che cos’È la broncopneumopatia cronica … · questa definizione non utilizza i termini...
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CHE COS’È LA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO)?
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)
è un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva
limitazione del fl usso aereo che non è completamente
reversibile. Tale riduzione del fl usso è di solito progressiva
ed associata ad un risposta infi ammatoria polmonare, in
seguito all’inalazione di particelle o gas nocivi.
Questa definizione non utilizza i termini “bronchite
cronica” ed “enfisema”1 ed esclude l’asma (caratte-
25 CHE COS’È LA BPCO?
1Bronchite cronica, defi nita dalla presenza di tosse ed espettorazione per almeno tre mesi per due anni consecutivi, non è necessariamente associata alla comparsa di una riduzione del fl usso aereo espiratorio. Enfi sema, defi nito come la progressiva distruzione degli alveoli, è una defi nizione anatomo-patologica, talvolta utilizzata (non correttamente) nella pratica clinica.
rizzata da una riduzione reversibile del flusso aereo
espiratorio).
I sintomi della BPCO comprendono:
• Tosse
• Espettorazione
• Dispnea da sforzo
Spesso insorgono episodi di improvviso peggioramento
di tali sintomi.
La tosse cronica e l’espettorazione precedono
spesso di anni la comparsa di riduzione del fl usso
aereo espiratorio, sebbene non tutti i soggetti che
presentano tosse ed espettorazione svilupperanno
poi la BPCO.
26 CHE COS’È LA BPCO?
FATTORI DI RISCHIO: CHE COSA CAUSA LA BPCO?
Fumo di tabacco: Il più importante fattore di rischio
della BPCO è il fumo di sigaretta. Anche il fumo di pipa,
di sigari e di altri tipi di tabacco diffusi in molti Paesi,
rappresentano fattori di rischio in grado di determinare
l’insorgenza della BPCO.
Altri fattori di rischio per la BPCO comprendono:
• Polveri respirate nell’ambiente lavorativo e
sostanze chimiche (vapori, irritanti e fumi)
quando l’esposizione a tali sostanze sia suffi -
cientemente intensa o prolungata.
• Inquinamento degli ambienti interni, deter-
minato dalla combustione utilizzata dalla
29 FATTORI DI RISCHIO: CHE COSA CAUSA LA BPCO?
biomassa per cucinare o riscaldare in ambienti
poco ventilati.
• Inquinamento degli ambienti esterni, che si
aggiunge al carico globale di particelle inalate
a livello polmonare, nonostante il suo ruolo
nel determinare la BPCO non sia ancora ben
stabilito.
Anche l’esposizione passiva al fumo di sigaretta con-
tribuisce all’insorgenza dei sintomi respiratori ed alla
BPCO.
Le infezioni respiratorie nella prima infanzia si associano
ad una riduzione della funzionalità ventilatoria e ad un
aumento dei sintomi respiratori nell’adulto.
30 FATTORI DI RISCHIO: CHE COSA CAUSA LA BPCO?
DIAGNOSTICARE LA BPCO
La diagnosi di BPCO dovrebbe essere presa in considera-
zione in tutti i soggetti che presentano i sintomi caratteri-
stici della malattia ed una storia di esposizione a fattori di
rischio, in particolare al fumo di sigaretta (Figura 1).
Figura 1. Indicatori per considerare la diagnosi di BPCO.
• Tosse cronica: Presente in modo intermittente oppure ogni giorno. Spesso presente tutto il giorno, raramente solo di notte.• Espettorazione cronica: Qualunque tipo di espettorazione cronica può indicare la BPCO. • Bronchite acuta: Ripetuti episodi.• La Dispnea che è: Progressiva (che peggiora nel tempo). Persistente (presente ogni giorno). Peggiora con l’esercizio fi sico. Peggiora durante le infezioni respiratorie.• Storia di esposizione Fumo di tabacco (comprendente alcune a fattori di rischio: modalità particolari di preparazione) Polveri e sostanze chimiche professionali. Fumo proveniente dal combustibile utilizzato per il riscaldamento e per cucinare.
