Charcot - Marie – Tooth v dětském věku

Jana Haberlová

Klinika dětské neurologie

2.LF UK a FN Motol, Praha

Dědičné periferní neuropatie neboli choroba Charcot-Marie-Tooth (CMT)

• Jsou nejčastějším dědičně podmíněným nervosvalovým onemocněním s výskytem 1: 2 500 (v České Republice cca 2500 - 4000 pacientů) .

• Typickým příznakem je pomalu se zhoršující slabost svalstva na dolních a později i na horních končetinách provázená poruchou čití.

• Léčba, která by odstranila příčinu onemocnění zatím neexistuje, při prokázané genetické abnormitě je možná prenatální či preimplantančí diagnostika.

Typ CMT dle elektrofyziologie Typ CMT dle kliniky a genetiky Typ dědičnosti Gen Chromosomální lokus

Demyelinizační CMT CMT 1A AD PMP22 17p11.2-p12

CMT 1B AD P0 protein 1q22-q23

CMT 1C AD LITAF 16p13

CMT 1D AD EGR2 10q21.1-q22.1

CMT 1E AD P0 protein 1q22-q23

HNPP AD PMP22 17p11.2-p12

HMSN III AD,AR PMP22, 17p11.2-p12

AD,AR P0 protein 1q22-q23

AD,AR EGR2 10q21

AR Periaxin 19q13.13-q13.2

CHN AD PMP 22 17p11.2-p12

AD, AR EGR 2 10q21.1-q22.1

AD P0 protein 1q22-q23

CMT 4C AR KIAA1985 5q32

CMT 4E AR EGR2 10q21.1-q22.1

CMT 4F AR Periaxin 19q13.1-q13.2

Axonální CMT CMT 2A2 AD MFN2 1p36.2

CMT 2B AD RAB7 3q13-q22

CMT 2I,J AD P0 protein 1q22-q23

CMT 2A AR Lamin A/C 1q21.2

CMT 2K AR GDAP1 gen 8q21.1

Intermediální CMT CMT X XD Cx 32 Xq13.1

CMT v dětském věku

Jak a kdy se CMT u dětí projeví

Nejčastější forma CMT 1A (až 70% všech CMT) typické první obtíže obvykle mezi 3. až 6. rokem věku

• atypická chůze (časté zakopávání) nebo běh (nestačí vrstevníkům),

• porucha stoje na patách

Méně časté : již v prvním roce života opožděním motorického vývoje, opožděný nástup samostatné chůze (norma je do 1,5 roku věku, zde až okolo 2 let věku)

časná skoliosa

Průběh CMT 1A u dětí Počátek obtíží 3.-6. rokem věku – atypický stereotyp

chůze, porucha stoje na patách

Od 6. roku do 10.roku věku rozvoj deformit nohou (častěji z počátku plochonoží, až později vznik vysoké klenby nohou), postupné zkracování Achill. šlach. Svalová slabost DK bývá z počátku jen lehká, s maximem v oblasti palců nohou.

Od 10 do 20 let postupný rozvoj slabosti až úbytek svalstva hlavně dolních končetin, horní končetiny postiženy spíše výjimečně. Rozvoj poruchy čití. Riziko vzniku skoliosy.

4 letá pacientka s CMT1A

→

12 letý chlapec s CMT 1A

Méně časté typy CMT

v dětském věku

12 letý chlapec, od narození patrná povšechná svalová slabost.Nikdy samostatně nechodil, mentální vývoj norm., IQ 127.

Vzácná, velmi časná a klinicky velmi těžká forma CMT tzv. kongenitální hypomyelinizační neuropatie (CHN). Svalová slabost je patrná již při narození a je povšechná. Velká část pacientů nikdy nechodí, v některých případech je i zkrácená doba života.

8 letá dívka, od prvních měsíců věku patrná celková svalová slabost, samostatná chůze od 3.5 let. Od 2 let patrná skoliosa (od

4 let 5x operace)

HMSN III neboli Dejerine – Sottas sy Typ CMT s velmi časným začátkem obtíží již v kojeneckém věku. Typický je opožděný nástup samostatné chůze, svalová slabost se objevuje již do 5 let věku, je nižší napětí svalů→ velmi často rozvoj časné skoliosy. Obtíže se spolu s věkem zhoršují jen minimálně.

CMT 2A (mutace v genu pro MFN2)Typ s časným nástupem svalové

slabosti (typicky mezi 2. až 4. rokem věku) a těžkou klinickou formou, je významný úbytek svalstva končetin. Obtíže se s věkem významně zhoršují. Až 27 % ztrácí schopnost samostatné chůze.

15 letý chlapecObtíže od 2 let věku (plochonoží a zakopávání)

Možný věk nástupu obtíží

Od narození patrné nízké napětí svalů a opožděný psychomotorický vývoj (CHN)

Od batolecího věku ( od roku věku) - opožděný vývoj samostatné chůze (HMSN III)

Od časného předškolního věku (2.-4. rok) (př.MFN2)

Od pozdního předškolního a počátek školního věku (nejčastější forma CMT1A)

Od 2. dekády věku

KDYKOLIV

Variabilita průběhu onemocnění CMT v dětském věku

Časný začátek a jen mírná progrese (HMSN III)

Časný začátek a rychlá progrese (MFN2)

Pozdní začátek a mírná progrese

Diagnostika CMT u dětí

Neliší se od dospělého věku.

Tzn. vyšetření (dětským) neurologem, EMG (elektromyografie), genetické vyšetření.

U nejasných případů výjimečně i biopsie nervu.

Léčba CMT v dětském věku

Neliší se od dospělého věku.

Rehabilitace včetně lázeňské péče, protetika, ortopedické korekce.

Vhodné neurologické kontroly 1x za 2 roky.

Není kontraindikace k žádnému typu očkování.

Diagnostikovat presymptomatické děti ?

Presymptomatické mohou být jen zdánlivě ( pedes planovalgi, zkrácení Achillových šlach,…)

→ je vždy vhodná prevence komplikací (rhb včetně kondičního cvičení)

Na co u dětí s CMT dávat pozor !

Prevence zkrácení Achill. šlach, prevence a následně včasná operační korekce deformit DK.

Prevence vzniku skoliosy.

Novinky v literatuře o CMT v dětském věku za poslední 2 roky

Ascorbic acid for Charcot–Marie–Tooth disease type 1A in children: a randomised, double-blind, placebo-controlled, safety and efficacy trial; J.Burns,Lancet Neurol 2009; 8: 537–44

30 mg/kg/den po dobu 12 měsíců u 81 dětí ve věku 2-16 roků → bez závažných nežádoucích účinků ale efekt nebyl prokázán (MRV n.medianus, sval.síla, test 6 min chůze, kvalita života)

Phenotype and Clinical Evolution of

Charcot-Marie-Tooth Disease Type 1ADuplication, J. Berciano, Advances in Experimental

Medicine and Biology; 2009.

Přehled vývoje klinických obtíží spolu s neurologickými nálezy a nálezy na MRI u CMT 1A pacientů od batolecího věku do dospělosti.

Hand involvement in children with Charcot–Marie-Tooth disease type 1A; J. Burns, Neuromuscular Disorders 18 (2008) 970–973

Vyšetřeno 84 dětí ve věku od 2- 16 let (síla stisku dynamometrem, test 9 jamek, dotazník) → oslabení horních končetin u dětí s CMT 1A je patrné již v předškolním věku (neobratnost, unavitelnost – obtíže při psaní, klidový třes, mírná bolest rukou po zátěži, ...)

Utility of Charcot-Marie-Tooth Neuropathy Score in Children With Type 1A

J.Haberlova´, P.Seeman; Pediatric Neurology, 2010Article in Press

Klinicky a elektrofyziologicky bylo vyšetřeno a následně ohodnoceno CMTNS škálou 20 dětí ve věku od 3- 10 let věku → CMTNS škála je pro první dekádu věku u CMT1A málo citlivá.

Tímto moc děkuji všem dětským pacientům a jejich rodinám za spolupráci.

Aktuálně probíhající studie u CMT dětí

Development of Charcot Marie Tooth Disease (CMT) Pediatric Scale for Children With CMT

(USA- Australie- Velká Británie)

Děkuji za pozornost.Děkuji všem členům CMT týmu FN Motol

Doc.MUDr.P.Seeman Ph.D.

(DNA lab Kliniky dětské neurologie)

MUDr. R.Mazanec Ph.D. (Klinika dospělé neurologie)

prim.MUDr.O.Horáček Ph.D. (Klinika rehabilitace)

MUDr.A.Kobesová Ph.D. (Klinika rehabilitace)

prim.MUDr.P.Smetana (Ortopedické oddělení Oblastní nemocnice Příbram)