2014/10/11

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リアルタイムＣＧＭが開く人工膵臓の時代

－その医療費を考えるー

（医）育誠会寺田町こども診療所

青野繁雄

２０１４．１０．11 1

アウトライン

1. ポンプとリアルタイムCGMの現状1. 海外の現状2. CGM付ポンプがめざすもの3. 国内の情勢

2. リアルタイムCGMの適応1. 付けるとよい人とは？2. 健康保険からみた適応

3. そのメリットと課題4. リアルタイムCGM付ポンプの医療費について

1. 医療費の詳細2. 費用対効果3. 医療制度のゆくえ 2

インスリンポンプとリアルタイムＣＧＭ

海外の現状

3

海外で利用可能なポンプとリアルタイムCGM

Roche Accu-Chek ComboMedtronic 530G

Tandemt-Slim

AsanteSNAP

Animas One-Touch Ping

注入ラインのあるポンプ

Solo MicroPumpラインなしのパッチポンプ

Insulet OmniPod (Insulet)

MiniMedEnlite

連続的に血糖を測るリアルタイムCGM付ポンプ

Animas Vibe with Dexcom G4

FreeStyleLibre

DexcomG4

リアルタイムCGM

4

0 5 10 15 20 25 30 35 40%

米国

イスラエル

オランダ

ドイツ

スウェーデン

フランス

スイス

チェコ

イギリス

スコットランド

インスリンポンプの普及率 （２０１０年）

日本

2010年 Online DITN 第386 号

約４０％

約３５％

約３０％

約２５％

約２０％

１％ ？2014

5

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

１型糖尿病の年間発症数（１０万人当たり）

日本２．５

米国２６

フィンランド

５７

Mean Annual Incidence Rates for Type 1 Diabetes (0–14 year age group) Comparing Different Countries in the World.

