แนวทางการปฏบตมาตรฐานเพอการวนจฉยและ

การดแลรกษาผปวยภาวะหวใจลมเหลว

สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ รวมกบ

ชมรมหวใจลมเหลวแหงประเทศไทย

ISBN 978-974-06-1039-7

สารบญ

หนา รายนามคณะกรรมการจดทาแนวทางการปฏบตมาตรฐานเพอการวนจฉยและการดแลรกษาผปวยภาวะหวใจลมเหลว 1

รายนามผเขารวมประชมทบทวนและใหความเหนเพมเตม 2 คณภาพของหลกฐาน (quality of evidence) 3

ระดบของคาแนะนา (strength of recommendation) 3

องคกรทจดทาโดย 3

ผใหการสนบสนน 3

แนวทางการปฏบตมาตรฐานเพอการวนจฉยและการดแลรกษาผปวยภาวะหวใจลมเหลว

1. บทนา 4

2. คาแนะนาในการใชยาขบปสสาวะ loop diuretics, thiazides 8

3. คาแนะนาการใชยาตานระบบ angiotensin-aldosterone 13

4. การใชยา beta-adrenergic receptor antagonist (β- blocker) 19

5. ผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวโดยการบบตวของหวใจมากกวา 40% patients with heart failure with preserved left ventricular ejection fraction (HF with PLVEF)

22

6. การรกษาภาวะหวใจลมเหลวโดยการผาตดและการฝงเครองกระตนหวใจ 24

7. การดแลผปวยทคลนกผปวยนอก การใหความรและคาแนะนาในการปฏบตตว 27

เอกสารอางอง 35

แนวทางการรกษาฉบบนสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม แพทยผนา

แนวทางเวชปฏบตนไปใชควรคานงถงสภาพแวดลอม ความพรอมของบคลากร เครองมอ

และความสามารถการสงตรวจทางหองปฏบตการของสถานพยาบาลแตละแหง

ประกอบดวย

สารบญตาราง

ตารางท หนา

1 ประวตสาคญซงใชประกอบวนจฉยและประเมนการรกษาผปวยภาวะหวใจลมเหลว 7

2 การตรวจทางหองปฏบตการทจาเปนตองทาในผปวยภาวะหวใจลมเหลวทกราย 7

3 การตรวจทางหองปฏบตการทควรเลอกทาในผปวยบางรายทมขอบงชเฉพาะโรค 7

4 หลกการบรหารยาขบปสสาวะ 9

5 ขนาดและการบรหารยาขบปสสาวะชนดตางๆ 9

6 ขนาดและการบรหารยา angiotensin converting enzyme inhibitor, angiotensin II receptor blocker และ aldosterone

17

7 หลกการบรหารและการตดตามผปวยทใชยากลมตาน renin-angiotensin-aldosterone system 18

8 หลกการบรหารและการตดตามผปวยทใชยากลม aldosterone antagonist 19

9 ชนด ขนาด และหลกการบรหารยา β- blocker 20

10 การวนจฉยแยกโรคในผปวยภาวะหวใจลมเหลวชนดหวใจบบตวปกต 22

11 หวขอในการประเมนผปวยภาวะหวใจลมเหลวทคลนกผปวยนอก 27

12 หวขอการใหความรแกผปวยและญาต 28

13 ยาทควรหลกเลยงหรอใชอยางระมดระวง 31

14 ปจจยททาใหภาวะหวใจลมเหลวลดลง 31

สารบญแผนภม

แผนภมท หนา 1 แนวทางการวนจฉย ประเมนและการตรวจทางหองปฏบตการเบองตนในการวนจฉยภาวะหวใจ

ลมเหลว

6

2 ตาแหนงการยบยงระบบ renin-angiotensin aldosterone system 14

3 การดแลผปวยภาวะหวใจลมเหลวทม left ventricular systolic dysfunction 33

1

รายนามคณะกรรมการจดทาแนวทางการปฏบตมาตรฐานเพอการวนจฉย และการดแลรกษาผปวยภาวะหวใจลมเหลว

นายแพทยประดษฐชย ชยเสร ทปรกษา และผแทนจากสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ

นายแพทยปยทศน ทศนาววฒน ทปรกษา และผแทนคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน

นายแพทยประสาท เหลาถาวร ทปรกษา และผแทนจากโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

นายแพทยสรพนธ สทธสข ทปรกษา และผแทนจากคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

นายแพทยดารส ตรสโกศล ทปรกษา และผแทนจากคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

นายแพทยรงโรจน กฤตยพงษ ประธานและผแทนจากคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

นายแพทยระพพล กญชร ณ อยธยา กรรมการและผแทนจากสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ

นายแพทยเกรยงไกร เฮงรศม กรรมการและผแทนจากสถาบนโรคทรวงอก

นายแพทยโสภณ สงวนวงษ กรรมการและผแทนจากโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

นายแพทยรงสฤษฎ กาญจนะวณชย กรรมการและผแทนจากคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

นายแพทยภากร จนทนมฏฐะ กรรมการและผแทนจากคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

นายแพทยองคการ เรองรตนอมพร กรรมการและผแทนจากสถาบนเพอรเฟคฮารท โรงพยาบาลปยะเวท

นายแพทยสมชาย ปรชาวฒน กรรมการและผแทนจากคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

นายแพทยปกรณ โลหเลขา กรรมการและผแทนจากโรงพยาบาลลาดพราว

นายแพทยธนวตต สกลแสงประภา กรรมการและผแทนจากโรงพยาบาลภมพลอดลยเดช

นายแพทยทรงศกด เกยรตชสกล กรรมการและผแทนจากคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

แพทยหญงอรนทยา พรหมนธกล กรรมการและผแทนจากคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

นายแพทยสชชนะ พมพฤกษ เลขานการและผแทนจากคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

2

รายนามผเขารวมประชมทบทวนและใหความเหนเพมเตม

แนวทางการปฏบตมาตรฐานเพอการวนจฉยและการดแลรกษาผปวยภาวะหวใจลมเหลว

นายแพทยประดษฐชย ชยเสร ทปรกษาและตวแทนจากสมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย นายแพทยสรพนธ สทธสข ทปรกษาและตวแทนจากสมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย นายแพทยดารส ตรสโกศล ทปรกษาและตวแทนจากสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย นายแพทยรงโรจน กฤตยพงษ ประธานและตวแทนจากชมรมหวใจลมเหลวแหงประเทศไทย นายแพทยระพพล กญชร ณ อยธยา กรรมการและตวแทนจากสมาคมโรคหลอดเลอดแดงแหงประเทศไทย นายแพทยภากร จนทนมฎฐะ กรรมการและตวแทนโรงพยาบาลรามาธบด นายแพทยธนวตต สกลแสงประภา กรรมการและตวแทนจากโรงพยาบาลภมพลอดลยเดช แพทยหญงอรนทยา พรหมนธกล กรรมการและตวแทนจากโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม นายแพทยสชชนะ พมพฤกษ กรรมการและเลขานการและตวแทนจากศรราชพยาบาล นายแพทยเชดชย นพมณจารสเลศ ผแทนจากราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย แพทยหญงจรพร ควรประเสรฐ ผแทนจากสานกควบคมโรคไมตดตอ กระทรวงสาธารณสข แพทยหญงอมพา สทธจารญ ผแทนจากสมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย นายแพทยศศพล ผดงชวต แพทยประจาบานตอยอดอายรศาสตรโรคหวใจ โรงพยาบาลราชวถ แพทยหญงนรศา ปยะวาณชยสกล แพทยประจาบานตอยอดอายรศาสตรโรคหวใจ โรงพยาบาลราชวถ แพทยหญงดวงรตน ชลศฤงคาร แพทยประจาบานตอยอดอายรศาสตรโรคหวใจ โรงพยาบาลจฬาลงกรณ นายแพทยอศรา สนตอรรณพ แพทยประจาบานตอยอดอายรศาสตรโรคหวใจ ศรราชพยาบาล แพทยหญงศรสกล จรกาญจนากร แพทยประจาบานตอยอดอายรศาสตรโรคหวใจ ศรราชพยาบาล นายแพทยสงคราม โชคชย แพทยประจาบานตอยอดอายรศาสตรโรคหวใจ โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา แพทยหญงวภาวรรณ สมทรคณ แพทยประจาบานตอยอดอายรศาสตรโรคหวใจ โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา นายแพทยโรจน รจเรขอาไพ แพทยประจาบานตอยอดอายรศาสตรโรคหวใจ สถาบนโรคทรวงอก นายแพทยประณธ สาระยา แพทยประจาบานตอยอดอายรศาสตรโรคหวใจ สถาบนโรคทรวงอก นายแพทยสทธชย อาชายนด แพทยประจาบานตอยอดอายรศาสตรโรคหวใจ วชรพยาบาล นายแพทยเกรยงศกด วฒนาสวสด แพทยประจาบานตอยอดอายรศาสตรโรคหวใจ โรงพยาบาลภมพล นายแพทยเขตต ศรประทกษ แพทยประจาบานตอยอดอายรศาสตรโรคหวใจ โรงพยาบาลรามาธบด นายแพทยธงฉาน นลเขต แพทยประจาบานตอยอดอายรศาสตรโรคหวใจ โรงพยาบาลรามาธบด นายแพทยชาตทนง ยอดวฒ แพทยประจาบานตอยอดอายรศาสตรโรคหวใจ โรงพยาบาลรามาธบด นายแพทยสระ บญรตน แพทยประจาบาน โรงพยาบาลรามาธบด แพทยหญงกรณา อธกร แพทยประจาบาน โรงพยาบาลรามาธบด

3

แนวทางการปฏบตมาตรฐานเพอการวนจฉยและการดแลรกษาผปวยภาวะหวใจลมเหลว คณภาพของหลกฐาน (Quality of Evidence) ระดบ 1 หมายถง หลกฐานทไดจาก systematic review ของ randomized controlled clinical trials หรอ well

designed randomized controlled clinical trial ระดบ 2 หมายถง หลกฐานทไดจาก systematic review ของ controlled clinical trials หรอ well designed

controlled clinical trial หรอหลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกทใชรปแบบการวจยอนและผลการวจยพบประโยชนหรอโทษจากการปฏบตรกษาทเดนชดมาก (เชน cohort study, case- control study)

ระดบ 3 หมายถง หลกฐานทไดจาก descriptive studies หรอ controlled clinical trial ทดาเนนการยงไมเหมาะสม

ระดบ 4 หมายถง หลกฐานทไดจากความเหนหรอฉนทามต ( consensus ) ของคณะผเชยวชาญ และหลกฐานอนๆ

ระดบของคาแนะนา (Strength of Recommendation) ระดบ ++ หมายถง ความมนใจของคาแนะนาอยในระดบสง และการกระทาดงกลาวมประโยชนคมคา

ควรทา ระดบ + หมายถง ความมนใจของคาแนะนาอยในระดบปานกลาง และการกระทาดงกลาวอาจมประโยชนคมคา

นาทา ระดบ +/- หมายถง ยงไมมนใจวาการกระทาดงกลาวมประโยชนคมคาหรอไม การตดสนใจกระทาหรอไมขนอยกบ

ปจจยอนๆ อาจทาหรอไมกได ระดบ - หมายถง การกระทาดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคา หากไมจาเปนไมนาทา ระดบ - - หมายถง การกระทาดงกลาวอาจเกดโทษ ไมควรทา

คณภาพหลกฐานนอางองจากราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย

จดทาโดย • ชมรมหวใจลมเหลว

• สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ

สนบสนนโดย • สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ

ชมรมหวใจลมเหลว ขอขอบคณบรษทผใหการสนบสนนกจการของชมรมฯ 1. บรษท โรช (ไทยแลนด) จากด 2. บรษท ทาเคดา (ประเทศไทย) จากด 3. บรษท ไบโอฟารมเคมคลส จากด 4. บรษทแจนเซนซแลก

4

บทนา หลกการและเหตผล

เปนททราบกนดวาโรคหวใจและหลอดเลอดเปนสาเหตการเสยชวตทสาคญอนดบตนๆ ในคนไทย ความกาวหนาใน

การรกษาโรคหวใจในปจจบนไดแก การใชยาทมประสทธภาพ การขยายหลอดเลอดหวใจ (PCI) การผาตดซอมและเปลยนลนหวใจ และการผาตดทาทางเบยงหลอดเลอดหวใจ (CABG) ทาใหอตราตายจากโรคหวใจและหลอดเลอดลดลงมาก แตกลบทาใหจานวนผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงมจานวนมากขนเรอยๆ ผปวยกลมนตองการการดแลรกษาอยางใกลชด

เนองจากอตราตายสงและมโอกาสทจะตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลบอย ทาใหสนเปลองคาใชจายในการรกษาพยาบาล

มาก ขอมลจากประเทศสหรฐอเมรกาพบวา มผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรงประมาณ 5 ลานราย และทกปจะมผปวยเพมประมาณ 550,000 ราย คาใชจายในการรกษาผปวยเหลานเฉพาะการใชยาในป พ.ศ. 2548 คดเปนเงน 2.9 พนลานเหรยญสหรฐ สาหรบในประเทศไทย ไมมขอมลทชดเจนถงจานวนผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรง แตถาพจารณาจากความกาวหนา

