厚生労働省保険局医療課医療機器の保険適用について標記に ......2015/08/04...

関係団体御中

事務連絡

平成 27年 7月 31日

厚生労働省保険局医療課

医療機器の保険適用について

標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健

康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）

長あて通知したのでお知らせします。

全日本病院協会　医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/

http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/

地方厚生（支）局医療課長

都道府県民生主管部（局）

国民健康保険主管課（部）長｜殿都道府県後期高齢者医療主管部（局）

後期高齢者医療主管課（部）長

保医発 07 3 1第 3号

平成 27年 7月 31日

厚生労働省保険局医療課長

（公印省略）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（公印省略．）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成27年 8月 1日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律

第84号）第 1条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等

の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと

する。


1.医科（別紙）

~ ..... 4『司ー．． ‘圃，－ ”g’ Fーー’‘． ... ,., -－ーー，鴨、‘ .. ・－，、... .. -----.. 目、，，， q ，司ー甲ー一一【’ 7 園田一一ーー守，一一一一一一一’一・・，，

承認Z番号又｛ま認iUE番号販売名製品名製品コード保険適用希望者l 特定診療報酬算定医療機器の区分

224ABBZX00011000 EV!S EXERA Ill上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS EVIS EXERA Ill上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS4953170919190 オリンパスメナイカルシスTムズ株式会社内視鏡

GIF-HQ190 GIF-HQ190

226AABZX00049000 ケー・エックス直 KX-JII 4560217094873 新日レントゲン工業株式会社診断用X線装置

KX-llICL 4560217094873

22700BZX00062000 ダイナトロン709、ノフリスプフス D719 ダイナトロン709、ノフリスプフス D719 4582204114050 東京医研株式会社低周波治療器

22700BZX00062000 超音波治療器

22700BZX000620CO 光線治療器（ I)

22700BZX00062000 光線治療器（ II)

227ADBZX00113000 ViewMate ZS3超音波蛮像診断装置 ViewMate ZS3超音波00像診断装置セントジュード・メディカル株式会社超音波検査装置（ II)

22700BZXOO 187000 自動体外式降、細勤器 AED 3100カルジオフイフ自動体外式除総動器 AED-3100カルジオライフ 4931921127377 日本光電工業株式会社除細勤器

22700BZX00190000 自動心臓マッサージ装置 RMUシリーズ自動心臓マッサージ装置 RMUシリーズ日本光電工業株式会社心マッサージ器

22700BZX00194000 呼気NOモ－？！－NObreath 呼気NOモ－?z-NObreath 4931839803752 原因産業株式会社呼気ガス分析装置

22700BZX00197000 グリーンレーザ光凝固装置 GYC-500 グリーンレーザ光凝固装置 4987669606735 株式会社ーデック自艮科用光凝固装霞

4987669606742

227 AABZX00036000 電子内視鏡 EI-580BT 電子内視鏡 EI-580BT 4547410295900 富士フィルム株式会社内視鏡

227ABBZX000350CO i凡用超音波画像診断装置 VividE95 汎用超音波箆像診断装澄 VividE95 GEヘルスケア・ジャパン株式会社超音波検査装置（ II)

227ABBZX00060CCO 大腸ビデオスコープ OLYMPUSCF TYPE Y0063 大腸ビデオスコープ OLYMPUSCF TYPE Y0063 4953170919183 オリンパスメディカルシステムズ株式会社内視鏡

227 ADBZXOO l 04000 エコースクリーンEシリーズエコースクリーンEシリーズ日本光電工業株式会社 OAE検査装震

227 ADBZXOO l 04000 誘発反応測定装置

227 AFBZX00051000 チェストグラフ Hl-301 チェストグラフ Hl-301 4571134953006 チェスト株式会社電子スパイロメ－?z

227 AFBZX00051 AO l マイクロスパイロ HI-302 マイクロスJtイロ HI-302 4571134953020 チェスト株式会社電子スパイロメーヲ

227AGBZXOC030A01 ジージ－R72000 ジージーR7200D 0889976254590 ケアストリームヘルス株式会社アジ?zJ(,j最彩装置

227 AGBZX00056000 ボルグピクヲープゥスボルグピク舎一プラス 4582291728345 株式会社キーラー・アンド・ワイナー H＆底カメラ（ I)

227 A!BZX00003000 ソリウス SOL-1 ソリウス SOL-1 ミナト医科学株式会社低周波治療器


製品（販売）名・製品コードに追加 E変更があったものの保険適用区分A2（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成27年8月1日

承認番号又lま認証番号販売名＼

l 製品名製品コード保険適用希望者，＇ l特定診療報酬算定医療機器の区分

221 OOBZX00365000 DIB-PCAシスTム DIB-PCAシスTム 4547317656200 ェ矢メデイカル株式会社携帯型注入ポンプ

22500BZX00335000 サージカル Tイシューマネージメントシステムソニツクビート 5mm、35cm、フロントドフイブグ 4953170370526 オリンパスメデイカルシスTムズ株式会社超音波手術器

リップ SBー05'35FC、ノーツクビート 5mm、45cm、フロントドフイブグ 4953170370557 リップ SB-0545FC

ソーツクビート 5mm、20cm、フロントドライブグ 4953170370588 iJップ SB-0520FC

225AGBZX00069000 前理膜電位計 RETevalレチパル RETeval-S 4582281181402 有限会社メイヨー網膜電位測定器

RETeval-DR 4582281181419

225AGBZX00069000 RETeval-S 4582281181402 E聖子瞳孔計

RETeval-DR 4582281181419

225AKBZX00092000 整形外科用内視鏡整形外科用内視鏡 4048551113189 カーJレストルツ・エンドスコピー・ジャパン株内視鏡式会社

4048551171691

22600BZX002260CO PICO 創傷治療シスTム PICO創傷治療シスナム PICO陰圧維持管理装 4582111154798 スミス・アンド・ネフューウンドマネジメント陰圧創傷治療用カートリッジ置株式会社

4582111154804

4582111154811

4582111154828

4582111154835

4582111154842

4582111154859

4582111154866

4582111154873

4582111154880

226AABZX00078000 ベッドサイドSp02モニ?zリングシステム JP ネルコア SP02モ－?z-JPN 0884521188689 コヴィヂィエンジャパン株式会社パルスオキシメ一世226ABBZI00063000 Cellvizioミニプローペヲイプ1 3760187910109 株式会社インクリース研究所内視鏡

?zイプ4 3760187910147 22700BZX00035000 RFA LesionシスTJ.,. VIVARF electrode 8809306766588 株式会社メディコスヒラ?z フジオ波手術器

88093067602 l 0

8809306760227

8809306760234

8809306760241

880930676657 l

8809306760111

8809306760128

8809306760135

88093067{;0142

VIVARFシスTム 8809306769039

VIVARFジェネレ－?z 8809306769008 VIVARFポンプ 8809306769015

VIVARFダブルフットスイッチ 8809306769053

VIVARFシングルフットスイッチ 8809306769046

VIVARFフットスイッチセット 8809306769022

2


新たな保険適用区分B（個別評価）（材料価格が値別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成27年8月1日

2罪認番号又は認IDE番号償還価格

販売名製品名製品コード保険適用希護者決定機能区分（円）

15300BZZOO 123000 JMS人工心柿回路 JMS人工心肺回路 4987494053506 株式会社ジェイ・エム・エス 127人工心肺回路（6）個別機能品⑤回路洗浄用7ィM- ¥4,830

16300BZZ01606000 カワスミカーディオプレジオセット 52004030 4987488063290 川澄化学工業株式会社 127人エ心肺回路（3）心筋保護国路 ¥18,300

16300BZZO 1606000 52004030 4987488063290 127人工心肺回路（6）個別機能品④心筋保護用貯液搭 ¥12,600

16300BZZO 1606000 52004030 4987488063290 127人工心肺回路（6）個別機能品⑤回路洗浄用フィ！＂9- ¥4,830

16300BZZ01606000 52004030 4987488063290 127人工心肺回路（6）個別機能品③熱交換器 ¥14 900

22600BZX00328〔JOO ゼルウィーブエレファントトフンク用ゼルウィーブエレファントトフンク用 4987350287632 T）レモ株式会社 134 人工血管（1）永久留置型①大血管局ウ 2分岐以上 ¥294,000

4987350287779 i標準型

4987350288752

4987350290298

4987350293855

4987350297334

4987350297358

一4987350297372

4987350297396

4987350297419

4987350297433

4987350298713

4987350298737

4987350298751

4987350298775

4987350298799

22600BZX00266000 OASIS細胞外マトリックス OASIS*111胞外マトリックス 0827002466241 Cook Japan株式会社 102真皮欠損用ゲラフト le同当たり￥452

0827002466289

0827002466326

0827002466401

0827002466364

0827002466449

0827002466487

22600BZX00496000 パーサイスOBSシステム DBS Lead kit 8714729836490 ボストンサイエンァィフィックジャパン株 085 ！出深部刺激装置用リードセット（4極用） ¥14,400

8714729836544 式会社

22700BZI00005A01 コ－7100-J KORA 100 SR-J 4545985341244 日本フイフフイン株式会社 112ヘーースメーカー（1)シングルチャンハ．② MRI対応型 ¥803,000 22700BZI00005A01 KORA 100 DR-J 4545985341251 112ヘLスメーカー（6）デュアルチャン1¥-(N主主）② MRI対応型 ¥1.040,000

