cheto acidosi
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Rischio: relazione tra
la probabilità che si
verifichi un evento e la
gravità delle sue
conseguenze
rischio
CLINICAL RISK MANAGEMENT
RISK MANAGEMENT
AZIENDALE
Area sanitariaArea sanitaria
Area aziendale Area aziendale
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RISK MANAGEMENT
AZIENDALE
effetti economici sull’azienda come effetti economici sull’azienda come
conseguenza di tutti i rischi che conseguenza di tutti i rischi che
possono accaderepossono accadere
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CLINICAL RISK MANAGEMENT
Valutazione del rischio che si verifichino eventi in Valutazione del rischio che si verifichino eventi in
grado di produrre effetti negativi o inattesi sullogrado di produrre effetti negativi o inattesi sullo
stato di salutestato di salute del paziente,del paziente, dei dipendenti e degli dei dipendenti e degli
ospitiospiti e le eventuali ricadute economiche per
l’organizzazione
Clinical risk management
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IDENTIFICAZIONEANALISI
VALUTAZIONEGESTIONE
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Clinical risk management
IDENTIFICAZIONE
… l’evento non è mai
accaduto …
… l’evento è accaduto …
• letteratura
• serie storiche
• ipotesi
• ….
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Analisi e valutazione: PATIENT SAFETY INDICATORS ovvero EVENTI SENTINELLA
Sono indicatori che focalizzano
l’attenzione su complicazioni
evitabili ed eventi iatrogeni … come
conseguenza presunta dei processi
assistenziali
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Morte
Ritorno in sala operatoria entro 7 giorni
Trasferimento da un reparto di cure generali a cure intensive
Riammissione non pianificata entro 21 giorni dalla dimissione
Arresto cardiaco
Trasferimento ad altro istituto di cura
Lunghezza della degenza superiore a 21 giorni
Cancellazione dalla lista della sala operatoria
EVENTI SENTINELLA: complicazioni evitabili
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• Ematoma o emorragia post-operatori
• Frattura del femore post-operatoria
• Squilibri fisiologici e metabolici post-operatori
• Embolia polmonare o trombosi venosa profonda post-
operatorie
• Insufficienza respiratoria post-operatoria
• Sepsi post-operatoria
• Deiscenza di ferita operatoria in interventi chirurgici
pelvico-addominale
• Infezioni selezionate attribuibili a cure mediche
• Reazioni trasfusionali
EVENTI SENTINELLA : complicazioni evitabili
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EVENTI SENTINELLA: comportamenti iatrogeni
Stipsi cronicaUso regolare di analgesico
oppioide senza concomitante
somministrazione di lassativo
Esacerbazione acuta di asma o di BPCO
Prescrizione di collirio beta
bloccante ad un paziente con
storia di asma o BCPO
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Punture accidentali e lacerazioniTrauma alla nascita – lesione neonatale Complicanze da anestesia Mortalità nei DRG a bassa mortalità Ulcera da decubito Failure to rescue Corpi estranei lasciati durante un intervento Pneumotorace iatrogeno Trauma ostetrico, parto cesareo, parto vaginale strumentale e non strumentale
EVENTI SENTINELLA: eventi iatrogeni
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- ADVERSE EVENTS (es:reazione anafilattica da
allergene noto)
- NO HARM EVENTS (es:cross reazione allergica
possibile, ma non avvenuta)
- NEAR MISSES (es:terapia a rischio, ma non praticata )
EVENTI SENTINELLA
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A --- x C = RAM BA : eventi avversi avvenutiB : eventi avversi attesiC : eventi avversi osservati nel campione di riferimento
RAM (Risk Adjusted Mortality)
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GESTIONE DEL RISCHIO
PREVENZIONE
MIGLIORE E PIÙ FORMALE CONTROLLO DELLA QUALITÀ DEI PROCESSI
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GESTIONE DEL RISCHIO
QUALITY ASSURANCEVRQ (VERIFICA E REVISIONE DI QUALITA')
IL CONCETTO DI QUALITA' E' INTESO COME CONTROLLO INTERNO EFFETTUATO DAGLI STESSI OPERATORI PRIMA
DELL'ESPRIMERSI DELLA COMPLICAZIONE.
