checklist validação antibióticos caso clínico · por colecistectomia prévia à cerca 3 anos....
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Checklist Validação Antibióticos
Caso Clínico
23 de Fevereiro de 2018
Lisboa
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Grupo de Interesse de InfecciologiaAna Inácio
CASO CLINICO
Mulher, 72 anos, caucasiana, reformada, recorre à Urgência por,
▪ Frio e arrepios intensos
▪ Febre alta (temp. axilar 40°C)
▪ Dor abdominal alta, com predomínio no hipocôndrio esquerdo
▪ Episódios diarreia
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Obesa, deprimida, pouco colaborante
Temp. axilar 38°C
Dor apalpação no hipocôndrio e fossa lombar esquerda
Sem queixas urinárias ou respiratórias
Normotensa
Exame Objectivo
Leucocitose (20 000/L)
Azotemia – 145 mg/dL
Cr- 2.1 mg/dL
K+ - 2,9 mEq/L Na2+ - 133 mEq/L
PCR – 26 mg/dL
Urina –leucócitos
Analiticamente
1. É decidido internar no Serviço de Medicina.
2. Rx tórax e abdominal: normal.
3. Ecografia abdominal: ligeira dilatação pileocalicial bilateral
4. Colhe Hemoculturas (2) e Urocultura.
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Pielonefrite aguda?
Provável, apesar de não haver sintomas
urinários baixos. Dor no hipôcondrio e fossa
lombar esq. e presença de leucócitos na urina
Gastroenterite aguda?
Diarreia e Desidratação. Familiares sem
sintomas.
Colangite?
Por colecistectomia prévia. Reporta mal estar
quando “abusa” da comida.
Possíveis Diagnósticos
SF 1000 ml com 60 mEq de KCL nas 24h
Piperacilina+Tazobactam 4,5 gr de 8/8h + Metronidazol 1000 mg de 12/12 h
Paracetamol IV em SOS
Terapêutica do ambulatório
Lisinopril 20 mg/ manhã
Mirtazapina 30 mg/noite
Sinvastatina 20 mg/noite
Tratamento instituído
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ENTRETANTO NO SERVIÇO FARMACÊUTICO
CHECKLIST PARA VALIDAÇÃO DE AB
Profilaxia ou Tratamento
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Empírico ou Documentado
Comunidade ou IACS
Tratamento!
Empírico!
Aguarda isolamento de
hemoculturas e uroculturas
Comunidade!
Não refere internamentos
prévios nem utilização de ATB
TRATAMENTO INSTITUÍDO DE ACORDO COM AS NORMAS, ORIENTAÇÕES?
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NOC 015/2011 de 30/08/201 DGS
Pielonefrite aguda não
complicada
IDSA 2011, Associação Portuguesa de Urologia
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Gastroenterite aguda
Episódios de diarreia e desidratação.
Sem viagens recentes e familiares sem sintomas…
Pouco provável mas…
Colangite ascendente
Por colecistectomia prévia à cerca 3 anos.
Reporta mal-estar quando “abusa” da comida.
Pouco provável mas…
Tratamento empírico!Quais os microorganismos que
podem estar envolvidos?
Bacilos entéricos Gram negativo
Enterococcus
Anaeróbios
Aceita-se esquema prescrito, até resultados isolamentos, com reavaliação às 48h.
TRATAMENTO INSTITUÍDO DE ACORDO COM AS NORMAS, ORIENTAÇÕES?
ENTÃO E A DOENTE? ALGUM FACTOR RELEVANTE?
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• IDADE- 72 anos
• PESO – 89 Kg, ALTURA – 155 cm
• Alergias medicamentos - antibióticos? – Não refere!
• Outros diagnósticos• Depressão – mirtazapina 30 mg/dia
• Co-morbilidades• Hipercolestironémia – sinvastina 20 mg/dia
• Hipertensão – Lisinopril 20 mg
• Insuficiência Renal – não, mas Cr – 2.1mg/dl , Clcr – 34,02 ml/min
• Insuficiência Hepática - não
CONFORMIDADE DA POSOLOGIA E VIA DE ADMINISTRAÇÃO
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• Dose de Carga? Faz sentido face à gravidade da infecção?
