Çevresel Acil Durumlar: Teşhis ve Tedavisi

Amaç

Amacımız çeşitli

çevresel durumlarda,

temel kavramı

anlamak ve tedavi

önceliklerini

belirlemek;

Öğrenilecek Başlıklar

– Soğuk ve sıcak ile ilgili acil durumlar

– Yükseklikle ilgili acil durumlar– Su altı ile ilgili acil durumlar– Disbarizm/Dalma ile ilgili acil

durumlar– Elektrik yaralanmaları– Radyasyon yaralanmaları – Yılan ve örümcek sokmaları

Vaka # 1

• 29 yaşında erkek, sağlık görevlileri tarafından futbol sahasından getirilmiş. Yere yığıldığında çok yoğun bir efor sarfiyatı var

• Hasta, konfüze olmuş ve deliriuma girmiş, takım arkadaşları hastanın tüm sabah bulantı ve iyi hissetmediği ile ilgili yakınmaları olduğunu belirttiler.

• VB: 42.7, 143, 132/65, 18, 97%; deri sıcak ve kuru.• Nörolojik muayene: konfüze olmuş, non-fokal. PMH yok,

hazımsızlık hikayesi yok.

Ayırıcı Tanı

• Akut Sıcaklıkla ilgili Acil Durum

• Akut Yenen Bir Madde

• Ateşli Hastalık

• Tirotoksikoz

• Dehidratasyon

• Mental durumunda değişiklik/Akut Deliryum– (genişletilmiş ayırıcı tanı)

Isı ile ilgili Aciller• Klinik göstergelerin spektrumu

– Isı krampları – kısa, aralıklı adale krampları; yükseltilmiş tuz alımı/ tuz karışımı ile rahatlık sağlanır.

– Isı ödemi –iklim değişikliklerine alışık olamayan insanlarda ödemli ayak ve ayak bileği

Tedavi: bacak yükseltilmesi ve destek çoraplar– Isı senkopu:– vazodilatasyon ve venöz kanlanma ile

ilişkili geçici bilinç kaybı; r/o daha ciddi etiyolojiler – Isı bitkinliği – hacim deplesyonu, değişken

spesifik olmayan belirti ve semptomlar– Isı inmesi – MSS disfonkisyonu önemli bir belirtidir

Isı ile ilgili Acil Durumlar

• Tanı:– Termometre: devamlı kontrol, rektal ölçüm en efektif

ölçüm metodudur..

• Tedavi:– Serinletme– en etkili yöntemdir:

• Buzlu suya batırma (genellikle uygulaması güç ve karışık)• Buğu ile soğutma: sprey şişeleri ve fan

– Ek olarak:• Buz torbaları• Soğutucu battaniyeler

Soğuk acil durumları- Soğuk ısırması

• Belirti ve semptomlar ne kadar ciddi maruz kalındığını yansıtır.

• Periferik ekstremiteler ve uzantılar riskli bölümlerdir.

• En sık görülen semptom: hissizlik

Yaralanmaların sınıflandırılması• Birinci derece soğuk ısırması:

– Anestezi ve eritem

• İkinci derece soğukısırması – Ödem ve eritemle çeverelenmiş yüzeysel vezikülasyon

• Üçüncü derece soğuk ısırması : – Daha derin veziküler kanama

• Dördüncü derece soğuk ısırması : – Subkütikiler, kemik ve kas dokularında ileri derece

yaralanma

Kulakta minör birinci derece soğuk ısırığı

İkinci ve üçüncü derece soğuk ısırığı

Dördüncü derece soğuk ısırığı

Tedavi• Yavaş sirküle olan ılık suya (optimum 37 – 40 derece)

maruz bırakılıp hızlı ve aktif bir şekilde ısı uygulanarak çözülmesi sağlanır. Tekrar ısı vermek ve reperfüzyon işlemleri çok acı verici olabilir, bu nedenle i.v hidratasyon ve ağrı kontrolüyle birlikte sürdürülmelidir.

• Belirgin doku hasarları: reperfüzyonla birlikte elektrolit anomalisi riski daha fazla.

• Tekrar donma ihtimali varsa, ısı vermeyin. Bu prognozun daha belirgin bir şekilde kötüleşmesine neden olur.

