CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO

Khoa Cấp cứu (A9) - Bệnh viện Bạch Mai

Mục tiêu

- Trình bày được các dấu hiệu lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa nặng và xuất huyết tiêu hóa tái phát

- Nêu được 3 nhóm nguyên nhân chính gây xuất huyết tiêu hóa cao.

- Chỉ định đúng các xét nghiệm và thăm dò cấp cứu bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa

- Thực hiện đúng các xử trí cấp cứu ban đầu 

1. Đại cương

- Xuất huyết tiêu hóa (XHTH ) cao là một cấp cứu nội- ngoại khoa .

- Nguy cơ tử vong cao nếu xử trí muộn và thiếu tích cực .

- Cần phối hợp các biện pháp hồi sức với điều trị cầm máu và điều trị nguyên nhân .

- Trong HSCC cần chú ý chảy máu do viêm dạ dày tá tràng cấp do stress .

2. Chẩn đoán

2.1. Chẩn đoán xác định

2.1.1. Thường rõ ràng trong các trường hợp điển hình với 3 dấu hiệu:

Nôn ra máu : máu đỏ trong trường hợp chảy máu mới, máu đen trong trường hợp chảy máu cũ

Ia phân đen (đen quánh như nhựa đường) Biểu hiện mất máu cấp (có thể xuất hiện trước khi nôn máu và/hoặc đi ngoài

phân đen): chóng mặt khi thay đổi tư thế , thoáng ngất , thậm chí có thể ngất . Khám thấy bn da xanh ,niêm mạc nhợt và có thể biểu hiện sốc mất máu.

2.1.2. Trong một số trường hợp bệnh nhân chỉ có biểu hiện của tình trạng mất máu

cấp mà không có nôn máu, đi ngoài phân đen:

Cần đặt sonde dạ dày kiểm tra : nếu không có máu cũng không loại trừ chẩn đoán

Thăm trực tràng tìm dấu hiệu phân đen (hoặc đỏ trong trường hợp chảy máu cấp với số lượng nhiều)

Đôi khi phải làm nội soi DD- TT cấp cứu trong trường hợp lâm sàng nghĩ nhiều đén XHTH

2.2. Chẩn đoán phân biệt

2.2.1. Chảy máu cam, chảy máu chân răng

2.2.2. Ho ra máu (nhất là khi bn ho ra máu sau đó nuốt vào rồi lại nôn ra)

2.2.3. Phân đen sau khi dùng chất sắt, bismuth, cam thảo, hoặc phân đỏ sau dùng Rifampicin: làm phản ứng tìm máu trong phân

2.3. Chẩn đoán mức độ: xác định chảy máu nặng nếu có

- Huyết động không ổn định:+ Hạ huyết áp tư thế : bn chuyển từ nằm sang ngồi thì HA TĐ giảm > 10 mmHg và nhịp tim tăng thêm >20 / phút ( mất khoảng 20% thể tích tuần hoàn )+ Sốc mất máu :

HATĐ < 90mmHg (hoặc giảm trên 40 mmHg so với số HATĐ bình thường ở bn THA)

Đầu chi lạnh Da xanh , niêm mạc nhợt rõ Thiểu niệu < 30 ml/h Thoáng ngất hoặc ngất, có thể kích thích , vật vã co giật thậm chí hôn mê (thiếu

máu não)

- Lượng máu mất ước tính trên 500 ml hoặc phải truyền trên 5 đơn vị máu/24h để giữ được huyết động ổn định

- Bệnh nhân chảy máu tươi sau khi đặt sonde và rửa sạch dạ dày hoặc ỉa phân nước

máu đỏ là dấu hiệu chảy máu nặng

Ht < 0,2l/l; HC < 2 triệu/mm3; Hb < 7g/dl. Ngoài ra một số yếu tố góp phần làm tăng mức độ nặng: tuổi > 60, có bệnh lý

mạch vành, suy tim...