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GESTIONE DEL RISCHIO
TOTAL QUALITYPRENDE IN CONSIDERAZIONE TUTTI GLI ASPETTI COLLEGATI ALL'ATTIVITA' ASSISTENZIALE: -STRUTTURE; -PROCEDURE; -PROCESSI TECNICI, GESTIONALI, SOCIALI;- OBIETTIVI; -COSTI; -RISORSE; -SODDISFAZIONE DEGLI ATTORI E DEI FRUITORI
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GESTIONE DEL RISCHIO
RIORDINIO DELLA DISCIPLINA SANITARIA
- LEGGE N. 502/92 INTENDE ORIENTARE OBIETTIVI E ATTIVITA' DEI MANAGERS DELLE AZIENDE
SANITARIE E AFFRONTA GLI ASPETTI DELLA QUALITA' PROFESSIONALE E DELL'UMANIZZAZIONE
DEI SERVIZI
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AVEDIS DONABEDIAN 1990
“LA QUALITA' E' IL LIVELLO DI SALUTE PIU' ELEVATO POSSIBILE
OTTENIBILE CON I MEZZI PIU' DESIDERABILI E UTILIZZABILI ALLO
SCOPO”
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AVEDIS DONABEDIAN
LA QUALITA' E' UNA PROPRIETA' DELL'ASSISTENZA
-AMBITO TECNICO: UTILIZZARE LA SCIENZA MEDICA E LA TECNOLOGIA PER MASSIMIZZARE I BENEFICI PER LA SALUTE, SENZA AUMENTARNE I RISCHI-AMBITO INTERPERSONALE: OTTIMIZZARE IL GRADO DI CONFORMITA' A VALORI, NORME E ATTESE DEI SINGOLI PAZIENTI E DEI PROFESSIONISTI COINVOLTI NELL'ASSISTENZA AL MALATO
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AVEDIS DONABEDIAN
LA QUALITA' E' UN'UNITA' TRIPARTITA CUI PARTECIPANO:
-QUALITA' DELLA STRUTTURA: RISORSE DISPONIBILI E LORO MODALITA' ORGANIZZATIVE;-QUALITA' DEL PROCESSO: QUALITA' DELLE PRESTAZIONI, LORO TEMPESTIVITA' E APPROPRIATEZZA D'USO;-QUALITA' DELL'ESITO: CAMBIAMENTO NELLO STATO DI SALUTE DEL FRUITORE ATTRIBUIBILE ALL'ASSISTENZA SANITARIA RICEVUTA (IN NEGATIVO COME ASSENZA DI COMPLICANZE ED EFFETTI IATROGENI)
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GESTIONE DEL RISCHIO
IL PERCORSO DELLA QUALITA'1) EFFICACIA CIOE' LA CAPACITA' DI UNA PRESTAZIONE SANITARIA DI MODIFICARE
FAVOREVOLMENTE LA SALUTE
-EFFICACIA TEORICA (EFFICACY)-EFFICACIA PRATICA (EFFECTIVENESS)
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GESTIONE DEL RISCHIO
IL PERCORSO DELLA QUALITA'
2) EFFICIENZA E' IL RAPPORTO TRA EFFICACIA E RISORSE IMPIEGATE
-RIDURRE LA SPESA A PARITA' DI RISULTATI-AUMENTARE I RISULTATI A PARITA' DI SPESA
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GESTIONE DEL RISCHIO
IL PERCORSO DELLA QUALITA'3)ACCESSIBILITA' E' LA POSSIBILITA' DEL
PAZIENTE DI USUFRUIRE DELLE PRESTAZIONI NEL MODO MIGLIORE POSSIBILE
-NEL TEMPO E NEL LUOGO PIU' OPPORTUNO-NELLA QUANTITA' SUFFICIENTE-AD UN COSTO RAGIONEVOLE
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GESTIONE DEL RISCHIO
