CĠNSEL FONKSĠYON BOZUKLUĞU:

ÜROLOG GÖZÜYLE SORUNLAR

Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp

Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Isparta

Doç. Dr. Abdullah ARMAĞAN

CFB

• Erkekte %31

• Kadında %43

Ürolog Gözüyle Cinsel

SorunlarErektil Disfonksiyon

Ejakülasyon Bozuklukları

Peyronie Hastalığı

Priapizm

Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu

Erektil fonksiyon için

• Normal endokrin sistem

• Korpus kavernozumun sağlam bir

innervasyonu

• Yeterli arteriyal kan akımı

• Sinüzoidal dokunun uyumunun yeterliliği

Penil Ereksiyonun

Mekanizması

Flask

EREKTE

Tunika

Albuginea

Arterial

Giriş

Venöz

Çıkış

Subtunikal

“kompartman”

L - Arjinin + O2 L - Sitrullin + NO

NOS

-Nöral NOS

-Endotelyal NOS

Penil Ereksiyonun Nörojenik

RegülasyonuEndotelyum

Düz Kas

Ach

NO

VIP

NE

NO PGE

(inhibitör)

(eksitatör)

(kontraksiyon)(relaksasyon)

ET Tx

Adapted from Lue T. N Engl J Med 2000; 342: 1802-1813.

Signalling Pathways

in Erectile Physiology

Ereksiyon

• Vasküler

• Hormonal

• Nörojenik

• Psikojenik

Penil ereksiyonun evreleri

• Flask

• Latent(dolum)

• Tümesans

• Tam ereksiyon

• Rijit ereksiyon

• Detümesans

ED Nedenleri

• Psikojenik bozukluklar

• Nörojenik bozukluklar

• Hormonal bozukluklar

• Arteryal bozukluklar

• Kavernozal hastalıklar

• İlaçlar

• Diğer nedenler

Tanı

• Anamnez,

• Kombine İntrakavernöz Stimülasyon Testi

(CIS)

• Penil Doppler USG

• NPT testi

• Aniografi

• Diğer

Tedavi

• Oral Farmakoterapi (Sildenafil, Vardenafil,

Tadalafil)

• İntracavernosal Tedavi (Papaverin,

Fentolamin, PGE1)

• İntrauretral Tedavi (PGE1)

• Sublingual Tedavi (Apomorfin)

• Cerrahi Tedavi (Penil Protez,

Revaskülarizasyon, PVC)

Penil Protezin Şişirilmesi

Penil Protezin İndirilmesi

Ejakülasyon Bozuklukları

EJAKÜLASYON FİZYOLOJİSİ

• Emisyon

• Ejeksiyon

• Orgazm

Ejakülasyon Nörofizyolojisi

Ejakülasyon Bozuklukları

• Anejakülasyon

• Anorgazmi

• Geç ejakülasyon

• Retrograd ejakülasyon

• Ağrılı ejakülsayon

• Prematür ejakülasyon

EAU Kılavuzu 2004

Gecikmiş Ejakülasyon, Anejakülasyon

ve Anorgazmi Nedenleri

• Piskojenik

• Nörojenik

– Radikal sistektomi ve prostatektomi

– Spinal kord yaralanması

– RPLND

– MS, Parkinson, Otonom nöropati (DM)

• Endokrin nedenler

– Hipogonadizm

– Hipotiroidi

• İlaçlar

– Antihipertansifler

– Antipsikotikler

– Antidepresanlar

– Alkol

• Enfeksiyonlar

• Konjenital

• Anatomik

Gecikmiş Ejakülasyon, Anejakülasyon

ve Anorgazmi TANI

• Fizik Muayene

– Genital bakı

– Rektal muayene

• Laboratuar

– TİT

– Prostat sekresyonu

– PSA

– Görüntüleme (Batın ve skrotal USG, TRUSG)

• Özel Testler

Gecikmiş Ejakülasyon, Anejakülasyon

ve Anorgazmi

TEDAVİ

• Psikolojik Tedavi

• Medikal Tedavi

– Neden olan ilacın kesilmesi

– SSRI’a bağlı gelişen anorgazmide amantadin,

buspiron

• Penil vibratör veya elektro ejakülasyon

Prematüre Ejakülasyon

• En sık görülen erkek cinsel fonksiyon

bozukluğudur.