/1000,000 １０万人当たり

人口３億１千万１型：５万人以上

人口１億３千万１型：３千人程度

日本の１型糖尿病の患者数は米国のせいぜい５％程度

人口５４０万１型：３千人

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第２回　大阪インスリンポンプサロン

2014/10/11

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米国のポンプ普及率

• 2002年 約13万人• 2005年 １型糖尿病の 20～30%• 2007年 約37万5千人（35万～51万5千人）• 2013年 ５０万人？ FDA推計

2002年 2007年

13万人

37万5千人

推定50万人

2005年

20-30%

2013年 From Web画像

7

広瀬正和先生（大阪市立大学小児科）の話（２０１１．８留学）

１型の患者さん ５０００人ぐらい

米国 ジョスリン糖尿病センターの場合

リアルタイムCGM ５００人ぐらい10%

ポンプの人 ２０００人ぐらい 40%

米国のポンプとリアルタイムCGMの普及率

8

私の名前はアシュリーです２４歳です

ウエイトレスをしながら小児病院で働くために学校に通っています

糖尿病と診断されたのは１７歳の時です

初めてエンライトＣＧＭセンサーを使った時はちょっと神経質になりました

どんな感じか、痛いのでは？と最初とても過敏になりましたでも、驚いたことに痛みは

ほとんどなく着けていることを完全に

忘れてしまいましたＣＧＭセンサーを使っている時は

指先測定のあいだの値が分かります血糖がハイやローになると、異常を知らせ

血糖を測るよう教えてくれます寝ていて低血糖になると、停止アラームが鳴りますが

一回目で起きないことがあります幸いなことに２回目のアラームは音が大きくて

目が覚めて、自分で対処できますでも、もし何かの理由で

２度のアラームでも起きないとポンプが停止して、健康な方向に

戻ることができます私の家族に、この一時停止機能が

安らぎを与えていますCGM付きポンプを考えている人には

ぜひ主治医に話すことをお勧めします私はCGMポンプを使い始めてすぐに主治医に会って話をしたのですが

血糖の動きが分かって、ボーラスやベーサル量を正しく合わせられ

今までより、ずっと良いコントロールができるようになりました

停止機能のあるセンサー付ポンプができたことの意味は

糖尿病コミュニティにとっていつか出来る人工膵島の実現に大きく近づいたことだと思います

この技術があれば、はるかに良いコントロールが可能です

良いコントロールをすれば、健康的な生活を長期間送ることができます

リアルタイムＣＧＭ装着の感想

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• 刺す時、指先穿刺より痛くない

• 皮下センサーは気にならない

• センサーは痛みがなく使いやすい

• アラームで低血糖に対処ができた

メドトロニック CGMセンサー

エンライトセンサー使用のアンケート

エンライトセンサーは通常６日間使用が可能The prior Medtronic GCM sensors could be used up to about 18 days with good accuracy. I have the new 530g with the enlite sensor. I would be interested in how long they can be reset by simply using the "new sensor" start, reusing the glucose sensor. The instructions say they are good for 6 days. I have used the same sensor now for up to 10 days, though the accuracy seems to suffer after day 9.

– Just remove the transmitter at day 5, recharge it and reinstall it. Leave the sensor alone.

10

ＭｙＳｅｎｔｒｙ Remote Glucose Monitor

私の名前はブリッタ ブシュネルです私にはKKという子どもがいます今１１歳です

３歳になる一か月前に診断されました私たちの子どもは１型糖尿病です彼は夜に２回ひきつけましたそれは経験したことのない恐ろしい事でした

子どもは何もしゃべれないし何も出来ないですから

文字通り、いつ終わるのか、どうしたら止まるのかが分からなくて

僕の名前はKKです元気でしたが、もうすぐ３歳という時に糖尿病になりました９年前のことですお父さんが、この装置のことを教えてくれました

糖尿病の状態を知るのに使っているのはＣＧＭですそれは血糖のモニターを

補助してくれますインスリンが体に

入っているかどうかが分かります装置がくるまでは、アラームのことが

不安で、夜よく起きていましたこの装置で、ポンプの基本情報が

ベッド横で無線で受信できるようになりました血糖値がどんな状況であっても

この装置の画面で見られるのですポンプのアラームが鳴ったら

今では装置を通して知ることができます画面と音の両方で知らせてくれますもし眠っている時にポンプが止まったら

アラームが両親を起こしてくれる消防自動車が来るみたいに両親が起きて対処してくれる安心して眠れるし、夜一人で寝るのが

怖くないからいい眠りが深いのですが、音が大きく明瞭で

ベッド横で鳴るので、深く眠っていても覚めます彼のポンプの状態を

すべて、やさしく教えてくれるとなりの部屋のことが

私のベッドの横でわかるだがら、何が起こっているのか

起きて見に行かなくてよい枕に頭をつけたまま、寝がえれば

ベッド横に画面があって私は、とても気に入っています装置が来るまでは、父さんが来て

僕をひっくり返してカバーをはぐって

ポンプを探し回ってた装置があれば、そんなことしなくていい

スクリーンに数値が出てるからこれは、これまで経験した中で

最高の進歩した安全策だと思いますなぜなら、子どもが何時間も低血糖でいるのは

恐ろしく、最も危険だからです11

• 指先穿刺血での校正不要

• 14日連続使用• センサにかざせば

血糖を表示

• 2014年9月からヨーロッパで販売

（フランス、ドイツ、イタリア、オランダ、スペイン、スェーデン、イギリスなど）

FreeStyle® LibreWearable Glucose Monitor

体に血糖測定器を貼り付けるという発想

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第２回　大阪インスリンポンプサロン

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だ液で血糖測定iQuickIt （２年後に実用化の予定）

耳を挟んで血糖測定

DF-F 11か国で販売中$2,000 (including one PEC $100) PEC／6 months

ultrasonic, electromagnetic, and thermal

Saliva Analyzer

涙で血糖測定スマート・コンタクトレンズ

Google 先端技術研究所

（実用化時期：未定）

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インスリンポンプとリアルタイムＣＧＭ

CGM付ポンプがめざすもの

14

国際若年性糖尿病研究財団

２００６年 「人工膵臓プロジェクト」を開始

２０１０年 ４年で人工膵臓を開発すると発表開発に800万㌦（８億円）を提供

２０１２年 Ａｎｉｍａｓ社と提携し１年で５０万㌦（５千万円）を提供

Juvenile Diabetes Research Foundation

１９７０年に創設された

１型糖尿病の為の財団

１６億㌦（１６００億円）を提供

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リアルタイムCGMを用いた人工膵臓の試みClosed-Loop Control Performance of the Hypoglycemia-Hyperglycemia Minimizer (HHM) System in a

Feasibility Study Daniel A. Finan etal. Journal of Diabetes Science and Technology 2014, Vol. 8(1) 35–42

成人１型患者 13名２０時間（２回の食事と夜間）

CGM < 90 mg/dlで 80.4% less insulin CGM > 140 mg/dlで39.9% more insulin

DexcomリアルタイムCGM

血糖測定

One Touch Pingポンプ

制御システムで解析

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埋め込み

Long-lived (18 months preclinical), fully-implanted sensor, unobtrusive to patient lifestyle, automatic 24/7 monitorGlucose-specific, oxygen-based, dual-enzyme electrode technology, adapted from laboratory standard methodSensor is inherently stable and drift-resistant, resistant to interference, highly biocompatibleDifferential reference sensor technique compensates for tissue effects that have historically plagued other approachesOffers high-bandwidth data source potentially applicable to new diabetes-related health information technology applications

埋め込み型CGMセンサー（開発中）The GlySens ICGM SystemICGM: Implantable Continuous Glucose Monitor

センサーの寿命は１８カ月

アラーム機能（高・低血糖）

データ保存可

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インスリンポンプとリアルタイムＣＧＭ

国内の情勢

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第２回　大阪インスリンポンプサロン

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日本国内の動き（演者推定）リアルタイムＣＧＭ付インスリンポンプ

2014 2015 2016 2017

FreeStyleNavigator

Dexcom G4

?

Accu-ChekSpirit pumps

＋Dexcom G4

?

トップ

メドトロニック

③②

620G

① ④

?

19

写真削除

Medtronic 620GリアルタイムCGM付ポンプ

特徴

日本語表示

カラー液晶

防水 （水深3.6ｍ 24時間)

小型軽量 (5.4X9.7X2.5cm)

単三１本・充電電池も使える

３か月分のデータ保存可

①2014

校正の為、一日３～４回の指先・血糖測定が必要 20

Insulin Pump？②２０１５年

写真削除

Johnson & JohnsonのCGM付ポンプＡｎｉｍａｓ Ｖｉｂｅ

③２０１６年

リアルタイムCGM

Dexcom G4に対応

カラー液晶・防水

コントローラに食事データベースを搭載

EU、イスラエルカナダで販売（2011年6月）

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Meningo社のパッチポンプRoche Acquires Medingo Solo Patch Pump(April,2010)