และผลสาเรจในการรกษาโรคหลอดเลอดหวใจซงเปนสาเหตสาคญของภาวะหวใจลมเหลวเรอรงแลวพบวา อตราตายของ

ผปวยโรคหลอดเลอดหวใจตบมแนวโนมลดลงกวาในอดต สถานการณจงนาจะเปนเชนเดยวกบประเทศสหรฐอเมรกา

ตลอดระยะเวลาประมาณ 20 ปทผานมา มการศกษาการรกษาภาวะหวใจลมเหลวเรอรงจากประเทศตะวนตกจานวนมาก ไมวาจะเปนการปรบเปลยนการดาเนนชวต การใชยา และการใชอปกรณทางการแพทยชนดตางๆ บางกไดรบการยอมรบ

วาเปนมาตรฐานในการรกษาผปวยชดเจน บางกยงอยในขนการวจย ขอมลปรมาณเชนน อาจทาใหเกดความสบสนแกแพทย

ผรกษาในการเลอกนามาใชปจจบนแนวทางการรกษาผปวยกลมนในประเทศไทยลวนใชขอมลจากประเทศทางตะวนตกทงสน

ในขณะทการรกษาบางอยางทไดผลดในประเทศเหลานนอาจไมเหมาะสม หรอไมสามารถนามาใชไดในประเทศไทย ซงอาจ

เปนเพราะไมสามารถใหการรกษาไดเนองจากไมมยาในประเทศไทย หรอดวยสภาพสงคมและเศรษฐกจ ทาใหไมสามารถ

รบภาระเรองคาใชจาย สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ ตระหนกถงความสาคญในการดแล

รกษาภาวะหวใจลมเหลวเรอรง จงไดพจารณาจดตงคณะทางานเพอจดทาแนวทางการรกษาภาวะน

วตถประสงค เพอเปนแนวทางการดแลรกษาผปวยโรคหวใจลมเหลวสาหรบอายรแพทย อายรแพทยโรคหวใจ แพทยทวไป และ

บคลากรทางการแพทยทวประเทศ ใหอยในแนวทางเดยวกนทวประเทศ

ขอจากด

แนวทางการรกษาผปวยภาวะหวใจลมเหลวฉบบน จดทาขนโดยพยายามศกษาขอมลทงหมด รวมทงแนวทางการ

รกษาของประเทศตะวนตก เพอปรบเปลยนใหเหมาะสมกบสภาพสงคมและเศรษฐกจของประเทศไทย อยางไรกตามแนว

ทางการรกษาฉบบนไมไดครอบคลมถงภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน (acute heart failure) ไมไดครอบคลมถงการรกษาเฉพาะของโรคทเปนตนเหตของภาวะหวใจลมเหลว เชนโรคหลอดเลอดหวใจตบ หรอโรคลนหวใจ ซงมรายละเอยดในการ

รกษาแตกตางกนออกไป นอกจากนยงไมไดครอบคลมถงการรกษาภาวะนในผปวยเดกซงมสาเหตการเกดโรค และการดาเนน

โรคแตกตางจากผใหญมาก

5

อนงแนวทางการรกษาฉบบนสามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสม แพทยผนาแนวทางเวชปฏบตนไปใชควร

คานงถงสภาพแวดลอม ความพรอมของบคลากร เครองมอ และความสามารถการสงตรวจทางหองปฏบตการของ

สถานพยาบาลแตละแหงประกอบดวย

คาจากดความ ภาวะหวใจลมเหลวเรอรงเปนกลมอาการซงมสาเหตจากความผดปกตของการทางานของหวใจ อาจเกดจากมความ

ผดปกตของโครงสราง หรอการทาหนาทของหวใจกได มผลทาใหหวใจไมสามารถสบฉดเลอดไปเลยงรางกาย หรอรบเลอด

กลบเขาสหวใจไดตามปกต ผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรงมอาการทสาคญ 2 ประการ อาการแรกคอหายใจลาบากและ

ออนเพลย อาการทสาคญอกขอเกดจากการมนาและเกลอคงในรางกาย ทาให บวม ภาวะหวใจลมเหลวเรอรงอาจเกดจากความผดปกตของเยอหมหวใจ กลามเนอหวใจ ลนหวใจ หรอโรคของหลอด

เลอด สาเหตสาคญคอโรคหลอดเลอดหวใจตบ โรคความดนโลหตสง และสาหรบประเทศไทยโรคลนหวใจรหมาตก

(rheumatic) ยงพบไดบอยพอสมควร สงสาคญทตองทาความเขาใจกคอภาวะหวใจลมเหลวเรอรงเปนกลมอาการ ไมใชโรค

ผปวยแตละรายมการพยากรณโรคทแตกตางกน ในการพจารณาการรกษาจงตองใหการรกษาทงอาการ และโรคทเปนสาเหต

ควบคกนไป การวนจฉยภาวะหวใจลมเหลว ผปวยภาวะหวใจลมเหลวจะตองมความผดปกตทง 2 ขอดงตอไปน

1. อาการเหนอย ออนเพลย (ไมวาจะเปนขณะพกหรอออกกาลงกาย) หรออาการซงเกดจากการมนาและเกลอคงใน

รางกาย เชนขาบวม มนาในชองเยอหมปอดหรอชองทอง 2. หลกฐานจากการตรวจรางกาย หรอการตรวจพเศษแลวพบวามความผดปกตของการทาหนาทของหวใจ

การตอบสนองตอการรกษาภาวะนเชนการใหยาขบปสสาวะ ชวยในการวนจฉยได แตไมไดมความเฉพาะเจาะจง

สงนก และไมเพยงพอทจะใชในการวนจฉย

คาแนะนาในการประเมนผปวยทไดรบการวนจฉยวามภาวะหวใจลมเหลว คาแนะนาระดบ ++ 1. แพทยควรซกประวตอยางละเอยดถงปจจยเสยง หรอโรคซงอาจเปนสาเหตของภาวะหวใจลมเหลว หรอทาใหภาวะหวใจ

ลมเหลวแยลง ประวตทจาเปนตองทราบใหดจากตารางท 1 (คณภาพของหลกฐานระดบ3) 2. ประเมนความรนแรงของภาวะหวใจลมเหลว โดยพจารณาจากความสามารถในการประกอบกจวตรประจาวน และใช

NYHA functional class (NYHA FC) ในการประเมน (คณภาพของหลกฐานระดบ3) 3. ตรวจรางกายอยางละเอยดเพอหาหลกฐานโรคทเปนสาเหตภาวะหวใจลมเหลว และประเมนภาวะสมดลของนาและเกลอ

แรในรางกาย (คณภาพของหลกฐานระดบ3) 4. ตรวจทางหองปฏบตการเพอชวยวนจฉย และรกษาภาวะหวใจลมเหลว การตรวจทตองทาในผปวยทกรายใหดจากตาราง

ท 2 (คณภาพของหลกฐานระดบ3)

คาแนะนาระดบ + 1. การตรวจทางหองปฏบตการเพมเตมบางอยางจะทาเฉพาะในผปวยบางรายเทานน การตรวจเหลานใหดจากตารางท 3

(คณภาพของหลกฐานระดบ 3) แนวทางในการวนจฉยภาวะหวใจลมเหลว การตรวจทางหองปฏบตการทจาเปนแสดง และการรกษาขอใหศกษาจาก แผนภมท 1 แผนภมท 1 แสดงแนวทางในการวนจฉย ประเมนและการตรวจทางหองปฏบตการเบองตนในการวนจฉยภาวะหวใจลมเหลว (BNP=brain natriuretic peptide, NTproBNP = N-terminal pro brain natriuretic peptide)

ผปวยทคาดวามภาวะหวใจลมเหลวจากประวต และการตรวจรางกาย

ภาพรงสปอด

คลนไฟฟาหวใจ และ/หรอ BNP/NTproBNP

Echocardiogram

ใหการรกษาตามความเหมาะสม

ใหการวนจฉยโรคทเปนสาเหต ความรนแรง และ

precipitating factors

ตรวจทางหองปฏบตการเพมเตม

เชนการทา coronary angiogram

ผดปกต

ผดปกต

ปกต

ไมนาจะเปนภาวะหวใจลมเหลว ควร

พจารณาเรองการวนจฉยใหม

ปกต

6

7

ตารางท 1 แสดงประวตสาคญซงใชประกอบการวนจฉย และประเมนการรกษาผปวยภาวะหวใจลมเหลว ประวตปจจยเสยงของโรค atherosclerosis ประวตโรคหวใจในอดต ไมวาจะเปนโรคลนหวใจ กลามเนอหวใจ หรอหลอดเลอดหวใจตบ ประวตความผดปกตของการหายใจขณะนอนหลบ

ประวตการไดรบสารหรอยาทเปนพษตอหวใจซงรวมถงแอลกอฮอล ยากลม anthracyclines, trastuzumab, cyclophosphamide ขนาดสง และการฉายรงสบรเวณ mediastinum

ประวตโรคทาง systemic ซงอาจทาใหเกดภาวะหวใจลมเหลวคอ collagen vascular disease, thyroid disorder, และโรคตดเชอทางเพศสมพนธ

ประวตโรคหวใจในครอบครว

ตารางท 2 การตรวจทางหองปฏบตการทจาเปนตองทาในผปวยภาวะหวใจลมเหลวทกราย

- Complete blood count - Urinalysis - Blood chemistry : serum electrolytes, blood urea nitrogen, serum creatinine, fasting plasma glucose, lipid profile - 12 - Lead electrocardiogram - Chest X-ray

- Echocardiogram and Doppler study (where avialable)

* จดประสงคของการตรวจทางหองปฏบตการเหลานบางอยางเชนคลนไฟฟาหวใจและภาพรงสปอดชวยในการ

วนจฉยหากาปกตทกประการ นาจะนกถงโรคอนมากกวาภาวะหวใจลมเหลว

ตารางท 3 การตรวจทางหองปฏบตการทควรเลอกทาในผปวยบางราย ทมขอบงชเฉพาะโรค

- Plasma B-type natriuretic peptide (BNP หรอ nt-ProBNP)* - Liver function test, thyroid function test - Screening for hemochromatosis, sleep-disturbed breathing - Screening for HIV infection - Diagnostic tests for rheumatologic diseases, amyloidosis หรอ pheochromocytoma - Noninvasive imaging เพอตรวจหา myocardial ischemia and viability (ทาเมอผปวยนาจะไดประโยชน และไมมขอหามในการ revascularization)

- Coronary angiography (ในกรณนผปวยตองไมมขอหามในการทา revascularization)

- Endomyocardial biopsy ในรายทผลตรวจทาง pathology สามารถใชชวยในการวนจฉย และบอกการพยากรณโรค เชน inflammatory disease หรอผปวยทเปลยนหวใจ - Exercise stress testing

* ขอควรระวงในการใช natriuretic peptide ในการวนจฉยภาวะหวใจลมเหลว อาจพบผลบวกลวงไดเชน ในภาวะ

โรคไตเรอรง ผปวยสงอาย โรค pulmonary embolism เปนตน

8

คาแนะนาการใชยาขบปสสาวะ Loop diuretic, thiazide คาแนะนาระดบ ++ 1. ยาขบปสสาวะเปนกลมยาทจาเปนในการลดอาการของผปวยหวใจลมเหลวจากภาวะนาเกนในรางกาย โดยอาจมอาการ

แสดงทตรวจพบไดเชน ภาวะนาทวมปอด และอาการขาบวมนา การใหยาขบปสสาวะจะชวยลดอาการเหนอยหอบของ

ผปวยไดอยางรวดเรว และทาใหความสามารถในการออกกาลงกายทาไดดขน(คณภาพของหลกฐานระดบ 1)

2. จากขอมลทผานมายงไมมการศกษาทเปน randomized controlled trials ใดๆทประเมนถงอาการและผลในการลดอตรา

ตายจากการรกษาดวยยาดงกลาว ถาจาเปนตองใชในระยะยาวแนะนาใหใชยากลมนรวมกบยากลม angiotensin

converting enzyme inhibitor (ACEI) และ/หรอ β - blocker (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

Potassium-sparing diuretics 1. Potassium-sparing diuretics ควรใชในรายทไดรบยากลม ACEI แลวยงพบภาวะ โปแตสเซยม ตารวมดวย หรออาจใช

ในรายทมภาวะหวใจลมเหลวอยางรนแรงทงๆทไดรบยากลม ACEI รวมกบ ยา spironolactone ขนาดตาแลว

(คาแนะนาระดบ ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

2. ในรายทไมสามารถรบยากลม spironolactone ขนาดตาไดเนองจากผลขางเคยงของยา spironolactone ททาใหเกดการ

คงของระดบ โปแตสเซยม หรอมการทางานของไตทผดปกต อาจใชยา amiloride และ triamterene ทดแทนได

(คาแนะนาระดบ +-, คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

3. ไมควรใชโปแตสเซยมรบประทานเพมเตมในรายทไดรบยากลม potassium-sparing diuretics (คาแนะนาระดบ -,

คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

4. การใชยากลม potassium-sparing diuretics ควรตรวจวด โปแตสเซยม และ creatinine เปนระยะ เชนทก 5-7 วน

หลงจากเรมใหยาหรอมการปรบขนาดยา เมอระดบการทางานของไตและระดบโปแตสเซยมคงทแลว ควรตรวจวดการ

ทางานของไตและระดบ โปแตสเซยมทก 3-6 เดอน ควรหลกเลยงการใชยากลม potassium – sparing diuretics ใน

ผปวยทมระดบโปแตสเซยมในเลอดสงกวา 5 มลลโมล/ลตร หรอ creatinine มากกวา 2.5 มก./ดล.

