Nyeri Kepala Servikogenik: Evaluasi Diagnosis dan Strategi

Penatalaksanaannya

Oleh David M. Biondi, DO

Grand Rounds and Other Clinical Conferences of The MGH Pain Center,

Massachuetts General Hospital

Nyeri leher dan kaku pada otot leher merupakan gejala umum dan menonjol

dari nyeri kepala primer. Yang lebih tidak umum, nyeri kepala mungkin dapat

ditimbulkan dari struktur tulang atau jaringan lunak ddi sekitar leher, yang lebih

dikenal dengan nyeri kepala servikogenik (cervicogenic headache). Nyeri kepala

servikogenik dapat menjadi gangguan berupa nyeri yang sifatnya membingungkan

dan menyebabkan pengobatan yang bias apabila tidak terdiagnosis dengan tepat.

Patofisiologi dan sumber nyeri pada kondisi ini masih diperdebatkan, namun hal

ini diduga karena adanya nyeri alih dari salah satu atau lebih otot, persarafan,

tulang, persendian, dan struktur vaskular pada leher. Nukleus terigerminoservikal

mrupakan area pada medula spinalis segmen servikal bagian atas di mana serabut

saraf sensoris berada pada jaras desendens dari nervus trigeminal (nukleus

trigeminal kaudalis) yang diduga berinteraksi dengan serabut saraf sensorik dari

percabangan segmen servikal atas. Konvergensi fungsional pada seervikal atas

dan jaras sensorik trigeminal ini menyebabkan sensasi nyeri alih berjalan secara

dua arah antara leher dan daerah reseptor sensorik trigeminal pada wajah dan

kepala.

Nyeri Leher Sebagai Manifestasi Dari Migren

Nyeri leher dan ketegangan otot merupakan gejalan umum pada serangan

migren. Berdasarkan studi yang dilakukan pada 50 pasien migren, sebnayak 64%

dilaporkan memiliki nyeri bagian leher dan kekakuan yang berhubungan dengan

serangan migren itu sendiri, 31% diantaranya mengalami gejala pada leher saat

fase prodromal, 93% saat fase nyeri kepala, dan 31% mengalami saat fase

perbaikkan. Pada studi ini, sebanyak 7 pasien melaporkan bahwa nyeri menjalar

ke bahu ipsilateral dan 1 pasien mengeluhkan nyeri menjalar dari leher sampai ke

punggung bawah. Pada studi lain, sebnayak 144 pasien migren dari suatu klinik

universitas, 75% di antaranya mengalami nyeri leher yang berkaitan dengan

serangan migren, 69% menyebutkan nyerinya berupa seperti rasa tegang pada

leher, 17% mengeluhkan berupa rasa kaku pada leher, dan 5% mengeluhkan

seperti berdenyut-denyut. Nyeri leher unilateral dialami oleh 57% responden, 98%

di anataranya mengalaminya di bagian ipsilateral. Nyeri leher terjadi saat fase

prodromal pada 61% responden, saat fase nyeri kepala pada 92% responden, dan

saat fase perbaikkan pada 41% responden. Berulang kali pula, nyeri leher

unilateral tanpa nyeri kepala dapat ditemukan sebagai gejala varian dari migren.

Mengumpulkan data dan riwayat pada kasus nyeri leher berulang secara teliti

dapat dilakukan, agar keluhan yang mirip atau identik dengan migren sebelumnya

tidak terabaikan.

Perbedaan paa postur leher, tingkat elastisitas otot leher, dan lokasi nyeri

diobservasi pada subjek dengan migren, tension-type headache (TTH), atau

kombinasi keduanya, tetapi tidak pada kelompok kontrol (kelompok tanpa nyeri

kepala). Perbandingan antara kelompok dengan nyeri kepala menunjukkan

perbedaan yang tidak signifikan pada gejala miofasial, di mana hal ini

menyingkirkan dugaan umum bahwa TTH memiliki derajat nyeri muskuloskeletal

dibandingkan migren.