ソローマイクロポンプ・インスリン注入

システムの紹介 MEDINGOからソローマイクロポンプはスリムでチューブレス

ヒフに貼り付けます

２つの接合パーツで出来ています

インスリン・リザーバとポンプベースです

ワイヤレスのリモート装置がポンプを

プログラムし、情報を集めレポートします

心地よく装着でき

どんな状況でも装着できます

小さく、チューブレスで

装着がわかりません

好きなライフスタイルを、いつでも

どこでも、望みどおりに

ポンプベースは数か月（３か月）

に一回交換

インスリン・リザーバは

インスリン・メーカーの指示に従って交換

必要に応じて、アラームや

ユーザー定義の警告で知らせ

コントロールを良好に

保つのを助けます

注入セットの交換は簡単インサータを粘着剤付クレードルに

止め、カニューレをセット

注入セットを

着けたい部位に貼り付ける

ボタンを押すと、カニューレを

すばやく安全に刺入

ハンドル付の充填アダプターで

インスリンを吸います

簡単にリザーバに

インスリンを満たせます

リザーバーとポンプベースを

カチッと止めれば完成

インスリンが滴下すれば

プライム（充填）は完了

ポンプをクレードルに固定して

すべて完了

必要なら簡単にはずせます

クレードルからはずせばＯＫ

ボーラス・ボタンで

いつでもどこでも打てます

手元にリモート装置が

なくてもＯＫ

リモート装置が注入プログラムを

ポンプに送ります

一日中、適正なレートで

注入できます

ボーラス注射の時

リモートコントローラで

ボーラスガイドがカーボと血糖から

インスリン量を計算

先進のデザインときれいな

グラフィックで使いやすい

大きすぎない、小さなサイズ

装着が分かりません

着脱オプションとボーラスボタンで

思わぬ事態にフレキシブルに対応

ソローは実生活の

あらゆる可能性を提供します

④２０１７年

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インスリンポンプとリアルタイムＣＧＭ

適応

付けたほうがよい人とは？健康保険からみた適応

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リアルタイムCGMを付けたほうがよい人

＜臨床的には＞

夜間に低血糖（ひきつけ、けいれん）がある

無自覚性低血糖症がある

仕事中、運転中、スポーツ時の低血糖を防ぎたい

低血糖が怖くて高めにコントロールしている

ポンプ・トラブルによる高血糖を早期発見したい

食品やストレスの血糖への影響を学びたい

シック・デイのコントロールを改善したい

計画妊娠や妊娠中のコントロールをしたい

一人暮らしを安全にしたい

25

健康保険からみた適応2014年４月改定

＜施設基準＞

専門の知識及び５年以上の経験を有する常勤医が２名以上いること

インスリンポンプ療法を行っている保険医療機関であること

届出をした医療機関であること

インスリンポンプの人で血糖コントロールが不安定な１型の人低血糖発作を繰り返す等重篤な有害事象がおきている血糖コントロールが不安定な２型の人

リアルタイムCGM

26

インスリンポンプとリアルタイムＣＧＭ

付けることのメリットと課題

27

CGMセンサーでコントロールは改善する

N Engl J Med. 2008 Oct 2;359(14):1464-76

週６日以上付けると全年齢で

A1cが下がる

４日以上付けるとある程度

A1cが下がるHbA1

c値の

変化

週３日

ではいずれの年齢でもA1cが下が

らない

28

ベーサルを停止することで

何もしなければ

回復が早まり症状が軽くなる

リアルタイムCGMのメリット

低血糖アラームでポンプを停止すれば症状が軽くなる

MINNEAPOLIS - September 27, 2013

低血糖が長引く

29

和食 カーボﾞ：ごはん 60g おかず 25g低血糖50

ベーサル：1U/hr インスリン効果値：35mg/U インスリン・カーボ比：9g/U

一日４回の血糖測定で分からなかった低血糖を発見、予防できる

リアルタイムCGMのメリット

ラピッド12U

0:00 30

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指先での測定

血糖（mg/dl）

330

260

190

120

45

CGMデータでトレンドが分かるとここではインスリンが必要

ここではポンプ停止または補食が必要

ほぼ同じ血糖値

時間

405

リアルタイムCGMのメリット

血糖の動き（トレンド）を見て対処できる

31

リアルタイムCGMのメリット血糖コントロールが安定する

朝 昼夜 夕

理想的な血糖コントロール

32

リアルタイムCGM：今後の課題

高コスト

校正の為１日３～４回の指先・血糖測定が必要（一部の製品を除く）

血糖値に対して１０分程度の遅れがある

装着部の炎症・粘着剤アレルギー、かぶれ

装着時に若干の痛み

アラーム疲れ（Alarm fatigue syndrome）– 休憩（ブレーク）の必要性– 家族の疲労 33

血糖が上昇中は低めに

血糖が下降中は高めに

血糖が変わらないと同じ値に

CGMセンサーの値は１０分遅れで血糖値を反映

４～５分遅れ

血管

組織液

センサー

合計約１０分遅れる

センサーグルコースの値は

４分遅れ

センサーグルコース

血糖

34

センサーによる皮膚のかぶれ対策

速乾性スプレーテープ貼付可

３０ｍｌ １７００円

皮膚に皮膜を形成塗布シート

５０枚 ２１００円

速乾性の塗布シート

２０枚２４００円

コーティング厚め塗布シート

３０枚１２８０円

ホリスター保護膜パック

コロプラストプレップ

リモイスコートハンディ

リモイスコート（化粧液）

７９１７

価格は参考

ポンプの針やセンサー穿刺時の

痛みへの対策

ペンレステープ リドカインテープ

薬価 ４８．１ 薬価 ３５．０35

インスリンポンプとリアルタイムＣＧＭ

医療費の詳細

36

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リアルタイムCGMの保険点数52-2 持続血糖測定器加算 2014年４月改定

２個以下の場合（月１２日間） 1,320点４個以下の場合（月２４日間） 2,640点５個以上の場合（月３０日間） 3,300点

間歇シリンジポンプ加算 リアルタイムＣＧＭ付ポンプでは

２，５００点 ➡ ３,２３０点に７３０点UP

持続血糖測定器加算 （CGMセンサーの数に応じて）

（１点＝１０円）

37

リアルタイムCGM付ポンプの医療費（月額）

（３割）

CGMセンサー１つで６日間使える

Insulin １０ｍｌ Ｘ ２本 検査： 血糖＋HbA1c＋検尿 試験紙 150枚 （院内処方）

38

ポンプ+リアルタイムCGMの医療費詳細

項　目 保険点数：円 医療機関支出アキュチェック　ファストクリックスランセット２４ｘ６ 0 4,900アキュチェックモバイルカセット５０ｘ３＝１５０ 0 15,000スワブパッド１５０枚 0 2,060（測定器モバイル８千円） 0 0(アキュチェック　ファストクリックス3980円） 0 0ノボラピッド１０ｍｌX2 8,300 8,300CGM用トランスミッター+エンライトサータ(3万円） 0 30,000再診＋明細書発行体制等加算 730 10外来管理加算 520 0在宅注射指導管理料（複雑な場合） 12,300 0間歇注入シリンジポンプ加算（リアルタイムCGM付） 32,300 28,000血糖自己測定器加算（月１２０回以上） 月１５０回 15,000 0持続血糖測定器加算　5個以上 33,000 30,350尿一般 260 260糖試験紙法（血） 110 110HbA1c 490 490外来迅速検体検査加算ｘ２ 200 200血液学的検査判読料 1,250 1,250生化学的検査（I)判読料 1,440 1,440静脈採血 200 200

集計 106,100 92,570３割負担 31,830 122,570

Insulin １０ｍｌ Ｘ ２本 検査 血糖 HbA1c 検尿 試験紙 150枚 （院内処方）

ﾘｱﾙﾀｲﾑＣＧＭ付ポンプ管理費

初回：エンライトサータ＋トランスミッタが必要

39

ノボラピッド１０ｍｌX2, 8,300 再診, 720

明細書発行体制等加算, 10

外来管理加算, 520

在宅注射指導管理料（複雑な場合）, 12,300

間歇注入シリンジポンプ加算（プ

ログラム付）, 32,300 血糖自己測定器加算（月１２０回以上）月150回, 15,000

持続血糖測定器加算（5個以上）5個, 33,000

尿一般, 260

糖試験紙法（血）, 110 HbA1c, 490 外来迅速検体

検査加算ｘ

２, 200

血液学的検査判読料, 1,250

生化学的検査（I)判読料, 1,440

静脈採血, 200

試験紙・穿刺針１４％

インスリン代８％

診察・管理料１３％

検査・判読料４％

ＣＧＭセンサー代

３１％

ポンプリース代３０％

リアルタイムＣＧＭ付ポンプの医療費の内訳（CGMセンサー５個の場合 保険点数より試算）

ＣＧＭセンサーメーカー

医療機関

40

インスリンポンプとリアルタイムＣＧＭ

費用対効果

41

インスリンポンプの人は死亡リスクが２９％低く致死的な心血管疾患も４３％低い

Insulin Pumps Reduce 29% Mortality, 43% Fatal CVD Risk. NDR Soffia Gudbjörnsdottir, M.D., Ph.D., from the University of Gothenburg in Sweden

The European Association for the Study of Diabetes, held from Sept. 15 to 19 in Vienna,2014

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

１００％ １００％

頻回注射

頻回注射

ポンプ

ポンプ

-29%-43%

ポンプ治療：2,441名 頻回注射療法：15,727名 約７年間観察

全死亡リスク 致死的な心血管疾患

42

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8

インスリンポンプの費用対効果 ( CORE model ) Insulin pump therapy cost effectiveness in both adults and adolescents Australian study (Cohen et al. in press,2014)

HbA1c が１．２％下がれば合併症が減って費用に見合う

020406080

100120

020406080

100120成人期

-21% -22% -24% -11% -12% -16% -16% -4%

思春期

重症低血糖のあるハイリスク患者では費用に見合う

１型患者でリアルタイムCGMを６か月付けたところ重症低血糖症が減り、約１万４千㌦（１４０万円）節約できた

リアルタイムCGMの費用対効果A Cost-Effectiveness Analysis of Sensor-Augmented Insulin Pump Therapy and Automated Insulin Suspension versus Standard Pump Therapy for

Hypoglycemic Unaware Patients with Type 1 Diabetes Trang T. Ly et al. Value in Health online 17 July 2014. Australia

43

インスリンポンプとリアルタイムＣＧＭ

医療制度のゆくえ

44

５１４疾患➡約６００疾患① 悪性新生物 ② 慢性腎疾患

③ 慢性呼吸器疾患 ④ 慢性心疾患

⑤ 内分泌疾患 ⑥ 膠原病

⑦ 糖尿病 ⑧ 先天性代謝異常

⑨ 血友病等血液・免疫疾患

⑩ 神経・筋疾患

⑪ 慢性消化器疾患

小児慢性特定疾患 難病

５６疾患➡３００疾患（対象疾患選定中）ベーチェット病 多発性硬化症 重症筋無力症 全身性エリテマトーデス スモン 再生不良性貧血 サルコイドーシス 筋萎縮性側索硬化症 強皮症／皮膚筋炎及び

多発性筋炎 特発性血小板減少性紫斑病 結節性動脈 潰瘍性大腸炎 大動脈炎4 ビュルガー病（バージャー病） 天疱瘡 脊髄小脳変性症 クローン病 難治性肝炎のうち劇症肝炎 悪性関節リウマチ パーキンソン病関連疾患アミロイドーシス後縦靱帯骨化症 ハンチントン病 モヤモヤ病(ウィリス動脈輪閉塞症) ウェゲナー肉芽腫症 特発性拡張型（うっ血型）心筋症 多系統萎縮症 表皮水疱症(接合部型及び栄養障害型) 膿疱性乾癬 広範脊柱管狭窄症 原発性胆汁性肝硬変 重症急性膵炎 特発性大腿骨頭壊死症 混合性結合組織病 原発性免疫不全症候群 特発性間質性肺炎 網膜色素変性症 プリオン病 肺動脈性肺高血圧症 神経線維腫症Ⅰ型／神経線維腫症II型 亜急性硬化性全脳炎 バット・キアリ（Budd-Chiari）症候群 慢性血栓塞栓性肺高血圧症 ライソゾーム病 副腎白質ジストロフィー 家族性高コレステロール血症（ホモ接合体） 脊髄性筋萎縮症 球脊髄性筋萎縮症 慢性炎症性脱髄性多発神経炎 肥大型心筋症 拘束型心筋症 ミトコンドリア病 リンパ脈管筋腫症(LAM) 重症多形滲出性紅斑（急性期） 黄色靭帯骨化症 間脳下垂体機能障害

２０歳まで

児童福祉法・難病医療法の新制度、２０１５年1月スタート

原則２割負担

自己負担上限：月額 （３人家族）年収 ４３０万まで ５千円

８５０万まで １万円それ以上 １万５千円

原則２割負担

自己負担上限：月額（夫婦２人）年収 ８０万まで ２千５百円

１６０万まで ５千円３７０万まで １万円８１０万まで ２万円それ以上 ３万円 45

まとめ

46

３C時代の幕開けセルフ・ケア新時代

自由に 快適に楽しく食べる！

血糖コントロールは難しくない低血糖はもう怖くない！

心の健康管理頑張りすぎない！ 孤立しない！

CSII・・・・ Continuous SubctaneousInsulin Infusion

CGM・・・・ Continuous Glucose MonitoringCarbo・・・ Carbo Counting

インスリンポンプ

持続血糖測定

カーボ・カウント

リアルタイムCGM＋

インスリンポンプ

自動で血糖コントロール

近い将来・・・

人工膵臓?

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第２回　大阪インスリンポンプサロン