22700BZI00019000 CROWN/PRT生体弁 CROWN PRT 4545985510596 日本フイフフイン株式会社 120生体弁（3）異種心腹弁errl ¥953,000 4545985510602

4545985510619

4545985510626

4545985510633

22700BZX00042000 MainstayネックV30 MAINSTAY NECK V30 4547898260964 尽セフ〆デイカル株式会社 057人工股関節用材料〔2）大腿骨骨j材料①大腿骨ステム ¥424,000 （直接周定型） 7標準裂

22700BZX00067000 マイクロカT Tll-VI ASAHI Celeson 21 4547327106283 朝日インテツク株式会社 010血管造影用マイ知力子一子Jレ（1)オーハ’ーサ．ワイヤー①選択的 ¥44,000 アプローチ型アプレート．あり

22700BZXOO 103000 スミウスマイクロカT アルスミウスマイクロカテ Tル 4545499061966 秋田住友ベーク株式会社 010血管造影用マイウロカ子ー子J>(1)オーハ．ーザワイヤー①選択的 ¥44,000 アプロ→裂アプレートあり

4545499061973

4545499061980

3


新たな保険適用区分B（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成27年8月1日

2罪認番号又！ま認証番号軍基品l名製品コード l 保険適l用希~者決定機能区分；＇＇償還価格

販売名（内）22700BZXOO 109000 PICCキットE PICCキットE 4965838907111 東洋紡株式会社 021中心静脈用好子Jレ（1)標準型①シンゲjレjレメンイセルジン ¥1.930

4965838907128 ガー型

4965838907135

4965838907142

22700BZXOO 109000 PICCキットE 4965838907159 021中心静脈用折ーテJレ（1〕標準型②マM'IトルイセJレジン ¥7,190

4965838907166 ガー型

22700BZX00180000 sサーピカルスパイナルシスT.b. 別表1のとおり株式会社ロパート・リド商会 064脊椎国定用材料（1〕脊椎ロッド ¥44.300 22700BZXOO 180000 別表2のとおり 064脊椎盟定用材料（6）替椎スタjュ（可動型） ¥104,000

22700BZX00180000 別表3のとおり 064脊稚園定照材料（7）替維持労ー ¥44.900

22700BZX00180000 トフンスJfースM 4987755027383 064脅稚庖定用材料（自）トランλハ’ース固定器 ¥68.400

4987755027390

49自7755027406

4987755027413

4987755027420

4987755027437

4987755027444

4987755027451

4987755027468

4987755027475

4987755027482

22700BZX00181000 アシュリァィ MRI アシュリTイMRI 5414734509572 セント・ジュード・メディカル株式会社 112へLスメーカー（1)シングルチャンハ．② MRI対応型 ¥803,000

22700BZX00181000 アシュリTイMRI 5414734509589 112へ．ースメー力一（6）デュアルチャンハ＇（N裂）② MRI対応型 ¥1,040,000

22700BZXO臼181A01 ゼネックス MRI ゼネックス MRI 5414 734509633 セント・ジュード・メディカル株式会社 112へLスメーカー（1)シングルチャンハ．②MRI対応型 ¥803,000

22700BZX00181A01 ゼネックス MRI 5414734509640 112へ・－7.;Hi-(6）デュアルチャン・1¥'(N型）②MRI対応型 ¥1.040,000

22700BZX00182000 エンデュリアイ MRI エンデユリァィ MRI 5414734509596 セント・ジュード・メディカル株式会社 112へ．ースメーカー（1）シングルチャンハ．② MRI対応型 ¥803,000

22700BZX00182000 エンデュリァィ MRI 5414734509602 112ヘ。－J.j.-fJ-(6）デュアんチャンハ．αv型）②M間対応型 ¥1,040,000 22700BZX0011l2A01 ゼナス MRI ゼナス MRI 5414734509657 セント・ジュード・メディカル株式会社 112ヘ・－；＼j.-fJ-(1)シングルチャンハ．②MRI対応型 ¥803,000

22700BZXOO 182AO 1 ゼナス MRI 5414 734509664 112へ二λメーカー（6）デュアJレチャンハ＇（N型）② MRI対応型 ¥1.040,000

22700BZXOO 184000 Advance LP2 PTA バルーン拡張式力T-T｝レ Advance LP2 PTA パJレーン拡張式力T-T｝レ 0827002187016 Cook Japan株式会社 133血管内手術用好子11'(3)PTAバルーンカテーテ11'①一般型 ¥72守5000827002187375 イ特殊裂

0827002188020

0827002188075

082700218S249

0827002189515

0827002503182

0827002503199

0827002503250

0827002503267

0827002503328

0827002503335

22700BZXOO 192000 フックピンシスTムワイヤ 4580295120547 メディ力ルトフスト株式会社 075固定用金属線（1)金属線①ワイヤー 1cm当たり￥17

22700BZX00192000 フックピン 4580295120516 075固定用金属線（2）大転子専用締結器 ¥128,000

4580295120523

4580295120530

22700BZX00200000 ピ－$！－プレーム BIOLOXdeltaボールヘッド BIOLOX delta BALLφ28mm, Gr. S. 12/ 14 4029839310599 株式会社ピ $l ・プレム・ジャパン 057人工股関節用材料（2）大腿骨骨i材料③大腿骨ス7ム ¥119.000 B!OLOX delta BALLφ28mm, Gr. M, 12/14 4029839310605 ヘ外．イ大腿骨ステムヘッド（Il)

B!OLOX delta BALLφ28mm, Gr. L, 12/14 4029839310612

B!OLOX delta・ BALLφ32mm, Gr. S, 12/14 4029839310629

BIOLOX delta BALLφ32mm, Gr. M, 12/14 4029839310636

BIOLOX delta BALLφ32mm, Gr L, 12/14 4029839310643

4


製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月白：平成27年 8月 1日

承認番号又I立認Iii［番号販売名 l製品名 ", 製品コード保険適用希護者 l決定後能区分償還（円価〕裕15600BZZ00792000 スーパーキャス別表4のとおり東郷メディキット株式会社 020 7・ラλチッ効二rレ型静脈内留置針（1）糠準型 ¥89

15600BZZ00792000 スーパーキャス 4543527149471 020プラスチッ効ニューレ型静脈内留置針（2)i針刺し事故防止機構付加型 ¥98

4543527149488

4543527149495

4543527149501

4543527149518

4543527149525

4543527149532

4543527149549

4543527149556

4543527149563

4543527183246

15900BZZ00497000 ハナコ・ディスポーザブル・トJレヴカTーナJレ 622-50-T-700-2P SHO 4543043111891 ハナコメディカル株式会社 009血管造影用力テテル（1) 般用 ¥2,540

TH2-50-T-800-2P-SHO 4543043112195

ALPHA-65-T-700-2P-SHO 4543043112201

1610日BZZ006360CO へパリン人工心肺回路 52004031 4987488067397 Ill澄化学工業株式会社 127人エ心肺回路（1）メイン回路①抗血控性あり ¥146,000

16100BZZ00636000 52004031 4987488067397 127人工心肺回路（6）個別機能品⑥宮路洗浄用フィル？－ ¥4,830

16100BZZ0063600C 52004031 4987488067397 127人工心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁 ¥5,480

161 OOBZZ006360CO 52004031 4987488067397 127人工心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的ハ・＝；；－？ー測定用セル7標準型 ¥12,900

16200BZZ01201000 ボーンセっムP ボーンセヲムP 4560245675785 オリンパスTiレモバイオマTリアル株式会 078人工骨（2）専用型④椎弓締間用 ¥37,400 社

4560245675792 〆

4560245675808

20100BZY00722000 ユニ；＼ーサJレアセ告ブラーカップシスTム J-LOC工ンデュロンポリエチレンフイナー 4545652723915 ジョンソンエンドージョン、ノン株式会社 057人工股関節用材料（1）骨盤側材料④ライナーアライナー（！） ¥52,000

4545652723939

4545652723953

4545652723977

4545652723991

4545652724011

4545652723922

4545652723946

4545652723960

4545652723984

4545652724004

4545652724028

201 OOBZZ00442000 循環力ーユレ循環カニュレ 4545499061959 秋田住友ベーウ株式会社 133血管内手術用方子一子ル（6）オウリューシ・3ンカテー子ル①標準型 ¥18,300

201OOBZZOl855000 ハナコ・エヴセレントENカァーナル別表5のとおりハナコメディカル株式会社 009血管造影用力子ー子Jレ（1）一般用 ¥2,540

20400BZY00027000 デビュー人ヱ股関節くデユフロッウカップシスナム〉デユフロックエンデュロンポリフイナ－ 0・合イプ 4545652723571 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 057人工股関節用材料（1）骨盤側材料④ライナーアライナー(I〕 ¥52,000 4545652723595

4545652723618

4545652723632

4545652723656

4545652723670

4545652723694

4545652723717

4545652723731

4545652723755

4545652723779

4545652010893

4545652723793

5


製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（値別評価）（材料価絡が倍別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成27年8月1臼

販売名棋市I5' aコーrト保険適用希望者決定機能区分世主滋価裕

;j(認番号又i土認証番号製品名（円〕

204008ZY00027000 デピュ一人工股関節〈デユフロックカップシスナム〉デユフロッウエンデュロンポリゥイナ o・告イプ 4545652723809 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 057人工股関節用材料（I）骨盤側材料③フイナ 7フイナ（！） ¥52,000

4545652723816

4545652723830

4545652723854

4545652723878

4545652723892

20400BZY01237000 Bard電極力ァーァル Woven/6F/5P/5-5-5-152mm/ JOS 8714729866596 ボストン・サイエンァィフィッヲジャパン株 114体外式へ”ースメーカー用力子ー子ル電極（2）心臓電気生理学的検査機能付加型① ¥66,200 /12Dcm 式会社標準型w。ven/6F/5P/5-5-5-152mm/JOS 8714729899501 /120cms w。ven/6F/ 4P /5mm/ JOS/120cm/S 8714729866671 LC w。ven/6F/ 4P/5mm/ JOS/12Dcms/ 8714729899587 SじC

206008ZY01257000 メリット血管造影カァー寸Jレ別表5のとおりスガン株式会社 009血管造影用方子一子ル（1〕一般用 ¥2,540

206008ZY01257000 7602-20M65 0884450001448 009血管造影用力子ー子ル（5）サイジング機能付加型》4.210

7602-20M65SH 0884450002551

7742-2DM65SH 0884450002612

7673-20M65SH 0884450002568

46535AVS20MHK 0884450042519

56535AVS20MHK 0884450020548

7603-20M65SH 0884450002582

21000BZZ00348000 グッド子ッヲカァーT）レグッドテッヴカテ一手ル 4544043106993 株式会社グッドマン 009血管造影用力子ー子ル（1）一般用 ¥2,540

4544043107006

21200BZZ00404AO1 ウロテヲルステントE ウロTフルステシトE 4544043107082 株式会社グッドマン 035尿管ステントセット（1）一般型②異物付着妨止型 ¥24,800

4544043107099

212008ZZ00459000 ナデシコナデシコ 4987494238002 株式会社ジヱイ・ヱム・ヱス。10 血管造影用マイウ助手ー子ル（1) オーハLザワイヤー①選択的アプ自→~7 プレート．あ ¥44,000

4987494091676

4987494050796

4987494089826

4987494230501

4987494245475

4987494230518

4987494237968

4987494237975

4987494250080

4987494239313

4987494247639

4987494236527

4987494237982

4987494250479

4987494244201

4987494239337

212008ZZ00459000 ナデシコ 4987494230501 。12血管造影用力・イドワイヤー（3）微細血管局 ¥15,500 4987494230518

212口09zzoo793000 シュアプラグ輸液セットシュアプラグ輸液セット 4987892041914 ナルモ株式会社 002在宅中心静脈栄養用輸液セット（1）本体 ¥1 880

4987892041938

213口口BZZ00356000 IVRガイドワイヤ !I ASAHI CHIKAJ black soft tip 4547327108423 朝日インナツヴ株式会社 012血管造影用力イドワイヤ (3）微細血管用 ¥15,500

45473271日8430

ASAHI CHIKAJ Round cu問 e 4547327108447

4547327108454

6


製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B)（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成27年8月1日

2容認番号又｛立認DE番号販売名製品名製品コード l保険適用希望者決定器霊能rg分依還（円価〕絡214008ZZ0037 6000 ガイディング力ナー.，－；レ2ロードマス5-TH ガイディングカT-T｝レ2ロードマスイ量一TH 4544043107075 株式会社グッドマン 132 j（イディンゲカ子ー子ル（1)冠動脈用 ¥16,600

215008ZG00013A01 イントロデューサシリーズイントロデューサシリーズ 4544881300843 セントジュードメディカル株式会社 001血管造影用シースイントロデューサーセット（3）選択的導入用仇．イディンゲカテーテルを兼 ¥16,600 ねるもの〕

215008ZY00118000 NCカス事ムパッヴ NCカス告ム／~ッウ（JPSG85R1) 0643169649163 日本メドトローツウ株式会社 127人工心肺回路（1）メイン白路②抗血捻性なし ¥132,000

215008ZZ00239000 アンギオカナ－7）レーアンギオカTーナル 4562150397264 株式会社ユー＇Tイー・エム 009血管造影用力子ー子ル（1) 般用 ¥2,540 4560155035549

21500BZZ00260000 ナルモPTCAガイドワイヤー子ルモPTCAガイドワイヤー 4987350522016 Tiレモ株式会社 013経皮的冠動脈形成術用カテー子ル用カイドワイヤー（1) 般用 ¥17,100

21500邑ZZOD499000 Tiレモ血管造影キットA フジフォーカスイントロデューサ－IIH 4987350690388 アルモ株式会社 001血管造影用シースイントロ子’ューサーセット（1）一般用 ¥2,820

4987350690289

4987350690364

4987350690340

4987892042096

4987892042119

215008ZZ004990CO ハートキャス 4987350690289 009血管造影用力子子ル（1)ー舶用 ¥2 540

4987350690340

オプチフフツシュ 4987350690388

-4987350690340

4987892042096

4987892042119

215008ZZ004990CO フジフォーカスガイドワイヤ－M 49873506日0388 012血管造影用fイドワイヤ (1)一般用》2,410

4987350690289

4987350690364

21500 BZZOC49 9000 ヲジフォーカスガイドワイヤ－M 4987350690340 012血管造影用町イトワイヤー（2）交換用 ¥3,430

4987892042096

4987892042119

21500BZZ00545000. EP電極力T-T｝レ EPstar 4545985105211 日本フイフフイン株式会社 114体外式へ．ースメーカー用力子ーテル電極（2）心臓電気生理学的検査機能付加型② ¥92,500 冠状静脈洞型

216008ZY00687000 エースウフツプs•スパイナルシステム S4フTヲルオフセットロッドコネウ告－'Jローズド 24046963977627 ピー・ブラウンエスヴラップ株式会社 064脊椎固定用材料（7）脊椎コヰ妙ー》44,900Omm S4フナフJレオフセットロッドコネヴ告－'Jローズド 34046963977641 5mm S47TヲJレオフセットロッドコヰヴ事ーヲローズド 54046963001278 Omm S47アヲJレオフセットロッドコネ'J5'ーオープン 204046963977610 門、mS4フナフJレオフセットロッドコヰタ事ーオープン 354046963977634 円、mS47Tフルオフセットロツドコヰヴ告ーオープン 504046963001261 TT、rr、

216008ZZ00345臼00 K-MAX SC HIPシステム SCス子ムロング STD-150 4547898281853 京セラメディ力Jレ株式会社 057人工股関節用材料（2）；大槌骨側材料②大腿骨λテム（間接固定型） ¥329,00C

SCス子ムロング STD-180 4547898281860

SCス子ム、ロング STD-220 4547898281877

SCステムロング STD-270 4547898281884

SCステムロング CDH-150 4547898281891

SCステムロング CDH-180 4547898281907

SCステムロング CDH-220 4547898281914

216008ZZ00594000 アウトパンアウトパンABS5ST120H 4987458448508 こプロ株式会社 132 ~·イ子ィンゲカ子→IH1）冠動脈用 ¥16,600 アウトパーンABS5MP3 5-120H 498745844851 s アウトパーン ABS4ST120H 4987458448614

アウトパーン ABS4MP3 5-120H 4987458448621 216008ZZOOS94000 アウトパーンABS5ST120H 4987458448508 132 b＇イディンゲカテーテル（2）腹部四肢末梢用 ¥22 600

アウトパーン ABS5MP3 5-120H 4987458448515

アウトパーンABS4ST120H 4987 458448614

アウトパーン ABS4MP3. 5-120H 4987458448621

7


製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（倍別評価）（材料価格が値別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月 B：平成27年8月1日

2量箆番号又I主箆WE＇番号製品名製品コード保険遜用希芸者 l 決定担霊能区分僕滋価格

販売名（円〕

21700BZY00632000 ユニバーサルチヲンボーンスヴリュー（滅菌）別表7のとおり日本スト7イカー株式会社 060固定用内l'i子（λウ＇）ュー）（8）その他の：：＜.？＇）ュー①標準型7小型；＜.？IJュ（頭蓋 ¥3,390 骨・顔面・上下顎骨照）

21800BZX10056000 キャピオッヲス力ス告ムパッヲキャピオッヲスカス告ムパッヴ 4987892040337 ナ jレモ株式会社 124子．イスポーザプJレ人工肺（膜裂肺）〔2）体外循環型（IJサ’－11・－機能なし）① 般 ¥105,0CC

用4987892040412

4987892040498

4987892041297

4987892041273

4987892041396

4987892041679

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4987892041730

4987892041754

4987892041853

21800BZX10056000 キャピオッウスカスヲムパック 4987892041556 124ディスホ二ザプ1；人工肺〔1車型柿）（3）補助循環補助呼吸型① 般用 ¥150,000

4987892040474

21800BZX10056000 キャピオッヲスカス告ムJt‘：1? 4987892040337 125遠心式体外循環用血液ポンプ（1）一般梨②抗血栓性なし ¥51,900 4987892040450

