CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆMCHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU HỢP LÝ ĐÔNG MÁU HỢP LÝ

VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TWVIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TW

11//2121

GS.TS.AHLĐ. NGUYỄN ANH TRÍ

ĐƯỜNG NỘI SINH

++ Ca

XII

X X a + V

Prothrombin Thrombin

Fibrinogen Fibrin

HMWKXII a

XI XI a

IX a + VIII

IX

++VIII (PL+ Ca )

++V (PL+ Ca )

Kallikrein

Ca++

ĐƯỜNG NGOẠI SINH

VII

++ TF Ca

XIII XIIIa

Cục fibrin ổn định

SƠ ĐỒ ĐÔNG MÁU

2/21

NHẮC LẠI CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁUNHẮC LẠI CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU

1. Co mạch1. Co mạch::

2. Tiểu cầu dính vào lớp dưới nội mạc tạo thành 2. Tiểu cầu dính vào lớp dưới nội mạc tạo thành

cái nút cầm máucái nút cầm máu

3. Hoạt hóa quá trình đông máu:3. Hoạt hóa quá trình đông máu:

- Con đường đông máu nội sinh- Con đường đông máu nội sinh

- Con đường đông máu ngoại sinh- Con đường đông máu ngoại sinh

- Con đường chung- Con đường chung33/21/21

Chỉ định xét nghiệm đông máu hợp líChỉ định xét nghiệm đông máu hợp lí

44/21/21

Thực hiện các xét nghiệm vòng đầu

Thực hiện các thăm dò vòng 2

Chẩn đoán rối loạn đông máu

Phân tích và đánh giá các kết quả vòng đầu

CÁC XÉT NGHIỆM VÒNG ĐẦUCÁC XÉT NGHIỆM VÒNG ĐẦU

11. . Thời gian prothrombin (PT, thời gian Quick, tỉ lệ Thời gian prothrombin (PT, thời gian Quick, tỉ lệ prothrombin):prothrombin):

Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu ngoại sinhLà xét nghiệm đánh giá con đường đông máu ngoại sinh

2.2. Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT, thời Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT, thời gian cephalin kaolin):gian cephalin kaolin):

Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu nội sinh. Có thể Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu nội sinh. Có thể thay bằng xét nghiệm thời gian Howell, thời gian cephalin thay bằng xét nghiệm thời gian Howell, thời gian cephalin (PTT) nhưng không nhạy bằng.(PTT) nhưng không nhạy bằng.

33. . Thời gian thrombin (TT):Thời gian thrombin (TT):

Đánh giá con đường chungĐánh giá con đường chung

4.4. Số lượng tiểu cầuSố lượng tiểu cầu::

Có ý nghĩa lớn trong việc phát hiện rối loạn quá trình cầm Có ý nghĩa lớn trong việc phát hiện rối loạn quá trình cầm máu.máu.

55/21/21

66/21/21

6/21

PHÂN TÍCH CÁC KẾT QUẢ VÒNG ĐẦUPHÂN TÍCH CÁC KẾT QUẢ VÒNG ĐẦU

Nhóm Xét nghiệm Bệnh lí có thể

PT APTT TT Số lượng tiểu cầu

1. Bình thường

Bình thường

Bình thường

Bình thường

-Bệnh lí chức năng tiểu cầu-Bệnh lí đông máu do mạch máu-Thiếu hụt yếu tố XIII-Tình trạng đông máu bình thường

2. Dài Bình thường

Bình thường

Bình thường

-Thiếu hụt yếu tố II, V, VII, X-Mới dùng các thuốc chống đông kháng vitamin K-Kháng đông đường ngoại sinh (kháng prothrombinase hoặc kháng đặc hiệu yếu tố đông máu)-Bệnh gan

3 Bình thường

Dài Bình thường

Bình thường

-Thiếu hụt yếu tố VIII, IX, XI, XII, prekalikrein, HMWK, V, X-Bệnh von Willebrand-Có kháng đông lưu hành (kháng đặc hiệu yếu tố đông máu họăc kháng phospholipid)

7/21

PHÂN TÍCH CÁC KẾT QUẢ VÒNG ĐẦU PHÂN TÍCH CÁC KẾT QUẢ VÒNG ĐẦU (TIẾP)(TIẾP)

Nhóm Xét nghiệmBệnh lí có thểPT APTT TT Số lượng tiểu

cầu

4 Dài Dài Bình thường

Bình thường - Thiếu vitamin K- Dùng thuốc chống đông

đường uống- Thiếu hụt II, V, X

5 Dài Dài Dài Bình thường - Đang sử dụng heparin- Bệnh gan- Thiếu fibrinogen- Tăng tiêu hủy fibrin

6 Bình thường

Bình thường

Bình thường

Thấp - Giảm tiểu cầu

7 Dài Dài Bình thường

Thấp - Truyền nhiều máu lưu trữ lâu ngày

- Bệnh gan

8 Dài Dài Dài Thấp - Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)

- Bệnh gan cấp

8/21

Nhóm 1Nhóm 1: PT, aPTT, TT, số lượng tiểu cầu bình thường: PT, aPTT, TT, số lượng tiểu cầu bình thường

1. Rối loạn chức năng tiểu cầu1. Rối loạn chức năng tiểu cầu::

1.1 1.1 Bệnh lí chức năng tiểu cầu bẩm sinhBệnh lí chức năng tiểu cầu bẩm sinh: Suy nhược tiểu cầu : Suy nhược tiểu cầu Glanzmann, loạn dưỡng tiểu cầu xuất huyết (HC Bernard – Glanzmann, loạn dưỡng tiểu cầu xuất huyết (HC Bernard – Soulier), bệnh kho dự trữ…Soulier), bệnh kho dự trữ…