Tekrar ısındırma sonrası

• Rezidual violaceous hue: hastalık belirtisi

• Yaralanmalar yükseltilmeli, artmış kompartman basıncı açısından izlenmelidir

• Patlamamış baloncuklara dokunmayın

• Genel tavsiye: 24-28 saat kadar hasta hastanede yatırılarak yaralanmanın boyutu belirlenmelidir

Hipotermi- Sınıflandırması• Hafif:

– 33 – 37.6o C, belirti ve semptomlar: ataksi, apati,s/s include: ataksi, apati, titremeli termogenez.

• Orta:– 29 – 32o C, belirti ve semptomlar : stupor, titremeli termogenez

LOC’de farkedilir, ilerleyici azalma

• Şiddetli:– 22 - 28o C, belirti ve semptomlar hipotansiyon, refleks yitimi, v. fib.’e

hassasiyet, etc.

• Baskın:– < 22o C, belirti ve semptomlar: kardiyomekanik aktivitenin en az

kullanımı, asistol gelişir, bu noktadan itibaren örnekler sağkalımla ilişkilidir

Hipotermi: Kardiyovasküler sistem üzerine etkisi

• Çeşitli aritmiler görülebilir– Atriyal disritmiler– Ventriküler fibrilasyon– Asistol

• Hipotermi durumunda antiritmik ilaçların kullanım sonuçları belli değildir.

• Tüm ilaçlar i.v yolla verilmelidir, motilite azalmasına ve vazodilatasyona bağlı olarak gastrik ve intramuskuler yollar daha az etkilidir.

• Transvenöz yol kontrendikedir çünkü miyokard iritabilitesine neden olabilir, eğer gerek duyulursa transtorasik yol tercih edilmelidir.

• Tekrar, ISI UYGULAMA başlıca tedavi seçeneğidir.

Hipotermi : J Dalgaları

Hipotermi: Tedavi

Tüm soğuk maruzu hastalara• Sürekli vücut ısısı denetimi• ABC tedavisi, tedaviye cevap vermeyen hasta

başına• Kardiyak gözlem• Hacim resüsitasyonu

Pasif haricen tekrar ısındırma• Çoğu hastaya hafif hipotermi battaniyeleri

uygulanabilir.• Ilık battaniyeler ve ılık oda sıcakılığı

Hipotermi: Tedavi (devamı)

• Aktif ısındırmanın endikasyonları:– Kardiyovasküler instabilite– Orta ve ciddi hipotermi (< 32.2 C)– Yetersiz bir oran ya da tekrar ısındırmada

başarısızlık durumu– Endokrinolojik yetersizlik– Travmatik ve toksikolojik periferik vazodilatasyon– Termoregülasyonu bozan ikinci derece hipotermi

Hipotermi: Tedavi (devamı)• Aktif harici ısı verme:

– Ilık sıvılar, ılık suya maruz bırakma– Bair Hugger, Radiant ısı kaynakları– Isı petleri, vs

• Aktif dahili ısı verme– Isıtılmış, nemlendirilmiş oksijen– Peritoneal diyaliz– Gastrik, mesane lavajı– Torasik boşluk lavajı (iki tarafa da tüp)– Ekstrakorporeal kan ısındırılması

Vaka # 2

Erciyes dağına yakın bir yerde, Kayseri de acil serviste çalışıyorsunuz.

Dağın doruğuna tırmanmaya çalışan bir hastayla ilgili acil telefonu aldınız.

Vaka # 2

32 yaşında kadın, dağ yamacında tırmanıştayken,

nefes darlığı ve başağrısı gibi şikayetler baş göstermiş.

Ayırıcı Tanılar

• Astım atağı• Akut KKY• Akut koroner sendrom• Pulmoner emboli• Yükseklikle ilgili hastalık• Nefes darlığı ile ilgili diğer nedenler

Yüksek irtifa ile ilgili acil durumlar

• Akut Dağ Hastalığı tanımı: – Ani irtifa değişiklikleri ile, başağrısı ya da sayılanlardan en

az biri: gastrointestinal rahatsızlık, bitkinlik, baş dönmesi ya da sersemlik, veya uyumada zorluk.