ตารางท 4 ยาขบปสสาวะ และวธใช การเรมใหยาขบปสสาวะ

• Loop diuretic หรอ thiazide มกใชรวมกบยากลม ACEI

• ไมควรใชยา thiazide ถาระดบ GFR< 30 มล./นาท ยกเวนการใชรวมกบยากลม loop diuretics เพอหวงผล

เสรมฤทธซงกนและกน

การแกไขในรายทตอบสนองตอยาขบปสสาวะไดไมด

• เพมขนาดของยาขบปสสาวะ

• ใชยากลม loop diuretic รวมกบ thiazide (ควรตรวจการทางานของไต และระดบเกลอแรในเลอดเปนระยะ)

• ใชยากลม loop diuretic วนละ 2 เวลาเพอใหไดผลดขนในรายทมภาวะนาเกนในรางกายมากๆ

Potassium-sparing diuretic: triamterene, amiloride และ spironolactone

• อาจใชรวมกบยากลม ACEI และยาขบปสสาวะอนทยงตรวจพบภาวะ โปแตสเซยมตา

• การใหควรเรมจากขนาดตาๆกอนในชวงสปดาหแรก และทาการตรวจวดระดบการทางานของไต และ ระดบ

โปแตสเซยม หลงใหยาไปแลว 5-7 วน และ ทาการตรวจวดทก 5-7 วนจนกวาระดบโปแตสเซยมคงท

ตารางท 5 วธการใหและปรบยา diuretics แกผปวยดดแปลงจาก ESC guidelines 2005

Agents Initial dose Maximum/day Major side effects

Loop diuretic Furosemide 20-40 mg OD or bid 250-500 mg Hypokalemia, Hypomagnesemia, Hyponatremia

Torasemide 5-10 mg OD 100-200 mg Acid base disturbance

Thiazide

HCTZ 25 mg OD 50-75 mg Hypokalemia, Hypomagnesemia, Hyponatremia

Initial dose Maximum/day Potassium-sparing diuretic With ACEI Without ACEI With ACEI Without ACEI

Amiloride Triamterene Spironolactone

2.5 mg OD 25 mg OD 12.5-25 mg OD

5 mg 50 mg 50 mg

20 mg OD 100 mg OD 50 mg OD

40 mg 200 mg 100-200 mg

9

10

คาแนะนาการใชยา cardiac glycosides และยา positive inotropic agents คาแนะนาระดบ ++

ผปวยทมภาวะหวใจเตนผดจงหวะแบบ atrial fibrillation (AF) รวมกบภาวะหวใจลมเหลวรวมอยดวยไมวาจะเกดจาก

left ventricular dysfunction หรอไมกตาม การให cardiac glycoside จะชวยลด ventricular rate ทาให ventricular

function และอาการของผปวยดขนได (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

คาแนะนาระดบ + 1. ผปวยทมหวใจเตนผดจงหวะแบบ AF การใช digoxin รวมกบ β- blocker จะไดผลดกวาการใหยาเพยงตวใดตว

หนงเพยงชนดเดยวในการควบคมการเตนของหวใจ (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

2. ผปวยภาวะหวใจลมเหลวจาก left ventricular systolic dysfunction (LVSD) ทมจงหวะการเตนของหวใจเปน

sinus rhythm และไดรบยากลม ACEI, β- blocker ยาขบปสสาวะ และ spironolactone แลว การใช digoxin ไม

มผลลดอตราการตาย แตสามารถลดโอกาสการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลจากภาวะหวใจลมเหลว (คณภาพของ

หลกฐานระดบ 1)

3. ขอหามในการใชยากลม cardiac glycoside คอ หวใจเตนชาผดปกต second หรอ third-degree AV block, sick

sinus syndrome, carotid sinus syndrome, Wolff-Parkinson-White syndrome, hypertrophic obstructive

cardiomyopathy, hypokalemia และ hyperkalemia

4. ยาทมผลรบกวนการทางานของ digoxin เชน amiodarone, verapamil, erythromycin, tetracycline และ

diuretics ถาใชรวมกนตองระมดระวงผลขางเคยงจาก drug interaction

Digoxin คาแนะนาระดบ +

1. Digoxin ขนาดปกตทใชควรอยระหวาง 0.125-0.25 มก./วน ถาการทางานของไตเปนปกตและควรลดขนาดลงใน

ผสงอาย และมการทางานของไตผดปกต ซงอาจอยระหวาง 0.0625-0.125 มก. โดยปรบระดบ digoxin ในเลอดให

อยประมาณ 0.5-0.9 นก./ดล. (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

2. ควรเจาะระดบ digoxin ในผปวยทมความเสยงตอภาวะ digitalis intoxication เชน เพศหญง ผสงอาย ไตเสอม

หรอใชรวมกบยาทเพมระดบ digoxin ในเลอด แนะนาใหเจาะตรวจระดบ digoxin ในเลอดหลงรบประทานยา 6-8

ชวโมง (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

Positive inotropic agents (dopamine, dobutamine, milrinone) 1. การใชยากลมนทางหลอดเลอดดายงนยมอยางแพรหลายในรายทมภาวะหวใจลมเหลวเรอรงรนแรง ทมอาการของนา

ทวมปอดและตวเยนจาก peripheral hypoperfusion อยางไรกตามคงตองระวงผลขางเคยงของยากลมนทอาจ

เกดขนถาใชเปนระยะเวลานาน

11

2. ผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทไดรบยากลม β- blocker รกษาอย หากมอาการหวใจลมเหลวทรดลงจาเปนตองใช

inotropic drug เชน dobutamine ซงออกฤทธท β- blocker อาจไดผลไมนาพอใจ เนองจากฤทธยบยง β1-

blocker ของยา β- blocker ดงนน การนายากลม phosphodiesterase inhibitor หรอ milrinone ซงออกฤทธ

คนละตาแหนงกนกบ β- blocker มาใชในชวงสนๆอาจมประโยชน เนองจากยากลม β- blocker ทไดรบอาจชวย

ปองกนโอกาสเกด cardiac arrhythmia จากยา milrinone ไดบาง

3. ผปวยทไมสามารถลดขนาด inotropic drugs ทใหทางหลอดเลอดดาได แมวาจะไดพยายามหลายครงแลวกตาม

อาจมความจาเปนทจะตองใหยากลมนแบบตอเนองทางหลอดเลอดดา โดยเฉพาะในรายทรอการเปลยนหวใจ

(cardiac transplantation)

คาแนะนาการใชยากลม anti-thrombotic agents

Anti- thrombotic ในทนหมายถง กลมยา 2 ชนด ไดแก antiplatelets เชน aspirin, clopidogrel และ oral

anticoagulants เชน warfarin

คาแนะนาระดบ -

โดยทวไปแลวผปวยภาวะหวใจลมเหลวทมการเตนของหวใจแบบปกต หรอ sinus rhythm โอกาสเกด

thromboembolic events พบไดนอยมาก ในขณะนยงไมมขอมลใดทบงบอกถงประโยชนของการใช anticoagulant หรอ

antiplatelets ในการปองกนการเกด thromboembolic events ในกลมผปวยดงกลาว (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

การใชยา antiplatelets เชน aspirin หรอ clopidogrel

คาแนะนาระดบ +

1. ควรใช aspirin ในผปวยภาวะหวใจลมเหลวทมปญหาโรคหลอดเลอดแดงอดตน (atherothrombotic diseases)

ไดแก โรคหลอดเลอดหวใจ หลอดเลอดสมอง และหลอดเลอดสวนปลายตบตน เพอปองกนอบตการณโรคหลอด

เลอดแดงอดตน ซา (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

2. อาจใช clopidogrel หรอ anticoagulants ทดแทนในรายทไมสามารถใช aspirin ตามขอบงชขางตนได (คณภาพ

ของหลกฐานระดบ 3)

คาแนะนาระดบ -

ไมแนะนาใหใช aspirin ในผปวยหวใจลมเหลวชนด non-ischemic cardiomyopathy และมความเสยงตอการเกดโรค

หลอดเลอดแดงแขง (atherosclerosis) ตา (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

12

การใชยา anticoagulants เชน warfarin ในผปวยหวใจลมเหลวเรอรง

คาแนะนาระดบ ++

ควรใหยากลม anticoagulant คอ warfarinในระยะยาว โดยปรบระดบ INR อยระหวาง 2-3 ในการปองกนการเกดลม

เลอดอดตนซา หรอ thromboembolic events ในผปวยหวใจลมเหลวเรอรง ซงพบรวมกบภาวะดงตอไปน (คณภาพของ

หลกฐานระดบ 1)

- AF ทเคยเกดลมเลอดอดตน แบบ systemic emboli

- เคยม pulmonary emboli, venous thrombosis ทไมทราบสาเหตชดเจน มากอน

- มลมเลอดในหวใจหองลางซาย (LV thrombus)

คาแนะนาระดบ +

อาจใชยากลม anticoagulant ในผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรง ทม AF (คณภาพของหลกฐานระดบ 2 และ 3)

คาแนะนาระดบ +/-

อาจใชยากลม anticoagulant ในผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรง ทมภาวะดงตอไปนรวมดวย (คณภาพของหลกฐาน

ระดบ 2 และ 3)

- การบบตวของหวใจลดลง (LVEF < 35%)

- มการโปงพองของผนงหวใจหองซายลางโปงพอง (left ventricular aneurysm)

- Recent large MI โดยเฉพาะ anterior wall MI อาจตองให anticoagulant ในชวง 3-4 เดอนแรก

การใหระยะยาวอาจเพมความเสยงตอการเกดเลอดออกมากกวาประโยชนทไดรบ

คาแนะนาระดบ -

ไมแนะนาใหใช anticoagulant ในผปวยหวใจลมเหลวหากไมมขอบงชอนดงทกลาวไวขางตน (คณภาพของหลกฐาน

ระดบ 2)

คาแนะนาการใชยากลม anti-arrhythmic agent (Vaughan Williams classification) โดยทวไปในผปวยภาวะหวใจลมเหลวนอกจากการใช β- blocker แลวไมมขอบงชในการใช anti-arrhythmics อนๆ

เวนเสยแตวา มปญหาหวใจเตนผดจงหวะแบบ AF, atrial flutter, non-sustained หรอ sustained ventricular tachycardia

(VT)

Anti-arrhythmics class I คาแนะนาระดบ -

ไมควรใช anti-arrhythmic กลมท 1 เนองจากจะเพมความเสยงตอการเสยชวตและเพมโอกาสการเกดหวใจเตนผด

จงหวะแบบ ventricular arrhythmia (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

13

Anti-arrhythmics class II คาแนะนาระดบ ++

การใชยากลม β- blocker ในผปวยภาวะหวใจลมเหลว สามารถลดอตราตายจากหวใจเตนผดจงหวะ และ ลด sudden

cardiac death ได (คณภาพของหลกฐานระดบ 1)

คาแนะนาระดบ +

การใชยากลม β- blocker รวมกบ amiodarone หรอการรกษาอนๆทไมใชยา (device therapy) เพอปองกน sustained หรอ non-sustained VT (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

Anti-arrhythmics class III

1. ในรายทหวใจเตนผดจงหวะแบบ AF หรอในรายทจะทา electrical cardioversion การใช amiodarone จะเพมโอกาสท

จะทาใหหวใจกลบมาเตนในจงหวะปกตไดสงขน

2. อยางไรกตามไมแนะนาใหใช amiodarone ในผปวยหวใจลมเหลวเรอรงทกรายโดยไมมขอบงชทชดเจน

(คาแนะนาระดบ -, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)

คาแนะนาการใชยาตานระบบ Renin - Angiotensin – Aldosterone (RAS)

เมอเกดภาวะหวใจลมเหลวจะมการกระตน neuro-hormonal system เพอรกษาระบบไหลเวยน homeostasis และคงไวซงความดนโลหตใหอยในเกณฑปกต โดยระยะแรกจะมการกระตนระบบประสาท sympathetic และ RAS system

ทาใหระดบ noradrenalin, angiotensin II และ aldosterone สงขน แตในระยะเรอรง เมอภาวะหวใจลมเหลว เปนมากขน

ผลจากการกระตน vasoconstrictor เปนเวลานาน จะทาให peripheral vascular resistance สงขน และมผลตอโครงสราง

