Hệ: _______MÃ SỐ:__________________

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc

Dán ảnh4×6LÝ LỊCH HỌC SINH, SINH VIÊN

HỌ VÀ TÊN:Ngày tháng năm sinh:Hộ khẩu thường trú: xã

phườnghuyệnthành phố

tỉnhthành phố

Địa chỉ:Số nhà/đường hoặc thôn/xóm xã

phườnghuyệnthành phố

tỉnhthành phố

Điện thoại liên hệ:(Nếu có)

Email:(Nếu có)

Khi cần báo tin cho: (Ghi tên người thân)tại địa chỉ

(Ghi địa chỉ của người thân)

Điện thoại liên hệ (Ghi điện thoại của người thân)

PHẦN BẢN THÂN HỌC SINH, SINH VIÊNDân tộc Tôn giáoNgày vào Đoàn TNCS Hồ Chí MinhNgày vào Đảng Cộng sản Việt Nam

QUÁ TRÌNH HỌC TẬP, CÔNG TÁCHọc Tiểu học từ năm đến nămHọc THCS từ năm đến nămHọc THPT từ năm đến nămQuá trình lao động, công tác

Khen thưởng

Kỷ luật

GIA ĐÌNHHọ tên cha Sinh nămDân tộc Tôn giáo Nghề nghiệpĐịa chỉ:

Họ tên mẹ Sinh nămDân tộc Tôn giáo Nghề nghiệpĐịa chỉ:

Vợ hoặc chồng Sinh nămDân tộc Tôn giáo Nghề nghiệpĐịa chỉ:

Họ và tên, nghề nghiệp, nơi ở của anh, chị em ruột, con cái:

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật. Nếu có gì sai tôi xin chịu trách nhiệm xử lý theo Quy chế hiện hành của Nhà trường.

Ngày .......... tháng …....... năm 20...…Học sinh, sinh viên ký tên

Xác nhận của Chính quyền Xã, Phường nơi học sinh, sinh viên cư trú(Đề nghị Chính quyền địa phương xác nhận theo nội dung: Hộ khẩu thường trú, việc thực hiện nghĩa vụ công dân và chấp hành pháp luật của học sinh, sinh viên tại địa phương).

........., ngày .......... tháng …....... năm 20...… (Ghi rõ họ, tên, chức vụ, ký và đóng dấu)