ILPERCORSO DELLA QUALITA'4) APPROPRIATEZZA DELLE PRESTAZIONI
QUANDO SONO AL TEMPO STESSO:
-PERTINENTI RISPETTO ALLE PERSONE, CIRCOSTANZE E LUOGHI-VALIDE SCIENTIFICAMENTE E TECNICAMNETE-ACCETTABILI PER I PAZIENTI E PER GLI OPERATORI
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GESTIONE DEL RISCHIO
ILPERCORSO DELLA QUALITA'
5)COMPETENZA TECNICA : POSSESSO DELLE ABILITA' E DELLE CONOSCNZE NECESSARIE PER L'EROGAZIONE DEL SERVIZIO6)AFFIDABILITA':CAPACITA' DI EROGARE I SERVIZI NEL MODO PREVISTO7)SODDISFAZIONE GRADO DI APPREZZAMENTO DEL SERVIZIO DA PARTE DELL'UTENTE8)COMPRENSIONE DELL'UTENTE:RIGUARDO LE LORO ESIGENZE MATERIALI E PSICOLOGICHE9)SICUREZZA:ASSENZA DI PERICOLI, RISCHI E DUBBI.
RICOVERO IN OSPEDALE
PROBLEMI:
ETICI
ECONOMICI
RICOVERO IN OSPEDALE
PROBLEMI ETICI1) CONVENZIONE INTERNAZIONALE SUI DIRITTI
DELL'INFANZIA (LEGGE N.176/1991)
LE DECISIONI PRESE DEVONO CONSIDERARE IN PRIMO LUOGO GLI INTERESSI DEL BAMBINO (ART.3)
OGNI BAMBINO HA UN DIRITTO INERENTE ALLA VITA (ART.6)
IL MINORE HA DIRITTO DI GODERE DEL MIGLIOR STATO DI SALUTE POSSIBILE E DI BEBEFICIARE DI SERVIZI MEDICI E DI RIABILITAZIONE (ART24)
RICOVERO IN OSPEDALE
PROBLEMI ETICI2)LA CARTA DEI DIRITTI DEL BAMBINO IN
OSPEDALENATA COME POSTILLA ALLA CONVENZIONE
INTERNAZIONALE DEI DIRITTI DEL BAMBINO E' FORMATA DA 14 ARTICOLI CHE HANNO LO SCOPO DI PROMUOVERE L'INTERESSE DEL BAMBINO RICOVERATO ”GARANTENDOGLI I DIRITTI DI SOPRAVVIVVENZA, SVILUPPO, PROTEZIONE E PARTECIPAZIONE SENZA ALCUNA DISTINZIONE O DISCRIMINAZIONE”.
ARTCOLI 7 ED 8 : “IL BAMBINO HA DIRITTO DI ESSERE INFORMATO (NON PRIMA DEI 7 ANNI) CON UN LINGUAGGIO ADEGUATO ALLA SUA ETÀ DELLE SUE CONDIZIONI DI SALUTE E DELLE TERAPIE CHE STA SEGUENDO (PROCESSO ASSENSO/DISSENSO)
RICOVERO IN OSPEDALE SOLO QUANDO OCCORRE
PER LE CONDIZIONI DEL PAZIENTE
PER NECESSITA’ DI PRESTAZIONI
RICOVERO IN OSPEDALE
PER NECESSITA’ DI PRESTAZIONIOSSERVAZIONE MEDICA E PRESTAZIONI INFERMIERISTICHE PIU’ VOLTE AL GIORNO
PROCEDURE DIAGNOSTICHE O TERAPEUTICHE
CONTROLLO DI TERAPIE O EFFETTI COLLATERALI
MOTIVI DI RICOVERO IN OSPEDALE
PATOLOGIA RESPIRATORIA
PATOLOGIA ADDOMINALE
PATOLOGIA DEL SN
PATOLOGIA ACUTA CHIRURGICA
PATOLOGIA CARDIACA ACUTA
ALTERAZIONE CONDIZIONI
GENERALI
TRAUMI-INCIDENTI- USTIONI -
INTOSSICAZIONI
VARIE(MALTRATT.ABUSO VIOLENZA)
SUGGERIMENTI
FOCALIZZARE L'ATTENZIONE SULLA PREVENZIONE, LA RIORGANIZZAZIONE ED IL POTENZIAMENTO DELLE CURE PRIMARIE E ALLO SVILUPPO DELL'INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA, COME PREVISTO DAL “PATTO PER LA SALUTE” FIRMATO NELLA CONFERENZA STATO-REGIONI.