ของหวใจ ทาใหกลามเนอหวใจหนาตว เกดการตายและ/หรอ apoptosis เกด fibrosis รวมทงม down regulation ของ β-adrenergic receptor และ endothelial dysfunction สงผลใหสมรรถภาพหวใจกลบแยลงไปอก ผลทเกดขนจากการปรบตวของรางกายดงกลาว ในทางคลนกมขอทนาสนใจอย 2 ประการคอ

1. ระดบ noradrenalin และ angiotensin II ทสงขนในกระแสเลอดเปนตวสะทอนถงสมรรถภาพของหวใจและการพยากรณโรค

2. การปดกนการออกฤทธของ noradrenalin และ angiotensin II จะทาใหการเสอมสมรรถภาพของหวใจชาลง ผปวยมอาการดขน รวมทงลดอตราการเสยชวตและทพพลภาพ (mortality and morbidity)

การปดกนระบบ RAS สามารถทาไดหลายระดบ (แผนภมท 2) ไดแก 1. ระดบ renin ดวย β- blocker 2. ระดบ enzyme ซงเปลยน angiotensin I เปน angiotensin II ดวย ACEI 3. ระดบ angiotensin receptor ดวย angiotensin II receptor blocker (ARB) และ 4. ระดบ aldosterone receptor ดวย aldosterone antagonist (AA)

Angiotensin

↓ ← Renin ← β- blocker Angiotensin I

↓ ← ACE ← ACEI Angiotensin II

↓ ← ARB AT1 receptor

↓ ↑Aldosterone

14

↓ ← AA Aldosterone receptor

แผนภมท 2 แสดงตาแหนงการยบยงระบบ renin–angiotensin–aldosterone system โดย β- blocker, angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI), angiotensin II type I receptor (AT1), ดวย angiotensin receptor blocker (ARB), และ aldosterone receptor ดวย aldosterone receptor antagonist (AA)

⊖

⊖

⊖

⊖

ยาในกลมตานระบบ RAS ทไดรบการศกษามากและดทสดสาหรบผปวยหวใจลมเหลวคอ ACEI ผลจากการใชยา

นรกษาภาวะความดนโลหตสง กลามเนอหวใจตาย โรคไตทงจากเบาหวานและสาเหตอน โดยเฉพาะในภาวะหวใจลมเหลว

แสดงใหเหนวา ยานสามารถปองกนการเกดหวใจลมเหลว ลดอตราการเสยชวต ภาวะกลามเนอหวใจตายและภาวะ stroke ในผปวยทมความเสยงสง รวมทงลดอตราการเขาพกรกษาในโรงพยาบาลจากภาวะหวใจลมเหลวโดยไมสมพนธกบ อาย เพศ

การใชยาขบปสสาวะ แอสไพรน β- blocker, digitalis และสาเหตของการเกด ผปวยไมวาจะมอาการหรอไม และภาวะหวใจลมเหลวจะรนแรงมากนอยเพยงใดกตาม ลวนไดรบประโยชนจากการใช ACEI ทงสน แตกลมผปวยหวใจลมเหลวขนรนแรง

จะไดรบประโยชนมากทสด นอกจากน ACEI ยงเพมสมรรถภาพของรางกาย (functional capacity) แม ACEI จะมผลดสาหรบผปวยหวใจลมเหลวเปนอยางมาก แตยานกมผลขางเคยงทสาคญตอระบบไหลเวยนเลอด

ทาใหความดนโลหตตาลง สมรรถภาพของไตเสอมลงและระดบโปแตสเซยมในเลอดสงขน ดงนนจงไมแนะนาใหใชหรอใชดวย

ความระมดระวงอยางมากในผปวยภาวะหวใจลมเหลวทมความดนซสโตลค (systolic BP) ตากวา 80 มม.ปรอท ระดบ creatinine สงกวา 3 มก./ดล ระดบโปแตสเซยมมากกวา 5.5 มลลโมล/ลตร และ bilateral renal artery stenosis รวมทงหามใชในภาวะตงครรภ ภาวะชอก และผปวยทมประวตเกด angioedema จากการใชยา ACEI มากอน

ผปวยกลมเสยงทจะเกดภาวะความดนโลหตตาและสมรรถภาพไตเสอมคอ ผปวยอายมาก หวใจลมเหลวขนรนแรง

ไดรบยาขบปสสาวะขนาดสง ไตเสอม และมระดบโซเดยมในเลอดตา ในการบรหารยา ACEI ควรเรมจากขนาดนอยๆ โดยไม

ทาใหความดนโลหตตาจนเกนไป แลวคอยๆปรบขนาดยาใหมากขน จนถงขนาดสงสดของยาแตละชนดตามการศกษาขนาด

ใหญทมกลมควบคมเปรยบเทยบ (ตารางท 6) เนองจากขนาดยาทมากขนจะไดผลดกวาขนาดยาทตากวา ควรเรมยากลมนทนททพบวา สมรรถภาพการบบตวของหวใจลดลง โดยไมจาเปนตองรอใหยาอนใชไมไดผลเสยกอน สวนจะเลอกใชยาชนดใด

นน โดยทวไปถอวา ACEI แตละชนดมประสทธภาพทดเทยมกน สามารถใชไดทกขนาน แมจะมการเสนอใหใชยาตาม

การศกษาทไดผลดกตาม

15

ACEI ใหผลดเมอใชรวมกบ β- blocker โดยไมจาเปนตองรอใหปรบยา ACEI จนถงขนาดสงสดตามการศกษา ควรใชรวมกบยาขบปสสาวะเมอมภาวะสารนาคงในรางกาย ควรปรบขนาดยาขบปสสาวะใหเหมาะสม ไมใหเกดการขาดสารนา

เพราะจะทาใหสมรรถภาพของไตเสอมลงและความดนโลหตลดลง ควรหยดการใหเกลอโปแตสเซยมเสรม และหยดยาขบ

ปสสาวะทเกบเกลอโปแตสเซยม เพอปองกนภาวะเกลอโปแตสเซยมในเลอดสงเกนไป ในทางตรงกนขาม หากเกดภาวะ โปแตสเซยมในเลอดตาขณะให ACEI หรอ ACEI รวมกบ AA ควรใชยาขบปสสาวะทเกบเกลอโปแตสเซยม ไมควรใหเกลอ

โปแตสเซยมเสรม เพราะจะใชไมไดผลในกรณเชนนนอกจากนควรหลกเลยงการใช ยาตานการอกเสบทไมใชสเตยรอยด

(nonsteroidal anti-inflammatory, NSAID, Coxib) จะลดผลดและเพมผลขางเคยงของ ACEI สาหรบ aspirin แมจะเปน NSAID แตจากการศกษาไมพบความแตกตางระหวางกลมทใชและไมใช aspirin รวมกบ ACEI

ในการใชยา ACEI ในภาวะหวใจลมเหลวควรปฏบตตามแนวทางในการบรหารยาและการตดตามผปวย (ตารางท7) โดยเฉพาะการตดตามสมรรถภาพของไตเปนระยะอยางสมาเสมอดงน

1. กอนเรมยา ACEI, 1-2 สปดาหหลงปรบยาเพมขน และทก 3-6 เดอน เมอไมมการปรบขนาดยา 2. เมอมการปรบขนาดยา ACEI มากขนหรอใหการรกษาอนทมผลตอไต เชน การให AA หรอ ARB รวมรกษา 3. ผปวยทเคยหรอมสมรรถภาพไตเสอม หรอมเกลอแรในเลอดผดปกต ควรตรวจตดตามถขน 4. เมอผปวยเขาพกรกษาในโรงพยาบาล

ผปวยภาวะหวใจลมเหลวทไดรบยา ACEI แตยงคงมอาการ แนะนาใหเพม ARB หรอ AA เพอลดอตราตาย และ

อตราการเขารกษาในโรงพยาบาล การเพม ARB หรอ AA จะทาใหการปดกนระบบ RAS สมบรณมากขน แตขอมลขณะนไมควรใชยาทง 3 กลมนรวมกน (ACEI+ARB+AA) และแนะนาใหใช ACEI มากกวา ARB อยางไรกตามหากผปวยไมสามารถทนผลขางเคยงของ ACEI สามารถเปลยนมาใช ARB แทนได ซงกจะไดประโยชนในการลดอตราตายและการเขารกษาในโรงพยาบาลดวยภาวะหวใจลมเหลวใกลเคยงหรอนอยกวา ACEI ตามชนดและขนาดของ ARB ทใช (ตารางท6)

สาหรบการให spironolactone ขนาดตา (12.5-50 มก./วน) รวมกบ ACEI, loop diuretic และ digoxin สามารถลดอตราตายในผปวยหวใจลมเหลวทรนแรงไดอยางมาก โดยไมสมพนธกบสาเหตของภาวะหวใจลมเหลว เชอวายาขนาดตา

ไมมฤทธขบปสสาวะ แตในขนาดสงจะมฤทธเปนยาขบปสสาวะและอาจกอใหเกดอนตรายมากขน ยาในกลมนมผลขางเคยง

คลาย ACEI และ ARB จงควรใชดวยความระมดระวง (ตารางท 8) โดยเฉพาะในผปวยทมคา creatinine มากกวา 2.5 มก./วน และคาโปแตสเซยมมากกวา 5 มลลโมล/ลตร และควรหยดยาหากม painful gynaecomastia

แนวทางปฏบตเมอเกดผลขางเคยงของยากลมตาน RAS 1. ภาวะความดนโลหตตา ภาวะนเกดขนกบผปวยเกอบทกราย สวนใหญไมมอาการ มกเกดในชวง 2-3 วนแรกหลง

เรมยา ACEI โดยเฉพาะในผปวยทมภาวะ hypovolemia ไดรบยาขบปสสาวะขนาดสง หรอมภาวะโซเดยมตามาก (นอยกวา 130 mEq/L) อาการทเกดขนไดแก เวยนศรษะหรอหนามดเมอเปลยนทา สมรรถภาพไตเสอมลง ตาพรามว หรอวบหมดสต การแกไขทาไดโดย ลดขนาดยาขบปสสาวะ กนเกลอเพมขน หรอทงสองอยาง แตตองไมกอใหเกดสารนาคงในรางกาย ลด

ขนาดหรอหยดยาทมผลตอความดนโลหตเชน ยาขยายหลอดเลอดชนดอน เปนตน

2. สมรรถภาพของไตเสอม ACEI อาจทาใหคา creatinineในเลอดเพมขนไดมากกวา 0.3 มก./ดล.ใน 15-30% ของผปวยทมหวใจลมเหลวรนแรง และ 5-15% ในผปวยทมอาการนอยถงปานกลาง โดยเฉพาะในผปวยทมภาวะ bilateral renal artery stenosis หรอไดรบยา NSAID ตามปกตหนาทของไตจะดขนหลงลดขนาดของยาขบปสสาวะโดยไมตองหยด ACEI

16

แตหากไมสามารถลดขนาดยาขบปสสาวะได เนองจากการคงของสารนาในรางกาย อาจตองยอมใหเกด azotemia ระดบนอยถงปานกลาง โดยยงคง ACEI ไว

3. ระดบโปแตสเซยมสง โดยปกตมกพบภาวะนในผปวยทมสมรรถภาพของไตเสอม ไดเกลอโปแตสเซยมเสรม ได

ยาขบปสสาวะทเกบเกลอโปแตสเซยม หรอได AA โดยเฉพาะถาผปวยนนเปนเบาหวาน จงควรหยดเกลอโปแตสเซยมเสรม

และ/หรอ ยาขบปสสาวะทเกบเกลอโปแตสเซยม เมอให ACEI หรอ ARB และตดตามคาโปแตสเซยมอยางสมาเสมอ 4. อาการไอจาก ACEI พบได 5-10% ในชาวตะวนตก และมากถง 30-40% ในชาวเอเชย มกเกดในชวงเดอนแรก

และหายไป หลงหยดยา 1-2 สปดาห และกลบเปนซาในเวลาไมกวนหลงเรมยาใหม ลกษณะดงกลาวเปนลกษณะเฉพาะทบงวา

อาการไอนนเกดจาก ACEI เนองจาก ACEI ใหประโยชนมากในภาวะหวใจลมเหลว จงควรหยดยาเฉพาะในกรณทผปวยไอมากจนทนไมไหว และอาการไอนนไมไดเกดจากภาวะเลอดคงในปอด และควรใชยาอนเชน ARB ทดแทนเมอคาดวาอาการไอนนนาจะเปนจากยา ACEI

5. Angioedema พบไดนอยกวา 1% แตภาวะนอาจเปนอนตรายถงชวต หากเกดภาวะดงกลาว ผปวยไมควรไดรบ

ACEI อกเลยตลอดชวต แนะนาใหใช ARB แทน อยางไรกตามมรายงานการเกดภาวะดงกลาวในกลมผใช ARB แมจะเกดไดนอยกวา ACEI กตาม จงควรใหความระมดระวงเปนอยางมากเมอใช ARB ในผปวยทมประวต angioedema จาก ACEI

คาแนะนาการใชยากลมตานระบบ RAS คาแนะนาระดบ ++

1. ใหใช ACEI เปนยาหลกในการรกษาผปวยทม LVSD (EF< 40-45%) ทกราย ไมวาจะมอาการหรอไมกตาม

