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Che cosa fareste in
questo caso?
Frattura-lussazione posteriore omero prossimale,
Marco De Pietri, Paolo Camos
Presidio Ospedaliero di Saronno, ASST-Valleolona
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Caso: O.M.
• Uomo
• 53 anni
• Caduta Accidentale
• Rx
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Caso: O.M.
• Uomo
• 53 anni
• Caduta Accidentale
• TC
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Diagnosi
Classificazione di Neer
• Frattura a 4 parti
• Lussazione posteriore testa omerale
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Diagnosi
Classificazione AO
• Frattura 11-C3
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Problemi
• Timing
• Sintesi/Protesi
• Mezzo di sintesi/Tipo di Protesi
• Approccio Chirurgico
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TIMING?
1) Tentativo di riduzione incruenta in urgenza?
1) Trattamento chirurgico di urgenza?
Problemi
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TIMING
Siebenburger, Injury 2015
• In fx scomposte ORIF entro 5 gg
• In caso di fx-lussazione ORIF entro 48 h
Problemi
rischio cut-out viti
rischio AVN
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Opzioni Chirurgiche
1. Placche e viti a stabilità angolare
2. Chiodo endomidollare
2. Endoprotesi
3. Protesi Inversa
4. Riduzione aperta e sintesi a minima
Problemi
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Opzioni Chirurgiche
Fattori determinanti:
- età paziente
- richieste funzionali
- arto dominante
- potenzialità vascolarizzazione
Problemi
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Opzioni Chirurgiche
Letteratura carente: assenza di studi livello 1-2 EBM
Fx-lussazione omero prossimale evento raro
Problemi
Cochrane review, 2015
serie piccole e disomogenee
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Gupta, J Orthop Trauma, 2015Surgical Management of Complex Proximal Humerus Fractures – A Systematic Review of 92 Studies Including 4500 Patients
• Risultati clinici migliori in ORIF
• % revisione ORIF > % revisione Protesi
• complicanze in Pinning percutaneo
• Endoprotesi = Protesi Inversa
Shannon, J Shoulder Elbow Surg, 2016Reverse Shoulder Arthroplasty for Proximal Humeral Fractures: Outcomes Comparing Primary Reverse Arthroplasty for
Fracture Versus Reverse Arthroplasty After Failed Osteosynthesis
• risultati Protesi Inversa in acuto = risultati dopo ORIF
Problemi
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ProblemiApproccio Chirurgico
• Beach-chair/Supino
• Tecnica
• Mezzo di sintesi:
• Protesi: Endoprotesi/Protesi Inversa
• MIS
• MIS con accesso
secondario
• Via Deltoideo-Pettorale
• Via Laterale
• Placca e viti a stabilità angolare
• Chiodo x omero prossimale
• Sintesi “ a minima” con viti libere
• Fili di K.
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ProblemiApproccio Chirurgico
• Tecnica
Via Deltoideo-Pettorale
Pro:
• Ampia visione
• Accesso porzione antero-mediale
Cons:
• Gestione trochite e comparto posteriore
• Posizionamento placca
• Scollamento tessuti molli
• A. circonflessa
MIS – accesso laterale split deltoideo
Pro:
•Minore lesione tessuti molli
•Posizionamento placca
•Gestione trochite
•Recupero veloce
• rischio AVN
Cons:
•Nervo ascellare (5%)
•Ricostruzione neck-shaft angleRobinson, JBJS-Am, 2007
Hepp, J Shoulder Elbow Surg, 2008
Liu, Med Sci Monit, 2015
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ProblemiApproccio Chirurgico
• Vascolarizzazione
Criteri di Hertel
Fattori prognostici maggiori
•calcar < 8mm
•scomposizione “medial hinge” > 2 mm
•Pattern 2-9-10-11-12 LEGO system
Fattori prognostici minori
•fx 3-4 parti
•scomposizione testa > 45°•lussazione gleno-omerale
•split testaHertel, J Shoulder Elbow Surg, 2004
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ProblemiApproccio Chirurgico
• Vascolarizzazione
Hertel, J Shoulder Elbow Surg, 2004
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Riduzione e sintesi con placca e viti a
stabilità angolare
• Timing 12 h
• Accesso MIS + accesso
secondario posteriore
• Placca e viti a stabilità angolare
Soluzione Caso
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Accesso posteriore a minima
• Accesso sottospinoso
• Incisione capsulare
posteriore per riduzione
testa
• Pericolo: nervo ascellare
Accesso posteriore accessorio
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Controllo a 1 mese
Soluzione Caso
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Controllo a 4 mesi
Elevaz. 160°
Abd. 120°
ER. 35°
IR. L2
Soluzione Caso
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GRAZIE
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