2.4. Chẩn đoán nguyên nhân

Nếu hỏi bệnh và khám LS góp phần định hướng chẩn đoán thì nội soi thực quản dạ dày tá tràng là kỹ thuật được lựa chọn chính trong thực tiễn nhằm chẩn đoán định khu và chẩn đoán nguyên nhân

2.4.1. Ba nguyên nhân chính (75%-80% các trường hợp )

a) Loét dạ dày tá tràng ( 40% trường hợp ):

- Lâm sàng :+ Tiền sử đau vùng thượng vị có chu kỳ hoặc đã được chẩn đoán loét + Chảy máu xuất hiện khi dùng các thuốc kích ứng nm dạ dày (corticoide, thuốc chống viêm không steroide...)

- Nội soi dạ dày tá tràng: xác định chính xác loét, vị trí và tình trạng loét, đang còn chảy máu hay đã cầm.

- Chụp ĐM cản quang chọn lọc: giúp chẩn đoán vị trí chảy máu trong trường hợp chảy máu ồ ạt không làm được nội soi hoặc nội soi không thấy rõ tổn thương.

- Chụp dạ dày tá tràng cản quang: có thể chẩn đoán được loét nhưng không xác định được loét có chảy máu hay không. Kỹ thuật có thể gây nặng thêm bệnh nhân do phải chuyển đến khoa X quang. Do vậy kỹ thuật ít được thực hiện trong cấp cứu, nhất là nếu có nội soi tiêu hóa.

b) Viêm dạ dày tá tràng chảy máu (20% các trường hợp)

- Lâm sàng : nghĩ đến chẩn đoán nếu bn mới dùng thuốc kích ứng nm dạ dày hoặc trong tình trạng stress ( hôn mê, trụy mạch, suy hô hấp nhất là có thở máy, suy gan, suy thận, nhiễm trùng nặng )

- Nội soi xác định chẩn đoán : viêm dạ dày hoặc viêm tá tràng xung huyết đỏ, có thể có ăn mòn niêm mạc.

c) Vỡ giãn TM thực quản ( 15% các trường hợp ): là một biến chứng nặng và thường gặp của xơ gan , thứ phát do tăng áp lực TM cửa

- Lâm sàng :+ Triệu chứng của tăng áp lực TM cửa và /hoặc suy gan+ Bệnh nhân thường nôn ra máu đỏ, số lượng nhiều

- Siêu âm gan mật: thấy các triệu chứng của xơ gan có TALTMC

- Nội soi khẳng định chẩn đoán :+ Thấy các phình mạch ở thực quản và/hoặc ở dạ dày chảy máu.+ Nội soi còn giúp xác định mức độ phình mạch và cho phép can thiệp điều trị.

2.4.2. Các nguyên nhân khác:

- Hội chứng Malory Weiss: nghĩ đến ở bn nôn nhiều, nhất là sau uống rượu, chẩn đoán bằng nội soi.

- Chảy máu đường mật: sau chụp đường mật qua da, chọc sinh thiết gan, chụp ống mật tụy...:nội soi tiêu hóa (CPER: nội soi mật tụy ngược dòng) khẳng định chẩn đoán

- Dò các ĐM trong ổ bụng vào dạ dày tá tràng: chẩn đoán bằng chụp đ/m cản quang

- Ung thư dạ dày ...

3. Phát hiện một XHTH tái phát hoặc đang tiếp diễn

3.1. Lâm sàng 

- HA: dao động, kẹt hoặc tụt dần

- Mạch tăng dần

- Dấu hiệu thiếu máu não

- Lượng nước tiểu giảm theo giờ

3.2. Đặt sonde và rửa dạ dày và lưu sonde theo dõi (đăt sonde Blackmore trong trường hợp vỡ giãn TM thực quản)

3.3. Xét nghiệm: Hematocrit, Hemoglobin, số lượng hồng cầu.

Bảng điểm Rockall đánh giá nguy cơ của XHTH cao0 điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Tuổi < 60 60 – 79 >= 80HA tâm thu (mmHg) > 100 > 100 < 100Mạch (l/p) < 100 > 100Bệnh kết hợp không Suy tim, TMCB cơ tim Suy thận, suy gan, ung thưChẩn đoán Mallory- Weiss Ung thư đường tiêu hoá trênDấu hiệu chảy máu không hoặc ³ Forrest 2c CM đường TH trên, Forrest 1,

2a,2b- Nguy cơ CM tái phát:+ 0 điểm: 5%+ >= 8 điểm: > 40%- Nguy cơ tử vong:+ 0-2 điểm: <1%+ >= 8 điểm: 41%

4. Điều trị

- Cần rất khẩn trương, nhất là trong các trường hợp XH nặng.