เพอลดอตราตาย เพมสมรรถภาพของรางกาย ลดอาการและการเขาพกรกษาในโรงพยาบาลดวยภาวะหวใจ

ลมเหลว (คณภาพของหลกฐานระดบ 1) 2. ใหเรม ACEI ในผปวยหลงเกดภาวะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนทมอาการหรออาการแสดงของภาวะหวใจ

ลมเหลว แมวาอาการนนจะเกดขนเพยงชวคราว เพอลดอตราตาย ลดการเกดกลามเนอหวใจตายกลบซาและ

การเขาพกรกษาในโรงพยาบาลดวยภาวะหวใจลมเหลว (คณภาพของหลกฐานระดบ 1) 3. เมอมภาวะสารนาคงในรางกาย ควรใหยาขบปสสาวะกอนเรม ACEI และควรให ACEI ควบคกบยาขบปสสาวะ

ตอไป (คณภาพของหลกฐานระดบ 2) 4. ใหปรบขนาด ACEI จนไดขนาดสงสดตามผลการศกษาขนาดใหญทเปรยบเทยบกบกลมควบคม (คณภาพของ

หลกฐานระดบ 1) ไมปรบขนาดยาเพอทาใหอาการดขนเพยงอยางเดยว (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 5. สามารถใช ARB แทน ACEI ในกรณทผปวยไมสามารถทนฤทธขางเคยงของ ACEI ได ทงนเพอลด

mortality และ morbidity (คณภาพของหลกฐานระดบ 2) 6. ARB มประสทธภาพใกลเคยงหรอเทยบเทา ACEI ในการลดอตราการเสยชวตสาหรบผปวยกลามเนอหวใจ

ตายเฉยบพลนทมอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลวหรอ LVSD (คณภาพของหลกฐานระดบ 1) 7. ใหใช AA รวมกบ ACEI, β- blocker และยาขบปสสาวะในภาวะหวใจลมเหลว ทรนแรง (NYHA FC III-IV)

เพอลด mortality และ morbidity (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

17

คาแนะนาระดบ + 1. สามารถใช ACEI (คณภาพของหลกฐานระดบ 1) และ ARB (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) เพอปองกนภาวะ

หวใจลมเหลวในผมความเสยงสงไดแกผมประวตเปนโรคของหลอดเลอดแดงแขง (atherosclerotic vascular disease) เบาหวาน และความดนโลหตสง

2. ARB อาจใชแทน ACEI ในดานการลด mortality และ morbidityในภาวะหวใจลมเหลวโดยเฉพาะอยางยงในผปวยซงไดรบยา ARB ดวยขอบงชอนอยแลว (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

3. สามารถใช ARB รวมกบ ACEI ในผปวยทยงคงมอาการหวใจลมเหลว เพอลดอตราการเขารกษาตวในโรงพยาบาล (คณภาพของหลกฐานระดบ 2)

คาแนะนาระดบ –

1. หามใช ACEI หรอ ARBในผปวย bilateral renal artery stenosis 2. หามใช ACEI ในผทเคยเกด angioedema จากการใช ACEI มากอน ในภาวะตงครรภ และชอค (คณภาพ

ของหลกฐานระดบ1) 3. ในปจจบนไมแนะนาใหใช ACEI รวมกบ ARB และ AA ในผปวยหวใจลมเหลว (คณภาพของหลกฐาน

ระดบ 3) ตารางท 6 ขนาดเรมตนและสงสดของยา Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI), Angiotensin Receptor Blockage (ARB) และ Aldosterone Antagonist (AA) ทใชตามการศกษาใหญๆ (ยาทม * คอยาทมหลกฐานยนยนจากการศกษาขนาดใหญ **ยา perindopril มขอมลการศกษาในผปวย heart failure with preserved LV systolic function)

ขนาดเรมตน ขนาดสงสด ชนดของยา ACEI และ ARB ครงละ(มก.) วนละ(ครง) ครงละ(มก.) วนละ(ครง)

ACEI Captopril* Enalapril* Ramipril* Lisinopril* Trandolapril* Perindopril** Quinapril Fosinopril

6.25 2.50

1.25-2.5 2.5-5 1.0 2.0 5.0

5-10

3

1-2 1 1 1 1 2 1

25-50 10-20 2.5-5 20-40

4 8-16 20 40

3 2 2 1 1 1 2 1

ARB Candesartan* Valsartan* Losartan*

4-8

20-40 25-50

1 2 1

32 160

50-100

1 2 1

18

Telmisartan Eprosartan Irbesartan Olmesartan

40-80 400-800 150-300 20-40

1 1 1 1

AA Spironolactone

12.5-25

1

25

1-2

ตารางท 7 หลกการบรหารยาและการตดตามผปวยทใชยากลมตาน RAS

1 พจารณาความตองการและขนาดของยาขบปสสาวะรวมทงยาขยายหลอดเลอดทตองใช

2 หลกเลยงการใชยาขบปสสาวะปรมาณมาก

3 ในผปวยทมความดนโลหตคอนขางตา ควรเรมยาตอนเยนและใหนอนราบ หากตองเรมยาตอนเชา ควรตดตามคาความ

ดนตอเนองเปนเวลา 2-3 ชวโมง โดยเฉพาะในผปวยไตเสอมหรอมความดนตาอยกอน 4 ควรเรมดวยขนาดตาๆ และปรบขนาดยาจนถงปรมาณสงสดทไดผลตามการศกษา

5 ใหหยดยาหากตรวจพบหนาทของไตเสอมลงอยางมาก (คา creatinine เพมขนมากกวารอยละ 50 หรอสงกวา 3 มก./ดล.) 6 หลกเลยงยาขบปสสาวะทเกบโปแตสเซยมในระหวางการใชยากลมน

7 หลกเลยงการใชยาในกลม NSAID และ Coxib 8 ตรวจวด ความดนโลหต หนาทของไตและเกลอแรท 1-2 สปดาหหลงปรบเพมขนาดยาทกครง ท 3 เดอน และทกๆ

3-6 เดอน

9 ภายหลงการรกษาแลว ถามภาวะดงตอไปนควรสงปรกษาแพทยผเชยวชาญโรคหวใจ 1. ไมทราบสาเหตของภาวะหวใจลมเหลว 2. Systolic BP นอยกวา 100 มม.ปรอท 3. คา creatinine มากกวา 1.7 มก./ดล. 4. คาโซเดยมในซรมนอยกวา 130 มลลโมล/ลตร 5. ภาวะหวใจลมเหลวขนรนแรง 6. ภาวะหวใจลมเหลวจากโรคลนหวใจ

19

ตารางท 8 หลกการบรหาร และการตดตามผปวยทใชยากลม aldosterone antagonist (AA) 1 ควรพจารณาใชยากลมนในผปวยทยงคงมอาการหวใจลมเหลวขนรนแรง (NYHA FC III-IV) แมจะไดรบยา

ACEI/ARB ยาขบปสสาวะแลวกตาม 2 กอนเรมยา ควรตรวจระดบเกลอโปแตสเซยม (ควรนอยกวา 5 มลลโมล/ลตร) และ creatinine (ควรนอยกวา

2.8 มก./ดล. ) 3 ใหเรมยานเสรมเขาไปในขนาดนอยๆตอวน

4 ตรวจเชคคาเกลอโปแตสเซยมและ creatinineในซรม 4-6 วนหลงใหยา 5 หากคาโปแตสเซยมอยในชวง 5-5.5 มลลโมล/ลตร ใหลดขนาดยาลง 50% แตถามากกวา 5.5 มลลโมล/ลตร ควรหยด

ยา

คาแนะนาการใชยา beta-adrenergic receptor antagonist (β- blocker) คาแนะนาระดบ ++

1. ในการรกษาภาวะหวใจลมเหลวทม LVSD มอาการเหนอย (NYHA FC II-IV) โดยใชไดทงในผปวยทมสาเหตจากกลามเนอหวใจขาดเลอด และทไมใช ผปวยทมภาวะนาและเกลอคงควรไดรบยาขบปสสาวะและยากลม ACEI มากอน (คณภาพของหลกฐานระดบ1)

2. ยา β- blocker สามารถลดอตราการเขาพกรกษาในโรงพยาบาล ลดอตราตาย และ sudden death ทาใหผปวยเหนอยนอยลง และมคณภาพชวตทดขน ยากลมนใชไดผลในผปวยทกกลม ทกอาย เพศ วย และ NYHA FC ทง

ทเกดจากสาเหตกลามเนอหวใจขาดเลอดและสาเหตอนๆ (คณภาพหลกฐานระดบ1) 3. ผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนทม LVSD ไมวาจะมอาการหวใจลมเหลวหรอไมกตาม การใชยา β- blocker

ในระยะยาว รวมกบยา ACEI สามารถลดอตราตาย (คณภาพหลกฐานระดบ1) 4. ยากลม β- blocker ทใชได ม carvedilol, metoprolol, bisoprolol และ nebivolol (คณภาพหลกฐานระดบ1)

หลกการบรหารยา β- blocker ในผปวยภาวะหวใจลมเหลว ตองเรมในขนาดยานอยๆกอน แลวคอยๆปรบขนาดยาขนชาๆ จนไดขนาดทตองการ (ตารางท 9) โดยทผปวยสามารถทนตอยาได และไมเกดภาวะแทรกซอน ผลดของการใหยากลมนจะเหนเดนชดหลงไดยาไปแลวประมาณ 3-6 เดอน

อยางไรกตาม β- blocker สามารถทจะกระตนใหเกดภาวะหวใจลมเหลวไดในผปวยทไดยาขนาดสงๆ หรอการปรบ

ขนาดยาเรวเกนไป ผปวยจะมอาการหวใจเตนชา และความดนโลหตตา นอกจากนนแลว อาจกระตนใหเกดหลอดลมตบ

หอบหด และการหดตวของหลอดเลอดสวนปลาย

หลกการบรหารยา β- blocker

1. ผปวยควรม hemodynamic คงท โดยไมไดรบยากระตนหวใจและไมมภาวะนาและเกลอคงในขณะทเรมใหยา β- blocker 2. ใหเรมยาไดในขนาดตาๆปรบขนาดยาเพมไดโดยอาจจะเพมขนาด ยาเปน 2 เทาทกๆ 1-2 สปดาห สามารถใหยาและปรบ

ยาใหกบผปวย โดยเปนการรกษาแบบผปวยนอกหรอเปนผปวยในคลนกพเศษ

20

3. ในกรณทผปวยกลบมาดวยอาการหวใจลมเหลวทแยลง ความดนโลหตตา หรอหวใจเตนชา ใหปฏบตดงน 3.1 ใหตรวจดอาการผปวยวา มภาวะนาและเกลอคง ความดนโลหตตาหรอหวใจเตนชาหรอไม 3.2 ถาผปวยอาการแยลงโดยมภาวะนาและเกลอคง ใหเพมขนาดยาขบปสสาวะ ACEI และลดขนาดของ β- blocker

ลงเปนการชวคราว 3.3 ถาความดนโลหตตา ใหลดขนาดยาขยายหลอดเลอด และ/หรอลดขนาดยา β- blocker หรอใหรบประทานยาคนละ

เวลากน 3.4 ถามภาวะความดนโลหตตาและชอก ใหหยดยา β- blocker และ ใหใชยากระตนหวใจ 3.5 ถาหวใจเตนชา ตองลดหรอหยดยาตวอนๆ ททาใหหวใจเตนชา และหยดยา β- blocker ในกรณทม heart block 3.6 ถาผปวยดขน hemodynamic คงท ใหเรม β- blocker ใหมโดยใชหลกการเดม

ขอหามใชยา β- blocker 1. ผปวยโรคหอบหด 2. ผปวยโรคหลอดลมอดกนอยางรนแรง 3. หวใจเตนชา นอยกวา 50 ครง/นาท และความดนโลหตตา (systolic BP ตากวา 90 มม.ปรอท) 4. Heart block ทมความรนแรงตงแต second degree AV block ขนไป หรอม trifascicular block ตารางท 9 ชนด ขนาด และหลกการบรหารยา β- blocker

β- blocker ขนาด เรมตน (มก.)

การเพมขนาดยา

(มก./วน) เปาหมาย (มก./วน)

ระยะเวลาทปรบยา

Bisoprolol 1.25 2.5,3.75,5,7.5,10 10 สปดาห-เดอน

Metoprolol * 12.5/ 25 25,50,100,200 200 สปดาห-เดอน Carvedilol 3.125 6.25,12.5,25,50 50 สปดาห-เดอน Nebivolol 1.25 2.5,5,10 10 สปดาห-เดอน

* Metoprolol ทมหลกฐานสนบสนนจากการศกษาขนาดใหญคอ metoprolol succinate (XL)

21

คาแนะนาการใชยาขยายหลอดเลอดขนานอนๆ

1. Nitrates เปนยาทชวยในการขยายหลอดเลอด ลดอาการเจบหนาอก ลดอาการเหนอย (คาแนะนาระดบ +, คณภาพของหลกฐานระดบ2) มหลกฐานแสดงวายา nitrate ชวยลดอาการหวใจลมเหลวไดทงแบบเฉยบพลนและเรอรง การใหยา nitrate อาจทาใหความดนโลหตตา มกเกดในผปวยทบรหารยาทก 4-6 ชวโมง หรอใหรวมกบยาขยายหลอดเลอดอนๆ เชน ACEI หรอ hydralazine ดงนนควรเปลยนการบรหารยาเปนทก 8-12 ชวโมงแทน 2. Hydralazine-Isosorbide dinitrate ใหในผปวยรายทมขอหามหรอไมสามารถใหยาACEI และ ARB (คาแนะนาระดบ +, คณภาพของหลกฐานระดบ 1) ขนาดของยาทง 2 กลมทใชตามการศกษามดงน hydralazine ใหไดถง 300 มก./วน ขณะท nitrate ใหไดถง 160 มก./วน การใชยา 2 กลมรวมกนดงกลาว สามารถลดอตราตาย แตไมมผลลดการเขาพกรกษาในโรงพยาบาลดวยภาวะหวใจ

ลมเหลว 3. Alpha-adrenergic blocker ไมมการใชยากลมนในผปวยภาวะหวใจลมเหลว (คาแนะนาระดบ -, คณภาพของหลกฐานระดบ2) 4. Calcium antagonists หามใชยา verapamil และ diltiazem ในผปวยภาวะหวใจลมเหลวชนด systolic HF และหามใชรวมกบยากลม β- blocker (คาแนะนาระดบ -, คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 5. ยา Calcium antagonist 2 ชนดคอ amlodipine และ felodipine สามารถใชรวมกบยาขบปสสาวะและ ACEI ในผปวยทมความดนโลหตสงหรอมอาการเจบหนาอก แตไมมผลในการลดอตราตายเนองจากภาวะหวใจลมเหลว (คาแนะนาระดบ ++, คณภาพของหลกฐานระดบ 1)

22

ผปวยหวใจลมเหลวทม left ventricular ejection fraction > รอยละ 40 Patients with Heart Failure with Preserved LVEF (HF with PLVEF)

สามารถพบได 20-60% ของภาวะหวใจลมเหลวและพบบอยในผปวยสงอาย โดยเฉพาะเพศหญงทมโรค เบาหวาน

ความดนโลหตสง โรคหลอดเลอดหวใจตบ AF aortic stenosis (AS) และ obesity อายทมากขนมความสมพนธกบความผดปกตของ elasticity property ของหวใจและหลอดเลอด ทาใหเกดความผดปกตของการคลายตวและ compliance ของหวใจและหลอดเลอด นาไปสการม ventricular filling pressure ทเพมสงขน นอกเหนอไปกวานนการลดจานวนของ β-adrenergic receptor และความผดปกตของ peripheral capacity กเปนสวนรวมทาใหเกดภาวะนเชนกน การวนจฉยแยกโรค ตองสบคนหาสาเหตตางๆ ในตารางท 10 โดยใชเครองมอและ การตรวจทางหองปฏบตการดงนคอ

1. Color- Doppler Echocardiogram ตรวจการทางานของหวใจ ทง systolic และ diastolic function รวมทงสาเหตอนๆเชน การตบหรอรวของลนหวใจ การใชเครองมอชนดนจะพบความผดปกตของ ventricular relaxation และมการเพมของ LV filling pressure ขอจากดคอ อาจม cardiac filling pattern ทอาจผกผนกบ loading condition ของหวใจ อาย และอตราการเตนของหวใจ 2. BNP/NTproBNP ทาใหมความแมนยาในการวนจฉยมากขนเมอใชรวมกบการตรวจ echocardiogram

ตารางท 10 การวนจฉยแยกโรคในผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวทการบบตวของหวใจปกต

1. การวนจฉยทผดพลาด 2. การวดการบบตวของหวใจทไมถกตอง 3. โรคลนหวใจ 4. Restrictive (infiltrative) cardiomyopathies เชน amyloidosis, sarcoidosis, hemochromatosis 5. โรคเยอหมหวใจรดตว (constrictive pericarditis) 6. Episodic หรอ reversible LVSD 7. ความดนโลหตสงขนรนแรง 8. กลามเนอหวใจขาดเลอด 9. มความสมพนธกบภาวะ high output เชน ภาวะซด ไทรอยดเปนพษ arteriovenous fistulae 10. ความดนหลอดเลอดแดงปอดสง สมพนธกบระบบหลอดเลอดในปอดผดปกต 11. เนองอกในชองหวใจหองบน (atrial myxoma) 12. โรคอวน

23

คาแนะนาในการดแลผปวยภาวะหวใจลมเหลว ชนด PLVEF คาแนะนาระดบ ++

1. ควบคมภาวะความดนโลหตสงทง systolic และ diastolic ตามแนวทางการรกษาความดนโลหตสง (คณภาพของหลกฐานระดบ 1)

2. ควบคมอตราการเตนของหวใจโดยเฉพาะอยางยง AF (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 3. ใชยาขบปสสาวะเพอขบปรมาณเกลอและนาทเกนออกจากรางกาย (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) คาแนะนาระดบ +

1. การทา coronary revascularization ในผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวชนด PLVEF ทมโรคหลอดเลอดหวใจตบ ทมอาการหรออาการแสดงของ myocardial ischemia (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

คาแนะนาระดบ +/-

1. ผปวยทเปน AF การควบคมใหอยในsinus rhythm อาจมประโยชนในการลดอาการ (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 2. การใชยา β- blocker, ACEI, ARB, และ calcium blocker เพอควบคมความดนโลหตสง อาจมประสทธภาพใน

การลดอาการของ HF with PLVEF (คณภาพของหลกฐานระดบ 3) 3. ประโยชนจากการใช digitalis เพอลดอาการ ยงไมมหลกฐานสนบสนนทดเพยงพอ (คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

คาแนะนาระดบ – 1. ไมควรใชยา digoxin ในผปวยหวใจลมเหลวทเปน sinus rhythm และม LVEF > รอยละ40

กลมยาทใชรกษาผปวยภาวะหวใจลมเหลวชนด PLVEF ไดแก 1. การรกษาดวย ACEI มผลทาใหเกดการ regression ของ LV hypertrophy และ fibrosis ทาให relaxation และ

distensibility ของหวใจดขน 2. ยาขบปสสาวะ ชวยขบปรมาณเกลอและนาทเกนออกจากรางกาย แตตองระวงอยาให volume depletion ซงจะทา

ให stroke volume และ cardiac output ลดลง 3. β- blocker ชวยลดอตราการเตนของหวใจทาให diastolic period นานขน 4. Nondihydropyridine calcium blockers เชน verapamil และ diltiazem สามารถใชไดดในภาวะ hypertrophic

cardiomyopathy 5. ARB สามารถลด combined endpoints ของอตราการเสยชวต การเขาพกรกษาตวในโรงพยาบาล

(hospitalization) และการเกดโรคหลอดเลอดสมองอยางมนยสาคญ

การใหออกซเจนในผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรง มขอบงชในการใชออกซเจนในผปวยหวใจลมเหลวเฉยบพลน แตยงไมมขอบงชทชดเจนในการใชออกซเจน

ในผปวยหวใจลมเหลวเรอรง (คาแนะนาระดบ ‐, คณภาพของหลกฐานระดบ 3)

24

การรกษาภาวะหวใจลมเหลวโดยการผาตด การกษาดวยวธ revascularization และการฝงเครองกระตนหวใจ

การผาตดทใชในการรกษาผปวยหวใจลมเหลวไดแก

1. การผาตด CABG ในผปวยทมโรคหลอดเลอดหวใจ 2. การผาตดซอมแซมลนหวใจไมตรล 3. การผาตดซอมแซมกลามเนอหวใจหองซายลาง

3.1 การผาตดกลามเนอหวใจสวนทโปงพอง (LV aneurysmectomy) 3.2 Cardiomyoplasty 3.3 การตดกลามเนอหวใจบางสวน Batista operation (partial left ventriculectomy) 3.4 External ventricular restoration 3.5 การผาตดเปลยนหวใจ (heart transplantation)

การฝงเครองกระตน และ/หรอกระตกหวใจ : 1. Cardiac resynchronization therapy (CRT) 2. Implantable cardiovertor defibrillator ( ICD) 3. Cardiac resynchronization therapy and defibrillator (CRT-D)

การผาตด CABG การรกษาดวยวธนจะชวยเพมเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจ และหากเลอกผปวยทเหมาะสม การผาตดจะชวยให

กลามเนอหวใจบบตวไดดขน เชน ในกรณทมการตบของหลอดเลอด left main อยางไรกตาม ผปวยทม LVEF นอยกวา 25% และอาการรนแรง เชน NYHA FC IV มความเสยงตอการผาตด

เพมขน นอกจากน การศกษาไมยนยนวา การรกษาดวยวธนจะชวยลดอาการของภาวะหวใจลมเหลว จงยงไมแนะนาใหทาการ

ผาตดนเปน routine management ในผปวยหวใจลมเหลวทมโรคหลอดเลอดหวใจ การคดเลอกผปวยเขารบการรกษาดวยวธ CABG ควรจะประเมนทงสภาพผปวยและ myocardial viability ไดแก

การตรวจ stress echocardiography, nuclear myocardial perfusion imaging หรอ cardiac magnetic resonance imaging กอนทจะสงใหศลยแพทยทรวงอก สาหรบการผาตดแบบไมหยดหวใจ (off pump coronary revascularization) อาจชวยลดผลแทรกซอนทางสมองและหวใจลงได

การผาตดซอมแซมลนไมตรล

ผปวย severe systolic dysfunction ทมลนไมตรลรวรนแรง (severe mitral valve insufficiency) จากการภาวะหวใจโต (LV dilatation) การผาตดซอมลนไมตรล (mitral reconstruction) อาจไดผลดในผปวยบางราย

25

การผาตดซอมแซมหวใจหองลางซาย (LV restoration) การทหวใจหองลางซายโตขนไมวาจากสาเหตใด จะสงผลใหม wall tension สงขน ทาใหความตองการออกซเจนของ

หวใจเพมมากขน และหวใจโตขนเรอยๆ ดงนนจงมแนวคดทจะผาตดเพอลดขนาดหวใจหองลางซาย โดยหวงผลใหการบบตว

ของ left ventricle ดขน การผา LV restoration น ม 4 วธหลกๆ ไดแก 1. LV aneurysmectomy เหมาะสมสาหรบผปวยภาวะหวใจลมเหลวทมหวใจหองลางซายโปงพอง มการศกษาจากหลายสถาบนพบวา สามารถชวยลดอาการของผปวย หวใจบบตวไดดขน และชวยลดอตราการเสยชวต 2 Cardiomyoplasty มทใชจากดมาก และยงอยในระหวางการศกษา จงไมแนะนาวธน 3. Partial left ventriculectomy (batista operation) การผาตดแบบน เคยไดรบความสนใจ แตการศกษาพบวา ในทสดผปวยจานวนหนง ยงตองไปทา heart transplant หรอใส ventricular assist device วธนจงไมแนะนาใหใชอกตอไป 4. External ventricular restoration ไมแนะนาเชนกน

การผาตดเปลยนหวใจ (heart transplantation): ถอเปนการรกษามาตรฐาน และเปนการรกษาขนสดทาย มขอบงช

ในผปวยหวใจลมเหลวทมอาการมาก ไมตอบสนองตอการรกษา และมอาการเหนอยอยตลอดเวลา

การฝงเครองกระตนหวใจ ขอบงชไดแก

1. การใสเครองกระตนหวใจหองขวาหองเดยว (conventional right ventricular pacing) ไมมบทบาทในผปวยภาวะหวใจลมเหลว ยกเวน จะมขอบงชอนในเรองของหวใจเตนชา

2. การรกษาดวยวธ cardiac resynchronization therapy (CRT) เปนการกระตนหวใจหองลางทงสองหองใหบบตวสมาเสมอ และประสานกนโดย bi-ventricular pacing ควรพจารณาในผปวยทมหวใจบบตวออน รวมกบการบบตวของผนง

หวใจไมสมพนธกน โดยอนมานจาก QRS width > 120 ms. และยงคงมอาการ (NYHA FC III-IV) CRT จะชวยใหอาการของผปวยดขน เพมความสามารถในการออกกาลงกาย ลดอตราการเขาอยโรงพยาบาล และลดอตราตาย

พบวา 20% ของผปวยทเปน severe HF จะม QRS width > 120 ms. แสดงถง inter หรอ intraventricular conduction delay สงผลใหเกดการบบตวของผนงหวใจไมสมพนธกน (dys-synchrony) และทาใหเกดลนหวใจไมตรลรว การรกษาดวยวธ CRT ชวยปรบกลามเนอหวใจใหบบตวอยางสมพนธกน และลดความรนแรงของ ลนหวใจไมตรลรว โดยท

อตราตายจากการใส CRT นอยกวา 1% การศกษาแบบ double-blind พบวา CRT ชวยใหผปวยทมหวใจบบตวออน รวมกบ QRS width >120 ms. มอาการดขน และออกกาลงกายไดมากขน และอาจสามารถลดอตราตายดวย

