CHECK-LIST DE BICICLETAProprietário: Data / Hora:

Funcionário Auditado: Matric.: Ass.:

ITENS AUDITADOS Condição EncontradaRegular Irregular

1. Freios (dianteiro / traseiro)2. Garfos3. Pneus4. Olhos de gato5. Corrente6. Pedais7. Guidom8. Rodas9. Postura do condutor10. Espelho retrovisor

NOTA

Observações:

Téc. Segurança: Encarregado:

AUTO DE VISTORIA / INSPEÇÃO DE BICICLETA

Estou ciente de que a bicicleta a mim pertencente cadastrada com n.º:_____________ apresenta as irregularidades encontradas no presente check-list, e que colocam o referido veículo em condições inadequadas a sua utilização segura, seja dentro da Usina Presidente Vargas (CSN) ou mesmo no trajeto de vinda e de retorno do referido funcionário.

Eu, ________________________________, em razão dos inúmeros acidentes que estão se sucedendo com proprietários de bicicletas, em trajeto dentro e fora da CSN e, também em razão de que as irregularidades apontadas no check-list, que dos quais concordo, é que assumo inteira responsabilidade de que no prazo de ___________ dias deverei providenciar as ações reparadoras acima identificadas. Declaro possuir ciência que o veículo na forma que se encontra não oferece a segurança que dele necessito. Declaro, ainda que, no prazo acima não deverei utilizar referido veículo nas condições em que o mesmo se encontra, seja no trajeto de ida ou vinda para o serviço e seja dentro da CSN. Por fim, estou ciente que no final do prazo concedido deverei reapresentar o veículo acima descrito para nova INSPEÇÃO, desta feita de caráter liberatório ou não, para uso durante meu trajeto de casa para o trabalho e deste para casa e no interior da CSN. No caso de não acolhimento de minha parte quanto a minha responsabilidade de reparar as irregularidades apontadas, estou ciente de que serei o único responsável legal por qualquer acidente que ocorrer comigo que tenha, direta ou indiretamente, alguma correlação com as irregularidades acima apontadas. Assino o presente compromisso na presença das testemunhas abaixo nomeadas, declarando, por fim que fiz sem qualquer coação ou constrangimento.

Volta Redonda, ______ de __________________ de ________.

___________________________________Funcionário

TESTEMUNHAS:

_________________________ ___________________________Nome: Nome:Matrícula: Matrícula: