chỈ ĐỊnh phẪu thuẬt cỦa hỞ van 2 lÁ: siÊu Âm tim cÓ vai...

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT CỦA HỞ VAN 2 LÁ:

SIÊU ÂM TIM CÓ VAI TRÒ THIẾT YẾU

TRONG LƯỢNG ĐỊNH ĐỘ NẶNG ?

BS CKII LÊ THỊ ĐẸP

Viện Tim Tp. HCM

Phân loại – Cấp tính: đứt rách cấu tạo bộ máy van do NMCT, bệnh thoái

hóa van, viêm nội tâm mạc…

– Mãn tính: có 2 nhóm khác nhau cần phân biệt rõ

• Nguyên phát: tổn thương tại bộ máy van do thoái hóa, viêm nội

tâm mạc, bệnh mô liên kết, xạ trị…

• Thứ phát: Thất trái dày và giãn làm giãn vòng van và đổi vị trí cơ

nhú van gây rối loạn cấu trúc hoạt động bộ máy van .

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

TL: Otto CM. N Engl J Med 345: 740, 2001

Tương quan giữa van 2 lá

so với van ĐMC

Sự liên tục giữa bộ máy van 2 lá với cơ thất trái

4 TL: Otto CM. N Engl J Med 345: 740, 2001

Các thành phần bộ máy

van hai lá:

- Vòng van 2 lá

- Lá van

- Dây chằng

- Cơ trụ

Cơ chế hở van 2 lá

TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders, p. 305-341

5

Vách thất trái nằm dưới

Độ mềm mại lá van

Mặt áp lá van

Mức áp sát lá van

Dãn vòng van

Hướng cơ trụ

TL: Otto CM. N Engl J Med 345: 740, 2001

Tương quan giữa van 2 lá

so với van ĐMC

TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders

Xếp loại hở van 2 lá theo Alain Carpentier

Định lượng hở van hai lá

• Phương pháp định lượng: VC , PISA (EROA, thể tích dòng hở)

• Các dấu hiệu gián tiếp:

– kích thước nhĩ trái

– Kích thước thất trái

TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders,

PISA: diện tích vùng gần dòng vận tốc

Cách đo VENA CONTRACTA (Vùng hẹp nhất dòng hở)

• SÂ thành ngực: mặt cắt cạnh ức trục dọc

• SÂ thực quản: mặt cắt trục dọc 120 độ

• Mode zoom: VC là nơi hẹp nhất nằm giữa gia tốc gần và phần lan rộng của dòng xa

• Đo vuông góc với chiều dòng máu TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders

The proximal isovelocity surface area (PISA) region, proximal flow convergence (PFC)


PISA và VC trong định lượng hở 2 lá


Mặt cắt cạnh ức trục dọc: bề rộng VC

Cách đo PISA (1) (Proximal isovelocity surface area)

• Zoom: vị trí van hai lá từ mặt cắt ở mõm • Chỉnh cột màu (cùng chiều dòng hở) để làm tăng bán

cầu PISA, tính bán kính • Quan sát trên nhiều nhát bóp, chỉ chọn PISA hình

nấm hay hình vòm • Đo bán kính: mặt phẳng van đến vùng giao tiếp màu

đỏ - xanh đầu tiên của vận tốc phủ trùm (thông thường màu vàng), xuất hiện từ giữa đến cuối tâm thu.

• Chùm tia Doppler nên song song với dòng hở để tính chính xác vận tốc hở tối đa của van hai lá.

The Practice of Clinical Echocardiography, 2016

Cách đo PISA (2) (Proximal isovelocity surface area)

• Mặt cắt 4 buồng từ mõm hoặc trục dọc

• Đo vùng hẹp chiều rộng bán cầu (narrow sector width)

• Mode zoom

• Chỉnh vận tốc phủ trùm 30 – 40 cm/s, cùng chiều dòng máu

• Van hai lá đóng/2D

• Bán kính vùng hội tụ - lúc van đóng. TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders,


Cách đo PISA (3)

Cách đo PISA (4)


Cách đo thể tích dòng hở 2 lá

The arrows point to the dropout in Doppler flow along the sides of the proximal isovelocity surface area region where

the flow is perpendicular to the ultrasound beam. The radius of the proximal isovelocity surface area zone measures

0.7 cm. The aliasing velocity is 30.8 cm/s as displayed by the Nyquist limit. The peak regurgitant flow rate = 2 × Π ×

(0.7 cm)2 × 30.8 cm/s = 95 mL/s. The regurgitant orifice area = 95 cm3/sec ÷ 454 cm/s = 0.21 cm2.