คาแนะนาในการรกษาดวย Cardiac resynchronization therapy (CRT) คาแนะนาระดบ ++

1. รกษาดวยวธ CRT ในผปวยทมหวใจบบตวออน รวมกบการบบตวของผนงหวใจไมสมพนธกน โดยอนมานจาก

QRS width > 120 ms. และยงคงมอาการ (NYHA FC III-IV) แมจะไดรบยาอยางเตมทแลว

26

คาแนะนาในการรกษาดวย Implantable Cardiovertor Defibrillators (ICD) คาแนะนาระดบ ++

1. ในผปวยทมประวต cardiac arrest หรอ sustained VT ซงมอาการรนแรงหรอมหวใจบบตวออน (คณภาพ

หลกฐานระดบ 1) 2. ผปวยทม LVEF < 30-35% รวมกบมอาการ และไดยา ACEI, ARB, β- blocker, AA อยางเหมาะสมแลว โดย

ICD จะลดอตราตาย (ผปวยทเกดกลามเนอหวใจตายภายใน 40 วน ไมอยในขอบงชน) (คณภาพหลกฐานระดบ 1) คาแนะนาระดบ ++

การใส CRT ทม defibrillator หรอ CRT-D ในผปวย NYHA FC III-IV ซงม LVEF < 35%, QRS กวาง > 120 ms. ชวยใหอาการของผปวยดขน และลดอตราตาย (คณภาพหลกฐานระดบ 2) คาแนะนาระดบ +/-

ผปวยทมโรคหวใจขาดเลอดหรอมกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนมาแลวอยางนอย 40 วน รวมกบกลามเนอหวใจ หองลางซาย (LVEF < 30%) และไมมอาการ (NYHA FC I) (คณภาพของหลกฐานระดบ 4)

ผปวยทมประวต sustained VT หรอ VF นน จะไดประโยชนมากจากการใส ICD นอกจากน ICD ยงมประโยชนในผปวยทมความเสยงตอการเสยชวตเฉยบพลน เชน เคยมกลามเนอหวใจตายรวมกบหวใจบบตวออน ในการศกษา

MADIT II แสดงใหเหนวา ผปวยทมกลามเนอหวใจตายและ LVEF < 30%, กลมทใส ICD มอตราการเสยชวตลดลง 31% ขอมลจาก controlled trial และ meta-analysis หลายการศกษา ชใหเหนประโยชนของ ICD ในการลดอตราการตายในผปวยทมหวใจบบตวออนและมอาการ ทง primary และ secondary prevention อยางไรกตาม เนองจากราคาของ

เครองคอนขางสง การใส ICD ในผปวยภาวะหวใจลมเหลว ตองคานงถงอายและโรครวมอนๆ (non-cardiac co-morbidity) ของผปวยดวย ในกรณทผปวยมอาการรนแรงมาก เชน NYHA FC IV ประโยชนของ ICD จะไมชดเจน นอกจากผปวยจะม

dyssynchrony และไดรบ CRT รวมดวย

27

การดแลผปวยทคลนกผปวยนอก

การใหความรและคาแนะนาในการปฏบตตว แพทยควรมแนวทางเบองตนในการตรวจตดตามผปวยทแผนกผปวยนอก การทจะรกษาภาวะหวใจลมเหลวให

ไดผลดนน จาเปนตองใหความรเพอใหผปวยดแลตวเองไดด เนองจากแพทย หรอบคลากรทางการแพทยไมสามารถตดตาม

ดแลผปวยไดตลอดเวลาหวขอของคาแนะนาทผปวยควรไดรบแสดงในตารางท 11และ12

ตารางท 11 หวขอในการประเมนผปวยภาวะหวใจลมเหลวทคลนกผปวยนอก 1. สาเหตและปจจยเสรม

1.1. ทบทวนวาสาเหตของภาวะหวใจลมเหลวไดรบการสบคนแลวหรอไม 1.2. เฝาระวงและกาจดปจจยททาใหอาการแยลง เชนการไดรบยาบางชนด

2. สถานภาพของระบบไหลเวยนโลหต 2.1 Cardiovascular reserve ประเมน functional capacity จากกจกรรมททาได 2.2 ความสมดลของนาและเกลอในรางกาย

2.2.1 ภาวะนาและเกลอคง – บวม นอนราบไมได นาหนกขน neck vein engorgement ตรวจพบ crepitation หรอม S3 gallop

2.2.2 ภาวะขาดนาและเกลอ – หนามด วงเวยน orthostatic hypotension การทางานของไตแยลง 2.3 Perfusion

2.3.1 ปกต – ความดนโลหตปกต มอเทาอน capillary filling ปกต 2.3.2 hypoperfusion - ความดนโลหตตา มอเทาเยน capillary filling ชา

3. ประเมนความเสยงภาวะแทรกซอนอน ๆ 3.1. อาการทสงสยภาวะหวใจเตนผดจงหวะ 3.2. ความเสยงตอ thromboembolic event 3.3. ความเสยงตอ recurrent ischemic event ในผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ

4. กาหนดเปาหมายการรกษาระยะยาว 4.1. รกษาใหอาการดขนอยางคงทและตอเนอง 4.2. ชะลอการเสอมของการทางานของหวใจและรางกายโดยรวม

4.2.1 เพมขนาดยา ACEI/ARB และ ß blocker ใหไดตามเปาหรอเทาทผปวยทนได 4.2.2 การฟนฟสมรรถภาพหวใจโดย aerobic exercise

5. การประเมนความเสยงอนเนองจากพฤตกรรมและจตสงคม 5.1 ประเมน compliance และคนหาสาเหตของ non compliance 5.2 ประเมนภาวะซมเศรา ความวตกกงวล 5.3 ประเมนความชวยเหลอของครอบครวและสงคมรอบขาง

6. ประเมนความรความเขาใจเรองโรคทเปน 7. ความตองการของผปวย ทศนคตตอโรค การวางแผนในระยะทายของชวต

28

ตารางท 12 หวขอการใหความรแกผปวยและญาต

1. ความรทวไป 1.1 ความรเกยวกบสาเหต พยาธสรรวทยา การดาเนนโรค อยางเขาใจงาย 1.2 แผนการรกษา 1.3 ปญหาทางสภาวะจตทอาจเกดขน 1.4 พยากรณโรค

2. การตดตามอาการดวยตนเอง 2.1 รจกและเฝาระวงอาการกาเรบ อาการและอาการแสดงของภาวะนาและเกลอคง 2.2 ชงและบนทกนาหนกตวทกวน 2.3 ขอปฏบตกรณอาการกาเรบ

3. คาแนะนาทางโภชนาการ 3.1 การควบคมการบรโภคเกลอ 3.2 การควบคมการบรโภคนา 3.3 การงดเครองดมแอลกอฮอล

4. กจกรรมประจาวนและการออกกาลงกาย 4.1 การทางาน การพกผอน 4.2 โปรแกรมออกกาลงกาย 4.3 เพศสมพนธ

5. ยา 5.1 ชอยาแตละตว การออกฤทธ ขนาดยา วธใช และผลขางเคยง 5.2 การจดการกบปญหาการใหยาจานวนมากและซบซอน 5.3 กลยทธเพอการรบประทานยาอยางตอเนอง 5.4 การใหวคซนปองกนโรคไขหวดใหญ 5.5 คาใชจายเรองยา

การเฝาระวงภาวะนาและเกลอคง ผปวยควรรจกอาการตาง ๆ ของภาวะนาและเกลอคง เชน เหนอยมากขน นาหนกเพมขน บวม นอนราบไมได หรอ

ตองลกมานงหอบตอนกลางคนเปนอยางดเมอไดรบการรกษาอยางเหมาะสมและมอาการดขนแลว หากเรมมอาการดงกลาว ผปวยควรแจงใหทมผดแลทราบแตเนนๆ กอนอาการกาเรบรนแรง ทงนเพอปองกนภาวะแทรกซอนและการเขารกษาตวในโรงพยาบาลโดยไมจาเปน

29

การปรบยาขบปสสาวะโดยผปวยเอง ปญหาทพบบอยในเวชปฏบต คอ แพทยสงยาขบปสสาวะใหผปวยนอยเกนไป ผปวยจงกลบมาดวยอาการของนาและเกลอคงอยางรนแรง แตในบางครงทแพทยกอาจสงยาขบปสสาวะในขนาดทสงเกนไป จนผปวยม hypovolemia ม low cardiac output และการทางานของไตแยลง

เนองจากแพทยไมสามารถตดตามภาวะนาและเกลอคงในผปวยไดตลอดเวลา วธการทดคอการสอนใหผปวยปรบขนาดยาขบปสสาวะดวยตนเอง

วธการ

1. บนทกนาหนกตวขณะทไมมภาวะนาคง หรอขาดนา 2. แนะนาใหผปวยชงนาหนกตนเองทกวน หรออยางนอยสปดาหละ 2 ครง ในตอนเชา ภายหลงขบถายแลว และ

กอนรบประทานอาหารเชา ถามนาหนกตวเพมขน 1 กโลกรมภายใน 1-2 วน (หรอ 2 กโลกรมใน 3 วน) แสดงวาเรมมภาวะนาและเกลอคงแลว ผปวยควรปฏบตดงน 2.1 หากปกตไมไดรบประทานยาขบปสสาวะเปนประจา หรอรบประทาน thiazide อย ใหเปลยนเปน loop

diuretic เชน furosemide 20 มก./วน (ในผปวยทการทางานของไตปกต) 2.2 หากรบประทาน loop diuretic อยแลว ใหเพมขนาดจากเดมเปน 1.5 – 2 เทา (มกนยมใหเพมจานวนครง

กอนเพมจานวนเมดตอครง เชน เดมรบประทาน 1 เมดเชา ใหเพมเปน 1 เมดเชา ½ เมดเทยง) ทาเชนนจนกวานาหนกเขาสภาวะปกต ระหวางทเพมขนาดยาขบปสสาวะน แนะนาใหรบประทานอาหารทม โปแตสเซยมสงเพมขน เชน กลวย สม หากนาหนกไมลดลงสปกตใน 3-4 วน หรอนาหนกเพมขนอยาง รวดเรวมากกวา 2 กก. ใน 3 วน ผปวยควรพบแพทย

การควบคมภาวะโภชนาการ แนะนาใหผปวยลดนาหนกหากมนาหนกเกน (Body mass index (BMI) = 23-24.9 กก./ม2) หรอเปนโรคอวน (BMI มากกวา 25 กก./ม2) ควรอธบายใหผปวยฟงวา นาหนกทเพมขนทาใหหวใจตองทางานหนกขน

แตในทางตรงกนขาม ผปวยภาวะหวใจลมเหลวรนแรงมความเสยงตอภาวะทพโภชนาการ เนองจากมกมอาการเบออาหาร คลนไส อาเจยน อดอด แนนทอง อาหารไมยอยและดดซมไมด เรยกภาวะนวา cardiac cachexia ซงบงถงพยากรณโรคทไมดกรณทมนาหนกลดมากกวา 5 กก. หรอมากกวารอยละ 7.5 ของนาหนกตวเดม (non-edematous weight) ในเวลา 6 เดอน หรอ BMI นอยกวา 18.5 กก./ม2 ควรมงเนนการเพมนาหนกของกลามเนอ (แตไมใชเพมการคงของนาและเกลอ) โดยการออกกาลงกายใหเพยงพอ รบประทานอาหารยอยงายครงละไมมากแตบอย ๆ การจากดการบรโภคเกลอ แนวการรกษามาตรฐานสวนใหญ แนะนาใหผปวยบรโภคเกลอแกงนอยกวา 2 กรมตอวน แตในทางปฏบตจรงนนทาไดยาก เพราะอาหารมกขาดรสชาต จนผปวยรบประทานไมได ดงนนการกาหนดเปาหมายท 4 กรมดจะเปนไปไดมากกวา อยางไรกตามผปวยไมอาจทราบปรมาณเกลอแกงทผสมในอาหารตาง ๆ ไดแนนอน โดยเฉพาะเมอไมไดประกอบอาหารรบประทานเอง คาแนะนาทนาไปปฏบตได คอ ใหหลกเลยงอาหารทมรสเคม ของดอง อาหารกระปอง และไมเตม เกลอ

30

นาปลา หรอซอวลงไปเพม ในผปวยทมอาการรนแรง (NYHA FC IV) หรอ จาเปนตองใชยาขบปสสาวะในขนาดสงจาเปนตองเครงครดเรองนมาก ตองจากดการบรโภคเกลอตากวา 2 กรมตอวน ควรอานฉลากแสดงสวนประกอบทางโภชนาการ เพอดปรมาณสวนผสมของเกลอแกง (โซเดยมคลอไรด) ในอาหารนน ๆ ไมแนะนาใหใชเกลอสขภาพซง

