CHECK LIST DOKUMENHAK PASIEN DAN KELUARGA

NO STD/EP DOKUMEN YA TDK KETERANGAN1 1 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga2 1.1 Panduan Pelayanan Kerohanian

SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan pelayanan kerohanian

3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general consent)

1.3 Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik

SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien4 1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap

kekerasan fisikDokumen implementasi :Daftar pengunjung RS diluar jam besuk

1.5 Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik SPO perlindungan terhadap kekerasan fisikDokumen implementasi :Daftar kelompok yang berisiko

2 Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasiefektifuntukmendorongketerlibatanpasiendankeluarganyadalam proses pelayanan

Kebijakan/Panduan/SPO caramemperoleh second opinion di dalamatau di luar RS

Dokumen implementasi : Buktipelaksanaanpelatihan Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi

pemberian informasi dan edukasi yang efektif2.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak

pasien dalam pelayanan Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan

persetujuan tindakan kedokteranDokumen:

Formulir pemberian edukasi Formulir persetujuan / penolakan tindakan

kedokteran2.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak

pasien dalam pelayananDokumen:

Materi penjelasan Formulir pemberian penjelasan/edukasi

2.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

Dokumen: Formulir penolakan pengobatan2.3 Panduanpenolakanresusitasi (DNR)

SPO penolakanresusitasi Formulir penolakan resusitasi

2.4 Panduanmanajemennyeri

SPO asesmennyeri SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri

2.5 Panduan pelayanan pasien tahap terminal SPO pelayanan pasien tahap terminalDokumentasi : pelayanan tahap terminal dalam rekam medis

3 Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga

SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan

*

5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien

Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien6 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan

kedokteran Daftar tindakan yang memerlukan informed concent Dokumen informed consent Formulir persetujuan/ penolakan

6.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJPDokumen rekam medis Penetapan DPJP Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan

oleh DPJP 6.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan

tindakan kedokteran Dokumen : Formulir persetujuan/penolakan

tindakan kedokteran6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan

persetujuan umum(general concent)Dokumen: Formulir persetujuan umum

6.4 Kebijakan/Panduan/SPO tentanginformed consent Dokumen:

Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan

informed consent Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut

7. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasienDokumen:

Formulir pemberian informasi Formulir persetujuan mengikuti penelitian

7.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial

Dokumen : Formulirpersetujuan/ penolakan penelitian,

pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial

*

8 Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan *Untuk RS

pasien dalam penelitian klinisDokumen: Dokumen pemberian informasi kepada pasien

keterlibatan dalam penelitian klinis Formulir persetujuan/ penolakan keikutsertaan

dalam penelitian klinis

Pendidikan

9 SK Komite /panitia etik penelitian Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik

penelitian Program kerja komite etik penelitian Bukti pengawasan penelitian

*

10 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ

Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya

*

11 Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organDokumen: Formulir persetujuan/penolakan donor/

transplantasi Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan

(misal Bank Mata)

*