4987892自41396

4987892041556

4987892041631

4987892041617

4987892040474

4987892041754

21800BZX10056000 キャピオッヴスカス告ムパック 4987892040337 127人工心肺回路（1）メイン回路①抗血桧性あり ¥146,000

4987892040412

4987892040450

4987892040498

4987892041297

4987892041273

4987892041396

4987892041679

4987892041631

4987892041617

4987892041730

4987892041754

4987892041853

21800BZXI005600C キャピオッウス力ス告ムパッウ 4987892041556 127人工心筋回路（2）繍助循環回路①抗血栓性あり ¥73,600

4987892040474

21800BZX10056000 キャピオックスカス'Jムパッヴ 4987892041693 127人工心肺回路（3）心筋保護国路 ¥18.300

21SOOBZXI005600C キャピオッウス力スヲムパッヲ 498789204口337 127人工心肺回路（4）血波濃縮回路 ¥29,400

4987892041730

21800BZX10056000 キャピオッヴスカスヲムJも•yヴ 4987892040351 127人工心肺回路（5）分離体外循環回路 ¥45,700

4987892040412

4987892041419

4987892041778

4987892041877

4987892041891

2180CBZX10056000 キャピオッウスカス'Jムパッヲ 498789204) 679 127人工心肺回路（6）個別機能品①貯血槽 ¥10,100

8


製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成27年 8月 1日

2罪認番号又Iま認箆番号販売名製品名製品コード保険適用希翠者決定後能区分l 償還（門仮）絡

21BOOBZX10056000 キャピオッヴス力ス9ムパ‘ンクキャピオックスカス告ムパッウ 4987892040337 Tiレモ株式会社 127 人工心肺回路（6）個別機能品③ハート.'lIIレ静置~IJ~f ハ． ¥32,600

4987892040412

4987892040498

4987892041297

4987892041273

4987892041396

4987892041679

4987892041631

4987892041617

4987892041730

4987892041754

4987892041853

21800BZX10056000 キャピオ・ノヴスカスヲムパッウ 4987892040351 127人工心肺回路（6）個別機能品⑤ライン7イルト ¥15,800

4987892040337

4987892040412

4987892040450

4987892040498

4987892041297

4987892041273

4987892041396

4987892041679

4987892041631

4987892041730

4987892041754

4987892041778

4987892041853

21800BZX10056000 キャピオックスカス告ムパッウ 4987892041297 127人工心肺回路（6）偲別機能品⑥回路洗浄用フィル事一 ¥4,830

4987892041273

4987892041396

21BOOBZX10056000 キャピオッヲスカス告ムパッウ 4987892040337 127人工心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的がり－9－測定用セJレア標準型》12,900

4987892040412

4987892040450

4987892041297

4987892041273

4987892041396

4987892041631

4987892041617

4987892041730

4987892041754

4987892041853

21800BZX10056000 キャピオッヲスカス9ムパッヲ 4987892041693 127人工心肺回路（6）個別機能品③熱交換器》14,900

21800BZX10056000 キャピオッウス力ス9ムパッウ 4987892040337 127人工心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁 ¥5.480 4987892040412

4987892040450

498789204129干

4987892041273

4987892041679

4987892041~31

4987892041617

4987892041730

4987892日41754

4987892041853'

9



2量箆番号又fま認目正替号販売名製品名製品コード保険適用希望者 φ 決定後能区分l 古車遼（内価）格218008lY10152000 Small XIAスパインシステム ~I）表Sのとおり日本ストフイ力一株式会社 064脊椎固定用材料（5）脊維対＇）ュー（固定型〕 ¥71,500

218008ZYI 0152000 ~＇）表9のとおり 064脊椎箇定用材料（6）脊椎;l.?lfa－（可動書記〕 ¥104,0CO

220008ZX01481000 フレッヲストームコロナリーカツTイングJ＼）レーン Fl ext。meMR Corona可 15/2.。。 8714729720041 ポストン・サイエンティフィッヴジャパン株 130心臓手術用方子一子ル（1)経皮的冠動脈形成術用力子千ル④わ子ィンゲ型 ¥136,000 Flextome MR Corona叩 15/2.25 8714729720058

式会社

221008ZX00264000 MANTISスパインシステム MANTISへツヴスロッドシングルカーブ 7613252201472 日本ストフイカー株式会社 064脊椎盟定用材料（1）脊椎町ド ¥44,300

7613252201526

7613252201540

7613252201564

MANTISへッウスストレートロツド 7613252201632

7613252201649

7613252201663

76132522日1700

7613252201724

7613252201786

7613252201793

7613252201809

7613252201816

7613252201823

7613252201830

7613252201847

7613252201878

221008ZX00264000 MANTIS REDUXリダクションスウリュー 7613252277071 064 脊椎画定用材料（6）脊椎スウ＇）~－（可動型） ¥104,000

7613252277101

7613252277170

一7613252277248

7613252277255

7613252277347

7613252277316

7613252277323

7613252277330

7613252277354

7613252277361

7613252277378

7613252277385

7613252277392

7613252277408

7613252277415

7613252277422

7613252277439

7613252277446

221008ZX00365000 DJB PCAシステム DIB PCAシステム 4547317656200 一矢メナイカル株式会社 007携帯型子．ィスポサγル注入ホ．ンプ（1）一般用 ¥3,600 221008ZX00365000 D!B-PCAシステム 4547317656200 日19燐帯型ディλポーザプル注入ポンプ（2) 体型 ¥2,720 221008ZX00365000 D!B-PCAシステム 4547317656200 008携帯型子＇｛ ;l.;f；＂－サ＇7'1レ注入ホーン7' ¥3,550 221008ZX00770000 メサスパイナルシステム別表10のとおりエム・シー・メディカル株式会社 064脊椎固定用材料（I)辞椎ロッド ¥44,300 221008ZX00770000 メサ FoundationスウリニL一 4580473849901 064脊稚園定用材料（6）脊桂スウリュー（可動型） ¥104,000

4580473849918

4580473849925

4580473849932

4580473849949

4580473849956

4580473849963

4580473849970

4580473849987

4580473849994

10



製品コ｝ド決定援能区分 l官室簿価格

販売名製品名保険適用希望者承認番号又は認筏番号（円〕221自由BZX00770000 メサスパイナルシスァムメサ Foundationスウリュー 4580473850013 エム・シー・メディ力ル株式会社 064脊椎固定用材料（6）脊椎約：jュー（可動型） ¥104,00〔］

4580473850020

4580473850037

22100BZX00770000 見lj表11のとおり 064脊椎宙定用材料（8）トランλハ．ーλ固定器 ¥68,400

22100BZX00900000 オキシア人工心肺宙路N オキシア人工心肺回路N 4987494200443 株式会社ジエイ・エム・エス 127人工心肺回路（4）血液濃縮回路 ¥29,400

22100BZX00900000 オキシア人エ心肺回路N 4987494255788 127人工心筋回路（6）個別機能品②カー子．イオトミー＇）サ・－11・- ¥31.400

221 OOBZX00959000 オキシア人工心肺回路オキシア人工心肺回路 4987494061860 株式会社ジヱイ・エム・エス 124ディスポーサγル人工肺（膜裂肺） (2）体外循環裂（リザーハーー機能なし）①一般 ¥105,000 用

22100BZX00959000 オキシア人工心筋回路 4987 494254828 124ディλポーザプル人工姉（膜型肺）（2）体外循環型（IJザー11・－機能なし）②低体 ¥128,000 重者・小児用

221 OOBZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494088607 127人工心肺回路（1）メイン回路①抗血栓性あり ¥146,000

4987494252305

4987494254828

22100BZX00959000 オキシア人工心肺密路 4987494254811 127人工心肺回路（1）メイン回路②抗血栓性なし ¥132,000

221008ZX00959000 オキシア人工心肺宮路 4987494075010 127人工心肺回路（3）心筋保護回路 ¥18,300

4987494202904

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494022458 127人工心肺回路（4）血液濃縮回路 ¥29,400

4987494088607

4987494200122

4987494252305

4987494254811

4987 494254828

221 OOBZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254859 127人工心1帝国路（5）分離体外循環田路、145,70022100BZX00959000 オキシア人エ心肺由路 4987494061860 127人工心臓包路（6）個別機能品③ハードシzル静脈リサ．ーハL ¥32,600

4987494088607

4987494254828

221 OOBZX0095900〔）オキシア人工心肺回路 4987494254811 127人工心筋回路（6）個別機能晶⑤ラインフィルト ¥15,800

4987494254828

221 OOBZX00959000 オキシア人工心筋回路 4987494252305 127人工心筋回路（6）個別機能品⑥回路洗浄周7イM- ¥4,830

4987494254811

221 OOBZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494088607 127人工心節目路（6）個別機能品⑦血波学的ハ．ラメ→ー測定用セIH標準型 ¥12,900

4987494252305

4987494254811

4987494254828

221008ZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494075010 127人工心肺回路（6）個別機能品⑧際交換器 ¥14 900

4987494202904

22100BZX00959000 オキシア人工心筋回路 4987494088607 127人工心肺回路（日）個別機能品⑨安全弁 ¥5,480

4987494252305

4987494254811

4987494254828

222008ZX00671000 JLLマイヲロワイヤ PLC B pahmO 6 4545985000844 日本ライフフイン株式会社 012血管造影用fイドワイヤー（3）微細血管用 ¥15,500 ATHLETE TADOR 4545985000882

B-pahm1 5 4545985000875

222008ZX00695000 XJA3スパイナルシステム LE XJA3リビジョンポンスヴリュアヲシャJレ 7613252045663 日本ストフイ力一株式会社 064脊椎富定用材料（5）者推λウ＇）ュー（固定型〕 ¥71 500 7613252045670