ประกอบดวยเกลอโปแตสเซยมทดแทน เนองจากอาจทาใหมภาวะโปแตสเซยมในเลอดสงได

การจากดนาดม ในผปวยทมอาการไมรนแรง ไมจาเปนตองจากดปรมาณนาอยางเครงครดนก แตในผปวยทมอาการหอบเหนอยมาก ตองใชยาขบปสสาวะในขนาดสง ผปวยโรคไตทมนาและเกลอคงงาย และผปวยทมภาวะ hyponatremia ควรแนะนาใหผปวยดมนาไมเกน 1.5 ลตรตอวน

การจากดเครองดมแอลกอฮอล เนองจากแอลกอฮอลมผลกดการทางานของกลามเนอหวใจ ผปวยควรหลกเลยงการดมแอลกอฮอลทกชนด และตองงดเดดขาดในกรณทเปน alcoholic cardiomyopathy กจวตรประจาวน และการออกกาลงกาย ควรสงเสรมใหผปวยใชชวตอยางกระฉบกระเฉงมากทสดเทาทจะทาได การออกกาลงกาย (aerobic exercise) ทพอเหมาะอยางสมาเสมอ จะชวยปองกนกลามเนอลบและปรบ peripheral circulation ใหดขน ทาใหผปวยทางานตาง ๆ ไดมากขน ไมออนเพลย และรสกกระปรกระเปราขน วธออกกาลงกายทเหมาะสม ประหยดและปลอดภยสาหรบผปวยภาวะหวใจลมเหลวคอ การเดนบนทางราบ โดยเรมทละนอยจาก 2-5 นาทตอวนเปนเวลา 1 สปดาหแลวเพมเปน 5-10 นาทตอวน อยางไรกตามโปรแกรมออกกาลงกายตอง

ปรบใหเหมาะสมกบผปวยเปนราย ๆ ไปควรหลกเลยง isometric exercise เชน การเบงการยกของหนกกวา 10 กโลกรม

หรอการออกแรงมากเกนจนฝนความรสกตนเองควรงดการออกกาลงกายในวนทรสกไมคอยสบาย เปนหวด ออนเพลย นอนไมพอเพยง หรอมอาการเหนอย ใจสน แนนหนาอก มากขน เพศสมพนธ หากผปวยสามารถเดนขนบนได 1 ชน (8-10 ขน) โดยไมมอาการเหนอยหอบ หรอหยดกลางคน (NYHA FC I-II) กสามารถมเพศสมพนธไดตามปกต การใช sublingual nitrate กอนมเพศสมพนธอาจชวยลดอาการเหนอยหอบได (หามใชรวมกบ sildenafil โดยเดดขาด) ผปวยทมอาการมาก (NYHA FC III-IV) อาจมอาการทรดหนกหลงมเพศสมพนธได การเดนทาง ไมแนะนาใหผปวยหวใจลมเหลวเดนทางคนเดยว สาหรบการเดนทางโดยเครองบนนน โดยปกตความดนภายในเครองบนจะถกปรบใหเทากบแรงดนบรรยากาศ เทยบเทากบทระดบความสง 2,500 เมตร จากระดบนาทะเล จงมออกซเจนเบาบางกวาปกต ผปวยทมอาการมากหากจาเปนตองเดนทางควรแจงใหสายการบนทราบลวงหนาอยางนอย 48 ชวโมงเพอจดเตรยมออกซเจนพเศษไว (โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทม oxygen saturation ตากวา 92% ทระดบนาทะเล) ผปวยท

31

สามารถเดนทางราบได 50 เมตร หรอเดนขนบนได 1 ชนไดโดยไมเหนอย สวนใหญจะสามารถเดนทางโดยเครองบนโดยสารไดไมมปญหา

แตหามผปวยภาวะหวใจลมเหลวทมอาการกาเรบเดนทางโดยเครองบน

คาแนะนาเกยวกบยา

1. ผปวยควรรจกชอและฤทธของยาแตละตว เปาหมายของการรกษาดวยยาตวนน ๆ ขนาดยา การบรหารยา ผลขางเคยงทสาคญและการระวง drug interaction

2. อธบายวายาบางตว เชน β-blocker จาเปนทจะตองคอย ๆ เพมขนาดทละนอย ในผปวยบางรายอาจมอาการแยลงไดบางในชวงแรก ๆ แตจะสงผลดในระยะยาว อาการทดขน อาจยงไมรสกไดทนท อาจตองรอหลายเดอน

3. แนะนาใหผปวยนายามาดวยทกครง เพอตรวจสอบความสมาเสมอในการรบประทานยา และปองกนปญหาการรบประทานยาผด ทบซอน หรอขาดยา

4. สอบถามผปวยถงยาอน ๆ (รวมถงยาสมนไพร ยาแผนโบราณ) ทซอรบประทานเอง หรอไดรบจากทอน ยาบางตวอาจม drug interaction กบยาทรบประทานอย หรออาจสงผลรายกบการทางานของหวใจได (ตารางท 13)

5. การเขยนตารางการรบประทานยาทชดเจน อาจมความจาเปนในกรณทยามจานวนมาก หรอ วธบรหารยาซบซอน 6. แพทย พยาบาลอาจจาเปนตองปรบวธบรหารยาใหหลกเลยงผลขางเคยงจากการไดรบยาหลายชนด เชน กระจายยาท

มผลลดความดน ไมใหรบประทานพรอมกน กรณผปวยมอาการจาก hypotension หรอปรบวธใหเหมาะสมกบวถชวตประจาวน เชนไมควรใหยาขบปสสาวะตอนเยน ซงจะมผลใหปสสาวะบอยกลางคน ผปวยไมไดหลบหรอพกผอนไมเพยงพอ เปนตน

ตารางท 13 ยาทควรหลกเลยง หรอใชอยางระมดระวง 1. NSAID รวมถง Coxib 2. Class I antiarrhythmic drug 3. Calcium channel blocker (verapamil, diltiazem) 4. Tricyclic antidepressant 5. Corticosteroid 6. Lithium 7. Thiazolidinedione

ในกรณทผปวยซงไดรบการรกษาอยางเหมาะสมและมอาการดขนแลวกลบมอาการแยลงอก แพทยผดแลควรสบ

คนหาปจจยททาใหภาวะหวใจลมเหลวแยลงดงแสดงในตารางท 14

ตารางท 14 ปจจยททาใหภาวะหวใจลมเหลวเลวลง Non-Cardiac

1. ขาดการควบคมและดแลในเรองเกลอ นา และยา 2. ไดรบยารวมดงแสดงในตารางท 13 3. ภาวะตดเชอ 4. การบรโภคแอลกอฮอลเกนควร 5. การทางานของไตผดปกต 6. ภาวะลมเลอดอดตนในปอด 7. ความดนโลหตสง 8. ตอมไทรอยดทางานผดปกต 9. ภาวะโลหตจาง

Cardiac 1. Atrial Fibrillation 2. SVT, ventricular arrhythmias 3. หวใจเตนชาผดปกต 4. กลามเนอหวใจขาดเลอด หรอ กลามเนอหวใจตาย 5. โรคลนหวใจ

32

แผนภมท 3 แผนภมแสดงแนวทางการเรม และปรบยาในผปวยหวใจลมเหลว

ผปวยภาวะหวใจลมเหลว (NYHA FC II-IV) อนเนองจาก LVSD

เรม diuretics และ ACEI

ถามภาวะนาและเกลอคง มอาการขางเคยงจาก ACEI

ใช Angiotensin Receptor Blocker (ARB) แทน

อาการดขน ไมมภาวะนาและเกลอคง ไมมความจาเปนตองใชยา inotrope หรอ ยาขบปสสาวะทางหลอดเลอดดา

เรม β- blocker ในขนาดตา คอย ๆ ปรบขนาดขนจนถง

ขนาดสงสดทผปวยทนฤทธยาได

เรม β- blocker ในขนาดตา

33

ยงมอาการ

สามารถทนฤทธยา

β- blocker ได

ไมสามารถทนฤทธยา

β- blocker ได

คอย ๆ ปรบขนาด β- blocker และ ACEI จนถงขนาดสงสดท

ผปวยทนได

ยงมอาการ

พจารณา Aldosterone antagonist (AA)

ขอควรคานงในการเลอกใชยา

โดยทวไปการเรมยาในผปวยหวใจลมเหลวทมภาวะนาและเกลอ

คงนอกจากยาขบปสสาวะแลว ควรพจารณาเรม ACEI กอน

β- blocker อาจพจารณาเรมยา β- blocker กอน ACEI ไดในผปวยบาง

ราย เชนผปวยหวใจลมเหลวซงเกดรวมกบ acute myocardial infarction และไมมภาวะนาและเกลอคง

ไมแนะนาใหใช ACEI, AA และ ARB รวมกน เนองจากม

โอกาสเกด hyperkalemia ไดบอย

เรม Aldosterone antagonist

หากยงมอาการมากพจารณาเรม ARB

พจารณาเรมยา digoxin

ถายงมอาการมาก ทบทวนปญหาทอาจมองขามไป (ตารางท

13,14) และสงตอผเชยวชาญในการรกษาโรคหวใจ

หมายเหต ในกรณทไมมภาวะนาคง อาจพจารณาเรม β- blocker ไปพรอมๆ กบ ACEI เลยได แลวคอยๆ ปรบขนาดยาไป

พรอมๆกน ไมจาเปนตองปรบยา ACEI ใหเตมทกอนจงจะเรม β- blocker

34

เอกสารอางอง

1. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats GT, et al. ACC/AHA 2005 guidelines update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult. Circulation 2005;112:e154-e235.

2. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2005;26:1115-40.

3. Mueller C, Scholer A, Killian KL, Martina B, Schindler C, Buser P, et al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J Med 2004;350:647-54.

4. The digitalis investigation group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Eng J Med 1997;336:525-33.

5. Ali A, Rich MW, Fleg JL, Zile M, Young JB, Kitzman DW, et al. Effects of digoxin on morbidity and mortality in diastolic heart failure. Circulation 2006;114:397-403.

6. Adams KF, Gheorghiade M, Uretsky BF, Patterson JH, Schwartz TA, Young JB, et al. Clinical benefits of low serum digoxin concentrations in heart failure. J Am Coll Cardio 2002;39:946-53.

7. Swedberg K, Held P, Kjekshus J, Rasmussen K, Ryden L, Wedel H. Effects of early administration of Enalapril on mortality in patients with acute myocardial infarction. N Eng J Med 1992;327:678-84.

8. The acute infarction ramipril efficacy study investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 1993;342:821-28.

9. Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE, Bagger H, Eliasen P, Lyngborg K. A clinical trial of the angiotensin converting enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Eng J Med 1995;333:1670-76.

10. Packer M, Wilson PA, Armstrong PW, Cleland J, Horowitz JD, Massie BM, et al. Comparative effects of low and high doses of the Angiotensin converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. Circulation 1999;100:2312-8.

11. Cohn JN, Tognoni G, for the Valsartan heart failure trial investigators. A randomized trial of the Angiotensin receptor blocker Valsartan in chronic heart failure. N Eng J Med 2001;345:1667-75.

12. The OPTIMAAL study group. Effects of Losartan and captopril on mortality and morbidity in high risk patients after acute myocardial infarction. Lancet 2002;360:752-60.

13. The RALES investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Eng J Med 1999;341:709-17.

14. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, Mcmurray JJ, Michelson EL, et al. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. Lancet 2003;362:759-66.

35

15. The CIBIS-II investigators and committees. The cardiac insufficiency Bisoprolol study II. Lancet 1999;353:9-13.

16. The MERIT-HF study group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure. Lancet 1999;353:2001-7.

17. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H, et al. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure. Circulation 2002;106:2194-9.

18. Aurigemma GP, Gaasch WH. Diastolic heart failure. N Eng J Med 2004;351:1097-105. 19. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Kocovic DZ, et al. Cardiac

resynchronization in chronic heart failure. N Eng J Med 2002;346:1845-53. 20. Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. The effect of cardiac

resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. New Engl J Med 2005;352:1539-49. 21. Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al. The effect of cardiac

resynchronization on morbidity and mortality in heart failure extension phase. Eur Heart J 2006;27:1928-32.

22. The AVID investigators. A comparison of antiarrhythmics drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997;337:1557-83.

23. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Lkein H, et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhymia. N Engl J Med 1996;335:1933-40.

24. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, Marco T, et al. Cardiac resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350:2140-50.

36

อธบายคายอ

คายอ คาเตม AA Aldosterone antagonist ACEI Angiotension converting enzyme inhibitors AF Atrial fibrillation ARB Angiotensin receptor blocker AS Aortic stenosis

AT1 Angiotensin II type I BMI Body mass index BNP Brain natriuretic peptide CABG Coronary artery bypass graft CRT Cardiac resynchronization therapy CRT-D Cardiac resynchronization therapy and defibrillator HF Heart failure HF with PLVEF Patients with heart failure with preserved LVEF ICD Implantable cardiovertor defibrillator LVEF Left ventricular ejection fraction LVSD Left ventricular systolic dysfunction MI Myocardial infraction MV Mitral valve NTproBNP N-terminal pronatriuretic peptide NYHA FC New York Heart Association Functional Class PCI Percutaneous coronary intervention RAS ReninAngiotensin system RAAS Renin-Angiotensin-Aldosterone system VT Ventricular tachycardia

37