33 DIAGNOSTICARE LA BPCO
La diagnosi dovrebbe essere confermata da una spi-
rometria* (Figura 2).
In corso di spirometria è necessario misurare:
• Capacità Vitale Forzata (CVF) e
• Volume Espiratorio Massimo in un Secondo
(VEMS),
e calcolare il rapporto VEMS/CVF.
I risultati della spirometria devono essere espressi come
% del teorico rispetto ai valori normali calcolati per sesso,
età e altezza del soggetto.
*Dove non sia possibile eseguire una spirometria, si dovrebbe giungere alla diagnosi di BPCO con tutti gli strumenti disponibili. I sintomi ed i segni (dispnea ed aumento del tempo di espirazione forzata) possono contribuire alla diagnosi di BPCO. Bassi valori di picco di fl usso espiratorio sono presenti in corso di BPCO, tuttavia presentano bassa specifi cità, poiché possono essere presenti anche in altre malattie respiratorie e nel caso di una esecuzione non corretta dell’esame. Per migliorare l’accuratezza della diagnosi di BPCO, è necessario compiere qualunque sforzo per poter ese-guire una spirometria standardizzata.
34 DIAGNOSTICARE LA BPCO
I pazienti affetti da BPCO presentano tipi-
camente una riduzione sia del VEMS che del
rapporto VEMS/CVF. L’entità dell’alterazione
spirometrica in genere rifl ette la gravità della
BPCO. Tuttavia si dovrebbero considerare sia i
35 DIAGNOSTICARE LA BPCO
Figura 2. Esempio di tracciato spirometrico e di calcolo del VEMS, della CVF e del rapporto VEMS/CVF.
0
1
2
3
4
5
Litri
1 2 3 4 5 6 Secondi
VEMS
VEMS
Normali
BPCOCVF
VEMS CVF VEMS/CVFNormali 4.150 5.200 80%BPCO 2.350 3.900 60%
CVF
sintomi che le alterazioni spirometriche quando
si intende personalizzare il trattamento per cia-
scun paziente.
Classifi cazione di gravità della BPCO
Stadio 0: A Rischio: Tosse cronica ed espettorazione; la
funzionalità respiratoria è ancora normale.
Stadio I: BPCO lieve: Lieve riduzione del fl usso aereo
espiratorio (VEMS/CVF < 70% ma VEMS ≥ 80% del
teorico) e di solito, ma non sempre, tosse cronica ed
espettorazione.
• A questo stadio il soggetto può non essere con-
sapevole che la sua funzionalità respiratoria è
ridotta.
36 DIAGNOSTICARE LA BPCO
Stadio II: BPCO moderata: Si ha un peggioramento
dell‘ostruzione bronchiale (50% ≤ VEMS < 80% del
teorico) e di solito la progressione dei sintomi, con
dispnea che tipicamente insorge durante lo sforzo
fi sico.
Stadio III BPCO grave: Si ha un ulteriore peggioramento
dell’ostruzione bronchiale (30% ≤ VEMS < 50% del teo-
rico), peggioramento della dispnea, frequenti riacutizza-
zioni che peggiorano la qualità di vita del paziente.
• Le riacutizzazioni dei sintomi, che hanno un
impatto sulla qualità della vita del paziente e sulla
prognosi, si osservano specialmente in pazienti
con un VEMS < 50% del teorico.
Stadio IV: BPCO Molto Grave: Si caratterizza per una
severa riduzione del fl usso aereo espiratorio (VEMS <
30% del teorico) o per la presenza di insuffi cienza respi-
37 DIAGNOSTICARE LA BPCO
ratoria cronica. I pazienti possono soffrire di una BPCO
molto grave (Stadio IV) anche se hanno un VEMS < 50%
del teorico, qualora siano presenti tali complicazioni
• A questo stadio, la qualità di vita è scarsa e le
riacutizzazioni possono essere pericolose per la
vita.
Diagnosi Differenziale. La principale diagnosi differen-
ziale è con l’asma. In alcuni pazienti con asma cronico,
non è possibile, utilizzando le tecniche di imaging ed i test
fi siologici attuali, una chiara distinzione con la BPCO. In
questi casi il trattamento è simile a quello dell’asma. La
diagnosi differenziale con altre malattie è solitamente di
minor diffi coltà (Figura 3).
38 DIAGNOSTICARE LA BPCO
Figura 3. Diagnosi differenziale della BPCO.
Diagnosi Elementi distintivi*
BPCO Insorgenza nella mezz’età I sintomi sono lentamente progressivi Associata ad una lunga storia di fumo Dispnea durante l’esercizio fi sico Riduzione del fl usso aereo espiratorio poco o per nulla reversibile
Asma Inizio precoce (spesso da bambini) Sintomatologia variabile a seconda dei giorni Sintomatologia più spesso notturna od alle prime ore del mattino Spesso associata ad allergia, rinite e/o eczema Storia familiare di asma Riduzione del fl usso aereo espiratorio ampiamente reversibile
Scompenso cardiaco Fini rantoli bibasali all’auscultazione del torace congestizio La radiografi a del torace può presentare dilatazione cardiaca, edema polmonare Le prove di funzionalità respiratoria indicano una sindrome restrittiva e non la riduzione del fl usso aereo espiratorio
Bronchiectasie Espettorato purulento abbondante Comunemente associate ad infezioni batteriche
Continua
39 DIAGNOSTICARE LA BPCO
40 TESTATINA
*Questi fattori sono caratteristici delle rispettive malattie, ma non sono sempre presenti. Per esempio, una persona che non ha mai fumato può sviluppare BPCO (specialmente nei Paesi in via di sviluppo, dove altri fattori di rischio possono avere un peso maggiore dell’abitudine tabagica); l’asma inoltre può svilupparsi negli adulti e anche nei pazienti anziani.
Diagnosi Elementi distintivi*
Rantoli/clubbing grossolani all’auscultazione La radiografi a del torace e la TC mostrano la presenza di dilatazioni bronchiali ed un ispessimento della parete bronchiale
Tubercolosi Può insorgere a qualunque età La radiografi a del torace presenta infi ltrati polmonari o lesioni nodulari Conferma microbiologica Elevata prevalenza locale della malattia
Bronchiolite obliterante Insorgenza in soggetti giovani, non fumatori Può essere presente una storia di artrite reumatoide o di esposizione a fumi La TC in espirio mostra aree ipodense
Panbronchiolite diffusa La maggior parte dei pazienti sono maschi e non fumatori Quasi tutti presentano sinusite cronica La radiografi a del torace e la TC ad alta risoluzione mostrano piccole opacità nodulari centrolobulari ed iperdistensione polmonare
Figura 3. Diagnosi differenziale della BPCO (continuazione).
40 DIAGNOSTICARE LA BPCO
COMPONENTI DELLA CURA: UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTODELLA BPCO
Gli obiettivi del trattamento della BPCO compren-
dono:
• Prevenzione dell’evoluzione della malattia
• Miglioramento della sintomatologia
• Miglioramento della tolleranza allo sforzo
• Miglioramento dello stato di salute
• Prevenzione e trattamento delle complicanze
• Prevenzione e trattamento delle riacutizzazioni
• Prevenzione della mortalità
43 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
• Prevenzione o riduzione al minimo degli effetti
collaterali del trattamento
La sospensione dell’abitudine tabagica dovrebbe essere
inclusa come obiettivo in ogni parte del programma di
trattamento.
TALI OBIETTIVI POSSONO ESSERE RAGGIUNTI
ATTRAVERSO LA REALIZZAZIONE DI UN PRO-
GRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
COMPOSTO DA QUATTRO PARTI:
1. Valutazione e Monitoraggio della malattia
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO stabilizzata
4. Trattamento delle riacutizzazioni
44 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
polmonare dovrebbero essere monitorati per valu-
tare l’eventuale comparsa di complicanze, guidare
il trattamento e facilitare la presentazione delle
possibili opzioni terapeutiche ai pazienti.