• Hastalık belirtilerinin spektrumu– Hafif ADH: dalgınlık, spesifik olmayan belirti ve semptomlar, viral

sendromlar gibi– Yüksek irtifa pulmoner ödem: dispne, bitkinlik, kuru öksürük– Yüksek irtifa serebral ödem: mental durumda değişiklikler, vs.– Yüksek irtifa retinal kanama:

Tedavi : AMS, HAPE, HACE

• AMS: Akut Dağ Hastalığı– Daha fazla irtifa kontrendikedir– Asetazolamid– Pulmoner ve nörolojik anomali düşünülmeli, derhal

müdahale edilmelidir.

• HAPE: Yüksek İrtifa Pulmoner Ödemi– Yüksek irtifa rahatsızlığının en sık görülen şeklidir.– Tedavi: yatak istirahati, oksijen, düşük irtifa– Nifedipin, yüksek basınçlı oksijen– ACİL MÜDAHALE!!!!

Tedavi: HAPE, HACE

• HACE: Yüksek İrtifa Serebral Ödem– Yükseklik

rahatsızlıkları içinde en az görüleni ancak en ciddisidir.

– Semptomları: ataksi,nöbet, telafuzda kötüleşme, fokal nörolojik bozulmalar, mss’deki değişiklikler.

– Oksijen, gerektiğinde yüksek basınç

– ACİL MÜDAHALE!!!!

Vaka # 3• 3 yaşında kız çocuğu, başında kimse yokken

havuza düşme, ekip tarafından acil servise getirildi.

• Hastanın bilinci yerinde ve canlı, fakat mental durumunda düşüş yaşanmakta. Dört ekstremitesini de çalıştırabiliyor, nefes alıyor ve solunum yollarını koruyabiliyor. Kazadan 5 dakika sonra aile bireylerinden biri tarafından havuzdan çıkarılmış.

Su altında kalma (submersiyon) yaralanmaları - Tedavi

• Hastane öncesi bakım/ Başlangıç stabilizasyonu:– ABC, özellikle erken resusitatif oksijenasyon sonucu iyileştirir– Servikal spin immobilizasyonu

• Tedavi:– Sık değerlendirmelerle ABC.– Kan testi/ çalışmaları: ABG, hastanın solunum durumunun izlenmesinde

göğüs filimi önemlidir ayrıca, cbc, chem7, vs.– Kardiyak takip, devamlı pulsoksimetri– Gerekirse ısındırma yapılabilir, çoğu hasta hipotermiktir.– Olay olmadan önceki durum düşünülmeli (muhtemel nöbet/kardiyak

aritmi/intoksikasyon, vs.)

Su altı altında kalma (submersiyon) yaralanmaları: ACXR

• İlk ACXR: 9 yaşında boğulmaya yakın: pulmoner ödem, bibaziller infiltratlar

• Tekrar ACXR: NORMAL tedaviden sonra/diürez

Su altı altında kalma (submersiyon) Prognoz:

• Prognostik indikatörler belirgin olmadığında, kurallar:– İyi Prognoz:

• Acil servise gelirken ayık, nefes alışı iyi• Su altında kalış zamanı < 5-10 dakika• Resüsitatif çabalara erken cevap

– Kötü Prognoz:• Su altında kalış zamanı > 25 dakika• Başlangıç resusitasyonunda gecikme• Acil servis intikal ettiğinde asidoz

Vaka # 4• 27 yaş kadın Bodrum açıklarında

scuba dalış yapıyor. • İlk dalış deneyimi, şiddetli kas ve

eklem ağrıları, bacakta zafiyet ve sersemlik şikayetleri var.

• Arkadaşları ve olaya tanık olanlar hızlı bir şekilde yükseldiğini bildirdiler.

• Şüphelendiğiniz durumlar neler?

Tedavi öncelikleriniz neler?

Scuba Dalışı: Türkiye

Scuba Dalışı Acil Durumları

• Acil durumlar 3 çeşite ayrılır : – Çevresel maruz kalmalar:

• Hipotermi, güneş yanması, fiziksel travma

– Su aktiviteleri ile ilgili olanlar: • Su altı yaralanmaları, ters harekete bağlı hastalıklar, marine

envenomations

– Dalma/disbarizm ile ilgili olanlar: • Çevresel basınc değişikliklerine göre

• Disbarizm: sınırlı alanlardaki hava basıncındaki değişimin etkisiyle ya da yüksek parsiyel basınçta gaz teneffüs edilmesi ile meydana gelir.– Barotravma– Arteriyal gaz embolisi– Dekompresyon rahatsızlığı