• Prevelansı çok yüksektir (%30-40)

• Tedavisi zordur.

• Epidemiyolojik araştırmalar çok sağlıklı

değildir.

Porst ve ark. Eur Urol, 2007.

DSM-IV’e göre tanım

• Prematür ejakülasyon; Kişinin isteği

olmaksızın vajinal girişten önce veya

sırasında ya da hemen sonrasında;

minimal uyarı ile oluşan sürekli veya

tekrarlayan ejakülasyondur.

Yaşam boyu PE

Marcell D Waldinger J Sex & Marital Therapy 2008

Edilinmiş PENaturel –

Değişken PE

PE benzeri

Ejakülatuar

DisfonksiyonPE

Yaş Gruplarına Göre PE Prevelansı

Ülkelere Göre PE Prevelansı

Prematüre Ejakülasyonda Yaklaşım

• Anamnez

– PE başlangıcı ve süresi

– Erektil Disfonksiyon ile ilişki

– Ejakülason kontrolü

– Partnerler arası stres

– İlişkilerdeki uyumsuzluk

– İlaç alışkanlıkları

• IELT veya ejakülasyon kontrolü

Intravaginal Ejaculatuar Latency

Time (IELT)• IELT stop-watch yöntemi kullanılarak

partnerler tarafından ölçülür.

• IELT vajinal giriş ile intravajinal boşalma

arasındaki süredir.

• IELT için eşik değer çeşitli serilerde 1-7

dakika arasında belirtilmiştir.

Waldinger Int J Impot Res, 2003

Ülkeler SayıİELT ort.

(dk)

İngiltere 119 7,6

ABD 70 7,0

Hollanda 90 5,1

İspanya 82 5,8

Türkiye 130 3,7

Waldinger et al. J.Sex. Med. 2005

Normal Populasyonda IELT

PE’de Tedavi

• Davranış tedavisi

• SSRI / trisiklik antidepresanlar

• Topikal tedavi (lokal anestezikler)

• PDE-5 inhibitörleri

• Tramadol

Davranış Tedavisi

• Stop-start tekniği

Semans 1956

• Sıkma tekniği

Master & Johnson 1970

Tedavi bitiminden sonraki 3 yıl içinde

hastaların >%90 tekrarlama olur.

Topikal Tedavi

• Lokal anestezikler (lidokain, prilokain)

– EMLA krem

– Tempe (22,5 mg lidokain+ 7,5 mg prilokain)

sprey (IELT 0,7 vs 3,8 dk) Dinsmore BJU 2006

• Yan etkiler

– Penisde his kaybı

– Lokal irritasyon (yanma, ağrı)

– Vajinal emilim (anorgazmi, his kaybı)McMahon ve ark. Disorders of Orgazm and Ejakulation in Men

PDE-5 İnhibitörleri

• PE’de önerilmez

• PE ve ED birlikteliğinde kullanılabilir

– 2 çalışmada IELT’yi uzattığı gösterilmiş, diğer

çalışmalarda etkisi bulunamamıştır.

Sadeghi-Nejad ve ark, J Sex Med 2008

SSRI Antidepresanlar

• Klopiramin

• Floksetin

• Paroksetin

• Sertralin

Monteque ve ark, J Urol 2004

Waldinger ve ark, Int J Impot Res 2004

Gereği halinde SSRİ kullanımı

Randomize kontrollü Çalışmalar

İlaç adıKullanım

şekliDoz/ süre

Bazal

İELT ort

Tedavi

sonrası İELT

ort

Çalışma adı

Paroksetin

4 hafta

sürekli +

4 hafta

Gereği

halinde

20 mg 0,3 dk 3,2 dkMcMahon

1999

Sertralin

24 hafta

Gereği

halinde

50 mg 0,76 dk 4,11 dk Chia 2002

Fluoksetin

4 hafta

Gereği

halinde

20 mg 1 dk 4 dkAbdel

Hamid 2001

Sharlip İD JSM 2006

Dapoksetin- Farmakokinetiği

Saatler

Andersson KE,BJU Int 2006

Dapoksetin(Prılıgy)