PISA


Lượng định hở van 2 lá

Hở van 2 lá mạn nguyên phát

Giai

đoạn

Định

nghĩa

Giải phẫu học

của van

Huyết động học

của van

Hậu

quả

huyết

động

Triệu

chứng

A

Có nguy cơ

hở van 2 lá

• Sa van 2 lá

nhẹ nhưng

các lá van áp

sát nhau bình

thường

• Lá van dầy

và co rút nhẹ

• Không thấy

dòng hở hoặc

dòng hở trung

tâm< 20%

diện tích nhĩ

trái

• VC < 3 mm

Không Không


Hở van 2 lá mạn nguyên phát Giai

đoạn

Định

nghĩa

Giải phẫu học

của van

Huyết động học của

van

Hậu quả

huyết động

Triệu

chứng

B

Hở

van 2

lá

tiến

triển

• Sa van 2 lá

nặng nhưng

các lá van áp

sát nhau bình

thường

• Lá van tổn

thương do thấp

nặng có co rút

và không áp ở

trung tâm

• Tiền căn

VNTMNT

Dòng trung tâm:

20% -40% diện tích

nhĩ trái, dòng hở

lệch tâm ở thì tâm

thu muộn

• VC < 7mm

• MR Vol < 60 ml

• MR F < 50%

• ERO < 0.4 cm 2

• Chụp mạch:

1-2 †

- Dãn nhẹ

nhĩ trái,

thất trái

không dãn

- Áp lực

phổi bình

thường

Không


Hở van 2 lá mạn nguyên phát Giai

đoạn

Định

nghĩa

Giải phẫu học của

van


của van

Hậu quả huyết

động

Triệu

chứng

C

Hở van 2

lá nặng

không

triệu

chứng

• Sa van 2 lá nặng

và mất áp sát

nhau của lá van

hay cử động

nghịch thường

• Lá van tổn

thương do thấp

nặng có co rút

và mất sự áp ở

trung tâm

• Lá van dầy do

bệnh tim do tia

xạ

Dòng trung tâm:

>40% diện tích


lệch tâm ở toàn

thì tâm thu

• VC ≥ 7mm

• MR Vol ≥ 60

ml

• MR F ≥ 50%

• ERO ≥ 0.4

cm 2

• Chụp mạch:

3-4†

• Dãn trung bình

hoặc nặng nhĩ

trái

• Dãn thất trái

• Áp lực phổi bình

tăng lúc nghỉ

hoặc lúc gắng

sức

• C1: LVEF > 60%

và LVESD < 40

mm

• C2: LVEF ≤ 60%

và LVESD > 40

mm

Không


Hở van 2 lá mạn nguyên phát

Giai

đoạn

Định nghĩa Giải phẫu học của

van


của van

Hậu quả huyết

động

Triệu

chứng

D

Hở van 2 lá

nặng có

triệu chứng

• Sa van 2 lá nặng

và mất áp sát

nhau của lá van

hay cử động

nghịch thường

• Lá van tổn

thương do thấp

nặng có co rút và

mất sự áp ở trung

tâm

• Tiền căn

VNTMNT

• Lá van dầy do

bệnh tim do tia

xạ

Dòng trung tâm:

>40% diện tích


lệch tâm ở toàn

thì tâm thu

• VC ≥ 7mm

• MR Vol ≥ 60

ml

• MR F ≥ 50%

• ERO ≥ 0.4

cm 2

• Chụp mạch:

3-4†

• Dãn trung

bình hoặc

nặng nhĩ trái

• Dãn thất trái

• Áp lực phổi

bình tăng

-Giảm

khả

năng

gắng

sức

-Khó

thở khi

gắng

sức


Flail mitral leaflet., Flail mitral leaflet (arrow)

