0

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y - DƯỢC

BỘ MÔN KỸ THUẬT Y HỌC

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

UNG THƯ TỤY

BÀI TẬP LỚN HỌC KỲ

MÔN: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Sinh viên thực hiện: Người hướng dẫn:

Hoàng Ánh Dương Ths.Bs. Doãn Văn Ngọc

MSV: 12100154

Lớp Y3

HÀ NỘI – 2015

1

MỤC LỤC

1. ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................... Error! Bookmark not defined.

2. NỘI DUNG ..................................................................................................... 1

2.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý tuyến tụy. .......................................................... 2

2.1.1. Giải phẫu tuyến tụy. .......................................................................... 2

2.1.2. Mô học tuyến tụy. .............................................................................. 2

2.1.2.1. Tụy ngoại tiết............................................................................ 2

2.1.2.2. Tụy nội tiết. .................................................................................. 3

2.1.3. Sinh lý tuyến tụy............................................................................. 3

2.2. Dịch tễ học ung thư tụy ............................................................................ 3

2.2.1. Trên thế giới. ..................................................................................... 3

2.1.2. Tại Việt Nam. ....................................................................................... 4

2.1.3. Yếu tố nguy cơ. ..................................................................................... 4

2.3. Sinh lý bệnh ung thư tụy .......................................................................... 4

2.4. Triệu chứng lâm sàng ung thư tụy........................................................5

2.5. Giải phẫu bệnh và mô học ung thư tụy .................................................... 5

2.5.1. Sinh thiết. ............................................................................................... 5

2.5.2. Đặc điểm đại thể và vi thể các typ ung thư biểu mô tuyến ống ............ 5

2.6. Chẩn đoán hình ảnh ung thư tụy. ................................................................. 7

2.6.1. Siêu âm ............................................................................................... 7

2.6.2. Siêu âm qua nội soi (EUS) ................................................................ 9

2.6.3. Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) ................................ 10

2.6.4 Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) .......................................................... 12

2.6.5 Chụp cộng hưởng từ (MRI) ............................................................... 15

2.6.6. Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) ................................................ 16

2

2.6.7. Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC). ......................................... 17

2.7. Xét nghiệm cận lâm sàng. .......................................................................... 18

2.8. Điều trị .................................................................................................... 18

2.8.1. Phẫu thuật............................................................................................. 18

2.8.1.1. Phẫu thuật triệt căn ..................................................................... 18

2.8.1.2 Phẫu thuật thuyên giảm ............................................................... 19

2.8.2. Hóa trị, xạ trị .................................................................................... 19

2.8.3. Điều trị nội khoa ............................................................................... 19

3. KẾT LUẬN. ................................................................................................... 20

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tụy là ung thư của các tế bào trong tuyến tụy, xảy ra khi nó bắt đầu

tụy sinh sôi khỏi tầm kiểm soát và tạo thành một khối rắn. Các tế bào ung thư

có khả năng xâm nhập vào các bộ phận khác của cơ thể [1].

Ung thư tụy có rất nhiều loại nhưng phổ biến nhất là ung thư biểu mô tuyến

tụy, xuất phát từ tụy ngoại tiết (chiếm khoảng 85%) [2]. Vì vậy, thuật ngữ "ung

thư tụy" đôi khi được dùng để đề cập đến loại đó.

Ung thư tụy là một loại ung thư thường gặp trong bộ máy tiêu hóa và có

tiên lượng xấu. Một trong những nguyên nhân gây ra tiên lượng nghèo nàn của

bệnh lý này là rất khó để chẩn đoán sớm nó. Bởi lẽ, đặc điểm của ung thư tụy là

phát triển âm thầm với rất ít triệu chứng và không có nhiều yếu tố nguy cơ, do

đó đa số bệnh nhân phát hiện ra ung thư tụy đều đã ở giai đoạn cuối, không có

khả năng phẫu thuật hay dù có được phẫu thuật, tỉ lệ sống sót cũng rất thấp.

Việc chẩn đoán để phát hiện sớm ung thư tụy đang là một yêu cầu bức thiết

được đặt ra đối với các nhà chuyên môn để giúp đối phó với căn bệnh này. Bởi

nếu có thể chẩn đoán ung thư ở giai đoạn sớm thì khả năng phẩu thuật thành

công và tỉ lệ sống sót sẽ cao hơn. Hiện nay, việc chẩn đoán ung thư tụy vẫn chủ

yếu dựa vào sự tiến bộ của các phương tiện hiện đại trong đó có chẩn đoán hình

ảnh.

Bài báo cáo của em với chủ đề “Chẩn đoán hình ảnh Ung thư tụy” với

mục tiêu cung cấp một cái nhìn tổng quan về các phương pháp chẩn đoán hình

ảnh ung thư tụy.

2

NỘI DUNG

2.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý tuyến tụy.

