chẩn đoán và điều trị suy tim ở người cao tuổi - bệnh viện...

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM Ở NGƯỜI CAO TUỔISUY TIM Ở NGƯỜI CAO TUỔI

ThsBs. Hà Thị Vân AnhKhoa Khám BệnhBệnh viện Lão Khoa TƯ

Định nghĩa:

o“Suy tim là một hội chứng lâmsàng phức tạp, là hậu quả của tổnthương thực thể hay rối loạn chứcthương thực thể hay rối loạn chứcnăng của tim, dẫn đến tâm thấtkhông đủ khả năng tiếp nhận máu(suy tim tâm trương) hoặc tốngmáu (suy tim tâm thu)”.

Dịch tễ học Suy Tim

Dịch tễ học Suy Tim

Tỷ lệ Suy Tim theo tuổi và giới ước tính đến năm 2037 ở Mỹ

1. The responsibilities of Investigator to ensure the safety ofpatients, as mentioned in ICH-GCP

2. Circular 6586/BYT-K2ĐT issued date 02 Oct 2012(Administration of Science Technology and Training,

Sinh lý bệnh của Suy Tim

(Administration of Science Technology and Training,Ministry of Health): Guidance about recording, handlingand reporting Serious Adverse Events (SAEs) in clinicaltrials in Vietnam

3. Regulations of the Drug Administration of Vietnam forcurrent pharmaceutical products

4. Safety reporting process of Sanofi used for all countries

Phân loại Suy TimPhân loại PSTM Mô tả

Suy Tim vớiPSTM giảm

≤ 40% Còn gọi là suy tim tâm thu. Các NCLS ngẫu nhiên chính thunhận những BN có PSTM giảm và chỉ những BN này đượcchứng minh hiệu quả của điều trị cho đến thời điểm hiện nay .

Suy Tim vớiPSTM bảo tồn

≥ 50% Còn được gọi là suy tim tâm trương. Có một vài tiêu chuẩnkhác được sử dụng để xác định suy tim PSTM bảo tồn. ChẩnPSTM bảo tồn khác được sử dụng để xác định suy tim PSTM bảo tồn. Chẩnđoán suy tim PSTM bảo tồn là một thử thách bởi vì phần lớn làchẩn đoán loại trừ những nguyên nhân ngoài tim khác gây triệuchứng giống suy tim. Đến nay các phương pháp điều trị hiệuquả chưa được xác nhận.

Suy Tim vớiPSTM bảo tồngiới hạn

41% đến 49% Những BN này rơi vào ranh giới hoặc ở nhóm trung gian. Đặcđiểm lâm sàng, điều trị và tiên lượng tương tự nhóm suy timPSTM bảo tồn.

Suy Tim vớiPSTM bảo tồncải thiện

> 40% Một số ít BN suy tim PSTM bảo tồn trước đó có PSTM giảm.Những BN này có PSTM cải thiện hoặc hồi phục, trên lâm sàngcần phân biệt với các BN có PSTM giảm hoặc bảo tồn kéo dài.Cần có thêm nhiều nghiên cứu hơn cho những BN này.

Phân độ Suy Tim

Giai đoạn Suy tim theo ACC/ AHA Phân độ Suy tim theo NYHA

ACó nguy cơ cao suy tim songkhông có bệnh tim thực tổn hoặckhông có biểu hiện suy tim

BCó bệnh tim thực tổn nhưngkhông có biểu hiện suy tim

I Không có triệu chứng cơ năng

II Có triệu chứng khi gắng sức vừa

CBệnh tim thực tổn đã hoặc đangcó biểu hiện suy tim

III Có triệu chứng khi gắng sức nhẹ

DSuy tim kháng trị, đòi hỏi phải cócác biện pháp điều trị đặc biệt

IV Có triệu chứng ngay cả lúc nghỉ

Chẩn đoán Suy Tim

Chẩn đoán Suy Tim (ESC 2016)Tiêu chuẩn Suy Tim EF giảm Suy Tim với EF bảo

tồn giới hạnSuy Tim với EF bảo tồn

1 Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những BN đã điều trị lợi tiểu)

Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những BN đã điều trị lợi tiểu)

Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những BN đã điều trị lợi tiểu)BN đã điều trị lợi tiểu) BN đã điều trị lợi tiểu)

2EF < 40% EF 40-49% EF ≥ 50%

31.Peptide lợi niệu Na tăng(BNP > 35 pg/ml, NT-proBNP > 125 pg/ml)2.Có ít nhất 1 trong cáctiêu chuẩn thêm vào sau:a. Dày thất trái và/hoặclớn nhĩ tráib. RL chức năng tâmtrương

1.Peptide lợi niệu Na tăng(BNP > 35 pg/ml, NT-proBNP > 125 pg/ml)2.Có ít nhất 1 trong cáctiêu chuẩn thêm vào sau:a. Dày thất trái và/hoặclớn nhĩ tráib. RL chức năng tâmtrương

Quy trình chẩn đoán Suy Tim (ESC 2016)

Các giai đoạn trong sự tiến triển của Suy Tim cùng biện pháp điều trịCác giai đoạn trong sự tiến triển của Suy Tim cùng biện pháp điều trị

BTM: bệnh tim mạch; TCCN: triệu chứng cơ năng; ĐTĐ: đái tháo đường; THA: tăng huyết áp; XVĐM: xơ vữa động mạch;RLLM: rối loạn Lipid máu; NMCT: nhồi máu cơ tim; UCMC: ức chế men chuyển; AGII: angiotensin II

Mục tiêu của điều trị Suy Tim

1. Làm giảm triệu chứng

2. Ổn định huyết động

3. Nâng cao chất lượng cuộc sống

4. Giảm số lần phải điều trị nội trú

5. Phòng ngừa đột tử do Suy Tim

6. Kéo dài tuổi thọ

Điều trị Suy Tim

Điều trị Suy Tim

Kiểm soát nhịp

Thay đổi lối sống

Điều trị biến chứng và dự phòng biến chứng

Điều trị cơ bản

Biện pháp không dùng thuốc

• Hạn chế muối : Hạn chế muối 2 – 3 g/ngày (<2 g/ngày, suy tim trung bình và nặng).

• Hạn chế dịch: Khoảng 1,5 – 2 L/ngày ở bệnh nhân suy tim nặng, đặc biệt hạ natri máu. suy tim nặng, đặc biệt hạ natri máu.

• Rượu: Rượu gây giảm co cơ tim và có thể liên quan đến tăng huyết áp và nguy cơ rối loạn nhịp. Hạn chế rượu từ 10 – 20g/ngày (1 – 2 ly/ngày).

• Giảm cân: Giảm cân ở bệnh nhân béo phì (BMI >30 kg/m2) giúp ngăn tiến triển suy tim, giảm triệu chứng và cải thiện tình trạng sức khỏe.

Điều trị Suy Tim (ESC 2016)

Thuốc ức chế men chuyển

Cơ chế tác động của thuốc ức chế men chuyển

Các thuốc ACE thường được dùng(ESC 2016)

Thuốc Liều khởi đầu (mg) Liều đích (mg)

Captopril 6,25mg x 3 lần/ngày 50mg x 3 lần/ngày

Enalapril 2,5mg x 2 lần/ngày 20mg x 2 lần/ngày

Lisinopril 2,5mg-5,0mg x 1 lần/ngày 20mg-35mg x 1 lần/ngày

Ramipril 2,5mg x 1 lần/ngày 10mg x 1 lần/ngày

Thuốc ức chế men chuyểnChứng cứ: (Loại I, MCC:A)• Có lợi trong tất cả các giai đoạn suy tim • Giảm nguy cơ suy tim (ở các bệnh nhân có nguy cơ cao: ĐTĐ, NMCT cũ, rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng) năng thất trái không triệu chứng) • Giảm biến cố thiếu máu cục bộ • Chậm tiến triển bệnh • Cải thiện khả năng gắng sức • Giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong do suy tim (CONSENSUS và SOLVD)


Chỉ định: Tất cả BN có EF ≤ 40 %, không kể triệuchứng Là lựa chọn hàng đầuChống chỉ định:• Phụ nữ có thai• Phụ nữ có thai•Tiền sử phù mạch khi dùng ƯCMC• Hẹp động mạch thận 2 bên• Hẹp ĐMC nặng• Suy Thận nặng: Creatinin máu > 220 µmol/l (> 2,5 mg/dl)• Tăng Kali huyết: Kali máu > 5 mmol/l


Tác dụng phụ: Ho Tụt huyết áp Suy thận Phù mạch Phù mạch Tăng Kali máu Phát ban (đặc biệt với captopril)Tác dụng phụ khi dùng captopril liều cao: mất vị giác, giảm bạch cầu, tiểu đạm, sang thương ở miệng


Cách sử dụng:• Trước khi sử dụng UCMC phải kiểm tra chức năng thận và điện giải đồ. Đánh giá lại sau 1 – 2 tuần• Xem xét tăng liều UCMC sau 2-4 tuần điều trị. Không tăng liều nếu bệnh nhân có chức năng thận xấu đi (creatinin tăng) hoặc có tăng kali máu. (Có thể tăng liều UCMC nhanh ở những bệnh nhân đang nằm viện hoặc bệnh nhân được theo dõi sát)• Sau khi đạt được liều đích của UCMC, phải đánh giá lại chức năng thận và điện giải đồ sau 1, 3 và 6 tháng sau khi đạt liều duy trì và mỗi 6 tháng sau đó. • Ngưng UCMC nếu: creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc Kali máu > 5.5 mmol/L)

Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin

Cô cheátaùc duïng

Angiotensin I

Angiotensinogen

Renin

Cơ chế tác dụng của thuốc ức chế thụ thể Angiotensin

ARB

Angiotensin I

AT1 AT2

Angiotensin II

ACE

AT3 AT4

Chymase

Co maïchTaêng sinh maïch maùuTieát AldosteroneTaêng sinh teábaøo cô tim

Daõn maïchChoáng taêng sinhCheát teábaøo

theo chöông trình

Co mạchTăng sinh mạch máuTăng tiết AldosteroneTăng sinh tế bào cơ timHoạt hóa hệ giao cảm

Giãn mạchChống tăng sinh tế bào cơ timBiệt hóa tế bào, sửa chữa mô theo chương trình

Các thuốc ARBs thường được dùng(ESC 2016)


Candesartan 4- 8 mg x 1 lần/ngày 32mg x 1 lần/ngày

Valsartan 40 mg x 2 lần/ngày 160 mg x 2/ngày

Losartan 50mg x 1 lần/ngày 150mg x 1 lần/ngày


Chứng cứ: (Loại I, MCC:A)• Loại I, MCC A:bệnh nhân có PXTM ≤ 40% vẫn còn triệu chứng cơ năng dù liều tối đa UCMC và chẹn bêta• Loại I, MCC B: thay thế khi bệnh nhân không • Loại I, MCC B: thay thế khi bệnh nhân không dung nạp được UCMC• Làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện ở bệnhnhân suy tim NYHA II-IV• Không khác biệt đáng kể giữa ARBs và ACEvề tỷ lệ tử vong hoặc nhập viện


Chỉ định:• Suy tim và có EF ≤ 40%. • Thay thế UCMC để điều trị suy tim NYHA II-IV trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp UCMC Chống chỉ định: Chống chỉ định: • Các chống chỉ định của ARBs giống như chống chỉđịnh của UCMC ngoại trừ ho và phù mạch• Bệnh nhân đang điều trị với UCMC và khángaldosterone.Tác dụng phụ: Giống UCMC ngoại trừ ho và phùCách sử dụng: Giống UCMC

Thuốc chẹn beta giao cảm

Chỉ có 4 thuốc chẹn beta được chứng minh hiệu quả trong điều trị suy tim

Nghiên cứu Thuốc Số bn Mức độ suy tim Mức giảmtử vong

MERIT-HF Metoprolol

succinate

3991 NYHA II-IV 34%

CIBIS II Bisoprolol 2647 NYHA III-IV 34%

COPERNICUS Carvedilol 2289 Nặng EF<25% 35%

SENIORS Nebivolol 2128 ≥ 70 tuổi 64% có EF<35%

14%

Các thuốc chẹn beta thường đượcdùng (ESC 2016)


Bisoprolol 1,25mg x 1 lần/ngày 10mg x 1 lần/ngày

Carvedilol 3,125mg x 2 lần/ngày 25mg x 2 lần/ngày

Metoprololsuccinate 12,5-25mg x 1 lần/ngày 200mg x 1 lần/ngày

Nebivolol 1,25mg x 1 lần/ngày 10mg x 1 lần/ngày

Study Pts/mo ↓Mortality ↓Hospitaliz.

CIBIS IIbisoprolol

2647/16 34% 36%

MộtMột sốsố nghiênnghiên cứucứu lớnlớn vềvề BB ở BB ở bệnhbệnh nhânnhân suysuy timtim

bisoprolol

COPERNICUScarvedilol

2289/10,5 35% 33%

MERIT-HFmetoprolol

3991/12 34% 33%

SENIORSnebivolol

2128/21 12% 1%

Nghiên cứu MERIT-HF

Tổng kết mức giảm nguy cơTổng kết mức giảm nguy cơ

Lancet 1999;353:2001-7

p=0,00009p=0,00003

p=0,0002

p=0,0023n=3991

Hiệu quả trên bệnh nhân suy tim Hiệu quả trên bệnh nhân suy tim sau NMCTsau NMCT


J.Am.Coll. Cardiol. 2001;38;932-938

p=0,0004

p=0,0001p=0,021 p=0,0004n=1926

Giảm số BN nhập viện và thời gian nằm việnGiảm số BN nhập viện và thời gian nằm viện

Số BN nhập viện Thời gian nằm viện


Mọinguyên nhân

Nguyên nhântim mạch

Suy timnặng lên

Mọinguyên nhân

Nguyên nhântim mạch

Suy timnặng lên

JAMA. 2000;283:1295-1302

Lợi ích của Beta-blockers và ACE-inhibitors trên tử vong trong điều trị suy tim

10

12

14

16

% death at 1 year

SOLVD (1991) CIBIS IIMERIT-HF

(1999)

McMurray Heart 1999McMurray Heart 1999 3434

11.915.6 7.812.4

0

2

4

6

8

10

diuretic

digoxin

diuretic

digoxin

ACE-I

diuretic

digoxin

ACE-I

diuretic digoxin

ACE-I + β-blocker

Thuốc chẹn beta

Chứng cứ: (Loại I, MCC:A)Chỉ định: •Tất cả bệnh nhân có EF ≤ 40%. • Suy tim nhẹ - nặng (NYHA II-IV). Rối loạn chức năng thất trái sau NMCTtrái sau NMCT• Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II± đối kháng aldosleroneChống chỉ định: • Hen phế quản. • Nhịp chậm xoang (nhịp tim < 50 lần/phút)• Hội chứng suy nút xoang (sick sinus syndrome)• Block nhĩ thất độ II, độ III• Huyết áp thấp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg)

Thuốc chẹn beta

Cách sử dụng:

• Bắt đầu liều thấp và tăng dần liều trong vòng 2 – 4 tuần tùy theo khả năng dung nạp của BN

Các lưu ý khi sử dụng thuốc chẹn beta

Ít gây co thắt khí quản Ít tác dụng phụ ngoại biên (trên tuần hoàn, chuyển hóa)

KhôngTương tác β2

Hiệu quả tương đương Nhiều tác dụng phụ ngoại biên và trên hô hấp

Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart . 7th edition 2009.

Tương tác β2

Không chọn lọc trên tim (β1, β2) Chọn lọc trên tim (β1)

-ISA +ISA -ISA +ISA

CHẸN BETA

Các lưu ý khi sử dụng thuốc chẹn beta

Carvedilol*

PropranololNadololTimololSotalolTertalolol

PindololCarteololPenbutololAlprenololOxprenolol

MetoprololAtenololEsmololBevantolol*

BisoprololBetaxololNebivolol#

AcebutololCeliprolol

Reference: Cardiac Drug Therapy. 7th edition 2007; Page 9

ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại)* : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu#: có tính giãn mạch

Nồng độ (nmol)

200 Phóng thích nhanh

Khoảng nồng độ ức chế bêta mong muốn

Tương tác thụ thể bêta 2

Hạn chế tương tác với β2:Dạng bào chế Kiểm soát phóng thích

24 6 12 18 24Thời gian (giờ)

100

Phóng thích kéo dài

Reference: Wieselgren I et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S28–S32

0Mất tác dụng bêta

1

Ban đầu

0

-10

Giả dược

Metoprolol tartrate 50 mg

Metoprolol succinate 50 mg

Dạng phóng thích có kiểm soát giúp ổn định nhịp tim

-20

0 6 12 18 24Thời gian (giờ)

Metoprolol succinate 50 mg

Wieselgren I et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S28–S32

Thuốc lợi tiểu

Vị trí tác động của các thuốc lợi tiểu


Chỉ định:

-Suy tim kèm triệu chứng cơ năng của sung huyết (Loại I, MCC B)- LT kháng Aldosterone chỉ định: EF < 35%, NYHA III-IV đã sử dụng liều tối ưu thuốc chẹn beta và UCMC


Chống chỉ định:

Lợi tiểu quai và Thiazide: hạ HA Lợi tiểu kháng Aldosterone: - Kali máu > 5 mmol/l- Creatinine máu > 220 mmol/l- Phối hợp ACE và ARBs


Cách sử dụng:Liều lượng: thay đổi theo từng bệnh nhân và tình trạng lâm sàng• Lợi tiểu Thiazide: thường phối hợp ACE hoặc ARBs ở BN suy tim nhẹ có triệu chứng cơ năng ARBs ở BN suy tim nhẹ có triệu chứng cơ năng hoặc sung huyết vì gây hoạt hóa hệ Renin –angiotensin - aldosterone• Lợi tiểu quai : BN suy tim trung bình – nặng• Tránh mất nước và rối loạn điện giải: Theo dõi HA, điện giải đồ và Creatinine

Hydralazine và Isosorbide dinitrate

Chỉ định:- EF < 40 %, không dung nạp với ACE hoặc ARBs - Thêm vào phác đồ điều trị suy tim hiện có (UCMC, ức chế beta, kháng aldosterone) ở BN vẫn còn triệu chứng suy timChống chỉ định:Chống chỉ định:- Hạ HA có triệu chứng- Lupus ban đỏ- Suy Thận nặngTác dụng phụ:-Hạ HA-Đau cơ, sưng đau khớp- Phát ban

Hydralazine và Isosorbide dinitrate

Cách sử dụng:• Liều khởi đầu: hydralazin 37.5 mg và ISDN 20 mg x 3 lần/ngày. • Xét tăng liều mỗi 2-4 tuần. Không tăng liều nếu có tụt huyết áp. huyết áp. • Nếu bệnh nhân dung nạp, tăng liều để đạt được liều đích: hydralazin 75 mg và ISDN 40 mg x 3 lần/ngày.

Thuốc chẹn kênh Calci• Non-DHP (Verapamil, diltiazem): chống chỉ định vì giảm sức co bóp cơ tim• DHP-thế hệ 1 (Nifedipine): Tuy là thuốc giãn mạch nhưng cũng không được chỉ định vì có thể ảnh hưởng đến sức co bóp cơ timcơ tim• DHP-thế hệ 2 (Amlodipine, Fenodipine) ít ảnh hưởng đến sức co bóp cơ tim CĐ trong THA có kèm Suy Tim khi có CCĐ với các thuốc khác

Không được khuyến cáo trên BN suy tim trừ Amlodipin. Amlodipin được ưu tiên sử dụng ở bệnh nhân suy tim có kèm theo đau thắt ngực hoặc tăng huyết áp

DigoxinChỉ định:- Rung nhĩ với tần số thất khi nghỉ >80ck/ph, gắng sức >110 ck/ph- EF ≤ 40%- Suy tim nhẹ - nặng (NYHA II-IV)- Đạt được liều tốt nhất của UCMC hoặc/và chẹn thụ thể, chẹn beta và kháng aldosteronekháng aldosteroneChống chỉ định:- Block nhĩ thất độ 2 và 3 (không đặt máy tạo nhịp). - Hội chứng kích thích sớm-Tiền sử không dung nạp digoxin.Tác dụng phụ:- Block xoang nhĩ và block nhĩ thất- Rối loạn nhịp nhĩ và thất, đặc biệt ở bệnh nhân kèm theo hạ kali máu- Dấu hiệu ngộ độc: rối loạn nhịp, lú lẫn, buồn nôn, chán ăn và ảo giác thị giác

Ivabradine

Thuốc ức chế nút xoang: Ivabradine

Điều trị Suy tim tâm trươngNhóm Khuyến cáo Bằng chứng

I Kiểm soát HA tâm thu và tâm trươngKiểm soát tần số thất trong rung nhĩLợi tiểu kiểm soát sung huyết phổi và phùngoại biên

ACC

ngoại biên

IIa Tái thông ĐMV cần thiết ở BN bệnh ĐMV C

IIb Chuyển nhịp xoang nếu rung nhĩChẹn beta, UCMC, chẹn thụ thể hoặc chẹnkênh Calci có thể giảm triệu chứngDigoxin giảm nhẹ triệu chứng

CC

C

Các thuốc được chứng minh kéo dài đời sống bệnh nhân Suy Tim

Biện pháp can thiệp khi điều trị thuốc thất bại

• Ghép tim

• Cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ

• Cấy máy tạo nhịp chống rung

• Hệ thống hỗ trợ thất trái (IABP, thiết bị hỗ trợ thất, tuần hoàn ngoài cơ thể… )

• Phương pháp tế bào gốc: đang được nghiên cứu

Kết luận:• Suy tim khá thường gặp ở người cao tuổi

• Điều trị Suy Tim cần song song điều chỉnh lối sống và dùngthuốc đều đặn, khi tình trạng nặng hơn sẽ cần đến can thiệpxâm lấn

• Sử dụng lâu dài chẹn beta cho BN suy tim giúp giảm nhập• Sử dụng lâu dài chẹn beta cho BN suy tim giúp giảm nhậpviện, giảm thời gian nằm viện, cải thiện EF và do đó cảithiện tỉ lệ sống còn cho BN suy tim

• Sử dụng chẹn beta cho bệnh nhân suy tim cần theo dõi,chỉnh liều một cách chặt chẽ để có hiệu quả tối ưu

• Metoprolol CR/XL là chẹn bêta chọn lọc thụ thể bêta 1, đãchứng minh hiệu quả tốt trên nhiều đối tượng BN trongđiều trị suy tim thông qua nghiên cứu MERIT-HF.

chẩn đoán và điều trị suy tim ở người cao tuổi - bệnh viện...

Documents