cf femur (s) sepertiga tengah
DESCRIPTION
cfTRANSCRIPT
R.OK GBPT
FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)
Nama Mahasiswa: Subhan, S.Kep
N I M
: 010030170 B
Ruangan
: OK GBPT RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Tanggal Pengkajian: 6 Nopember 2002 Jam: 07.30 WIB
IDENTITAS KLIEN
Nama
: Tn HSH.
No. Reg.: 10219403
Umur
: 19 tahun
Tgl. MRS: 30 Oktober 2002
Jenis Kelamin: Pria
Diagnosa: CF Femur (S) 1/3 Tengah
Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan: Pelajar
Pendidikan: SLTA
Alamat
: Jemur Gayungan Surabaya
Penanggung: A S K E S
I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1.1 Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita: --
Obat-obat yang biasa dikonsumsi: --
Kebiasaan berobat: Dokter
Alergi: --
Kebiasaan merokok/alkohol: --
1.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama MRS:Nyeri paha kiri akibat kecelakaan lalulintas.
Keluhan utama saat ini:Nyeri paha kiri akibat kecelakaan lalulintas.
Riwayat keluhan utama: Klien MRS karena mengalami kecelakaan lalu lintas, ditabrak mobil pada tanggal 30/10-02 pada saat jalan kaki. Saat ini dijadualkan menjalani operasi pemasangan plat pada tulang paha kiri (Rabu, 6/11-02, jam 08.00).
Terapi/operasi dilakukan: Skin traksi di IRD pada tanggal 30/11-02, jam 15.30.
1.3 Riwayat Kesehatan Keluarga : --
1.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan : --
1.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:
Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu
: - -Kaca mata
: -
-Pendengaran
: - -Lainnya (sebutkan): -
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1.6 Keadaan umum : Kesadaran baik, tampak lemah.
1.7 Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S : 36,5 0C (axilla)
N : 80x/mnt, teratur, kuat.
TD : 110/70 mmH, lengan kiri, berbaring
RR : 20x/mnt, normal TB : 156cm BB : 48kg.
1.8 Body Systems:
1.8.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung
: fungsi pernapasan baik, pernapasan cuping hidung (-)
Trachea
: tak ada kelainan.
Suara tambahan : wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-)
Bentuk dada
: simetris
1.8.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
Keluhan : Pusing (-), sakit kepala (-), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-)
Suara jantung: S1/S2 normal/murni
Edema: lihat B6
1.8.3 Persyarafan (B3: Brain)
Kesadaran : Composmentis GCS: E = 4, V = 5, M = 6
Nervus Cranial: Tidak ada kelainan
1.8.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine: 1000 ml Frekuensi: 5-6 x/hari
Warna: kekuninganBau: biasa
Keluhan: tidak ada masalah
1.8.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok: fungsi menngunyah baik, fungsi menelan baik, kebersihan mulut baik.
Abdomen: bising usus normal, distensi (-), nyeri tekan (-), luka (-)
Rectum
: tdk dikaji
BAB
: belum BAB sejak MRS
Diet
: Nasi TKTP
1.8.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan sendi: pergerakan sendi paha dan lutut kiri terbatas, nyeri bila bergerak (+)
Extremitas : Tungkai atas kiri, nyeri (+), edema (+), deformitas (+), krepitasi (+).
Tulang belakang : skolisis (-), kifisis (-), lordosis (-).
Kulit:
- Warna kulit: pigmentasi normal - Akral : hangat - Turgor: cukup
1.8.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon: --
Karakteristik sex sekunder: normal
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan
1.8.8 Sistem Reproduksi
Perempuan:
-Kelamin
: bentuk normal, kebersihan baik.
PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi:
Dukungan keluarga
: aktif
Dukungan kelompok/teman/masyarakat: aktif
Reaksi saat interaksi
: cukup koperatif
Spiritual:Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah
Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Allah
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Sholat
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: ibadah
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini: Ya
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya
Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan
Kebutuhan Pembelajaran: Klien menanyakan apakah operasi tidak terasa nyeri sama sekali?
Klien menanyakan apakah patah tulang dapat bersambung kembali?
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium: (5/11-2002)
Leukosit 12.700 / ml
Eritrosit 2.450.000 /ml
Hb 14,3 g/dl
Ht 36,7 %
X Ray:
Close Fraktur Femur (S) 1/3 Tengah
TERAPI
Pre Op., tgl 6/11-2002:
- Bed rest
- InfusRL : D5 = 2 : 3
- Inj. Clasef 2 g
Intra Op., tgl 6/11-2002:
- Premedikasi: M 5 + Dor 2,5 + SA 0,25
- Medikasi : Recofol 100 mg + Scolin 60 mg + M 2 mg
- Tindakan Pembedahan:
Anestesi general
Posisi miring kiri atas
Mulai jam 08.30 dengan desinfeksi area operasi dengan betadin
Insisi lateral sampai mencapai tulang
Reposisi fraktur
Pemasangan plat + 8 screw
Luka insisi ditutup lapis demi lapis
Operasi selesai jam 10.00
Perdarahan 200 ml
Intra Op., tgl 6/11-2002:
- RL : D5 = 2 : 3
- Inj. Clacef 1 g, selanjutnya 3 x 1 g
- Pronalgin 3 x 1 amp
- Posisi kaki kiri elepasi, ganjal bantal pada lutut, fleksi 150.
- Kontrol foto femur (S) AP-Lateral