ISTITUIRE PERCORSI CLINICI DEFINITI, CURE INTERDISCIPLINARI, INFORMAZIONE AI PAZIENTI E CONOSCENZA DEL GRADO DI SODDISFAZIONE DEI PAZIENTI (CUSTOMER SATISFACTION)
TRASFERIRE I RISULTATI DELLA RICERCA IN PRATICHE ASSISTENZIALI EFFICACI CON APPROPRIATI INVESTIMENTI ECONOMICI E DI RISORSE UMANE.
EFFETTI DESIDERATIMAGGIORE INVESTIMENTO SULLA PREVENZIONE E RIDUZIONE RICOVERI IMPROPRI
RIDUZIONE DELLA SPESA SANITARIA
MIGLIORE BILANCIAMENTO TRA LIVELLO QUALITATIVO DELLE PRESTAZIONI E RISORSE ECONOMICHE DESTINATE ALLA SANITA'
LE RETI SANITARIE
LE RETI SANITARIE RAPPRESENTANO UNA FORMA ORGANIZZATIVA CHE CONSENTE LA CONDIVISIONE DI PERCORSI ASSISTENZIALI COORDINATI ED INTEGRATI E PREVIENE LA FRAMMENTAZIONE E LA DISPERSIONE DEI SERVIZI SANITARI
ORGANIZZATIVAMENTE DISTINGUIAMO TRA RETI CLINICHE E NETWORK SANITARI
LE RETI SANITARIELE RETI CLINICHE SONO COSTITUITE DA GRUPPI DI PROFESSIONISTI O DI ORGANIZZAZIONI SANITARIE CHE LAVORANO IN MANIERA COORDINATA, MA NON SONO COSTRETTI DA LEGAMI ISTITUZIONALI.
SONO DELLE RETI AD INTEGRAZIONE VERTICALE E CIOE' INSIEMI COORDINATI DI STRUTTURE SANITARIE CHE OPERANO IN DIFFERENTI LIVELLI ASSISTENZIALI CON L'OBIETTIVO DI PIANIFICARE ED EROGARE TUTTE LE PRESTAZIONI PREVISTE DAL PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE NELL'AMBITO DELLA STESSA RETE.
IL PERCORSO ASSISTENZIALE DI UN PAZIENTE E' L'INSIEME DELLE AZIONI, DELLE RELAZIONI E DELLE TRANSAZIONI CHE POSSONO GARANTIRGLI LA CONTINUITA' DELL'ASSISTENZA, L'APPROPRIATEZZA DELLE PRESTAZIONI ED UN APPROCCIO PERSONALIZZATO.
LE RETI SANITARIEI NETWORK SANITARI SONO SISTEMI MULTIOSPEDALIERI LEGATI DA RELAZIONI CONTRATTUALI CHE POSSONO COMPORTARE L'UNIFICAZIONE DELLA PROPRIETA'.