Paragrafo 2: Riduzione dei fattori di rischio
La dissuasione dall’abitudine tabagica è considerata
l’intervento più effi cace ed economicamente più van-
taggioso per ridurre il rischio di sviluppare BPCO e
rallentarne la progressione.
• Anche solo un breve periodo di 3 minuti di consi-
gli può essere effi cace per convincere un fumatore
a smettere, e questo trattamento minimo dovrebbe
essere riservato ad ogni fumatore ad ogni visita.
Strategie più intensive aumentano la probabilità
di sospensione permanente (Figura 4).
49 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
50 TESTATINA
1. CHIEDERE: identifi care sistematicamente tutti i fumatori ad ogni visita.
Organizzare un sistema che garantisca che, per OGNI paziente e ad OGNI visita, la condizione di fumatore sia indagata e documentata.
2. INFORMARE: invitare con insistenza tutti i fumatori a smettere.In un modo chiaro, deciso e personalizzato invitare con insistenza tutti i fumatori a smettere.
3. VALUTARE: valutare la volontà di smettere.Chiedere ad ogni fumatore se desidera fare ora un tentativo di smettere (ad esempio nei prossimi 30 giorni).
4. ASSISTERE: aiutare il paziente a smettere.Aiutare il paziente con un programma di cessazione del fumo; fornire consigli pratici; supporto sociale nell’ambito del trattamento; aiutare il paziente ad ottenere supporto sociale al di fuori del trattamento; raccomandare l’utilizzo di terapie farmacologiche, con la sola eccezione di circostanze particolari; fornire materiale supplementare.
5. ORGANIZZARE: programmare una visita di follow-up.Organizzare un follow-up, attraverso incontri o telefonicamente.
Figura 4. Brevi strategie per aiutare il paziente a smettere di fumare.
• La terapia farmacologica (terapia sostitutiva con
nicotina e/o bupropione) è raccomandata quando i
50 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
51 TESTATINA
consigli non sono suffi cienti ad aiutare il paziente
a smettere. La somministrazione di tali farmaci
merita attenzione in particolari categorie di sog-
getti: coloro che fumano meno di 10 sigarette al
giorno, le donne in gravidanza, gli adolescenti
e coloro che presentano controindicazioni di
ordine medico (angina instabile, ulcera peptica
non trattata, recente infarto miocardico o ictus a
seguito di terapia sostitutiva con nicotina ed una
storia di intolleranza al bupropione).
Prevenzione nei confronti del fumo: Campagne contro
il consumo di tabacco e programmi con messaggi chiari,
coerenti e ripetuti in favore della dissuasione dall’abi-
tudine tabagica. Dovrebbero essere promulgate leggi da
parte dei governi che bandiscano il fumo dalle scuole, dalle
strutture pubbliche e dall’ambiente di lavoro e convincano
i pazienti a non fumare nelle loro abitazioni.
51 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO
52 TESTATINA
Esposizioni professionali: È necessario dare rilievo alla
prevenzione primaria, che è garantita dall’eliminazione e
dalla riduzione dell’esposizione a varie sostanze in ambito
lavorativo. Anche la prevenzione secondaria, attraverso
la sorveglianza epidemiologica e la scoperta precoce dei
casi, è di grande importanza.
Inquinamento degli ambienti interni ed esterni: Attivare
misure atte a ridurre o ad evitare l’inquinamento degli
ambienti interni, derivante da combustibili per cucinare
o riscaldarsi, in ambienti scarsamente ventilati. Soggetti
con BPCO severa dovrebbero seguire i consigli pubblici
relativi alla qualità dell’aria e rimanere al chiuso quando
tale qualità è scarsa.
Paragrafo 3: Trattamento della BPCO stabilizzata
Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere
governato dai seguenti principi generali:
52 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO