chẩn đoán và điều trị ngoại tâm thu by tdtt

Trần Danh Tiến Thịnh

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TÂM THU

I. Định nghĩa

Ngoại tâm thu là những nhát bóp sớm của toàn bộ hay từng phần của tim,do những xung đột

ngoại vị giao thoa hoặc thay thế cho nhịp cơ sở.

Bản thân ngoại tâm thu ko có ý nghĩa trên lâm sàng nhưng nó thường báo trước cho tình trạng rối

loạn nhịp đặc biệt là trong nhồi máu cơ tim .

Cơ chế hầu hết là do tính tự động (triger) và một phần là do cơ chế vòng vào lại.

II. Chẩn đoán lâm sàng.

A. Hỏi bệnh.phần này rất quan trọng bởi vì biểu hiện trên lâm sàng là khác nhau giữa các bệnh

nhân,có bệnh nhân trên ecg thì ngoại tâm thu nhịp đôi nhưng ko có triệu chứng gì,nhưng đa số

thì có các triệu chứng sau:

1. Cảm giác tim ngừng trong vài giây, như “hẫng “,”hụt” một nhát...đó chính là nhát ngoại tâm

thu.

2. Cảm giác một nhát đập mạnh trong lồng ngực,như bị đấm nhẹ hoặc nhói như gà mổ,có khi

đang thiu thiu ngủ thì giật mình,hay xuất hiện các giấc mơ mà bệnh nhân sợ hãi,trong giấc mơ

bệnh nhân thường mơ thấy mình bị rớt xuống hố,giật mình tỉnh giấc và cảm giác hồi hộp trống

ngực sau khi tỉnh dậy,mệt mỏi.... và nhát bóp sau nhát ngoại tâm thu, nó mạnh hơn các nhát

bóp thong thường( theo quy luật starling,rõ hơn ở ngoại tâm thu có nghỉ bù hoàn toàn còn ở

ngoại tâm thu dịch nhịp hay xen kẽ,nghỉ bù không hoàn toàn thì không rõ bằng).

3. Cảm giác đau tức,như nghẹn,như căng ở cổ hoặc ở đầu rất ngắn trong vài giây. Đó là hiện

tượng sóng dồn :vì nhĩ phải co bóp quá sớm (trong ngoại tâm thu nhĩ) nên máu sẽ dội ngược

lại hệ Tĩnh Mạch chủ trên,Tĩnh Mạch cảnh mà gây nên cảm giác đó.

4. Chóng mặt hoa măt,trống ngực,bồn chồn,thoáng ngất,mệt mỏi,có thể gặp ở những người quá

nhạy cảm hoặc khi nhiều ngoại tâm thu xảy ra liên tiếp.

Chú ý:

Những cảm giác trên thấy rõ hơn về ban đêm,khi nằm,hơn.ngoại tâm thu thường sẽ biến

mất khi lao động hay khi làm nghiệm pháp gắng sức nhưng ngoại tâm thu thực thể thì ko

Mức độ khó chịu hay số nhịp ngoại tâm thu còn liên quan tới trạng thái tinh thần của mỗi

người và vai trò của thuốc cũng rất quan trọng.

Cảm giác khó chịu trong lồng ngực có thể được bệnh nhân mô tả là đau ngực tuy nhiên

nó có tính chất khác so với đau ngực trong bệnh lý mạch vành nên cần chú ý.

B. Khám thực thể.

1. Nghe (nên làm trước):


TH điển hình: thì ta có thể nghe thấy các chuỗi nhát bóp cơ sở đang đều đặn với cả T1,T2

bỗng xuất hiện một nhát bóp tới sớm hơn sự chờ đợi của ta. Sau tiếng tim đó tim nghỉ lâu hơn(

trong ngoại tâm thu nghỉ bù ) và nhát tiếp theo thì mạnh hơn các nhát bóp cơ sở. Đôi khi ta có

thể nghe thất tiếng thổi tâm thu nhỏ của nhát ngoại tâm thu ,do nhát bóp tới sớm các van chưa

kịp đóng nên có tiếng thổi ngược lại, tới các nhịp cơ sở thì nó lại mất đi.

Với trình tự:nhát bóp tới sớm-time nghỉ bù-nhát bóp mạnh hơnngoại tâm thu .

Chú ý: nếu chỉ có khoảng nghỉ mà không có nhát bóp tới sớm thì không phải ngoại tâm thu mà

đó là chu kỳ luciani-wenkeback trong block av độ 2 hoặc trong block xoang nhĩ.

TH khó: đó là ngoại tâm thu tới quá sớm, máu về tâm thất quá ít khi thất bóp chi rđủ để đóng

van nhĩ thất mà không đủ mở van Động mạch chủ và Động mạch phổi do đó chỉ nghe thấy

tiếng thứ nhất cảu nhát ngoại tâm thu mà không nghe thấy tiếng thứ 2. mới đầu nghe có thể

nhầm với tiếng T3 nhưng tiếng thứ 3 ở đây quá mạnh.

Trong TH ngoại tâm thu nhịp đôi thì ta có thể thấy mạch chỉ bằng nửa nhịp. Còn ngoại tâm thu

trên bệnh nhân rung nhĩ thì khó chẩn đoán bằng nghe.

Nghe tim có thể phân biệt đc ngoại tâm thu dịch nhịp hay ngoại tâm thu xen kẽ,nhịp 3,nhịp

đôi,nhịp 4........

2. Sờ Động mạch : vì nhát ngoại tâm thu tới sớm nên tâm thất không đủ máu cho nên mạch bao

giờ cũng nhỏ,nhẹ hơn nhát cơ sở thậm chí là không bắt đc mạch.

3. Nhìn Tĩnh Mạch cảnh có cơn sóng dồn :gặp trong ngoại tâm thu nhĩ đôi khi gặp cả trong ngoại

tâm thu thất,bộ nối khi có dẫn truyền ngược lên nhĩ.

III. ECG.

Phân loại theo vị trí ổ ngoại tâm thu :

Ngoại tâm thu nhĩ.

Ngoại tâm thu bộ nối.

Ngoại tâm thu thất.

a. Ngoại tâm thu nhĩ:

P biến dạng( nhiều hay ít tùy thuộc và gần hay xa nút xoang) tới sớm theo sau là 1 phức bộ QRS

hình dạng tương đối giống QRS cơ sở. P’R> 0,12sec

Chú ý:

Khoảng ghép đo từ đầu sóng P trước nhát ngoại tâm thu cho tới đầu sóng P”

Hình dạng phụ thuộc vào vị trí so với nút xoang cho nên có thể cao thấp,rộng hẹp,chẻ

đôi...âm dương,khi khử cực ngược lên trên thì vẽ lên P’âm ở DII,III,aVF.....


Hình dạng QRS theo nguyên tắc thì sẽ bình thường, nhưng nếu ngoại tâm thu tới quá sớm thì

có dẫn truyền lệch hướng thì hình dạng lại giống như ngoại tâm thu thất.

Một số khái niệm:nghỉ bù không hoàn toàn: là thời gian mà xung động từ ổ ngoại vị truyền

về nút xoang sớm hơn thời hạn làm cho PP’P<PP. Còn nghỉ bù hoàn toàn thường là do xung

động của ổ ngoại vị khồng ảnh hưởng,không dẫn truyền ngược tói nút xoang cho nên nút

xoang vẫn phát xung bình thường.

Tiên lượng: ngoại tâm thu nhĩ thường có tiên lượng tốt,tuy nhiên ngoại tâm thu nhĩ đa ổ trên

bệnh nhân có hẹp hở 2 lá báo trước xuất hiện rung nhĩ.

a.Ngoại tâm thu nhĩ dẫn truyền ngược lên tạo hình ảnh P’ âm ở DII,III,aVF.

b. Ngoại tâm thu bộ nối.

Ổ ngoại vị ở đây là các tế bào tự động của bó his,hệ thống bộ nối (3 bộ nối trước, sau, giữa).

QRS về cơ bản thì không có gì thay đổi.

Nút AV (tawara)

SA

A-V

V


P’ có thể không nhìn thấy do lẫn vào QRS (bộ nối giữa) hoặc nhìn thấy trước (bộ nối trước)

sau (bộ nối sau) QRS với hình ảnh sóng P’ ngược chiều.và chú ý P’R’<0,12sec.

Sóng P vẫn có dạng xoang vẫn cách đều P xoang đi trước và sau, đó là ngoại tâm thu bộ nối

kèm block không cho dẫn truyền ngược lên nhĩ.

c. Ngoại tâm thu thất.

a.Ngoại tâm thất nhịp 3.

Ổ ngoại vị phải ở dưới chỗ tách ra của bó his do đó khử cực thất phải quanh co theo nhánh

thời gian khử cực thất kéo dài,giống như hình ảnh block nhánh,biên độ QRS cao ,khổng lồ

kéo theo rối loạn tái cực kiểu thứ phát. Ổ càng xa hệ bó his thì hình dạng ngày càng khác. Hình

dạng ngoại tâm thu không thay đổi qua thời gian,còn trong Nhồi máu cơ tim thì ngoại tâm thu

sẽ thay đổi hình dạng qua thời gian.

Ngoại tâm thu đa ổ và đa dạng:

Tiêu chuẩn chẩn đoán :

a) Ngoại tâm thu có nhiều hình dạng khá nhau trên cùng một chuyển đạo.(theo dõi bằng

ecg holter 24h)

b) Thời gian khoảng ghép mỗi nhát ngoại tâm thu là không giống nhau( chenh lệch >0,04

sec).

Nếu chỉ có ”a” mà không có “b” thì chẩn đoán ngoại tâm thu đa dạng. 1 ổ ngoại

vị nhưng dãn truyền theo nhiều đường khác nhau,thường gặp trong nhiễm độc

digitalis.

Nếu chỉ có “b” mà không có “a” thì nên nghĩ tới song tâm thu.

Phân bố ngoại tâm thu .

Ngoại tâm thu đi liền 2 nhát or nhiều hơn. Quy ước nếu 3 ngoại tâm thu đi liên tiếp thì coi

như là 1 nhịp nhanh thất.

Nhịp đôi là 1 cơ sở 1 ngoại tâm thu ,nhịp ba:1 ngoại tâm thu 2 cơ sở,......

Ảnh hưởng lên nhịp tim.


Nghỉ bù: RR’R=2RR hoàn toàn,còn nếu RR’R <2RR.

Xen kẽ:RR’R=RR khi nhịp cơ sở tương đối chậm và ngoại tâm thu tới tương đối sớm,ngoại

tâm thu dẫn truyền ẩn ngược chiều vào bộ nối.

Vị trí ổ ngoại tâm thu thất: Block nhánh nào thì block bên đối diện.

Bảng phân độ ngoại tâm thu của LOWN

b. Ngoại tâm thu thất dạng R/T

Một số triệu chứng để đánh giá nặng nhẹ:

Nhát ngoại tâm thu quá rộng QRS >0,16sec.

Nhát ngoại tâm thu quá thấp,< 30mm.

Đa dạng.

Khoảng ghép ngắn < 0,4sec.

Tăng sau khi gắng sức.

IV. Nguyên nhân.

Chức năng ( ở người có trái tim bình thường):nhưng sử dụng chất kích thích: rượu,ca-fe,bia

bọt,chè,amphetamine,tăng CO2 máu,nhiễm trùng,cường giáp....trong giấc ngủ,sau ăn,trước

kinh nguyệt....

Thực tổn: sau dùng digitalis bị ngộ độcrooif đến do sử dụng thuốc giao cảm như adrenaline,

Isoprenaline,một số thuốc gây mê......Hay trong thương tổn cơ tim: Nhồi máu cơ tim ,viêm cơ

Tĩnh Mạch ,sa van 2 lá....

Độ triệu chứng

1 ngoại tâm thu < 30 nhát/h

2 ngoại tâm thu >30 nhát/h

3 ngoại tâm thu đa dạng

4A ngoại tâm thu chùm đôi

4B ngoại tâm thu chùm 3

5 ngoại tâm thu thát tới sớm dạng R/T


Diện giải: hạ kali huyết là nguyên nhân dễ tìm và dễ giải quyết nhưng ít gặp.

V. Điều trị.

Trước các ngoại tâm thu ta cần trả lời câu hỏi sau:

1. Có bệnh tim thực thể không ?mức độ tiên lượng bệnh đó ntn?

2. Có bênh toàn thân hay khồn? Rối loạn điện giải K+,đái tháo đường,tuổi cao,trạng thái cảm

xúc,biến đổi nội tiết như tuyến giáp tuyến sinh dục...

3. Có triệu chứng không?có làm khó chịu cho bệnh nhân hay không?

4. Biến đổi ecg ?độ ngoại tâm thu ,loại ngoại tâm thu ....

Điều trị cụ thể:

Ngoại tâm thu trên thất: loại bỏ chất kich thích, nếu khó chịu qua thì dùng thêm thuốc an

thần(seduxen)..,một số thuốc chống loạn nhịp các nhóm (amiodazone (bd :cordarone) ,beta

lock.....).thuốc yhct : thiên vương hộ tâm đan,lạc tiên, viễn trí,liên tâm.....và nhiều bài khác.

Ngoại tâm thu thất:ngoại tâm thu cơ năng thì điều trị như trên. Còn ngoại tâm thu mà đi với

Nhồi máu cơ tim thì ngoài điều trị Nhồi máu cơ tim thì càn dùng thêm lidocain:bắt đầu tiêm Tĩnh

Mạch 1mg/kg, sau đó truyển Tĩnh Mạch 2-4mg/min ( trích sách đào tạo định hướng tim mạch

2005) ngừa ngoại tâm thu trở lại bằng thuốc chen beta.

Radiofrequency catheter ablation. For premature ventricular contractions that don't respond to

lifestyle changes or medications, your doctor may recommend ablation therapy. This procedure

uses radiofrequency energy to destroy the area of heart tissue that is causing your irregular

contractions

NGUỒN THAM KHẢO

1. SÁCH tuyển tập bài giảng chuyên khoa định hướng tim mạch bv bạch mai 2005.

2. Sách điện tâm đồ bề mặt bv E.

3. Giáo trình hướng dẫn đọc ecg của Trần Đỗ Trinh.

4. http://www.mayoclinic.org/


Bài tập

EX 1:

EX2:


EX3


EX 4

chẩn đoán và điều trị ngoại tâm thu by tdtt

Health & Medicine