SONO IN GENERE RETI AD INTEGRAZIONE ORIZZONTALE, ORIENTATE AD OTTENERE LA COOPERAZIONE TRA EROGATORI DELLO STESSO SETTING ASSISTENZIALE E SONO FINALIZZATE A STABILIRE UNA COLLABORAZIONE CLINICA SISTEMATICA, CHE PUO’ RIVERBERARE NELLA CONDIVISIONE DI CONOSCENZE, INFORMAZIONI E MODALITA' OPERATIVE.
NASCONO DALLA NECESSITA' DI RIPARTIRE IL RISCHIO FINANZIARIO DEI POTENZIALI COSTI DI ASSISTENZA AL PAZIENTE
LE RETI SANITARIEIL MODELLO “HUB AND SPOKE” DELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA PREVEDE LA CONCENTRAZIONE DELL'ASSISTENZA DI ELEVATA COMPLESSITA' IN CENTRI DI ECCELLENZA (HUB), SUPPORTATI DA UNA RETE DI SERVIZI (SPOKE), CUI COMPETE IL PRIMO CONTATTO CON I PAZIENTI E IL LORO INVIO AI CENTRI DI RIFERIMENTO QUANDO UNA DETERMINATA SOGLIA DI GRAVITA' CLINICO-ASSISTENZIALE VIENE SUPERATA.
LE UNITA' PERIFERICHE (SPOKE) PARTECIPANO ALLA GESTIONE GLOBALE DEL PAZIENTE GARANTENDONE IL PRIMO TRATTAMENTO, L'EVENTUALE INVIO ALL'HUB E LA RIPRESA IN CARICO PER IL FOLLOW-UP
AD OGNI HUB E' ASSEGNATO UN BACINO DI UTENZA BEN DEFINITO, ANCHE SE AI PAZIENTI E' LASCIATA LIBERTA' DI SCEGLIERE DOVE FARSI CURARE.
LE RETI SANITARIEL'ASSOCIAZIONE DEGLI OSPEDALI
PEDIATRICI ITALIANI (AOPI):OSPEDALE MEYER, FIRENZE
OSPEDALE BURLA GAROFALO, TRIESTE
AO UNIVERSITARIA PRESIDIO OSPEDALIERO SCALESI, ANCONA
ISTITUTO G.GASLINI, GENOVA
OIRM SANT'ANNA, TORINO
OSPEDALE DEI BAMBINI, BRESCIA
AZIENDA OSPEDALIERA, PADOVA
AZIENDA OSPEDALIERA SANTOBONO-PAUSILIPON, NAPOLI
OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU', ROMA
LE RETI SANITARIE
L'ASSOCIAZIONE DEGLI OSPEDALI PEDIATRICI ITALIANI (AOPI):
E' UNA RETE AD INTEGRAZIONE ORIZZONTALE, SENZA CARATTERISTICHE GERARCHICHE, MA NON ARTICOLATA IN UN AMBITO TERRITORIALE SPECIFICO
LA FINALITA' DELLA RETE E' IL COORDINAMENTO DI INIZIATIVE SIA IN AMBITO NAZIONALE CHE INTERNAZIONALE, ATTE A PROMUOVERE LO SVILUPPO CULTURALE, SCIENTIFICO E GESTIONALE DELLE STRUTTURE ASSISTENZIALI AD ALTA SPECIALITA' DEDICATE ALL'AREA MATERNO INFANTILE E ALL'ETA' EVOLUTIVA.