• Ejakülasyon kontrolü hissinde anlamlı artma

• Hasta ve partnerde cinsel tatminkarlıkta belirgin

artma

• Kişisel rahatsızlık ve eşler arası rahatsızlık

düzeylerinde azalma

• Daha az yan etki

(Libido azalması ve ED < %1)

Priyor JL, Lancet 2006

Peyronie hastalığı

• Peniste tunika albuginea ve çevre erektil dokunun fibrozisi ile seyreden selim bağ dokusu hastalığı

• Tüm erkeklerde % 1-3

• En sık 45-65 yaş (%75)

• 40 yaş % 22

Etyoloji

• Neden tek bir faktör olarak gösterilememiştir

• Barbitürat, Beta bloker, Metotreksat kullanımı

• Vitamin E yetersizliği

• Karsinoid sendromdakine benzer yüksek seratoninemi

• Vasküler travmaya oto-immun cevap

• İntrakavernöz injeksiyon

• Üretrit ve CTBH

• İnvaziv girişimler

• Altta yatan genetik predispozisyon

PatofizyolojiTRAVMA

Otoimmun mekanizmalar Kromozomal instabilite

Mikrovasküler hasar

HLA doku grubu vasküler permeabilite boz.

Ekstravazasyon

ĠNFLAMASYON

Makrofaj, T lenfosit, Mast hücreleri

Sitokinler Fibrin birikimi

(TGF, FGF,EDGF)

Enzimler( Elastaz vs)

Fibroblast Proliferasyonu Proteoglikan met boz

Kollajen lifleri arasında KOLLAJEN Metalloproteinaz

hidroksiapatit birikimi Sentezinde , yıkımında

FĠBROZĠS KALSĠFĠKASYON OSSĠFĠKASYON

Semptomlar

• Penil deformite %94

• Palpabl plak : %80 tek

• Penil ağrı : Özellikle ereksiyonda

• Erektil disfonksiyon

Hastalığın seyri

• Akut inflamatuar dönem ( İnstabil/aktif faz)

~12-18 ayda tamamlanır

~Penil ağrı

~Plak endürasyonu

~Kurvatur gelişmesi

• Stabilize dönem (Stabil/kronik faz)

~Sıklıkla ağrı gerilemiş

~Plak endürasyonu devam etmekte

~Ereksiyonda kurvatur stabilize olmuştur

Tanı

• Anamnez: Başlangıç tarihi, travma öyküsü, cerrahi girişim, ilaç kullanımı, aile hikayesi, ED, segmental flasidite,cinsel istek, psikolojik etki

• Fizik muayene: Plak palpasyonu, plak yeri, boyutu ve hassasiyeti, pasif germe ile penis elastisitesi, kurvatur yönü ve derecesi

• Otofotografi

Radyoloji

• Direk grafi

• Ultrasonografi

• BT

• MRG

• Kavernozografi

Tedavi

• Medikal

• Cerrahi

Medikal tedavi

• Hastalığın erken dönemde olması(< 12 ay)

• İlerleyici penil deformite yada plak

bulunması

• Ağrılı ereksiyonlar olması

• Hastanın cerrahi tedaviyi kabul etmemesi

PH-Medikal tedavide kullanılan yöntemler

Oral ilaçlar Topikal ilaçlar İntralezyoner ilaçlar Diğer yöntemeler

Vitamin-E Beta- aminopropionitril Kortikosteroidler Radyoterapi

Potaba Kortikosteroidler Paratroid hormon Enerji tedavileri

Prokarbazin Verapamil krem Klostridial kollajenaz Ultraviole

Kortikosteroidler Prostasiklin Ultrasonografi

Kolşisin Verapamil Lazer

Tenoksikam İnterferon İontoforez

Tamoksifen

Orgatein

Seldane

Allegra

Rekonstrüktif cerrahi

• Konveks tarafın kısaltılması

~ Wegde rezeksiyon(Nespit 1965)

~ Plikasyon(Ebbehoj,Metz 1985)

• Konkav tarafın uzatılması

a) Otolog materyaller ( yağ, serbest dermis, human

dura, tunika vajinalis, temporal fasya, dorsal

penil ven, safen ven, penil deri flebi)

b) Sentetik materyaller (dacron, dexon mesh,

liyofilize dura, gortex, silastik materyal)

Penil protez implantasyonu

• İnflatable penil protez + Wilson manevrası

• Malleable penil protez ile kurvaturun

düzelmesi

• İnflatable penil protez + plak insizyonu

• İnflatable penil protez + plak insizyonu + greft

Priapizm

Düşük akımlı (iskemik veya anoksik) priapizm

Yüksek akımlı (non-iskemik) priapizm

Tekrarlayan priapizm

Kadında Cinsel Fonksiyon

Bozuklukalrı

psikojenik

vaskülerhormonal

nörojenik

KADIN

CĠNSEL

FONKSĠYON

Kadın

Cinsel

Disfonksiyon

Orgasmic

Disorders

Pain

Disorders

Desire

Disorders

Arousal

Disorder

Seksüel Uyarılma

Sonucu Vajinal

Değişiklikler

Uyarılmamış durum:

- Düşük kan akımı

- Düşük yüzeysel pO2

- Düşük yüzeysel pH

- Minimal sıvı

(yüksek K+, düşük Na+ / Cl- )

Sexual uyarılma:

– Kan akımında hızlı artış

– Arterial inflow > venöz outflow

– Nörojenik transudasyon

– Vazokonjesyon

Uyarılmış durumda:

- Kan akımı daha da artar

- Artmış yüzey pO2

- Artmış yüzey pH

- Artmış yüzey sıvısı

(artmış Na+ / Cl- )

Vajinal Nörotransmitterler

Nörotransmitter

Norepinefrin

Nöropeptid Y (NPY)

Vasoaktif Intestinal Polipeptid (VIP)

Nitrik oksit (NO)

Substans P

Kalsitonin Gen-Related Peptid (CGRP)

Asetilkolin

Fonksiyonu

Düz kas hücre kontraksiyonu

Trofik/doku remodelling

etkiler?

Düz kas relaksasyonuTrofik/doku remodelling

etkiler?

Duyusal mesaj

Vazoaktif etkileri???

Diğer sinirlerin modülasyonu?

{

{

{

Kadın Cinsel İşlev Bozuklukları• İstek bozuklukları

• Uyarılma Bozuklukları

- Subjektif

- Genital

- Kombine

- Persistan

• Orgazm bozuklukları

• Disparoni

• Vajinismus

• Cinsel tiksinti(aversiyon)

• Non-koital genital ağrı

Nedenleri

• Hormonal(over,adrenal,Hipopituitarizm,ilaç

lar, idiopatik)

• Vaskülojenik( Travmalar, DM)

• Nörojenik

• İatrojenik

• İlaçlar

Tanı

• Anamnez

• Fizik muayene

• Laboratuar

• Özel testler

• Psikoseksüel/Sosyal değerlendirme

Fizik Muayene

• Klitoris

• Vajinal lubrikasyon

• Vajinal relaksasyon

• Vajinal akıntı

• Genital lezyonlar

– Yara

– Şişlik

– Adenit

• Pelvik taban kasları, Sistosel, Rektosel

• Hijyen

• Servikal ektropion ( postkoital kanama ?)

Laboratuvar Testleri

• Hormon Profili– LH

– FSH

– Testosteron

– S.Testosteron

– Östradiol

– Prolaktin

– DHEA

– DHEA-S

– SHBG

– T3,T4,TSH

– TT/SHBG

• Glukoz

• Kreatinin

• Kolesterol

• Trigliserid

Özel Testler

• Patolojinin hangi sistemde ?

• Tedavide hangi komponente yoğunlaşılmalı ?

– Vasküler

– Nörolojik komponentler

– Genital kan akımı

– Vajinal PH

– Vajinal kompliyans

Tedavi

• HRT

• Vazoaktif ajanlar

• Mekanik cihazlar(Klitoral vakum cihazı,

mekanik vibratörler,vajinal dilatatörler)

• Cerrahi tedavi

Ürolog Gözüyle Cinsel Fonksiyon

Bozukluğu• Ereksiyon Bozukluğu

• Ejakülasyon Bozukluğu

- Anejakülasyon

- Anorgazmi

- Geç ejakülasyon

- Retrograd ejakülasyon

- Ağrılı ejakülsayon

- Prematür ejakülasyon

• Peyronie hastalığı

• Priapizm

• Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu

- İstek

- Uyarılma

- Orgazm

- Ağrı