Cơ chế hở van 2 lá

Hở van 2 lá mạn thứ phát Giai đoạn Định

nghĩa

Giải phẫu học

của van

Huyết động

học của van

Các dấu

chứng lâm

sàng

Triệu chứng

A

Có nguy

cơ hở

van 2 lá

• Lá van, dây

chằng, vòng

van bình

thường ở

bệnh nhân

bệnh mạch

vành hoặc

bệnh cơ tim

• Không thấy

dòng hở

hoặc dòng

hở trung tâm

< 20% diện

tích nhĩ trái

• VC < 3 mm

Thất trái

bình thường

hoặc dãn

nhẹ, hoặc

bất thường

vận động

vùng kèm

dãn hay rối

loạn chức

năng tâm

trương

Triệu chứng do

thiếu máu cục

bộ hay suy tim

nhưng đáp ứng

với tái tưới máu

hoặc điều trị nội

thích hợp


Hở van 2 lá mạn thứ phát Giai

đoạn

Định

nghĩa

Giải phẫu

học của van


của van

Hậu quả huyết

động

Triệu chứng

B

Hở van 2

lá tiến

triển

• Bất thường

vận động

vùng kèm

giảm nhẹ

mức áp sát

của lá van

• Dãn vòng

van kèm

mất độ áp

trung tâm

nhẹ

• ERO < 0.2

cm 2

• MR Vol < 30

ml

• MR F < 50%

• Thất trái dãn

nhẹ kèm chức

năng tâm thu

thất trái giảm

nhẹ

• Thất trái dãn và

rối loạn chức

năng tâm thu do

bệnh cơ tim

nguyên phát

Triệu chứng

do thiếu máu

cục bộ hay

suy tim

nhưng đáp

ứng với tái

tưới máu

hoặc điều trị

nội thích hợp


Hở van 2 lá mạn thứ phát

Giai

đoạn

Định

nghĩa

Giải phẫu học

của van

Huyết động

học của van

Hậu quả huyết

động

Triệu

chứng

C

Hở van 2

lá nặng

không

triệu

chứng

• Bất thường

vận động vùng

và hay dãn thất

trái kèm giảm

trầm trọng

mức áp sát của

lá van

• Dãn vòng van

kèm mất độ áp

trung tâm trầm

trọng

• ERO ≥ 0.2

cm 2

• MR Vol ≥

30 ml

• MR ≥ 50%


nhẹ kèm chức

năng tâm thu

thất trái giảm

nhẹ


và rối loạn

chức năng

tâm thu do

bệnh cơ tim

nguyên phát

Triệu

chứng do

thiếu máu

cục bộ hay

suy tim

nhưng đáp

ứng với tái

tưới máu

hoặc điều

trị nội

thích hợp


Hở van 2 lá mạn thứ phát Giai

đoạn

Định

nghĩa

Giải phẫu học

của van

Huyết động

học của van

Hậu quả huyết

động

Triệu chứng

D

Hở van

2 lá

nặng có

triệu

chứng

• Bất thường

vận động

vùng và hay

dãn thất trái

kèm giảm

trầm trọng

mức áp sát

của van

• Dãn vòng

van kèm mất

độ áp trung

tâm trầm

trọng

• ERO ≥ 0.2

cm 2

• MR Vol ≥

30 ml

• MR ≥ 50%


nhẹ kèm chức

năng tâm thu

thất trái giảm

nhẹ


và rối loạn

chức năng tâm

thu do bệnh cơ

tim nguyên

phát

Suy tim vẫn

tồn tại dù cho

có tái tưới

máu và điều

trị nội khoa

tối ưu

Giảm khả

năng gắng

sức

Khó thở khi

gắng sức


Hở van 2 lá mạn

Nguyên phát Thứ phát

Hở 2 lá nặng Vena contra. ≥ 0.7

Rvol ≥ 60 mL

RF≥ 50%

ERO≥ 0.4 cm2

LV giãn

Hở 2 lá diễn tiến Vena contra. < 0.7

Rvol < 60 mL

RF< 50%

ERO < 0.4cm2

T. chứng

(gđ. D)

O t.chứng

(gđ. C)

LVEF>30

LVEF30-60%

Hay LVSED>40 (gđ C2)

LVEF>60%

LVSED <40

(gđ C1)

AF mới hay

PASP> 50

(gđ C1)

Sửa thành công

>95% và tử vong <1%

Theo dỏi Theo dõi

Hở nặng có

t.chứng

(gđ D)

Hở nặng 0

t.chứng

(gđ C)

Diễn

tiến

(gđ B)

NYHA III –

IV có

t.chứng

Đt TMCT

Đt suy tim CRT

Quy trình xử trí hở van 2 lá

2014 AHA/ACC Guideline for the

Management of Patients With

Valvular Heart Disease

Kết luận - Quyết định lâm sàng điều trị hở van 2 lá tuỳ thuộc vào siêu

âm đánh giá cơ chế hở van, mức độ hở van và chức năng thất trái.

- Tuỳ thuộc vào hở van là nguyên phát hay thứ phát, cấp hay mãn mà tiếp cận điều trị sẽ khác nhau.

- Hở van 2 lá nguyên phát nặng có triệu chứng và có bằng chứng mất bù của thất trái: phẫu thuật (class I)

- Sửa van 2 lá sớm khi chưa có triệu chứng, chức năng thất trái bảo tồn đối với hở van 2 lá nguyên phát nặng nếu tỉ lệ thành công của phẫu thuật cao và tử vong thấp( 90% và < 1%).

- Điều trị hở van 2 lá thứ phát chủ yếu là nội khoa các rối loạn chức năng thất trái.

Tiếp cận mới lượng định độ nặng hở 2 lá

MR: MITRAL REGURGITATION (Hở van hai lá)

VENA CONTRACTA: Vùng hẹp nhất dòng hở

PISA: PROXIMAL ISOVELOCITY SURFACE

AREA (Vùng gần dòng vận tốc)

RoA: REGURGITANT ORIFICE AREA (Diện tích

lổ hở)

RV: REGURGITANT VOLUM (Thể tích dòng hở)

TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders, p. 305-341

chỈ ĐỊnh phẪu thuẬt cỦa hỞ van 2 lÁ: siÊu Âm tim cÓ vai...

Documents