione a basso rischio….”
Gravidanze a basso rischio
� Attualmente l’impiego del P vaginale sembra ridurre il rischio di PPT
�Numerosi sono gli studi che documentano un ruolo del progesterone nel mantenimento della gravidanza
�Meccanismo esatto non ancora chiarito
-abbassamento della concentrazione o riduzione del
rapporto P/E nella placenta
-riduzione di Recettori per il P nel miometrio in travaglio
-P blocca la formazione di gap-junction nel miometrio
-P blocca la attività collagenolitica in vitro
-P riduce la produzione di interleuchine (IL8) nella cervice
Romero R et al 1988 AMJOG
Mitchell B et al 1982 JClin Endocrin. Metab.
Gravidanze a basso rischio
�Studio randomizzato doppio cieco placebo/controllato
�250 Gravide tra la 20ª-25ª settimana e cervice <15mm
�125 placebo
�125 progesterone intravaginale 200 mg fino alla 34ªsettimana
Progesterone and the risk of pretrem birth among
women with a short cervix: CRT
(2007 Fonseca E.: N Engl J Med)
Gravidanze a basso rischio
Cervice corta a 20 settimane
Incidenza di parto pretermine < 34ª sett.
Gr. Placebo Gr. Progesterone
31,2% 17,9%
RR 0.57 95% CI 0.35-0.93 p=0.03
Progesterone and the risk of pretrem birth among
woman with a short cervix(2007 Fonseca E.: N Engl J Med)
�46 gravide con cervice < 28mm
�19 gravide progesterone vaginale
�27 gravide placebo
Progesetrone vaginale e cervice corta:
a secondary analysis from RCT
(2007 DeFrancoE.A.: UOG)
Gravidanze a basso rischio
52% vs 15%
16gg vs 11 gg
29% vs 0%PPT<32ª sett
TIN:
ammissione
degenza:
(2007 De Franco E.A. et al: UOG)
Gravidanze a basso rischio
Gr. Placebo Gr.Progesterone
E ragionevole sottoporre le gravide
a basso rischio di PPT a ECOTV
come test di screening ?
Gravidanze a basso rischio
Condizione clinicamente importante eprevalente
Tecnica di screening sicura eben accettata
Tenica riproducibile
Tecnica che riconoscere la malattia in fase asintomatica
Deve esserci un intervento terapeutico
Gravidanze a basso rischio
Requisiti di un test di screening
Si
Si
Si
Si
ECOTV
SI
Tenica riproducibile
Tecnica che riconoscere la malattia in fase asintomatica
Condizione clinicamente importante eprevalente
Deve esserci un intervento terapeutico
Si
Si
Si
E giustificato eseguire la misurazione
ecografica della cervice uterina a 19-20
settimane per identificare gravide a rischio di
PPT da sottoporre alla somministrazione di P
vaginale
Mancano studi in letteratura sulla sicurezza
a lungo termine del progesterone in
gravidanza
Gravidanze a basso rischio
�Gravidanze a basso rischio
�Gravidanze ad alto rischio
�Gravidanze multiple
�Gravidanze con sintomi ditravaglio prematuro
Cervice corta a 20 settimane
Fattori di Rischio di Parto Pretermine
Pregresso PPT (rischio raddoppiato di PPT)
Infezioni intrauterine (responsabili del 40% PPT)
Pregressa conizzazione
Malformazioni uterine
Fumo di sigaretta
vaginosi batterica (aumenta di 3 volte il rischio PPT)
Gravidanza gemellare
Fumo di sigaretta