7613252045700

7613252045946

7613252045922

7613252045953

7613252046431

7613252046424

7613252046455

7613252046462

11


製品（販売）名’製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B)（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成27年8月1日

訴訟番号又iまil!!ti:＇番号販売名目 I ,. 製品名－~霊＆コード保険適用希望者l ' 二F ：；＇均V ':,!';>' .：・：・：；，＇決定後能区分 ' 官立滋｛円価〕格

222008ZX00695000 XIA3スパイナルシステム LE XIA3リビジョンボーンスクリューアウシャル 7613252046486 日本ストライカー株式会社 064脊椎固定用材料（5）脊椎7-?'Jュー（置1定型） ¥71,50C 7613252046479

222DDBZXOD6950DD 別表12のとおり 064 脊推霞定用材料（6）脊椎λタJュー（可動~） ¥104,000

222DDBZX00695000 XIA3ロッドコネウ宇一 7613252019411 064脊椎薗定用材料（7）脊椎コヰウト ¥44,900

7613252019428

7613252019442

7613252019466

XIA3オフセットコネウ＇＞ー 7613252019053

7613252019060

222AABZX00173000 ニプロフィJレ宇一セット STフィル告－sてFGP-20ZPE-01一目 4987458536533 ーブロ株式会社 005在宅中心静脈栄養用輸液セット（1）：本体 ¥1,880 STフィJレ＇＞－ STFGP-2臼ZPE-02-B 498745853654口、

STフィJレ空－ STFGP-20BPG-01-B 4987458536557

222AABZXOD17300臼 STフィJレ告－ STFGP-20ZPE-01一日 4987458536533 002在宅中心静脈栄養用輸液セット（1）本体 ¥1,88口

STフィJレヲ－ STFGP-20ZPE,-02一日 4987458536540

STフィル事－ STFGP-20BPG-01-B 4987458536557

222AIBZXOD006000 コンファウロシスナム E コンファウロシステム II（カTーナルキット〕 4534089809231 株式会社エフスリィ 004在宅寝たきり患者処置用務脱留置用ディλポーサ・7・1レカ子一子ル（2)2管般 (II) ¥664

4534089809248

4534089809255

4534089809262

4534089809279

222AIBZX00006000 コンファウロシスTム II（カT-T）レキット） 4534089809231 039勝統留置照子．イスポーサ．フ．ルカ子子ル（2)2管一般（II) ¥.664

4534089809248

4534089809255

4534089809262

4534089809279

222AlBZX00006000 コンファウロシスTム II（力T - T）レキット） 4534089809231 010在宅寝たきり患者処置用勝統留置用ディλホ．ーザプJ幼子司子ル（2)2管一般 (II) 、16644534089809248

4534089809255

4534089809262

4534089809279

2230DBZXOOO 18000 BIOLOX deltaセフミックフェモフルヘッド DELTA C-TAPER CERAMIC HEAD 7613154166527 日本ストゥイカー株式会社 057人工股関節用材料（2）大腿骨骨i材料③大腿骨ス子ムヘッドイ大腿骨λ子ムヘッド ¥119,000

7613154187256 〔II)

7613154187270

7613154187263

7613154166534

7613154187287

7613154187300

7613154187294

7613154166541

7613154187317

7613154187331

7613154187324

22300BZX00049000 メラエクセフイン回路N2 メフエウセライン回路N2メイン回路 4544753079075 泉エ医科工業株式会社 127人工心筋回路（1）メイン回路②抗血栓性なし ¥132,0CO

22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2心筋保護団路 4544753083041 127人工心節目路（3）心筋保窪田路 ¥18,300

4544753083089

4544753083096

22300BZX00049000 メ7エウセフイン回路N2血波濃縮回路 4544753079075 127人工心肺回路（4）血液濃縮包路 ¥29.400

4544753083126

2230DBZX00049000 メフエウセライン回路N2分離体外循環回路 4544753083300 127人工心駒田路（5）分離体外循環回路 ¥45,700

22300BZX000490DO メラエヴセライン回路N2心筋保護用貯；夜槽 4544753083041 127人工心肺回路（6）個別機能品④心筋保護用貯波棺 ¥12,600

4544 753083089

12


製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成27年8月1日

販売名製品コード'' 決定機能区分官重量童価格家認番号又i主認!iE＇番号製品名保険適用希望者｛円）

22300BZX00049000 メフヱクセフイン回路N2 メヲエヲセヲイン回路N2フインフィル聖一 45447530自3300 泉工医科工業株式会社 127人エ心肺回路（6）個別機能品⑤ラインフィルト ¥15,800

22300BZX00049000 メラエヴセライン回路N2回路洗浄舟フィル聖一 4544753083041 127人工心肺回路（6）個別機能晶⑤回路洗浄用7イル＇；－ ¥4,830

22300BZX00049000 メラエウセライン回路N2血液学的パラメ一世－!WI 4544753079075 127人工心柿回路（6）個別機能品⑦血液学的ハ．ラメ－＇；－測定用セル 7標準型 ¥12,900

定用セJレ22300BZX00049000 メラエウセフイン包路N2製交換器 4544753083041 127人エ心肺包路（6〕個別機能品⑧熱交換器 ¥14,900

4544753083089

4544753083096

22300BZX00049000 メラヱヲセフイン回路N2安全弁 4544753079075 127人工心肺回路（6）個別機能晶⑤安全弁 ¥5,480

22300BZX00093000 トフイアスロン CSX3鹿骨インサートトフイアスロン CSX3限骨インサート 7613327046113 日本ストヲイカー株式会社 058人工際関節用材料（5）インサート(II) ¥73,800

22300BZX00132000 K-NOW人工肘関節（Ti-M) よ腕骨コンポーネント 4547081035508 帝人ナカシマメディカル株式会社 066人工肘関節用材料（1）上院骨姐lj材料①標準型 ¥324,0日日

4547081035515

4547081035485

4547081035492

4547081035461

4547081035478

22300BZX00187000 ープロTVACTYPE-11 TVAC2-6B KT 4987458248726 ニプロ株式会社 133血管内手術用力子子1;(9）血桧除去用力子ー子Jレ③経皮約血栓除去用 ¥47,800

TVAC2-6S KT 4987458248733

TVAC2-6Bス告イレ‘ントツキ KT 498745824874』

TVAC2-6Sス5イレットツキ KT 4987458248757 TVAC2-7B KT 4987458248764

TVAC2-7S KT 4987458248771

TVAC2-7Bスヲイレットツキ KT 4987458248788

TVAC2-7Sス告イレットツキ KT 4987458248795

22300BZX00251000 メラエウセフイン回路HP2 メラエヲセフイン回路HP2人工肺 4544753078634 泉工箆科工業株式会社 124子．イスポーサ’プル人工肺（膜型肺）（1）体外循環型（＇Jザー／＼・－機能あり）① 般》134』00用

22300 BZX0025100 0 メラエウセフイン回路HP2人エ肺 4544753080781 124子イスポーサ．プル人工肺（牒型肺） (3）繍劫循環ー補助呼吸裂① 般用 ¥150,000

22300BZX0025100 0 メラエクセフイン包路HP2遠心ポンプ 4544753080781 125遠心式体外循環用血液ポンプ（1)一般型①抗血桧性あり ¥70,10日

22300BZX00251000 メラエウセフイン回路HP2補助循環回路 4544753080781 127人工心肺回路（2）補助循環回路①抗血投性あり ¥73,600

22300BZX00251000 メラエヲセライン回路HP2パラメ－5

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分自）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成27年8月1日

2量認番号又i主'liaI番号販売名製品名製品コード保険通用希裂苦言定機能区分決＂ l伎還（円価〕格

22400BZX00032000 心腔内除細動マJレチカナ－T ）レ BeeAT 4545985105136 日本ライフフイン株式会社 114体外式へLスメーカー用力子一子ル電極（2）心臓I返気生理学的検査機能付加型⑦ ¥227,0CC 4545985105143

除縮動機能付き

22400BZX00070000 T2ロッキング才、イルシステム GNT 別表15のとおり日本ストフイカー株式会社 073髄内釘（1）髄内釘②横止めll'i ） ¥164.00C

22400BZX00076日日日メラヱヴセフイン回路TPC メラエヴセヲイン回路TPCメイン回路 4544753075527 泉エ医科エ業株式会社 127人工心肺回路（1）メイン冨路②抗血栓性なし ¥132,00C

4544753075664

4544753075961

4544753075978

4544753075985

4544753075992

22400BZX0007600C メラエウセフイン回路TPC血液濃縮回路 4544753075664 127人工心肺函路（4）血液濃縮回路 ¥29,400

22400BZX00076000 メラエクセフイン回路TPC分離体外循環回路 4544753075510 127人工心肺回路（5）分離体外循環回路 ¥45,700

22400BZX00076000 メラエクセフイン回路TPCリザーパ 4544753075527 127人エ心肺回路（6）個別機能品③ハードシI}；静脈リザー1¥- ¥32,600

22400BZX0007600(〕メラエウセフイン回路TPCフインフィルヲー 4544753075527 127人工心肺包路（6）個別機能品⑤ラインフィルト ¥15,800

4544753075688

4544753075978

224008ZX00076000 メラエウセフイン包路TPC血液学的パフメ－＇.＇；！－ jj:j 4544753075527 127人工心肺回路（6）個別機能品⑦血；在学的ハーラメ一世一測定用セル 7標準型 ¥12 900 定用セJレ

4544753075664

224008ZX00076000 メラエウセフイン回路TPC製交換器 4544753075701 127人工心肺回路（6）個別機能品③黙交換器 ¥14,900

224008ZX00076000 メフエヴセフイン回路TPC安全弁 4544753075527 127人工心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁 ¥5,480

4544753075664

224008ZX00232000 TRIOトフウマ TRIOトフウマプリベントロッド 7613252600930 日本ストフイカー株式会社 064脊椎固定用材料（1）者椎ロッド ¥44.300

7613252600947

7613252600954

761325260096!