VALUTAZIONE DEL GRADO DI URGENZA DEL TRASPORTO
1) Primo grado: trasporto immediato
2) Secondo grado: trasporto al più presto possibile
3) Terzo grado:trasporto necessario, ma non urgente
TIPOLOGIE DI TRASPORTI
Trasporti primari
Trasporti interterziari
Back-transport
DESTINAZIONE ELETTIVA AUTORIZZATA PRIMO LIVELLO
SEDI ELETTIVE DI TRATTAMENTO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DI EMERGENZA ED URGENZA DEVONO DISPORRE DI PRONTO SOCCORSO E DELLE SEGUENTI FUNZIONI SPECIFICHE:
RIANIMAZIONEMEDICINA GENERALE E DI URGENZACHIRURGIA GENERALE E DI URGENZAORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIACARDIOLOGIA CON U.C.C
DESTINAZIONE ELETTIVA AUTORIZZATA SECONDO LIVELLO
SEDI ELETTIVE DI TRATTAMENTO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DI EMERGENZA ED URGENZA DEVONO DISPORRE DI PRONTO SOCCORSO E DELLE SEGUENTI FUNZIONI SPECIFICHE:
CARDIOCHIRURGIANEUROCHIRURGIACHIRURGIA VASCOLARECHIRURGIA TORACICATERAPIA INTENSIVA NEONATALETERAPIA INTENSIVA PEDIATRICAUNITA’ PER GRANDI USTIONATIUNITA’SPINALE
EQUIPE
Medico
Infermiere
Autista
ATTIVITÀ FORMATIVA NEI CENTRI PERIFERICI
Per il personale operante nei centri periferici è auspicabile che si svolgono dei corsi di rianimazione e stabilizzazione del paziente critico,
rispettando un programma specifico di rianimazione pediatrica ed utilizzando protocolli per l’ assistenza al neonato nelle prime ore di vita.
MEZZI DI TRASPORTO
Autoambulanza
Elicotteri
Aerei
AUTOAMBULANZAE’ preferibile usare un’autoambulanza specificatamente strutturata per il trasporto neonatale, con dei requisiti specifici:
Isolamento termico ed acustico
Particolarmente curata nel comfort di marcia
Allestita per il trasporto neonatale
INCUBATRICE DA TRASPORTO
Ventilatore pressometrico con gas riscaldati ed umidificati;
Misuratore della temperatura corporea del neonato e dell’ incubatrice
Aspiratore elettrico
Pompa di infusione per liquidi e farmaci
Monitor cardio-respiratorio con saturimetro, rilevazione della PA, PO2 / PCO2 transcutanea
Facilità di disinfezione
BORSA DEL TRASPORTO
La borsa per il trasporto è composta da una serie di scomparti codificati con un codice colore, contenenti
l’ occorrente per affrontare qualsiasi emergenza.Assemblate alla borsa ci sono poi altre tasche per il materiale più voluminoso (sondini d’aspirazione, sondini gastrici, set per cateterismi, set per PNX, ecc.).
CHECKLISTFarmaci
Infusioni
Ventilazione
Assistenza al neonato
Attivazione del trasporto
Richiesta telefonica
Raccolta dati ( età gestaz.peso,tipo di parto, condizione clinica ecc.)
Chiamata del personale reperibile
Patologie neonatali che più frequentemente richiedono il
trasporto a destinazioni elettive
Prematurità
Neonato che necessita di assistenza ventilatoria
Neonato O2 dipendente con insufficienza respiratoria ingravescente
Sospette malformazioni congenite letali o gravi
Neonato con sindrome ipossico-ischemica di 2°/3°grado
Neonato con grave compromissione dei parametri vitali (stato di shock, stato di male)
RESPONSABILITA’ INFERMIERISTICHE
1° fase
2°fase
3° fase
1° FASE Controllo dell’attrezzatura:
- Incubatrice
- Borsa del trasporto
- Modulistica
- Ambulanza
2° FASE
Stabilizzazione del neonato - airway- breathing- circulation- drugs- rilevazione dei parametri vitali
(F.C. SaO2. P.A. E.A.B. stick glicemico)
Assistenza durante il trasporto
3° FASE
Riordino e disinfezione dell’incubatrice
Ripristino del materiale usato
Registrazione del trasporto
Il trasporto neonatale rappresenta un argomento cruciale nell’assistenza al neonato critico.
Per questo motivo va organizzato ed effettuato
con mezzi adeguati e personale
specializzato.
Sarebbe auspicabile il cosìdetto
“trasporto in utero”, che permette la centralizzazione delle gravidanze a rischio nelle destinazioni elettive .