Polidramnios/oligoidramnios
Razza afro-americana /afro-caraibica (25% vs 15%)
Malattie materne: titoidee/diabete/asma
Abuso di Cocaina e eroina
Fattori di Rischio di Parto Pretermine
� VPP e la sensibilità di una cervice corta sono più alti nelle gravide con pregresso PPT (60-80%)
Berghella V et al Am JOG 1997
Sensib: % di Parti prematuri in gravide con cervice corta
VPP: Probabilità di parto prematuro in gravide con cervice corta
Gravidanze ad alto rischio
Berghella 25mm 59% 45%1997
Berghella 25mm 39% 70%1999
Guzman 25mm 73% 24%2001
Gravidanze ad alto rischio
Rischo PPT < 35ª settimana
Autore CL:cut off sensib VPP
Rischio di parto pretermine < 35ª settimane
e cervice corta (< 25mm)
Metanalisi (Berghella, Obstet Gyenecol 2005) di 4 RCT (Rust, Am J Ob Gyn 2001; Althuisius CIPRACT Am J Ob Gyn 2001; To, Lancet 2004; Berghella, Am J Ob Gyn 2004)
No Cerchiaggio vs cerchiaggio
Senza pregresso PPT 33% 26% (ns)
Con pregresso PPT 39% 23% (riduzione)< 37 ª sett
Gravidanze gemellari 36% 75% (aumento)
Gravidanze ad alto rischio
�Nelle gravide con pregresso parto prematuro e cervice < 25mm il trattamento è rappresentato dal cerchiaggio cervicale
ACOG Prctice bulletin Vol 102 Novembre 2003
Gravidanze ad alto rischio
�Esistono evidenze scientifiche sull’ utilizzo del progesterone vaginale nella prevenzione del PPT in gravide con pregresso PPT
PPT < 37 ª sett
2003Da Fonseca
2003 Meis
progesteroneplacebo
28,5% 13.8% P vaginale (p.0.03)
54% 36% 17OHP-C (p <0.001)
Gravidanze ad alto rischio
La sommisistazione di progesterone vaginale o 17 OH Progesterone-C in gravide con pregresso PPT riduce significativamente il rischio di PPT < 37ªe 34ª settimana.
Meiss et al 2003, Da Fonseca 2003 :
Gravidanze ad alto rischio
ACOG raccomanda in gravide con precedente parto pretermine la somministrazione di progesterone, ma afferma che il tipo di progestinico e dati sulla sicurezza a lungo termine rimangono ancora sconosciuti
ACOG committe opinion, Obstet Gynecol 2003
Gravidanze ad alto rischio
Progesterone e PPT
O’Brien J.M. et al UOG: 2007
669 gravide con pregresso PPT
332 gravide con progesterone vaginale
327 gravide con placebo
Nessuna differenza nella incidenza dei parti pretermini < 32ª settimana nei due gruppi (10 % vs 11%)
Gravidanze ad alto rischio
�Gravidanze a basso rischio
�gravidanze ad alto rischio
�Gravidanze gemellari
�Gravidanze con sintomi di travaglio prematuro
Cervice corta a 20 settimane
Gravidanza gemellare e cervice corta
CLmm554540353025201510
50 14-19 20-25 26-31 32-37 Week
Kushmir 1995 et al
Grav.gemellari Grav.singole
�Il 50% delle gravidanze gemellari
termina < 37ª settimana.
�E‘possibile che la causa dei parti pretermine nelle gravidanze gemellari sia riconducibile alla sovradistensione uterina.
Gravidanza gemellare e cervice corta
Autore week CL:mm sensib VPP
Yang J.H. 23 <30 53% 62%
2000
Skentou C. 18-26 <20 40% --
2001
Goldenberg. 24 <25 30% 54%
1996
PPT < 32ª sett.
Gravidanza gemellare e cervice corta
Una cervice > 35mm in gravidanza gemellare a 18-26 settimane èrassicurante
solo il 4 % delle gravidanze gemellari con cervice >35mm partorisce < 35 settimana
Gravidanza gemellare e cervice corta
Cechiaggio cervicale e cervice corta
Rischio di PPT <35ª settimana
no cerchiaggio vs cerchiaggio
Senza pregresso PPT 33% 26% (ns)
Con pregresso PPT 39% 23% (riduzione)< 37ª sett
Gravidanze gemellari 36% 75% (aumento)
Gravidanza gemellare e cervice corta
Metanalisi (Berghella, Obstet Gyenecol 2005) di 4 RCT (Rust, Am J Ob Gyn 2001; Althuisius CIPRACT Am J Ob Gyn 2001; To, Lancet 2004; Berghella, Am J Ob Gyn 2004)
La somministrazione di Progesterone vaginale in gravidanze gemellari e cervice corta (<15mm) non riduce in maniera significativa il rischio di PPT < 34ª sett.
Gravidanza gemellare e cervice corta
Progesterone and the risk of pretrem birth among
women with a short cervix: CRT
(2007 Fonseca E.: N Engl J Med)
�Il cerchiaggio cervicale in gravidanze gemellari e cervice corta (<25 mm ) aumenta il rischio di PPT< 35ªsettimana
�La somministrazione di Progesterone in gravidanze gemellare con cervice corta (< 25 mm) non riduce il rischio di PPT
Da Foseca E.B. et al New E J o Med 2007 Berghella V. et al : 2005 metanalisi
�Non ci sono attualmente interventi terapeutici utili a ridurre il rischio di PPT in gravidanze gemellari:
Gravidanza gemellare e cervice corta
�Gravidanze a basso rischio
�Gravidanze ad alto rischio per pregresso parto PT
�Gravidanze gemellari
�Gravidanze con sintomi di travaglio prematuro
Cervice corta a 20 settimane
Cervice corta e travaglio pretermine
�Più del 70 % delle gravide con sintomi di travaglio prematuro nonpartoriscono entro 7 gg
�Le contrazioni uterine hanno un basso VPP
•216 gravide non selezionate 24-36W con contrazioni dolorose, membrane integre
•Esame TV della cervice in sala parto
•Tocolisi a discrezione del medico di turno
•Parto entro 7 gg: 17/216 (7.8%)•cervix ≥15 mm= 1/173 (<1%)•cervix <15 mm= 16/43* (37%)
*6/14 (42%) tocolisi e 10/29 (35%) no tocolisi
“ cervice e travaglio pretermine”
(Tsoi et al, Ultras Ob Gyn 2003)
Cervice corta e travaglio pretermine
Cervice corta e travaglio di partoRCT Alfrivecic UOG 2007
41 gravide con minaccia di travaglio prematuro < 34ª settimana
21 ECO-TV 20 senza ECO-TV
Se CL ≥≥≥≥ 15mm (n:14)
Se CL< 15mm (n: 7)
NO Tocolisi/bentelan Tocolisi/bentelan
Parto < 7 gg: 0 Parto < 7 gg: 53% (n:4/7) Parto < 7 gg:15% (n:3)
Tocolisi/bentelan
Cervice corta e travaglio pretermine
�Il riscontro di una cervice corta < 15mm in gravide con minaccia di parto prematuro può selezionare i casi ad alto rischio di parto imminente.
�Il riscontro di una cervice > 15 mm rende improbabile il parto entro 7 gg .
�L’ecografia tv può selezionare le gravide a rischio di PPT entro 7 gg e quindi permette di razionalizzare i costi e gli interventi.
Cervice corta e travaglio pretermine
Cervice tra 15-25mm e minaccia di parto
pretermine?
�Ripetere l’esame ecografico per escludere inizio di travaglio
�Eventuale associazione con test biochimici vaginali (fibronectina selezionare i casi a rischio)
Cervice corta e travaglio pretermine
Amniotic sludge e cervice corta
Presenza di materiale particolato nel liquido amniotico nelle immediate vicinanze dell’OUI.
Recentemente è stato riportato in letteratura l’evidenza che lo ”sludge” rappresenti un conglomerato di microorganismi e matrice extracellulare (“biofilm”)
Amniotic sludge: quale significato ?
Romero R et al UOG 2007
Amniotic sludge e cervice corta
1% delle gravide con parto a termine
23% delle gravide con parto pretermine
Rischio di PPT<35 sett 62% 19%
Corionamnionite 15% 5%
Inv.microb.cavità amn. 21% 0%
Ricoveri TIN 32% 17%
PROM 40% 13%
sludge no sludge
“amniotic sludge” - significato clinico
(Kusanovic JP et al, UOG 2007)
Amniotic sludge
Sludge
Sludge + cervice corta (<25mm)
RR
6
9
PPT < 32ª settimane
Amniotic sludge e cervice corta
“amniotic sludge” - significato clinico
(Kusanovic JP et al, UOG 2007)
•19/84 (22%) gravide con minaccia PP e membrane integre (vs 1% grav a termine)
•Nei casi con sludge:•>parto entro 48 h (43% vs 4%)•>parto entro 7 gg (71% vs 15%)•>corionamnionite (77% vs 18%)•>mortalità perinatale (36% vs 4%)
“amniotic sludge” in minaccia di parto prematuro(Espinoza et al, Ultras Ob Gyn 2005)
Amniotic sludge
�Nelle gravidanza a basso rischio è giustificato eseguire la misurazione della cervice a 20 settimane: se < 15/25mm Progesterone
vaginale
Conclusioni
�Nelle gravidanze singole ad alto rischio di PPT se cervice < 25 mm
Cerchiaggio cervicale
Conclusioni
�Nelle gravidanze gemellari con cervice corta non ci sono attualmente misure terapeutiche per ridurre il rischio di PPT
Nelle gravidanze con travaglio prematuro se la cervice è < 15 mm
Trattamento con tocolitici /bentelangiustificati
Nelle gravidanze con travaglio prematuro e cervice 15-25mm
Ripetere controllo; evtl test biochimici;ricovero consigliato
Conclusioni
�La presenza di amniotic-sludge nella gravida con cervice corta aumenta il rischio di outcome sfavorevole.
Conclusioni
Rust O.A et al : Am JOG 2005
…..e il funneling?
È risultato essere un fattore aggiuntivo che eleva il rischio solo se associato a cervice corta
No Funnel Funnel
PPT <37 sett
PROM
corioamnionite
34% 62% p0.0007
26% 24% p0.002
2,4% 23% p0.0002
Gravidanze ad alto rischio
Obstetrics outcome after treatment for cervical lesions :
meta-analysis.
Kyrgiou M et al : Lancet 2006
LLETZ 3141 1,70 (1,24-2,35)
Laser conisation 1488 1,71 (0.93-3.14)
Cold knife 28378 2.59 (1.80-3.72)conisation
Laser ablation 1583 0.87 (0.63-1.20)
N°di casi RR per PPT < 37 sett.
Autore CL:cut- off sensib VPP
Iams 25mm 37% 18%1996
Heath 15 mm 58% 52%1998
Taipale 25mm 7% 15%1998
Hassan2000 20 mm 11% 41%
Gravidanze a basso rischio
Rischio di PPT < 35 settimana
Meiss et al 2003:
Conclusioni: la somministrazione di 250 mg 17HOprogesterone caproato flim /sett in gravidec con pregresso parto pretermine dalla 16-20 alla 36 sett. riducesignificativamente il rischio di parto pretermine a 37, 35 e 32 settimane in gravide ad lato rischio di parto prematuro
Da Fonseca 2003:
Conclusioni: la somministrazione serale 100mg di ovuli di progesterone naturale in garvide con pregresso parto preterminetra 24-34 settimana riduce significativamente il rischio di parto pretermine a 37°34 settimane
Gravide con pregressa conizzazione
�Il rischio di PPT nelle gravide sottoposte a conizzazione è più alto se l’altezza del cono > 10 mm.
�Management discusso
Cervice corta a 20 settimane