• Adequação da dose, frequência, via de administração?
Sugerir acerto dose de acordo com FR
Para Cl 10-50 ml/min Piperacilina+Tazobactam 2,25 gr de 8/8h
• Optimização do esquema – outras oportunidades de intervenção?
• Avaliação da passagem IV para ORAL? Faz sentido, nesta fase?
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Pielonefrite aguda
Mais provável por análise urina apresentar
microhematuria, albuminúria e leucócitos.
Doente francamente melhor, sem febre, sem dor,
sem intolerância GI.
Leucócitos 13 000/L e PCR 12 mg/dL (a descer).
Ionograma corrigido.
Hemoculturas e Urocultura: E.coli sensível a
vários ATB: Amoxi+ Ac. Clav, PipTazo,
Cefuroxima, Meropenem, Gentamicina,
Cotrimoxazol, Ciprofloxacina, Levofloxacina.
Polielectrolitica 500 ml nas 24h
Piperacilina+Tazobactam 4,5 gr de 8/8h
Paracetamol SOS
Terapêutica do ambulatório
• Lisinopril 20 mg/manhã
• Mirtazapina 30 mg/noite
• Sinvastatina 20 mg/noite
Diagnóstico Tratamento instituído
EVOLUÇÃO ÀS 48H – CENÁRIO 1
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ENTRETANTO NO SERVIÇO FARMACÊUTICO (2)
CONFORMIDADE DA POSOLOGIA E VIA DE ADMINISTRAÇÃO
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• Descalação – haverá hipótese de estreitar espectro?• Recomendação: Levofloxacina 500 mg IV 1x/dia – passar a oral?
Switch
IV-ORAL
Outras intervenções:
Duração definida?
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Outras intervenções possíveis
• Avaliação de interacções farmacológicas
• Falta de efetividade do AB prescrito
• Rx adversa
ADEQUAÇÃO DA DURAÇÃO DA TERAPÊUTICA AB
EVOLUÇÃO ÀS 48H – CENÁRIO 2
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Pielonefrite aguda
Mais provável por análises urina apresentarem microhematuria, albuminúria e leucócitos.
Doente pior, mantém febre alta e dores no flanco esquerdo
Leucócitos 23 000/L e PCR 32 mg/dL
Taquicardia, Taquipneica – Urosepsis?
Hemoculturas e Urocultura: E.coli ESBL sensível a Cefoxitina, Fosfomicina, Nitrofurantoína, Meropenem , Ertapenem.
Polielectrolitica 1000 ml nas 24h
Ertapenem 1gr IV de 24/24h
Paracetamol 1 gr IV 8/8h
Captopril em SOS
Terapêutica do ambulatório
• Lisinopril 20 mg/manhã
• Mirtazapina 30 mg/noite
• Sinvastatina 20 mg/noite
Diagnóstico Tratamento Instituído
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ENTRETANTO NO SERVIÇO FARMACÊUTICO (3)
CHECKLIST PARA VALIDAÇÃO DE AB
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• Adequação da indicação? Sim, E. coli produtora de ESBL
• De acordo com orientações locais, nacionais?
• Adequação da dose/ freq/via de adm? Sim! Alerta para acerto
dose para ClCr< 30 ml/min.
• Passagem de IV-Oral? Ertapenem não, mas…
• Duração definida? Não!
• Descalação possível? Sim, mas…
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• Falta de efectividade do AB prescrito – há alternativas?
• Rx adversa
• Apoio do gl-PPCIRA
• Reavaliação às 48h!
Outras Intervenções
▪ Validar AB prescrito. Recomendar 3-5 dias de terapêutica IV com Ertapenem e
SE CLINICAMENTE BEM, descalar para terapêutica oral
• Nitrofurantoína 100 mg 6/6h, oral, 7 dias
INTERVENÇÃO POSSÍVEL!
• Objectivo criar uma ferramenta de trabalho que sistematize avaliação e intervenção na prescrição de AB.
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• A aplicação na prática é possível. Mas falta testar na vida real e melhorar!
CHECKLIST PARA VALIDAÇÃO DE AB