- Kết hợp các biện pháp hồi sức ( nhằm bù thể tích, bù lại máu và nâng HA) với các biện pháp cầm máu và điều trị nguyên nhân . 

4.1. Các biện pháp hồi sức 

4.1.1. Các động tác câp cứu cơ bản :

Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu thấp Thở oxy mũi 2- 6 l/phút. Đặt NKQ nếu có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc

có suy hô hấp, hoặc rối loạn ý thức. Đặt 2 đường truyền TM chắc chắn và đủ lớn. Đặt catheter TMTT, đo CVP nếu

có suy tim. Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu Đặt sonde dạ dày và rửa sạch máu trong dạ dày Lấy máu làm XN : CTM , TC , Tỉ lệ Prothombin , nhóm máu ECG , nhất là ở bn già hoặc có tiền sử bệnh mạch vành

4.1.2. Hồi phục thể tích và chống sốc

Truyền các dd NaCl 0,9% hoặc Ringer lactat, dung dịch keo (Heamaccel, gelafundin ) trong khi chờ lĩnh máu, hạn chế dùng Glucose 5% vì ít tác dụng bù thể tích lòng mạch

Số lượng và tốc độ truyền dịch phụ thuộc mức độ mất máu và tình trạng tim mạch của bn . Mục đích nhằm đưa bn thoát sốc ( HATĐ > 90, nước tiểu >30 ml/h, hết kích thích vật vã )

Cần theo dõi sát M , HA , nghe phổi , CVP, ECG ( nếu có ) đặc biệt ở BN có bệnh tim mạch

4.1.3. Truyền máu

Cần truyền máu trong các trường hợp chảy máu nặng hoặc đang tiến triển , nhằm đạt được huyết động ổn định và Ht > 25% (> 30% ở người già có bệnh lý mạch vành hoặc suy hô hấp)

Cần truyền huyết tương tươi đông lạnh nếu có rối loạn đông máu, tỉ lệ Prothrombin < 30%

Truyền khối TC nếu TC <50000/mm3

4.2. Điều trị cầm máu theo nguyên nhân

4.2.1. Loét dạ dày tá tràng: Đa số tự cầm, song khoảng 20% phải phẫu thuật do chảy máu nặng, kéo dài, hoặc tái phát. Điều trị nội khoa có thể giúp giảm tỷ lệ phải phẫu thuật

- Nội soi can thiệp điều trị (vừa chẩn đoán,vừa can thiệp điều trị cấp cứu):+ Tiêm chất co mạch tại chỗ (adrenalin)+ Tiêm chất gây xơ (cồn nguyên chất, polidocanol)

- Nội khoa: chỉ định một cách hệ thống phối hợp thuốc với rửa dạ dày bằng nước lạnh + Làm lạnh dạ dày: truyền nước lạnh (50 C) liên tục qua sonde dạ dày+ Truyền thuốc ức chế bài tiết dịch vị (để phòng tái phát, ít tác dụng cầm máu)

Ranitidine 4 ống/24giờ truyền TM

Omeprazole: phác đồ cũ : 2 ống/24giờ truyền TM. Gần đây : 8mg/giờ, trong 3-5 ngày

- Phẫu thuật: chỉ định trong các trường hợp sau

Chảy máu nặng: Sốc mất máu ----> Phải truyền > 5 đv máu/24giờ huyết động vẫn không ổn định

Chảy máu dai dẳng (cần truyền trên 8 đv máu ) hoặc tái phát chảy máu và sụt Hb > 2g/dl

Nội soi thấy ổ loét vẫn đang chảy máu khó cầm Khó khăn tìm máu truyền nhất là ở bn có tuổi

Forrest Ia: máu chảy thành tia. (tái phát 55%)Forrest Ib: chảy không thành tia (tái phát 55%)Forrest IIa: nhìn thấy ĐM ở đáy ổ loét (tái phát 43%)Forrest IIb: cục máu đông còn đỏ (tái phát 22% )Forrest IIc: cục máu đông đen (tái phát 10%)Forrest III: chỉ có ổ loét (tái phát 5%)

4.2.2. Viêm dạ dày tá tràng cấp

Không có điều trị đặc hiệu

Cắt bỏ yếu tố đả kích và điều trị dự phòng bằng các thuốc ức chế bài tiết dịch vị Nếu chảy máu nhiều : có thể truyền Vasopessin hoặc Somatostatin Phẫu thuật: nếu chảy máu nặng không cầm

4.2.3. Vỡ giãn TM thực quản 

Đặt sonde có bóng chèn (Sengstaken-Blakemore ):o Khá hiệu quả để cầm máu tạm thời .o Tuy nhiên : kỹ thuật khá phức tạp , nguy cơ biến chứng nặng nề nếu đặt

sai kỹ thuật hoặc lưu sonde kéo dài ( < 24h ). Hơn nữa , 50% bn tái phát chảy máu sau khi tháo bóng chèn

Thuốc giảm áp lực TM cửa:o Somatostatin: hiệu quả cầm máu ít nhất là bằng vasopressin, còn có tác

dụng cầm máu dạ dày và ít tác dụng phụ hơn. Tiêm tm 0,25 mg sau đó tr tm 6 mg/24h trong 3-5 ngày

o Octreotid (sandostatin): bolus 100mg, duy trì 25-50mg/ho Terlipressin (glypressin): tiêm tm 1mg/lần, ngày 4 lầno Propranolol: thuốc có tác dụng làm giảm áp lực TM cửa, phòng chảy

máu tái phát, uống 40-80mg/ngày, lưu ý chống chỉ định: hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim, nhịp chậm < 60l/p

Nội soi  can thiệp cầm máu:o Gây xơ cấp cứu : hiệu quả cầm máu 60-100% trường hợp , tỷ lệ chảy

máu tái phát < 30% , góp phần giảm tỷ lệ tử vongo Thắt phình mạch : hiệu quả cầm máu tương đương với gây xơ nhưng cần

BS chuyên khoa có kinh nghiệm

Phẫu thuật o Nối cửa-chủ: cầm máu được 95% trường hợp. Tuy nhiên nguy cơ tử

vong cao và nguy cơ bệnh não gano Nối thông cửa - chủ trong gan qua đường TM cảnh ( TIPS : Transjugular

Intrahepatic Portosystemic Shunt)

*TIPS: Transjugular intrahepatic Portosystemic Shunt*Octreotid (sandostatin): bolus 100mg, duy trì 25-50mg/h

4.2.4. Các trường hợp khác

- Hội chứng Mallory - Weiss: điều trị triệu chứng (chống nôn ), tiêm xơ hoặc

adrenalin để cầm máu vết loét đang chảy

- Dò ĐM vào đường tiêu hóa : Phẫu thuật hoặc gây tắc mạch chọn lọc

- Chảy máu đường mật: xin ý kiến chuyên khoa ngoại tiêu hóa hoặc nội soi mật tụy ngược dòng can thiệp cầm máu.

Tài liệu tham khảo:

1. Gastrointestinal bleeding. Section 2, Gastrointestinal disorders. The Merck Manual, page 89-94.

2. Alan Bakun, MD ; Marc Bardou, MD. Consensus recommendations for managing patiens with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med, 2003. 139: 843-857.

3. Dennis M. Jensen, MD. Management of severe ulcer rebleeding. N Engl J Med, 1999. Vol 340: 799-801.

4. Ala I. Shahala, MD. Gastroesophageal variceal hemorrhage. N Engl J Med, 2001. Vol 345, No 9.

5. Eric D. Libbi, MD. Omeprazole to prevent reccurent bleeding after endoscopic treatment of ulcers. N Engl J Med, 2000. Vol 343: 358-359.