Scuba Dalışı Acilleri: Barotrauma

• Maske Sıkması• Kulak kanalı sıkışması• Orta kulak sıkışması• Barosinuzit• Barodantalgia (diş

sıkması)• Labirent Pencere

Yırtılması• Alternobarik

başdönmesi

• Suit sıkması• Akciğer sıkışması• Gastrointestinal

Barotravma• İrtifaya bağlı

Pulmoner Barotravma • Mediastinal amfizem• Pnömotoraks

Scuba Dalış yaralanmaları: Arterial Gaz Embolisi

• Pulmoner barotravmanın en şiddetli şeklidir.• Yüksekliğe bağlı olarak hızlı bir şekilde 10 dakika

içinde oluşur.• Arteriyel dolaşıma giren gaz baloncuklarına neden

olacak şekilde alveoler-kapiller membrandan hava baloncuklarının basınç ile indüklenen transferi sonucu oluşmaktadır

• Birçok şekilde ortaya çıkar:– Akut inme, kardiyak iskemi, kardiyak sıkışma, bilinç kaybı, nöbet,

başdönmesi, başağrısı, vs.

• Tedavi: acil rekompresyon

Scuba Dalış Yaralanmaları : Dekompresyon Hastalığı

• Solüsyondan gelen nitrojen gazına bağlı olarak genellikle 6 saat içerisinde sıklıkla yüzeye çıkılan bir saat içinde ortaya çıkar

• Etkilediği sisteme göre çeşitli şekillerde ortaya çıkar:– Kas-iskelet : ciddi eklem ağrıları, parastezi lenfödem– Nörolojik:

• Beyin: nöbet, başağrısı, disfaji, konfüzyon

• Omurilik: omurilik basısı gibi algılanabilir.

– Bitkinlik– Nefes darlığı– Kutançz bulgular: şiddetli kaşıntı– Vazomotor dekompresyon hastalığı: hipotansiyon, taşikardi

• Tedavi: Rekompresyon

Scuba Dalış Yaralanmaları : Tedavi Prensipleri

• ABC • %100 oksijen• Destek tedavi:

– IV sıvılar– Semptomatik tedavi

• Bir an önce dekompresyon için hiperbarik oda hazırlanmalı.

• Engelle!!!!

Vaka # 5

• 37 taşında erkek, fırtınanın yaklaşmasına rağmen Golf oynamaya devam ediyor.

• Olaya tanık olanlar, hastanın yıldırıma maruz kaldığı ve ani bir şekilde hareketsiz kaldığını bildirdiler.

• KPR acil başlatıldı acil servise gidene kadar geçen süre 15 dakika

Elektrik Yaralanmaları

• Suni elektriğe ek olarak yıldırım yaralanmalarını da kapsar.

• Yaralanma örnekleri: – Yanıklar:

• Deri üstünde ve derinde yanıklar• Kas dokusu ve sinir dokusunu da içine alabilir.

– İkincil travma– Kardiyak sıkışma ya da diğer disritmiler

Elektrik Yaralanmaları : Yüksek Voltaj Yaralanmaları

• Voltaja, temas edilen süreye ve olayın meydana geldiği yola bağlı olarak yaralanmalar çeşitlenir:

• En sık zarar gören yerler:– Kaslar– Sinirsel yapılar– Damarlar– Retina– Deri: deri üzeri tabakadan yaralanmanın derecesini

tahmin etmek imkansızdır.

Elektrik Yaralanmaları : Yıldırım

• Elektrik yaralanmalarında en sık ölüme neden olan ; kardiyo pulmoner sıkışmadır.

• Derin ısı yanıkları çok sık görülmez, deri üzeri yanıklar görülebilir: Derin termal yanıklar sık değildir, kutanöz bulgular görülebilir: kılların yanması, vs.

• Timpanik membran rüptürü.• Geçici vazospazm• Nörolojik etkiler:

parestezi, parezi; uzun dönem sekeller de görülebilir.

Yıldırım ve Yüksek Voltaj Yaralanmaları Kıyaslama

Tedavi : Elektrik Yaralanmaları• Olay yeri emniyeti• Triaj ile ilgili konular• ABC ve resusitasyon• Kardiyak izleme, EKG• Uygun Destek tedaviler:

– IV hidratasyon– Kompartman basınçları izleme– Mental durumdaki değişimler için BT, vs.