7613252600978.

7613252600985

7613252600992

7613252601005

761325260! 012

7613252600916

22400BZX00232000 TRIOトフウマスウリュー 7613252600862 064脊椎閤定用材料（5）脊椎λタJュー（画定型） ¥71,500

7613252600879

7613252600886

7613252600893

7613252600909

224008ZX00238000 APPLAUSフェモフルヘッド別表16のとおり株式会社日本エム・ナイ・エム 057人工股関節用材料（2）大腿骨側材料③大腿骨ス子ムヘッド7大腿骨λ子ムヘッド ¥94,500 (!)

止ま4正OOBZX00240000 AviatorサピカJレシステム ~：j表17のとおり日本ストフイカ株式会社 064脊椎毘定用材料（2）脊椎プレート（S）①標準型 ¥39,500

224008ZX00240000 別表18のとおり 064脊椎固定用材料（5）脊椎初リュー（屈定型） ¥71,500

224008ZX00316000 リストレシヨンモジユフヒップシスァム別表19のとおり日本ストフイ力一株式会社 057人ヱ股関節用材料（2）大混骨｛則材料①大腿骨λテム（直接固定型)7標準 ¥424,000 型

224008ZX00322000 リストレションモジュフーE リストレーションモジュフーカJレ力ーボディ 7613153071594 日本ストフイ力一株式会社 057人工股関節用材料（2）大腿骨側材料①大腿骨ス子ム（直接宙定型）ア標準》424,000型

7613153071600

7613153071617

7613153071631

7613153071648

7613153071518

7613153071587

7613153071655

22400BZX00326000 トフイアスロンピズPAセメントレス人ヱ膝関節シストつイアスコンCR大腿骨コンポ才、ントピズPA 7613327日41026 日本ストフイ力一株式会社 058人工膝関節用材料（1）大腿骨骨l材料①全置換用材料（直接固定型） ¥271,000 7613327041033

224008ZX00326000 トフイアスコンスヲリューフィウセーションγィピ7）レ7613327041460 058人工廠関節用材料〔2）鰻骨側材料①全霞換用材料（直接固定型） l標準 ¥167,000 ベースプレートビーズPA 荊且

22400BZX003260CO トフイアスロンPS大腿骨コンポーネントビーズPA7613327040883 058人工瞭関節用材料（1）大槌骨側材料①全置換用材料（直接固定型）》271,000

7613327040890

14


製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成27年8月1日

;ii(~番号又は認l!iE'番号販売名製品名製品コード保険適用希翠者決定機能区分償還価格「問12240DBZX003310日D マイクロカテーテルV ASAHI Tellus 4547327108386 朝日インテッヴ株式会社 010血管遺影用マイウ助手ー子ル（1)オー／＼・－ザワイヤー①選択的アプローチ型アプレート．あ ¥44,000

22500BZX00543000 Solitaire FR血栓除去デバイス Soli凶問 2血栓除去デバイス 0836462016378 コヴィヂィエンジャパン株式会社 133血管内手術用カテー子ル（9）血栓徐去用力子一子ル④脳血栓除去用ウ自己拡張 ¥379,000 型

0836462016385

0836462016392

0836462016408

22600BZXOOO1300 0 JLLMTP PTCA力ナー－T）レ1 JLLMTP PTCAカテーテJレ1 4545985200190 日本ヲイフフイン株式会社 130心臓手術用力子ー子ル（1）縫皮的冠動脈形成術用力子一子ル①一般型 ¥67,300

4545985200206

22600BZXO〔J120000 トレポプロマイウロカT-T）レトレポプロ14マイヴロカTーァル 7613327064384 日本ストライ力一株式会社 010血管造影用マイウロカ子ー子1H1）オーハ．サ．ワイヤー①選択的アプローチ型アプレドあ ¥44,000 り

22600BZXOO 182000 胸腰椎後方ロッド固定システムE アトラフィッウスロッ5ド－コ才rh、ウヲ－n（オープン告イ 4946329271621 ミズホ株式会社 064脊稚園定用材料（7）脊椎コネ妙ー ¥44,900 プ）シングル品5 5. 5

アトラフイツiJウレスrhロッ，5ド一コヰ品ウ事－n＜オープン合イ 4946329271638 プ）シング 5. 6.0 アトラフィックスロツドコネク告－！［（オープン告イ 4946329271645 プ）シングル c6.0ーめ6.0

アトラフイツヴchス5.ロ5ッ－ドコchネ5ウ51'-Il （オープン告イ 4946329271652 プ）ダブル

アトラフィッウchス5ロ5ッ－ドコrh才6、．ウ0事－！［（オープンヲイ 4946329271669 プ）ダブルアトラフィックスロッドコヰウ宮－！［（オープン告イ 4946329271676 プ）ゲブjレ品6.0-c6. 0

22600BZX00182000 アトラフイツヴスロツドカブラーマルチスパン 39- 4946329271683 064脊椎堕定用材料（8）トランスハ・－;i;箇定器 ¥68,400 4Bmm

アトフフィッウスロッドカブラーマルチスパン 43- 4946329271690 56mm

22600BZX00226000 PICO RH富治療シスァム PICO創傷治療シスナム PICOドレッシング 4582111154798 スミス・アンド・才、フューウンドマネジメント 159局所1注圧閉鎖処置用材料 tern当たり￥254582111154804 株式会社

4582111154811

4582111154828

4582111154835

4582111154842

4582111154859

4582111154866

4582111154873

4582111154880

226COBZXOC226000 PICO薗lj傷治療システム PICO陰圧維持管理装 4582111154798 180陰庄創傷治療用カートリッジ ¥21,600 置 4582111154804

4582111154811

4582111154828

4582111154835

4582111154842

4582111154859

4582111154866

4582111154873

4582111154880

22600BZX00403000 トフベキユフメ1'ルオギュメント別表20のとおりジンマ株式会社 059オプシヨン部品（2）人工膝関節用部品②人工関節用部品（Il) ¥216,0日。22700BZX00051000 FlexitSystemオプンウエッジHTOシステム別表21のとおり株式会社松本医科器械 060箇定用内且lj子（スタjュー）（1）一般7/J＇）ュー（生体用合金 I)①標準裂 ¥6,160 227ADBZXODD24000 ス告ンダドパJレンGチュブパJレンGチュブストレート型14 0813939020250 ボストン・サイヱンティフィッウジャパン株 037交換局胃簿力子ー子1>(1）商留置型②ハ．ルーン型 ¥8,0CO

バルーンGチニLーブストレート型16 0813939020267 式会社

バルーンGチューブストレート型18 0813939020274

バルーンGチューブストレート裂20 0813939020281

パjレンGチューブストレート型22 0813939020298

バルーンGチューブストレート謹24 0813939020304

バルーンGチューブストレト型28 0813939020311

バルーンGテュブ寵角型14 0813939020014

，＼）レーンGチューブ直角裂16 0813939020021

,¥jレーンGチューブ直角型18 0813939020038

パJレーンGチューブ直角型20 0813939020045

パJレーンGチューブ直角裂22 0813939020052

パJレーンGチューブ亙角型24 0813939020069

バルーンGチューブ直魚型28 0813939020076

15


新たな保険適用区分C2（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの）保険適用開始年月日：平成27年8月1日

承認番号又lま認箆欝号販売名製品名保険適用希望者,,,

償還価格製品コード決定機能区分

（円）

22700BZX00179000 EXCOR Pediatric小児用体外設置式補助人工心 EXCOR Ikus繍助人工心臓駆動装霊（115V/60Hz) 4571226932018 株式会社カルヂィオ臓システム

EXCOR Iku,s繍助人工心臓駆動装置（1DOV /50Hz) 4571226932025

EXCOR lkus繍助人工心臓駆動装置（1OOV /60Hz) 4571226932032

血液ポンプ 10ml06mm 4571226932049 129補助人工心臓セット（1) 体外型②小児用 ¥5.170.000

血液ポンプ 15mlo9mm 4571226932056 ア血液ポンプ

血液ポンプ 25mlo9mm 4571226932063

血液ポンプ 30mlo9mm 4571226932070

血液ボンフ 50mlo12mm 4571226932087

血液ポンプ 60mlo12mm 4571226932094

心尖部脱血用力ニューレ 06mmL25cm 4571226932223 129補助人エ心臓セット（1）体外型②小児用 ¥764.000

心尖部脱血用力ニューレ。12/9mmL27cm 4571226932247 イ心尖部脱血用カニューレ

心尖部脱血用力ニューレ。12mmL27cm ,4571226932254

心房脱血用力ニューレ 06mmL25cm head 19mm 4571226932100 129補助人工心臓セット（1）体外型②小児用 ¥708.000

心底脱血用力ニューレ o12/9mmL28cm head 22mm 4571226932124 ウ心房脱血用力ニューレ

心房脱血用力ニューレ o12/9mmL28cm head 25mm 4571226932131

心房脱血用力ニューレ o12mmL33cm head 22mm 4571226932148

心房脱血用力ニューレ o12mm L33cm head 26mm 4571226932155

動脈送血用カニューレ 06mmL25cm 4571226932162 129補助人工心臓セット（1）体外型②小児用ヱ ¥712,000

動脈送血馬力ニューレ o12/9mmL28cm 60° 4571226932179 動脈送血用力ニューレ

動脈送血用力ニューレ 012/9mmL28cm 85° 4571226932193

動脈送血用力ニューレ o12mm L33cm 60° 4571226932209

動脈送血用力ニューし o12mm L33cm 85。 4571226932216 アクセサリーセット（PU－バルブ） 4571226932315 129補助人工心臓セット（1）体外型②小児用オ ¥342白000

アクセサリーセットドライピングヂューブ（赤）凶／8mmL2m 4571226932322 129補助人工心臓セット（1）体外型②小児用力 ¥82.000

ドライビングチューブ（膏）06/SmmL2m 4571226932339 ドライピングチューブ

力ーユーレコネヴナインク．セット凶／9mm 4571226932292 129補助人工心臓セット（1）体外型②小児用キ ¥152,000

力一ユーレコネク子ィングセット 09/12mm 4571226932308 カニューレコネクティングセット

カーユーレエクステンションセット 06/6mm 4571226932261 129補勧人工心臓セット（1) 体外型②小児用ウ ¥152.000

カーユーレエクスTンシヨンセット o9/9mm 4571226932278 カニューレエクステンションセット

カーユーレエクステンシヨンセット o12/12mm 4571226932285

16・


2＿歯科

新たな保険適用

承認番号又は認証番号｜販売名

226AABZX00049000 ｜ケー・エックスE

227AGBZX00030AO1 Iトジ－R72000 227 AGBZX00054000 ｜コンビユレイスキャンビー

製品コード

4560211094a13 I朝日レントゲン工業株式会社4560211os4s13 1

0889976254590 Iケアストリームヘルス株式会社トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会社

17

特定診療報酬算定医療機器の区分

デンヲルX線録影装置

歯科エックス線撮影デジ'J.Jレ映像化処理装置

歯科エックス線撮影デジヲル映像化処理装置

歯科エックス線縁影デジヲル映像化処理装置


新たな保険適用区分B（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保障適用開始年月日：平成27年8月1日

2ま認f番号又Iま認証醤号販売名製品名製品コード保険適用希護者ト " 決定機能区分償還f問価〕格

221 AFBZX00026A02 アンカーeレジン SL アンカーeレジンSL粉＃1リアルピンク 1kg 4530381810425 株式会社クエスト 041 ；義歯床用アウ1）リッウ樹脂（粉末 JIS適合品） 1g¥5

アンカーeレジンSL粉＃2ライトピンク 1kg 4530381810432

アンカーeレジンSL粉＃3ピンク 1kg 4530381810449

アンカーeレジンSL粉＃4ダークピンク 1kg 4530381810456

アンカーeレジンSL粉＃5クリアー 1kg 4530381810463

アンカーeレジンSL粉＃1リアルピンク 1Okg 4530381810470

アンカーeレジンSL粉＃2フイトピンク 1Okg 4530381810487

アンカーeレジンSL粉＃3ピンク 10kg 4530381810494

アンカーeレジンSL粉＃4ダークピンク 1Okg 4530381810500

アンカーeレジンSL粉＃5ウリアー 10kg 4530381810517

221 AFBZX00026A02 アンカーeレジンSL液 1000mL 4530381810524 042義歯床用アタ＇）1）ッウ樹脂（液 J[S適合品） lml¥4

アンカーeレジンSL液 18L 4530381810531

227 AFBZX00046000 アンカーeレジン別表22のとおり株式会社クエスト 041義歯床用アウ1)1）ッウ樹脂（粉宋 JIS適合品） 1g¥5

227AFBZXO臼046000 アンカーeレジン液ノーマル 1000mL 4530381810661

アンカーeレジン液ノーマル 18L 4530381810678

アンカーeレジン液クイック 1000mL 4530381810807

アンカーeレジン液クイック 18L 4530381810814

227 AFBZX00050000 エステライトブロックエステライトブロック A2ーし.T/12 4548190348008 株式会社トクヤマデン＇.＞＜ル 058 CAD/CAM冠用材料 1個￥4.840

エステフイトブロック A3ーLT/12 4548190348015

エステライトブロック A3.5-LT/12 4548190348022

エステライトブロック A2-LT/14 4548190348107

エスTフイトブロック A3ーLT/14 4548190348114

エスTライトブロック A3.5-LT/14 4548190348121

227 AFBZX00052000 エムシーピ一ポンドエムシーピ一ポンドセット 4560227798785 サンメディカル株式会社 037ダイレウトポンド用ホツディンゲ材 1g¥774

エムシーピ一ポンドパウダー 4560227798792

エムシーピ一ポンドリキッド 4560227798808

エムシーピ一ポンドアクチベ－＇.＞＜ 4560227798815

227 AGBZX00058000 iYメ＇.＞＜ルブフケット別表23のとおりデンツプフイニ金株式会社 004 ~·イレウトポンド用プラケ＇／卜 Ii国￥294

18


製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B)（偲別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保陵適用開始年月日：平成27年8月18

製品名保険適用希望者決定機能区分償還価格

承認番号又はm話番号販売名製品コード（内〕21400BZZ00491000 パッカJレチューブB ウエルダブルノンコンパーチプル 4560222241910 トミー株式会社 005チュープ 1 個~434

4560222241927

4560222241934

4560222241941

ボンダブルノンコン1 ＼ーチブ）~ 4560222241873

4560222241880

4560222241897

4560222241903

225008ZXOO 140COO イミディエート・サージカル・アンカーAdvance ISAスクリュー¢1.6 LL 4571271061091 株式会社プラトンジャパン 040歯科矯正用アンカスウリュ 1本￥3.710

ISAスクリュー¢2.0 LL 4571271061107

19


別表1 期表2①... 一一

製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード

ロッド 4987755027499 スヴリュ 4987755025754 スタリュ 4987755026638

4987755027505 4987755025761 ポリアウシャルスウリュ 4987755027970

4987755027512 4987755025778 4987755027987

4987755027529 4987755025785 4987755027994

4987755027536 4987755025792 4987755028007

4987755027543 4987755025808 4987755028014

4987755027550 4987755025815 4987755028021

4987755027567 4987755025822 4987755028038

4987755027574 4987755025839 4987755028045

4987755027581 4987755025846 4987755028052

4987755027598 4987755025853 4987755028069

4987755027604 4987755025860 4987755028076

4987755027611 4987755025877 4987755028083

4987755027628 4987755025884 4987755028090

4987755027635 4987755025891 4987755028106

4987755021642 4987755025907 4987755028113

4987755027659 4987755025914 4987755028120

4987755027666 4987755025921 4987755028137

4987755027673 4987755025938 4987755028144

4987755027680 4987755025945 4987755028151

4987755027697 4987755025952 4987755028168

4987755027703 4987755025969 4987755028175

4987755027710 4987755025976 4987755028182

4987755027727 4987755025983 4987755028199

4987755027734 4987755025990 4987755028205

4987755027741 4987755026003 4987755028212

4987755027758 4987755026010 4987755028229

4987755027765 4987755026027 4987755028236

4987755027772 4987755026034 4_987755028243

4987755027789 4987755026041 4987755028250

4987755027796 4987755026058 4987755028267

4987755027802 4987755026065 4987755028274

4987755027819 4987755026072 498775502828 I

4987755027826 4987755026089 4987755028298

4987755027833 4987755026096 4987755028304

4987755027840 4987755026102 4987755028311

4987755027857 4987755026119 4987755028328

4987755027864 49877.55026126 4987755028335

4987755027871 4987755026133 4987755028342

4987755027888 4987755026140 4987755028359

4987755027895 4987755026157 4987755028366

4987755027901 4987755026164 4987755028373

4987755027918 4987755026171 4987755028380

4987755027925 4987755026188 4987755028397

4987755027932 4987755026195 4987755028403

4987755027949 4987755026201 4987755028410

ブリベンドロッド 4987755027956 4987755026218 4987755028427

4987755027963 4987755026225 4987755028434

4987755026232 4987755028441

4987755026249 4987755028458

4987755026256 4987755028465

4987755026263 4987755028472

4987755026270 4987755028489

4987755026287 4987755028496

4987755026294 4987755028502

4987755026300 4987755028519

4987755026317 4987755028526

4987755026324 4987755028533

4987755026331 4987755028540

498775叩26348 4987755028557

4987755026355 4987755028564

4987755026362 4987755028571

4987755026379 4987755028588

4987755026386 4987755028595

4987755026393 498775502860 I

4987755026409 4987755028618

4987765026416 4987755028625

4987755026423 4987755028632

4987755026430 4987755028649

4987755026447 4987755028656

4987755026454 4987755028663

4987755026461 4987755028670

4987755026478 4987755028687

4987755026485 4987755028694

4987755026492 4987755028700

4987755026508 4987755028 717

4987755026515 4987755028724

4987755026522 4987755028731

4987755026539 4987755028748

4987755026546 4987755028755

4987755026553 4987755028762

4987755026560 4987755028779

4987755026577 4987755028786

4987755026584 4987755028793

4987755026591 4987755020809

4987755026607 4987755028816

4987755026614 4987755028823

4987755026621 4987755028830

20


皇室.?cR-製品名

ポリアクシャルスクリュー

製品コード

4987755028847

4987755028854

刻表3一一一製品名

コネクター

コネヲ亨 (3穴）

コネヲ宇一（7アラJレ才フセット）

製品コード

4987755026652

4987755026669

4987755026676

4987755026683

4987755026690

4987755026706

4987755026713

4987755026720

4987755026737

4987755026744

4987755026751

4987755026768

4987755026775

4987755026782

4987755026799

4987755026805

4987755026812

4987755026829

4987755026836

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21

E調査4製品名製品コド

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4543527203357

4543527203364

4543527203371

別表5’・「『・

製品名製品コードMP-30-50-STEX-800-ZP-SHO 4543043111884

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別表6①...一、v製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード

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22


別表6② 別表7

製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード5590-13 0884450001646 5RPS125-NB 0884450161067 U一CMFセルフドリリングスクリュ 4本入識菌済 4546540639707 5590-23 0884450001653 6RPL 110 0884450161135 4546540639752

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7543-13 0884450000502 6RPL125 0884450161142 4546540639776

5589-13 0884450002223 6RPL125-NB 0884450161104 U CMFセルフ~.，プスクリュクロスピン4本人主義菌済 4546540639677

5589-23 0884450006672 6RPS110 0884450161210 4546540639684

5589-A3 0884450011249 6RPS110 NB 0884450161111 4546540639691

5589-83 0884450006276 6RPS125 0884450161838 4546540639714

7714-10 0884450000380 6RPS125-NB 0884450161128 4546540639721

7714-20 0884450000397 5585 C3 0884450022504 4546540639738

7714-AO 0884450011546 5585-D3 0884450029640 4546540639745

7714-BO 0884450011553 5585-E3 0884450023969 U CMFポンスクリユクロスピン4本入揖菌済 4546540639783

5582-23 0884450022498 7502-13 0884450005170 4546540639790

5582-33 0884450025123 7502-21 0884450111062 4546540639806

5582-13 0884450023266 7502-23 0884450005187 4546540639813

5582-43 0884450019016 7502-33 0884450005194 4546540639820

7514-13 0884450027578 7502-43 0884450005200 U CMFロッキングスクリユクロスピン4本入量箇清 4546540639837

7514-23 0884450021040 7729-105 0884450108048 4546540639844

5595-13 0884450020'94 7745-BO 0884450005927 4546540639851

5595-23 0884450020500 7745-CO 0884450010440 4546540639868

5595-33 0884450020517 7602-A1 0884450006368 4546540639875

5595-43 0884450023273 7602一日1 0884450006375 U-CMFセルフドリリンヴスウリュ 4本入主主菌済 7613154155569

5595-A3 0884450027035 7602-C1 0884450006382 7613154155583

5595一日3 0884450023983 7602-D1 0884450006498 7613154155590

5595-C3 0884450020524 7603-A1 0884450002957 7613154155965

5595-D3 0884450020531 7603-81 0884450006399 U CMFセルフタ・ノプスクリユクロスピン4＊入殺菌済 7613154155842

7749-40 0884450002926 510035AVS2PIG 0884450020432 7613154155576

7673-31 0884450002742 56535AVS2PIG 0884450019023 7613154155859

7673-41 0884450010884 7602-2M 0884450001349 7613154155972

7673-51 08844500 10945 7602-2M65 0884450001356 7613154155606

7673-61 0884450002759 7742-2M100SH 0884450009871 7613154155613

4100381 ULT1 0884450095294 7742-2M65SH 0884450010679, 7613154155989

4100381ULT2 0884450119198 7602-11M65 0884450001424 U CMFポンスクリュクロスピン4本入誼菌済 7613154156092

4100381ULT4-T40 0884450123577 510035AVS2STR 0884450018989 7613154155620

4100381ULT4-T45 0884450123584 56535AVS2SγR 0884450030271 7613154155637

4100382ULT3 0884450123034 7673-ZM 0884450010822 7613154156108

410038ULT1 0884450123058 7673-2M65 0884450001387 7613154156115

410038ULT2 0884450123065 7744-2M1 DOSH 0884450009901 u 一CMFロッキングスクリュクロスピン 4本入波笛済 7613154156344 410038UしT3 0884450123072 7744-2M65SH 0884450010686 7613154155644

410038ULT4-T40 0884450123553 7673-11M100SH 0884450002520 7613154155651

410038ULT4-T45 0884450123560 7673-11M65SH 0884450002537 7613154156351

5100381ULT1 0884450035801 7674-ZM 0884450001363 7613154156368

5100381 ULT2 0884450043257 7674-2M65 0884450001370

5100381ULT4ーT40 0884450123546 7743-2M100SH 0884450009895

5100381ULT4ーγ45 0884450123539 7743-2M65SH 0884450009888

5100382ULT3 0884450123041 510035AVS2MHK 0884450029619

510038ULT1 0884450035856 56535AVS2MHK 0884450027073

510038ULT2 0884450043356 7603-2M100 0884450001394

510038ULT3 0884450123089 7603-2M65 0884450001400

510038ULT4-T40 0884450123515 7755-ZM100 0884450009925

510038ULT4-T45 0884450123522 7755-2M65 0884450009918

5110381 ULT1 0884450165096 7603-11M100 0884450029114

5110381 ULT2 0884450165102 7603-11M65 0884450025321

5110381 ULT4-T40 0884450165119

5110381ULT4-T45 0884450165126

5110382ULT3 0884450164983

51MP100381ULT1 0884450123096

51MP10038ULT1 0884450123102

6100381ULT1 0884450035528

6100381ULT2 0884450043950

6100381ULT4－γ40 0884450123607 6100381ULT4ーT45 0884450123621

6100382ULT3 0884450123119

610038ULT1 0884450035535

610038ULT2 08A4450043967

610038ULT3 0884450123126

610038ULT4-T40 0884450123591

610038ULγ4一て丁45 0884450123614

6110381ULT1 0884450165140

6110381ULT2 0884450165157

6110381ULγ4-T40 0884450165164

6110381ULT4-T45 0884450165171

6110382ULT3 0884450165133

4RPL110 0884450161913

4RPL110-NB 0884450162088

4RPL125 0884450161937

4RPL125-NB 0884450162385

4RPS110 0884450161180

4RPS110-NB 0884450161159

4RPS125 0884450161203

4RPS125-NB 0884450161166

5RPL110 0884450161920

5RPL110-NB 0884450162071

5RPL125 0884450162019

5RPL125-NB 0884450162095

5RPS110 0884450 161043

5RPS110-NB 0884450161050

5RPS125 0884450161036

23


別表8”「守別表9一一一別表11製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード

エクシア 4.5モノアクシャルスクリューリダクション 7613252093152 エクシア 4.5ポリアクシャルスクリユーリダクション 7613252093701 RAIし RAILセミアジャスタブルトフノス，，ス 4580473850044

7613252093169 7613252093718 4580473850051

7613252093176 7613252093725 4580473850068

7613252093183 7613252093732 4580473850075

7613252093190 7613252093749 4580473850082

7613252093206 7613252093787 4580473850099

7613252093213 7613252093756 RAIし RODセミアジャスヲブルトランス，くス 4580473850105

7613252093220 7613252093763 4580473850112

7613252093237 7613252093770 4580473850129

7613252093244 7613252093794 4580473850136

7613252093251 7613252093800 4560473850143

7613252093268 7613252093831 4580473850150

7613252093299 7613252093817 RAIL-RAILアジャスタブjレトランスパス 4580473850167

7613252093275 7613252093824 4580473850174

7613252093282 7613252093848 45804738501 BI

7613252093305 7613252093855 4580473850198

7613252093336 761'252093862 4580473850204

7613252093343 7 613 252093879 RAIL RODアジャス？ブルトランスJtース 4580473850211

7613252093312 7613154991594 4580473850228

7613252093329 7613154991600 4580473850235

7613252093350 7613154991617 4580473850242

ヱヲシ74. 5モノアヲシャルスヴリュ 7613327066784 7613154991624 4580473850259

エクシア4.5モノアクシャルスクリュリダクシヨン 7613252093367 7613154991631

7613252093374 7613154991648

7613252093381 7613154991655

7613252093398 7613154991662

7613252093411 エウシ74. 5ポリアウシャルスウリュー 7613252093909

7613252093442 7613252001768

ヱヲシ74. 5モノアウシャルスウリュ 7613252093428 7613154991686

7613252093473 7613252093923

7613252093497 7613252093930

7613252093503 7613252093947

7613154991518 7613252093954

7613154991525 7613252093961

7613252093510 7613252093978

7613154991532 7613252093985

7613154991549 7613252093992

7

厚生労働省保険局医療課 医療機器の保険適用について 標記に ......2015/08/04...

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