2.1.1. Giải phẫu tuyến tụy.

Tụy có hình búa thon dài, nằm ở vùng thượng vị và hạ sườn trái, trong

khoang sau phúc mạc, ngang mức đốt sống lưng I và II. Tụy được chia thành 4

phần : Đầu, cổ, thân và đuôi tụy. Có 2 ống tụy:

- Ống tụy chính : bắt đầu từ đuôi tụy chạy dọc theo tuyến tụy, nhận các

ống nhánh từ mọi phía đổ về, cùng với ống mật chủ đổ vào tá tràng ở bóng

Vater [3].

- Ống tụy phụ: là một nhánh của ống tụy chính, một đầu tách ra từ ống

tụy chính và đầu kia đổ vào tá tràng ở núm tá bé [3].

Hình 1: Hình ảnh giải phẫu của tụy [3].

2.1.2. Mô học tuyến tụy.

2.1.2.1. Tụy ngoại tiết.

Những nang tuyến

Những nang này có hình cầu. Thành nang tuyến được lợp bởi hai loại tế

bào.

3

- Tế bào chế tiết: gồm một hàng tế bào hình tháp nằm trên màng đáy.

Nhân tế bào hình cầu nằm gần cực đáy. Vùng cực ngọn tế bào chứa đầy hạt chế

tiết [4].

- Tế bào trung tâm nang tuyến: Tế bào có dạng dẹt, hình sao hay hình

thoi, bào tương sáng màu, nằm trên cực ngọn các tế bào nang [4].

Những ống bài xuất

- Ống trung gian: là ống nhỏ, ngắn, thành được lợp bởi biểu mô hình khối

vuông. Ống trung gian tiếp với một hay nhiều nang tuyến [4].

- Ống bài xuất trong tiểu thùy: nối tiếp với ống trung gian, lòng ống đều

đặn, thành được lợp bởi biểu mô hình khối vuông hay hình trụ [4].

- Ống bài xuất gian tiểu thùy: cỡ nhỏ, lòng rộng, thành lợp bởi biểu mô

hình khối vuông hay trụ, xung quanh là màng đáy, phía ngoài là vỏ xơ dày [4].

- Ống bài xuất lớn và ống cái: lòng rộng, thành lợp bởi biểu mô trụ đơn

giống biểu mô ruột non , xung quanh là màng đáy, ngoài là vỏ xơ chun [4].

2.1.2.2. Tụy nội tiết

Xen vào giữa các nang tuyến tụy ngoại tiết là các đám nhỏ gồm tế bào nội

tiết (tế bào A, B,D,PP) và rất nhiều mao mạch tạo thành tiểu đảo Langerhans

[4].

2.1.3. Sinh lý tuyến tụy

Tuyến tụy có 2 chức năng chính là:

- Ngoại tiết: Các tuyến ngoại tiết tiết dịch tụy (gồm chủ yếu là các enzym

tiêu hóa) đổ vào các ống dẫn, cuối cùng đổ vào tá tràng. Các enzym này giúp

tiêu hóa thức ăn khi nó di chuyển qua ruột.

- Nội tiết: Các tuyến nội tiết tiết ra nhiều loại hormon vào máu, trong số

đó quan trọng nhất là insulin giúp kiểm soát mức độ đường trong máu.

4

2.2. Dịch tễ học ung thư tụy.

2.2.1. Trên thế giới.

Ung thư tụy chiếm 2-4% tổng số các ung thư nói chung [2].

Ung thư biểu mô tụy gặp ở nam nhiều hơn ở nữ (1,5/1), thường ở tuổi trung

niên, hiếm gặp ở độ tuổi < 45. Vị trí u chủ yếu là ở đầu tụy, hiếm gặp ở thân,

đuôi tụy. Typ mô bệnh học chính là ung thư biểu mô tuyến ống (khoảng 85%)

[2].

Theo báo cáo của WHO 2003, ung thư tụy đứng thứ 14 trong các ung thư

hay gặp nhất; 216.000 trường hợp mới mắc và 213.000 ca tử vong mỗi năm

[2],[5].

Ung thư tụy là loại ung thư phổ biến thứ 11 ở Mỹ. Khoảng 32.000 trường

hợp mới mắc mỗi năm, trong đó, 2/3 các trường hợp chẩn đoán ung thư tụy

thuộc lứa tuổi trên 70.[6]. Tại Pháp, hàng năm có 3000 người chết do ung thư

tụy [6].

2.2.2. Tại Việt Nam.

Tại Việt Nam, chưa có nhiều thống kê cụ thể, nhưng theo ước tính của

Bệnh viện Ung bướu Hà nội, ung thư tụy đứng thứ 4 trong ung thư tiêu hóa [7].

2.2.3. Yếu tố nguy cơ

- Hút thuốc lá: Một nghiên cứu chỉ ra nếu hút 25 điếu/ngày thì nguy cơ

ung thư tụy tăng lên gấp đôi, hút trên 25 điếu/ngày thì nguy cơ tăng lên 3 lần

[8],[9].

- Tuổi tác: Đây là bệnh phổ biến ở những người lớn tuổi, hầu hết >60

tuổi

- Bệnh lý:Tiểu đường, viêm tụy mạn tính, viêm tụy di truyền, loét dạ dày

[9].

5

- Chế độ ăn: Ăn nhiều chất béo, đường, thịt đỏ và thịt chế biến.

- Trọng lượng cơ thể và luyện tập.:Thừa cân, ít vận động.

- Tiền sử gia đình: ung thư tụy có xu hướng gia đình do liên quan đến

gen.

2.3. Sinh lí bệnh ung thư tụy.

Ung thư tuyến tụy xảy ra do đột biến gen dẫn đến các tế bào trong tuyến tụy

tăng sinh không kiểm soát và tạo thành những khối u.

Ung thư tụy có mối quan hệ với sự biến đổi kết cấu của hai tế bào đặc biệt

: sự đột biến gen RAS dẫn đến ung thư và lượng lớn các tín hiệu phân tử được

truyền theo một dạng tín hiệu “hedgehog”

- Giai đoạn thứ nhất: dưới sự kích hoạt của tín hiệu dạng “hedgehog”, các

tế bào xung quanh tế bào khối u sẽ sinh trưởng với tốc độ nhanh, trong khi đó

dưới sự bảo vệ của chất SHH, tế bào khối u lại ở trạng thái an toàn.

- Giai đoạn thứ hai: khi chất SHH mất tác dụng, tế bào khối u dưới sự

kích hoạt của tín hiệu dạng “hedgehog” sẽ đẩy nhanh tốc độ sinh trưởng, khối u

bắt đầu dần dần phát triển và hình thành ung thư.

2.4. Triệu chứng lâm sàng ung thư tụy.

Biểu hiện tắc mật: Da vàng, củng mạc mắt vàng, nước tiểu vàng sậm,

phân

bạc màu, ngứa...

Buồn nôn, nôn: Việc làm rỗng dạ dày sẽ bị trì hoãn khi tá tràng bị chèn

ép. Điều này khiến bệnh nhân cảm thấy đầy hơi, buồn nôn và nôn [1].

Mệt mỏi: Có nhiều nguyên nhân gây ra mệt mỏi ở bệnh nhân ung thư [1].

6

Sút cân nhanh: Bệnh nhân chán ăn, buồn nôn dẫn đến sút cân nhanh [1].

Đau bụng: Đau thường dưới dạng đau quặn, có thể lan ra vai hay sau

lưng.

Huyết khối: Ung thư gây ra thay đổi về huyết học, tăng nguy cơ huyết

khối.

Biểu hiện đái tháo đường: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều...

Ung thư tụy thường dẫn đến thiếu insulin do đó gây bệnh đái tháo đường.

2.5. Giải phẫu bệnh và mô học ung thư tụy

2.5.1. Sinh thiết

- Sinh thiết là phương pháp lấy một mẫu mô từ tuyến tụy để kiểm tra dưới

kính hiển vi tìm tế bào ung thư.

- Có thể thực hiện sinh thiết qua da hay sinh thiết qua siêu âm nội soi.

2.5.2. Đặc điểm đại thể và vi thể các typ ung thư biểu mô tuyến ống

- Đại thể: ranh giới u không rõ, cứng chắc, màu trắng xám, xâm lấn có

tính chất cục bộ, 25% u ở đầu tụy có xâm lấn tá tràng, 20% u có nhiều khối

[17],[18].

- Vi thể: gồm các cấu trúc tuyến ống đơn lẻ được bao quanh bởi mô đệm.

Lòng tuyến rõ với dấu hiệu không điển hình và tăng sinh xơ rộng rãi [9],[19].

7

Hình 14: Hình ảnh đại thể ung thư biểu mô tuyến ống [18].

Ung thư biểu mô tuyến nhầy không thuộc nang

- Đại thể: thường u mềm, đường kính 5cm. Vị trí thường gặp là đầu tụy

[18].

- Vi thể: tế bào u không điển hình, sắp xếp tạo các đám dạng sàng [18].

Ung thư biểu mô tế bào nhẫn

- Vi thể: tế bào hình tròn, rời rạc, chế nhầy nội bào, nhân lệch về một

phía sát với bào tương. Tế bào u có tính chất lan tỏa, xấm lấn [9],[18],[19].

Ung thư biểu mô tuyến - vảy

- Vi thể: có cả hai thành phần tuyến và tế bào vảy ác tính [18].

Ung thư biểu mô không biệt hóa

+ Ung thư biểu mô không biệt hóa bất thục sản

- Vi thể: u đa dạng với tế bào rời rạc, tế bào khổng lồ nhiều nhân [18].

+ Ung thư biểu mô không biệt hóa của tế bào khổng lồ dạng hủy cốt bào

- Vi thể: gồm tế bào khổng lồ dạng hủy cốt bào, tế bào lớn đa hình thái,

tế bào đơn nhân, tế bào đơn nhân không điển, các tế bào ung thư biểu mô ống

[18].

+ Ung thư biểu mô không biệt hóa loại biểu mô – liên kết

- Vi thể: gồm 2 thành phần biểu mô/tuyến và dạng ung thư liên kết[18]

8

Hình 15 Hình 16 Hình 17

UTBM tuyến chế nhầy [18]. UTBM tế bào nhẫn [18]. UTBM tuyến – vảy [18].

2.6. Chẩn đoán hình ảnh ung thư tụy

2.6.1. Siêu âm

Nguyên lí:

- Siêu âm sử dụng tần số cao sóng âm thanh để tạo ra hình ảnh chuyển

động của các cơ quan nội tạng, bao gồm cả tuyến tụy. Các cảm biến siêu

âm (bộ chuyển đổi) được đặt trên bụng trên để có được hình ảnh.

Ưu điểm

- Siêu âm là công cụ chẩn đoán đầu tiên cho bệnh nhân có vàng da, đau

bụng vì nó là công cụ rẻ tiền, không xâm lấn, và khá hiệu quả. Trong 80%

trường hợp, ung thư tụy dễ dàng quan sát được [10].

- Siêu âm còn cho phép hướng dẫn chọc dò khối u ở tụy, di căn gan...

Hạn chế

- Siêu âm không phát hiện được khối u <2cm.

- Ung thư thân tụy và đuôi tụy, phát hiện khối u khó khăn bởi không có

giãn đường mật và bởi sự hiện diện của bóng hơi dạ dày và đại tràng, tạo ra

bóng lưng.

9

- Độ nhạy và độ chính xác của siêu âm tụy cũng dựa vào kinh nghiệm

của kỹ thuật viên, mực độ bệnh lý, và thể trạng của bệnh nhân.

Hình ảnh ung thư tụy trên siêu âm.

- Khối giảm âm, bờ không rõ , to khu trú ở đầu tụy, thân tụy hay đuôi tụy.

- Dấu hiệu “ống kép” : là hình ảnh giãn ống mật chủ và ống tụy chính ->

gợi ý ung thư đầu tụy (ngay cả khi ta không nhìn thấy khối u trên siêu âm).

Tuy nhiên nó cũng chỉ có trong 2/3 trường hợp ung thư đầu tụy, do vẫn còn ống

tụy phụ đổ dịch vào tá tràng nên sẽ không gây giãn ống tụy chính và ống mật

chủ [10].

- Tắc tĩnh mạch lách ->dấu hiệu gợi ý, vẫn có 5% trong viêm tụy mạn

[10].

- Túi mật căng to, giãn đường mật trong và ngoài gan -> dấu hiệu gợi ý

và không đặc hiệu, vì vẫn có thể thấy ở bệnh nhân viêm tụy mạn

- Di căn (gan, hạch thân tạng...) -> dấu hiệu cho phép khẳng định ung thư

tụy. Tuy nhiên những xâm lấn vùng rất khó xác định trên siêu âm.

Hình 2: Dấu hiệu ống kép trong ung thư tụy trên siêu âm [11].

10

Hình 3:Hình ảnh Ung thư đầu tụy, thân tụy trên siêu âm [12].

Hình 4: Hình ảnh Ung thư đuôi tụy di căn gan trên siêu âm [12].

2.6.2. Siêu âm qua nội soi (EUS)

Nguyên lý

- EUS sử dụng một thiết bị siêu âm để cho hình ảnh của tuyến tụy từ bên

trong bụng trong khi tiến hành nội soi dạ dày tá tràng. Thiết bị siêu âm được

truyền thông qua một ống nội soi vào dạ dày. Hình ảnh siêu âm của tuyến tụy

nhận được xuyên qua thành dạ dày.

Ưu điểm

- Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong chẩn đoán ung thư tụy. Với

đầu dò 7,5-12 MHz cho hình ảnh có độ phân giải cao, EUS có thể phát hiện 99-

11

100% ung thư tụy, kể cả với các khối u nhỏ (<2 cm) không thấy rõ được bằng

CT scan thông thường [13].

- Xác định được khối u đã xâm lấn vào các mạch máu lớn hay không vì

thủ thuật này cho thấy rõ chi tiết các động và tĩnh mạch kề cận với tụy. Vì vậy,

EUS cho phép đánh giá khả năng phẫu thuật tương đương CT xoắn ốc

- EUS-FNA: là dùng kim nhỏ để sinh thiết khối u trong lúc nội soi.

EUS-FNA đã thay thế ERCP trở thành phương tiện nội soi để lấy mẫu mô, do

tỉ lệ thành công cao và ít biến chứng.. EUS –FNA cũng giúp tiêm thuốc điều trị

trong trường hơp ung thư tuy không thê phâu thuât [14].

Hạn chế

- Hạn chế lớn nhất của EUS là không thể đánh giá di căn ở gan phải và

màng bụng . Thêm vao đo , viêc đanh gia cac tôn thương ung thư tuy t rên nên

viêm tuy man hay ung thư dang lan toa toan bô tuy cung găp kho khăn.

Hình ảnh ung thư tụy trên EUS:

- Giống với hình ảnh trên siêu âm qua thành bụng nhưng hình ảnh rõ nét

hơn.

Hình 4: Hình ảnh ung thư tụy trên EUS-FNA [14].

2.6.3. Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi (ERCP)

12

Nguyên lý

- Trong ERCP, một ống nội soi qua cổ họng xuống dạ dày và phần đầu

ruột non. Thuốc nhuộm sau đó bơm vào các ống dẫn thông qua một ống rỗng

nhỏ (catheter) đi qua nội soi này. Cuối cùng, X quang được chụp trong những

ống dẫn, hoặc sinh thiết để lấy mẫu mô tế bào.

Ưu điểm

- 95% ung thư tụy có biểu hiện bất thường trên ERCP [15].

- ERCP cho phép sinh thiết để xác định khối u lành tính hay ác tính.

- ERCP được dùng để đặt stent giúp nong rộng ống mât, tụy nếu cần

thiết.

Hạn chế

- ERCP là một thủ thuật xâm lấn, đòi hỏi gây mê, kết hợp nội soi với

tiêm thuốc cản quang nên có thể dẫn đến biến chứng : viêm tụy, chảy máu, và

thủng.

Hình ảnh ung thư tụy trên ERCP

- Ống tụy bị bó hẹp hay bị tắc.

- Dấu hiệu “ống kép”: giãn ống mật chủ, giãn ống tụy → dấu hiệu không

điển hình, gợi ý ung thư đầu tụy.

13

Hình 5 Hình 6

Hình 5: Hình ảnh Ung thư đầu tụy trên ERCP: giãn đường mật (mũi tên trắng)

và tắc nghẽn ống mật chủ (mũi tên đen) liên kết với khối u ở đầu tụy [15].

Hình 6: Hình ảnh Ung thư tụy trên ERCP sau khi đặt stent : Ống mật chủ hẹp

do khối u và vượt qua bằng stent (đầu mũi tên), đoạn gần ống mật chủ giãn

(mũi tên dày), và ống tụy giãn (mũi tên mỏng) [15].

2.6.4. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)

Nguyên lý

- Là phương pháp đo tỷ trọng X quang của các đơn vị thể tích của một lát

cắt, giúp cho ra hình ảnh lát cắt của cơ thể với sự phân tích tỷ trọng 100 lần

chính xác hơn trên hình ảnh X quang thường quy.

Ưu điểm

- Là phương thức hiệu quả được lựa chọn để giúp chẩn đoán ung thư tụy sau

khi siêu âm, do nó có thể xác định vị trí khối u nhỏ trong tuyến tụy đôi khi bị

bỏ sót khi siêu âm.

- CT scan được dùng như phương tiện kiểm tra tiền phẫu quan trọng nhất

đối với bệnh nhân có nghi ngờ ung thư tụy. Khi nghi ngờ có ung thư tụy, một

mô thức chụp CT scan chuyên biệt là quy trình CT scan tuyến tụy (pancreatic

14

protocol scan) được tiến hành [15]. Do có độ phân giải cao, độ bao quát giải

phẫu rộng, nó giúp đánh giá mức độ lan rộng của khối u: xem khối u đã xâm

lấn, di căn ra khỏi tuyến tụy chưa và tương quan của nó với các mạch máu, cơ

quan lân cận. Đây là thông tin quan trọng giúp bác sĩ phẫu thuật lên kế hoạch

cắt bỏ khối ung thư.

- Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc hai pha là xét nghiệm tốt nhất và trở thành

phương pháp chuẩn để chẩn đoán và phân chia giai đoạn ung thư tụy.

Hạn chế

- Trong khoảng 10-15%, CT scan có thể không cho thấy những khối u <2

cm di căn đến gan hoặc phúc mạc, những khối u nguyên phát của tụy có đậm

độ giảm đều.[17]Trong trường hợp này, chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản

quang tĩnh mạch sẽ giúp việc quan sát và phân tích khối u thêm chính xác.

- Chụp CT có tiêm thuốc cản quang cũng có thể dẫn đến một số tai biến (dị

ứng, sốc), và nó cũng không được áp dụng đối với bệnh nhân suy thận.

Hình ảnh ung thư tụy trên CT scan

- Dấu hiệu ung thư tuỵ: khối giảm đậm độ và kém tăng quang hơn so với

nhu mô tuỵ xung quanh.

- Có thể giãn ống tuỵ, giãn ống mật chủ hay cả hai (dấu hiệu ống kép), teo

đuôi tụy -> dấu hiệu ung thư đầu tụy

- Xâm lấn ra ngoài tuỵ, di căn gan, di căn màng bụng,vào tĩnh mạch mạc

treo tràng trên... -> dấu hiệu của khối u quá khả năng phẫu thuật.

- Có thể hiện diện dưới dạng nang hoặc hoại tử, và trong một số trường hợp

hiếm hoi, có thể có dấu hiệu vôi hóa.

15

Hình 7: Hình ảnh Ung thư tụy trên CT scan [1].

Hình 8 Hình 9

Hình 8: Hình ảnh Ung thư đầu tuỵ trên CT: khối u giảm đậm độ. Hội lưu tĩnh

mạch cửa-lách bị khối u chèn ép, cho hình ảnh “mỏ chim” [1].

Hình 9: Hình ảnh Ung thư đầu tụy (lát cắt ngang qua thân tuỵ) trên CT: ống

tuỵ dãn, nhu mô tuỵ teo [1].

16

Hình 10: Hình ảnh Ung thư tụy di căn màng bụng trên CT.[11]

2.6.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Nguyên lý

- MRI sử dụng từ trường mạnh và sóng vô tuyến tạo ra hình ảnh của tuyến

tụy.

Ưu điểm

- MRI mang lại hình ảnh với độ tương phản mô mềm cao hơn so với CT

nên có giá trị cao hơn CT trong một số trường hợp: khối u nhỏ, ung thư tụy với

đậm độ giảm đều, nhu mô bị thâm nhiễm mỡ khu trú.

- Thực hiện được ở bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc cản quang và suy

thận.

- MRCP là một phương pháp không xâm lấn để phác họa hệ thống ống

mật, tụy, thay thế cho ERCP. MRI kết hợp MRCP phát hiện khối u tốt hơn ở

17

giai đoạn sớm bởi nó phân tích toàn diện thay đổi hình thái của nhu mô tụy, ống

tụy [10].

Hạn chế

- MRI không ưu việt hơn nhiều so với CT xoắn ốc vì nó là một phương

pháp tốn kém, mất nhiều thời gian mà hiệu quả thì tương đương [10].

Hình ảnh ung thư tụy trên MRI

- Ung thư tụy thường hiện diện dưới dạng giảm tín hiệu ở thì T1 và tăng

tín hiệu trong pha nhu mô tụy tiếp theo, trong khi có hình ảnh thay đổi trong thì

T2.

Hình 11 Hình 12

Hình 11: Ung thư tụy trên MRI ở pha T1trước khi tiêm thuốc cản quang: khối

ung thư tụy (mũi tên) giảm tín hiệu so với nhu mô tụy bình thường [15].

Hình 12: Ung thư tụy trên MRI ở pha T sau khi tiêm thuốc cản quang: khối ung

thư tụy (mũi tên) ít tăng tín hiệu [15].

2.6.6. Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET)

Nguyên lý

PET/CT sử dụng flourine 18-flourodeoxyglucose (FDG), làm chất đánh

dấu phóng xạ. Chúng sẽ theo dòng máu và tập trung chủ yếu tại các tổ chức có

18

tế bào ung thư , tham gia vào các quá trinh chuyển hoá, tổng hợp, biến đổi trong

từng tế bào ung thư. Tại nơi có tập trung các đồng vị phóng xạ, ta sẽ thấy được

chênh lệch rõ nét hoạt độ phóng xạ cao hơn tổ chức lành xung quanh

Ưu điểm.

- PET được dùng trong chẩn đoán ung thư tụy.

- PET nhạy hơn CT trong theo dõi điều trị sau liệu pháp hóa-xạ trị và

phát hiện khối u tái phát sau phẫu thuật triệt căn do nó có độ bao phủ giải phẫu

rộng nên cho phép phát hiện tất cả những di căn ung thư tụy trên cơ thể.

Hạn chế

- Độ nhạy và độ đặc hiệu của PET trong chẩn đoán ung thư tụy thấp hơn

CT (lần lượt là 46-71% và 63-100%) [11].

- Độ phân giải không gian thấp

- Khả năng dương tính giả do tăng thu nạp FDG sinh lý

Hình ảnh ung thư tụy trên PET

- Ung thư tụy thường biểu hiện dưới dạng một vùng tăng hấp thu dược

chất phóng xạ so với nhu mô tụy bình thường.

19

Hình 13 Hình 14

Hình 13: Hỉnh ảnh Ung thư tụy ở bệnh nhân bướu cổ trên PET: vùng tăng hấp

thu ở đầu tụy (mũi tên) và ở thùy phải của tuyến giáp (đầu mũi tên) [15]

Hình 14:Hình ảnh Ung thư tụy ở bệnh nhân bướu cổ sau 3 tháng hóa - xạ trị

trên PET: không thấy vùng tăng hấp thu ở đầu tụy, chỉ ở tuyến giáp (đầu mũi

tên) [15].

2.6.7. Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC)

Nguyên lý

Trong thủ thuật này, bác sĩ sẽ đặt một kim mỏng, rỗng xuyên qua da bụng

vào ống dẫn mật trong gan. Một chất cản quang sau đó được tiêm qua kim. X-

quang sẽ được chụp khi thuốc di chuyển qua đường mật và ống tụy.

Ưu điểm

- Phương pháp này để kiểm tra gan và đường mật bằng Xquang. Qua đó

có thể phát hiện có ung thư tụy chèn ép vào gan hay không.

- Phương pháp này cũng có thể được sử dụng để lấy mẫu mô (sinh thiết)

- Như ERCP, PET cũng giúp đặt stent để nong rộng ống.

Hạn chế

PTC là phương pháp xâm lấn hơn (gây đau đớn nhiều hơn) nên PTC

thường không được sử dụng trừ khi ERCP không thể được thực hiện.

2.7. Xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm máu

- Xét nghiệm chức năng gan (Bilirubin, GOT, GPT...).

Vàng da, vàng mắt thường là một trong triệu chứng đầu tiên của ung thư tụy,

nhưng nó có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau ( bệnh máu, bệnh về gan, sỏi

20

mật, ung thư tụy...). Xét nghiệm này để giúp xác định nguyên nhân gây nên

triệu chứng trên.

- Chất chỉ điểm khối u

+ CA 19-9: được khối ung thư tụy sản xuất, mức độ của nó tăng cao

trong 80% trường hợp ung thư tụy. Theo dõi lượng CA 19-9 trong máu để đánh

giá hiệu quả điều trị. Sau điều trị, kiểm tra lượng CA 19-9 để xem ung thư có

tái phát.

+ CEA: là chất chỉ điểm giúp phát hiện ung thư tụy ở một số người,

nhưng nó không được sử dụng thường xuyên như CA 19-9.

Chất chỉ điểm khối u không phải lúc nào cũng chính xác để khẳng định một

người nào đó có bị ung thư tụy. Có người bị ung thư nhưng CA 19-9 và CEA

không cao, hay nhiều bệnh lý khác cũng có thể làm tăng CA 19-9.

2.8. Điều trị

2.8.1. Phẫu thuật

2.8.1.1.Phẫu thuật triệt căn

- Chỉ định: ung thư tụy vẫn còn giới hạn trong tuyến tụy, không xâm lấn

vào mạch máu và di căn đến các cơ quan lân cận.

- Phương pháp

o Cắt khối tá tụy (Wipple)

Nội dung phẫu thuật bao gồm: cắt bỏ đầu tuỵ, tá tràng D1-D4, hang vị,

đoạn cuối ống mật chủ, các hạch lân cận. Phần thân, đuôi tuỵ và ống mật chủ

được nối với một đoạn hỗng tràng [1].

o Cắt toàn bộ tuỵ

21

BN phải được trị liệu bổ sung bằng insulin ngoại sinh suốt đời. Vì vậy,

phẫu thuật này ít khi được chọn lựa.

o Cắt thân và đuôi tuỵ

Việc cắt bỏ thân và đuôi tuỵ không cho tỉ lệ sống cao hơn không phẫu thuật.

2.8.1.2. Phẫu thuật thuyên giảm

- Chỉ định: ung thư đầu tuỵ không thể cắt bỏ, gây tắc mật, tắc tá tràng/hang

vị.

- Mục đích: nhằm giải áp đường mật hay tái tạo sự lưu thông ống tiêu hoá.

- Phương pháp: nối vị tràng, nối túi mật - hỗng tràng

2.8.2. Hoá trị, xạ trị

- Chỉ định: trước phẫu thuật, sau phẫu thuật, ung thư tái phát sau phẫu

thuật, ung thư di căn đi xa không có khả năng phẫu thuật.

o Hóa trị: là sử dụng thuốc để tiêu diệt tế bào ung thư. Hai hoá chất được

sử dụng phổ biến nhất là 5-FU và gemcitabine [1].

o Xạ trị: là sử dụng chùm tia năng lượng cao để tiêu diệt tế bào ung thư. 5-

FU và gemcitabine làm tăng độ nhạy của tế bào ung thư với tia xạ [1].

2.8.3. Điều trị nội khoa

- Chỉ định: ung thư di căn đi xa không thể phẫu thuật, chờ phẫu thuật

- Phương pháp: Dẫn lưu mât -> điều trị vàng da, điều trị nâng đỡ cơ thể.

22

3. KẾT LUẬN

Trong khi đã có những bước tiến vĩ đại trong phát hiện sớm và điều trị

những căn bệnh ác tính khác như ung thư đại trực tràng, ung thư vú, ung thư

tiền liệt tuyến thì ung thư tụy có vẻ như vẫn là một trong những thách thức lớn

nhất trong cuộc chiến chống ung thư của thế kỷ 21.

Đã có nhiều tiến bộ đáng chú ý trong chẩn đoán hình ảnh ung thư tụy sử

dụng nhiều phương tiện tiếp cận, dù rằng mỗi phương tiện đều có vai trò, ưu và

khuyết điểm của riêng nó, không chỉ cho chẩn đoán, mà còn cho điều trị và theo

dõi ung thư tụy. Các nhà chẩn đoán hình ảnh và cả các nhà lâm sàng đều nên

làm quen với những đặc điểm của mỗi phương tiện chẩn đoán hình ảnh, và ứng

dụng chúng bất cứ khi nào có thể. Những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới,

phát triển liên tục như CT scan, MRI, và PET được dự đoán sẽ được sử dụng

rộng rãi và cho hiệu quả tuyệt với cho chẩn đoán hình ảnh ung thư tụy trong

tương lai gần.

23

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bạch Văn Cường (2007), Ung thư tụy, “Ngoại khoa lâm sàng”, Nhà

xuất bản Y học, (210-222)

2. WHO (2003), “Pancreatic cancer”, WHO Report, (148 – 152).

3. Đỗ Xuân Hợp (1985), “Tụy”, Giải phẫu bụng, Nhà xuất bản Y học, (132

– 144).

4. Phạm Phan Địch (2002), “ Tuyến tụy”, Mô học, Nhà xuất bản Y học Hà

Nội, (446 – 453).

5. Aram F. Hezel, Alec C. Kimmelman, Ben Z. Stanger (2006), “

Genetics and biology of pancreatic ductal adenocarcinoma”, Genes, 20

6. Đỗ Trường Sơn (2004), “Nghiên cứu chẩn đoán, điều trị Ung thư tụy

ngoại tiết”, Luận văn Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, ( 4-5).

7. Phạm Thị Hoàng Anh, Nguyễn Mạnh Quốc, Nguyễn Bá Đức (2001),

“Tình hình bệnh Ung thư ở Việt Nam năm 2000”, Tạp chí thông tin Y

dược, (19 – 26).

8. Cancer Help UK, “Pancreatic Cancer ricks and causes”, Pancreatic

cancer, 153.

9. Gabriele Capurso, Gianfranco Delle Fave, Nick Lemoine (2004),

“Etiology of Pancreatic Cancer, With a Hypothesis Concerning the Role

of N-Nitroso Compounds and Excess Gastric Acidity”, Journal of the

National Cancer Institute, Vol.96, No.1.

10. Adamek HE, Albert J, Breer H, Weitz M, Schilling D, Riemann JF

(2000), “Pancreatic cancer detection with magnetic resonance

cholangiopancreatography and endoscopic retrograde

24

cholangiopancreatography: a prospective controlled study”, Lancet,

356:190-193.

11. Rosewicz S, Wiedenmann B(1997), “Pancreatic carcinoma”, Lancet,

349:485-9

12. Bonnin A, Broussouloux C, Convard JP (2004), "Pancreas", Masson

Ed, Paris, (75-85).

13. Wiersema MJ (2001), “Accuracy of endoscopic ultrasound in

diagnosing and staging pancreatic carcinoma”, Pancreatology, (625-35).

14. Claudio De Angelis, Alessandro Repici, Patrizia Carucci, Mauro

Bruno, Matteo Goss, Lavinia Mezzabotta, Rinaldo Pellicano, Giorgio

Saracco, Mario Rizzetto (2007), “Pancreatic Cancer Imaging: The New

Role of Endoscopic Ultrasound”, J Pancreas, 8(1 Suppl.):85-97.

15. Eric P. Tamm, Paul M. Silverman, Chusilp Charnsangavej, Douglas

Evans(2003), “Diagnosis, Staging, and Surveillance of Pancreatic

Cancer”,

AJR, (1311-1317).

16. Zimny M, Bares R, Fass J(1997), “ Fluorine-18 fluorodeoxyglucose

positron emission tomography in the differential diagnosis of pancreatic

carcinoma: a report of 106 cases” , Eur J Nucl Med, 24(6):678-82.

17. H’ng MW, Kwek JW, Teo CH, Cheong DM (2009) “Cystic

degeneration of ductal adenocarcinoma of the pancreatic tail”, Singapore

Med J, 50(3): e91-e93.

18. Nguyễn Vượng (2005), “Bệnh của tụy”, Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất

bản Y học, (260 – 270).

25

19. Stanley R., Lauri A (2000), “Tumors of the exocrine pancreas”, Pathology

and Genetics of Tumors of the Digestive System, (220 – 248).