Elektrik Yaralanmaları : Çocuklar

• 4 yaşından küçüklerde en sık görülen elektriksel yaralanma ; dudak yanığıdır.

• Elektrik kordonunu ısırmak ve emmek suretiyle olur.

• Dudak birleşme yerini de içerdiğinde belirgin estetik deformasyona neden olabilir.

• Gecikmiş labial arter kanaması riski olabilir. • Ağız cerrahına havale edilmelidir.

Radyasyon Yaralanmaları

Radyasyon Yaralanmaları

Radyasyona maruz kalma çeşitleri:

• Radyoaktif maddelerden sızıntı

(basit radyolojik cihaz)

• Devamlı nükleer çoğalma:– Radyolojik (kirli) bomba– Çanta Nuke’ler/ Sırtçantası bombaları– Balistik savaş başlıkları

• Nükleer Reaktör Kazaları

Radyasyona Maruz Kalma

• Harici Radyasyon• Harici kirlenme:

– Patlama artıkları

• Deri üzeri sendrom/yanıklar• İçsel kirlenme:

– İnhalasyon– Yeme yolu ile– Açık yaralar yoluyla

Akut Radyasyon Hastalığı• Prodromal Faz:

– huzursuzluk, başağrısı, ateş– GI şikayetler:

• bulantı, kusma, diyare

– Atağın zamanı: dışarı atılması için önemli

• Latent Faz:– Göreceli olarak asemptomatik– Zamanın uzunluğu, maruz kalmanın derecesine

bağlıdır.

• Manifest Hastalık Fazı:– Azalan hücre sayısıyla birlikte görülen eş zamanlı

semptomlar

• İyileşme ya da ölüm Fazı

Kan ile ilgili Anomaliler

• Lenfosit deplesyonu:– Yaralanmanın siddetini tespit edebilmek için en

kullanışlı veri noktası.

• Semptomu olanlarda:– Seri CBC

Hastanın Tedavisi• Dekontaminasyon: Harici

– Kıyafetlerin çıkarılması– Ilık su , yumuşak sabun

• Dekontaminasyon : Dahili – Lavaj, WBI– Potasyum iyodür– Prussian mavisi– DTPA– Rare earth

• Belirtiler/ Semptomlar/Laboratuvar değerleri

İleri derece hastaları tedavi ve arındırma

• Sağ Kalma İhtimali:– Maruz kalma < 2Gy– Geçici, hafif or hiç başlangıcı olmayan semptomlar– Normal lökosit sayımı

• Sağ Kalma İmkanı:– Maruz kalma 2 – 10Gy (LD50 3.5 – 4.5 Gy, kurtulma, bakım

yapılabilmesine ve yaralanan kişi sayısına dayanır)– Bulantı ve kusmayı da içeren belirti ve semptomlar 24-48 saat

içinde kendini gösterir.– Hematolojik değişiklikler oluşur – başvuru/konsültasyon

• Sağ kalımın gerçekleşememesi:– Maruz kalma> 10Gy– Şiddetli semptomlarla tekrar ataklar

Vaka # 6

• 23 yaşında erkek, örümcek ısırmasından yakınma. Hasta odun almak için gittiğinde sol kolunda küçük bir ısırık hissetmiş, olay 3-4 saat önce gerçekleşmiş.Ağrı o andan itibaren belirgin bir şekilde artış göstermiş.

• Örümceği yakalamayı başarmış ve acil servise getirmiş.

• VS: 106, 120/65, 97.8 16, 97%• Hasta anksiyeteli, sol ön kolunda bull’s eye’ tipi

lezyon bulunmakta.• Ne tür bir örümcek olabilir? Ve zehirli olabilir mi?

Örümcekler : Arachnida

• 30,000 tür zehirli örümcek ve 1400 tür zehirli akrep.

• Kısmen zehirli (zarar verebilir):– Akdeniz karadulu– Brown Recluse Spider– Diğer ülkelerden gelenler: Australian Atrax, Brazilian

Phoneutria. – Akrep : C. exilicauda.

• Diğerleri : zehirsiz örümcek ve akrepler: destek tedavi.

Böcek sokmalarında Genel değerlendirme ve Tedavi

• Ayırıcı tanı ve alternatif etiyolojiler de düşünülmeli.

• Eğer mümkünse örümceğin tarifi, ısırma saati, yeri öğrenilmeli.

• Hastalığın sistemik belirtileri yanında ısırdığı alan da değerlendirilmeli.

• Genel destekleyici ölçümler çoğunlukla yeterlidir.• Spesifik örümcekler için spesifik antivenom

kullanılmalı.

Akdeniz Kara Dulu

• İğne batması hissini takiben lokal reaksiyon.

• Sistemik semptomlar abdominal ağrı ve rijidite (akut abdomen ile karıştırılabilir), ayrıca kardiyovasküler dekompansasyon da görülebilir.

• Antivenom düşünülebilir – *at serumu menşeilidir, bu nedenle

öncelikle alerji testi yapılmalıdır.

Brown Recluse

• Lokal Semptomlar:– Isırık etrafında yanma, sonrasında etrafında

vazokonstrüksiyon.– Isırık alanının ortasında kabarcık ve

nekrozlar.

• Sistemik semptomlar:– Ateş/ürperti, döküntü, bulantı/kusma– Şiddetli zehirlenme: hipotansiyon, hemoliz,

renal yetmezlik, şok

Brown Recluse Örümcek Isırığı

• Tedavi : – Sabun ve su ile yıka,

sistemik etkileyenlerde tetanoz görülebilir.

– Dapsone 50 to 200 mg/day– Şiddetli zehirlenmelerde

hastaları destekleyici tedavi için ikna et

– Antivenom ile ilgili gelişmeleri takip et.

Zehirli Yılan Sokmaları

• Türkiye’de zehirli yılanlar – genellikle Viper ler– Vipera Berus (fotoğraftaki)– Vipera ammodytes– Vipera ursinii – Vipera lebetina – Vipera palaestinae (fotoğraftaki)

Yılan Isırıklarının Genel değerlendirmesi ve tedavisi

1. Kurbanı yılandan uzaklaştır.2. Yılan ısırığından zehrin yayılmasını yavaşlat:

– Fiziksel aktiviteyi azalt– İmmobilizasyon ve kompresyon yoluyla ısırığın neden

olduğu venöz dönüşü azalt (turnike endike değildir, daha fazla doku hasarına neden olabilir).

3. Yılanı belirleyin (eğer mümkünse), ısırılan kişi ile beraber yılanı da getirin ancak kişileri ikinci bir ısırık riskine atmayın

4. IV Resüsitasyon, antivenomu değerlendirin.

Basınç İmmobilizasyon Metodu

Ciddi Yılan Isırıklarının AS’te Tedavisi

• ABC• Büyük Delik IV giriş ve sıvı resüsitasyon• Koagülasyon, TKS, elektrolitler, fibrin ağı

produksiyonu, fibrinojen, tipleri içeren temel kan tahlili EKG and kardiyak izleme

• Uygulanabilir olgularda kompartman basınçlarını görüntüle.

• Antivenomu göz önünde bulundur.

Ciddi Yılan Isırıklarının Klinik Progresyonu

• Ağrı, lokal yumuşak doku şişmesi, subkutan amfizem, ve diş ısırıklarından kanlı eksüda (dakikalar)

• 30-60 dakika içerisinde progresif yumuşak doku şişmesi ile Lenfadenopati oluşabilir.

• Koagulopati – şiddetli olabilir• Hipotansiyon, artmış vasküler permeabilite.• Nörolojik bulgular

Antivenom Uygulaması:

• Antivenom doz ayarlaması reaksiyonun

şiddetine bağlıdır.

• İlk doz uygulama öncesi antivenoma aşırı

duyarlılık reaksiyonlarını her zaman kontrol edin.

• Antivenomun değişik türlerinin değişik doz

patternleri olduğu için toksikolog veya antivenom

endeksine başvurun.

Referanslar

• Rosen, et al. Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed. 2006.

• Zuckerbraun, N.S., MD et al. “Pediatric Drowning: Current Management Strategies for Immediate Care.” Clinical Pediatric Emergency Medicine. 6, 49 – 56, 2005.

• Auerbach, et al. Wilderness Medicine. 2001.• Gatewood, M.O., MD, and R. Zane, MD. “Lightning

Injuries.” Emergency Medicine Clinics of North America. 22, 369-403, 2004.