Nyeri Kepala Sebagai Manifestasi Dari Gangguan Leher

Nyeri kepala yang disebabkan karena struktur tulangatau jaringan lunak di

sekitar leher scara umum dapat disebut dengan nyeri kepala servikogenik. Ini

sering terjadi pada cedera kepala atau leher secara sequele, namun bisa terjadi

tanpa trauma sebelumnya. Gejala klinis nyeri kepala servikogenik dapat

menyerupai gejala nyeri kepala primer sepeti pada TTH, migren, atau hemicrania

continua (HC), dan sering terjadi kesulitan untuk membedakan tipe nyeri kepala

tersebut. Prevalensi nyeri kepala servikogenik pada populasi umum diperkirakan

0,4% - 2,5%, namun dapat mencapai 20% pada pasien dengan nyeri kepala

kronik. Umur rata-rata pasien dengan kondisi seperti ini adalah 42,9 tahun dan

terjadi 4 kali lebih banyak pada wanita. Kelompok Studi Internasional Nyeri

Kepala Servikogenik (The Cervicogenic Headache International Study Group)

merumuskan kriteria diagnosis yang menampilkan deskripsi setail dan berguna

secara klinis. Diagnosis nyeri kepala servikogenik sering dapat dibuat tanpa

melihat pedoman diagnostik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti

dan lengkap. Diantaranya:

1. Nyeri kepala unilateral atau bilateral menetap

2. Lokasi pada oksipital, frontal

3. Intensitas sedang sampai berat

4. Serangan dalam beberapa jam sampai beberapa hari

5. Nyeri terasa dalam dan tidak berdenyut

6. Nyeri dicetuskan oleh gerakan leher, posisi tertentu di leher, penekanan

jari pada daerah suboksipital, valsava, batuk, bersin merupakan pemicu

7. Terjadi pengurangan gerakan leher baik aktif maupun pasif

8. Gejala dapat menyerupai nyeri pada tengkuk, leher, atau migren

9. Nyeri bersumber pada daerah leher yang dapat menyebar kedepan kepala

10. Adanya criteria dibawah ini :

a. Gejala klinik menunjukkan adanya sumber nyeri di leher

b. Nyeri akan berkurang setelah dilakukan blockade anestesi terhadap

struktur servikal atau saraf-saraf servikal

c. Nyeri akan berkurang dalam 3 bulan sesudah pengobatan terhadap

penyebab

Penyebab nyeri keepala servikogenik :

Adanya kelainan pada vertebrae servikal ( Cervical deformans atau cervical

osteoarthritis )yang menimbulkkan :

1. Kompresi dari radiks servikal dan terkenanya n.oksipitalis mayor

2. Kontraksi terus menerus pada otot-otot leher

3. Reffered pain dari penyakit-penyakit di vertebrae servikal

4. Kompresi pada a.vertebralis

Pemeriksaan Fisik

1. Dapat dilakukan gerakan kepala baik pasif maupun aktif terasa nyeri

bila digerakkan

2. Penekanan pada vertebra servikal akan menimbulkan nyeri

Bentuk-bentuk nyeri servikogenik :

1. Occipital headache

Dirasakan dari oksiput dan dapat mencapai vertex. Berhubungan dengan

rami posterior dari C2 dan C3.

Pemeriksaan : Friction sign of the scalp

Tangan pemeriksa menggosokkan kulit kepala terhadap tulang tengkorak

Normal : Pasien tidak merasa nyeri

Maneuver ini terasa nyeri bila terdapat iritasi pada daerah yang

bersangkutan (ipsilateral terhadap sendi C2-3)

2. Occipitotemporomaxillary headache

Terletak pada retroaurikuler, mastoid, daerah parietal dan mencapai bagian

inferior maxilla. Nyeri ditemukan pada ipsilateral dan nyeri sendi C2-3,

dengan “friction sign” positif pada daerah retroaurikuler yang dipersarafi

oleh cabang dari plexus servikalis superficialis (ramus anterior dari C2,

terkadang C3).

Manuver Pinch-roll sign ;

Lipatan kulit pada sudut rahang dicubit diantara jempol dan jari telunjuk

pemeriksa dan digulung diantara kedua jari. Positif bila pada maneuver ini

didapatkan nyeri.

3. Supraorbital headache

Eyebrow sign :

Alis mata dicubit diantara jempol dan jari telunjuk kemudian di remas dan

digulung seperti sebuah rokok. Dilakukan dari satu ujung alis ke ujung

lainnya. Positif bila lipatan kulit terasa nyeri dan terkadang menebal

Cheek sign :

Sama dengan eyebrow sign , hanya dilakukan di pipi, dibawah maxila.

Pemeriksaan Penunjang Untuk Suspek Nyeri Kepala Servikogenik

Pemeriksaan radiologi diagnostik ( MRI, CT myelografi) tidak dapat

mengkonfimasi nyeri kepala servikogenik, tetapi dapat menunjang diagnosis itu

sendiri. Anamnesis komprehensif, review of systems, dan pemeriksaan fisik,

termasuk penilaian neurologi lengkap, sering dapat mengidentifikasi gangguan

struktural yang mendasari atau penyakit sistemik lainnya. Pemeriksaan radiologi

sacara primer digunakan untuk mencari penyebab sekunder dari nyeri yang

mungkin membutuhkan tindakan operatif atau tata laksana agresif lainnya.

Diagnosis banding pada nyeri kepala servikogenik, termasuk tumor fossa

posterior, malformasi Arnold-Chiari, spondilosis servikal atau artrhropati, herniasi

diskus interbertebral, kompresi atau tumor medula spinalis, malformasi

arteriovenosus (AVM), diseksi arteri vertebral, dan tumor spinal intramedular atau

ekstramedular. Evaluasi laboratorium juga penting untuk mengetahui penyakit

sistemik yang berefek buruk pada otot, tulang, persendian (artritis rematoid, SLE,

gangguan tiroid dan paratiroid, penyakit otot primer, dan lain – lain).

Persendian zygapofiseal, nervus servikalis, atau blokade cabang saraf

medial digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis nyeri kepala servikogenik dan

memprediksi tata laksana yang efektif. 3 urutan pertama nervus spinal servikalis

dan rami-nya merupakan struktur saraf perifer primer yang dapat menyalurkan

nyeri ke kepala. Di antaranya adalah:

1. Nervus Suboksipital (ramus dorsal C1) menginervasi persendian

atlanto-oksipital; oleh karenanya, cedera patologis pada daerah sendi ini

potensial berefek pada nyeri kepala di regio oksipital.

2. Nervus Spinal C2 dan cabang ganglion dorsal berada dekat dengan

kapsula lateral persendian zygapofiseal atalantoaksial (C1-C2) dan

menginervasi atlantoaksial dan persendian C2-3; oleh karenanya trauma

atau keadaan patologis pada persendian tersebut bisa menjadi sumber nyeri

kepala alih. Neuralgia C2 biasanya dideskripsikan sebagai nyeri yang

tajam, menyebar dai oksipital ke parietal, temporal, frontal, dan periorbita.

Lakrimasi pada mata ipsilateral dan injeksi konjuctiva merupakan gejala

klinis yang umum. Kompresi vena atau arteri pada saraf spinal C2 atau

ganglion dorsalnya diduga menjadi penyebab neuralgia C2 pada beberapa

kasus.

3. Nervus Oksipital Ketiga (ramus dorsal C3) memiliki letak anatomis

yang dekat dan menginervasi persendian zygapofiseal C2-3. Persendian ini

dan nervus oksipital ketiga paling rentan terjadi trauma akselerasi –

deselerasi (whiplash injury) pada leher. Nyeri dari persendian zygapofiseal

C2-3 dapat menjalar ke regio oksipital, tapi juga dapat menjalar ke

frontotemporal dan periorbital. Cedera pada regio ini merupakan penyebab

umum nyeri kepala servikogenik. Nyeri kepala servikogenik mayoritas

terjadi setelah trauma whiplash dan membaik selama setahun pascatrauma.

Tatalaksana Nyeri Kepala Servikogenik

Tatalaksana nyeri kepala servikogenik yang berhasil membutuhkan

pendekatan multifaktor menggunakan aspek farmakologi, non-farmakologi,

manipulatif, anestesi, dan kadang intervensi pembedahan. Medikasi sendiri

kadang tidak efektif atau memberikan keuntungan yang sedikit pada kondisi ini.

Injeksi anestesi mengurangi intensitas nyeri hanya sementara. Diagnosis saraf

spinal servikal, cabang medial, gangguan persendian zygapofiseal yang tepat

dapat memprediksi respon neurolisis termal radiofrekuensi. Perencanan

tatalaksana individu yang berkembang dapat menghasilkan outcome yang baik.

1. Tatalaksana farmakologi

a. Antidepresan

Antidepresan trisiklik (TCAs) telah lama digunakan untuk

manajemen bermacam-macam neuropati, sindrom nyeri pada

muskuloskeletal, kepala, dan wajah. Dosis analgesik biasanya

diberikan lebih rendah dibandingkan dosis yang dianjurkan untuk

tatalaksana pada depresi. Norepinefrin dan serotonin reuptake

inhibitors (SNRIs) seperti venlafaxinc dan duloxetine dapat digunakan

untuk manajemen migren. Venlafaxine juga dapat digunakan untuk

nyeri neuropati diabetik, fibromialgia, dan sindrom nyeri miofasial,

sedangkan duloxetine diindikasikan untuk manajemen nyeri neuropati

diabetik.

b. Antiepileptik

Antiepileptik dipercaya dapat menjadi modulator atau stabilizer

transmisi nyeri perifer dan sentral, dan biasa digunakan untuk nyeri

neuropati, nyeri kepala dan wajah. Divalproex sodium diindikasikan

untuk manajemen preventif migren dan efektif untuk nyeri kepala

cluster, atau sindrom nyeri neurogenik lainnya. Monitoring fungsi hati

dan pemeriksaan darah lengkap setiap bulan direkomndasi untuk

mengetahui adanya toksisitas, khususnya selama 3 sampai 4 bulan

pertama pengobatan.

Gabapentin diindikasikan untuk manajemen neuralgia

postherpetik dan telah banyak digunakan untuk sindrom nyeri

neuropati dan migren. Tidak ada monitoring laboratorium spesifik

yang dibutuhkan untuk penggunaan obat ini.

Topiramate diindikasikan untuk profilaksis migren dan efektif

untuk nyeri neuropati diabetik dan nyeri kepala cluster. Monitoring

elektrolit darah sacara intermiten dibutuhkan karena efek diuretiknya.

Carbamazepine merupakan terapi efektif untuk neuralgia

trigeminal dan nyeri neuropati sentral.Monitoring fungsi hati dan darah

lengkap direkomendasikan, khususnya selama 3 sampai 4 bulan

pertama pengobatan atau saat dosisnya ditingkatkan.

c. Analgesik

Antiinflamasi non steroid (NSAID) dapat digunakan untuk

manajemen nyeri kronik secara berkala atau digunakan pada nyeri akut

apabila dibutuhkan. Antagonis selektif COX-2, seperti celecoxib,

memiliki toksisitas gastrointestinal yang lebih rendah dibandingkan

nonselektif NSAID, namun toksisitas renal harus diperhatikan pada

pemakaian jangka panjang.

Analgesik narkotik secara tidak umum efektif untuk manajemen

nyeri kepala servikogenik jangka panjanga, namun mungkin bisa

diberikan untuk memperingan nyeri untuk sementara. Derivat ergot

atau triptan tidak efektif untuk nyeri kepala kronik, tapu bisa

meringankan nyeri serangan migren episodik pada pasien

d. Medikasi Lainnya

Muscle relaxant, khususnya yang dengan aktivitas sentral seperti

tizanidine dan baclofen dapat menghasilkan efikasi analgetik. Toksin

Botullinum tipe A, diinjeksikan ke perikranial dan otot leher

merupakam terapi yang menjanjikan untuk migren dan nyeri kepala

servikogenik, namun studi ilmiah dan klinis yang lebih jauh masih

perlu dilakukan.

e. Terapi Fisik dan Manual

Terapi fisik merupakan terapi modalitas yang penting untuk

rehabilitasi pada nyeri kepala servikogenik. Intensitas nyeri kepala

dapat memburuk selama atau setelah terapi fisik khususnya apabila

dilakukan dengan intensif. Penggunaan anestesi blokade dan prosedur

neurolitik dapat mempringan nyeri sementara waktu dan meningkatkan

efikasi terapi fisik.

f. Tatalaksana Psikologis dan Perilaku

Intervensi psikologis dan non farmakologi seperti relaksasi, terapi

kognitif-perilaku, merupakan terapi tambahan yang penting dalam

manajemen nyeri secara komprehensif. Psikoterapi individual sering

disarankan apabila nyeri kronik pada pasien menimbulkan berefek

besar pada komponen perilaku dan apabila nyeri menetap meskipun

telah diberikan terapi yang cukup agresif.

g. Blokade Anestesi dan Neurolisis

Injeksi steroid epidural pada servikal diindikasikan pada

degenerasi spinal atau diskus multilevel. Blokade nervus oksipital

bersifat sementara, namun dapat memperingan nyeri secara substansial

pada beberapa kasus. Setelah blokade anestesi dan neurolisis

dilakukan, terapi fisik dan rehabilitasi direkomendasikan untuk

meningkatkan fungsi perbaikan.

h. Terapi Pembedahan

Intervensi pembedahan variatif telah dilakukan untuk kasus nyeri

kepala servikogenik. Prosedur seperti neurektomi, dorsal rhizotomy,

dan dekompresi mikrovaskuler pada ujung saraf atau saraf perifer

secara umum tidak direkomendasikan tanpa bukti radiologis untuk

dilakukan operasi koreksi.

Kesimpulan

Nyeri kepala servikogenik merupakan penyebab relatif nyeri kepala kronik

yang sering terjadi kesalahan dalam diagnosisnya, atau bahkan tidak terdiagnosis.

Gejala kompleks yang timbul dapat mengarah ke nyeri kepala primer seperti

migren atau TTH. Diagnosis yang cepat dan penanganan komprehensif,

manahemen nyeri multidisipliner, dapat mengurangi disabilitas secara signifikan

yanga sering berhubungan dengan gangguan nyeri.