1.2 1.2 Bệnh lí chức năng tiểu cầu mắc phảiBệnh lí chức năng tiểu cầu mắc phải::-Bệnh máu: RLST, HC tăng sinh tủy, thiếu máu ác tínhBệnh máu: RLST, HC tăng sinh tủy, thiếu máu ác tính-Bệnh lí cơ quan khác: suy thận, tim bẩm sinh, bất thường globulin Bệnh lí cơ quan khác: suy thận, tim bẩm sinh, bất thường globulin máumáu-Dùng thuốc: Aspirin, thuốc kháng viêm không steroid, ticlopidin, Dùng thuốc: Aspirin, thuốc kháng viêm không steroid, ticlopidin, clopidogrel, penicilin G liều cao, dextran…clopidogrel, penicilin G liều cao, dextran…

Các XN đánh giá chức năng tiểu cầu:Các XN đánh giá chức năng tiểu cầu:-Thời gian máu chảyThời gian máu chảy-Co cục máu đôngCo cục máu đông-Đo độ dính Tiểu cầuĐo độ dính Tiểu cầu-Đo độ ngĐo độ ngưng tập tiểu cầuưng tập tiểu cầu với ADP, collagen, arachidonic acid, với ADP, collagen, arachidonic acid, adrenalin, ristocetin…adrenalin, ristocetin…

99/21/21

N: bình thườngN: bình thường1: Chỉ có sóng thứ nhất1: Chỉ có sóng thứ nhất

: giảm : giảm

Bệnh li Di truyền Tiểu cầu Ngưng tập tiểu cầu với

Số lượn

g

Kich thướ

c

Epinephrin

ADPCollag

en

Ristocetin

Acid Arachido

nic

Suy như c ợTi u c u ể ầ

Glanzmann

L n,nhi m ặ ễs cắ

th thể ư ngờ

N N N

H i ch ngộ ứ Bernard – Soulier (thi u GPIb)ế

L n, nhi m ặ ễs c th ắ ể

thư ngờ

N/ To N N N N

B nh kho d trệ ự ữ L n, nhi m ặ ễs c th ắ ể

thư ngờ

N/ N 1/ 1/ 1/

B t thấ ư ng ch cờ ứnăng ti t c a ế ủti u c uể ầ

N N N/ N/

U ng Aspirinố N N 1/

B nh ệvon Willebrand

Tr i, nhi mộ ễ s c th ắ ể

thư ngờ

N N N N N N

Nhóm 1: PT, aPTT, TT, số lượng tiểu cầu bình thường

10/21

2. 2. Thiếu yếu tố XIIIThiếu yếu tố XIII: XHDD, CMCR, đặc biệt CM kéo dài sau cắt rốn, : XHDD, CMCR, đặc biệt CM kéo dài sau cắt rốn, dễ XH não, ít khi chảy máu cơ và khớpdễ XH não, ít khi chảy máu cơ và khớp

XN vòng 2: TG MC, co cục máu đông, định lượng yếu tố XIIIXN vòng 2: TG MC, co cục máu đông, định lượng yếu tố XIII

3. 3. Bệnh lí mạch máu:Bệnh lí mạch máu:

Viêm thành mạch dị ứng SchÖnlei Henoch, bệnh giãn mạch xuất Viêm thành mạch dị ứng SchÖnlei Henoch, bệnh giãn mạch xuất huyết di truyền, ban xuất huyết ở người giàhuyết di truyền, ban xuất huyết ở người già

4. 4. Bệnh lí khác:Bệnh lí khác:

Tăng ure huyết, đái đường, dị ứng thuốc, sử dụng corticoid…Tăng ure huyết, đái đường, dị ứng thuốc, sử dụng corticoid…

5. 5. Tình trạng đông cầm máu bình thườngTình trạng đông cầm máu bình thường, xuất huyết do tổn , xuất huyết do tổn thương mạch máu tại chỗthương mạch máu tại chỗ

6. 6. Chú ýChú ý:: Có 1 số bệnh lí đông máu nhẹ mà các XN trên không phát Có 1 số bệnh lí đông máu nhẹ mà các XN trên không phát hiện được như hemophilia thể nhẹ hoặc bệnh von Willebrand. XN hiện được như hemophilia thể nhẹ hoặc bệnh von Willebrand. XN cần làm thêm: Định lượng VIII/IX, vWF:Ag, TG MC…cần làm thêm: Định lượng VIII/IX, vWF:Ag, TG MC…

Nhóm 1Nhóm 1: PT, aPTT, TT, : PT, aPTT, TT, số lượng tiểu cầu bình thường (tiếp)số lượng tiểu cầu bình thường (tiếp)

11/21

Nhóm 2Nhóm 2: PT dài, APTT bình thường, TT bình thường, : PT dài, APTT bình thường, TT bình thường,

số lượng tiểu cầu bình thườngsố lượng tiểu cầu bình thường 1.Kháng đông lưu hành đường ngoại sinh1.Kháng đông lưu hành đường ngoại sinh: Kháng prothrombinase : Kháng prothrombinase

hoặc kháng đặc hiệu yếu tố đông máuhoặc kháng đặc hiệu yếu tố đông máu

XN vòng 2: Tìm kháng đông lưu hành đường ngoại sinh, định lượng XN vòng 2: Tìm kháng đông lưu hành đường ngoại sinh, định lượng

các yếu tố: II, V, VII, Xcác yếu tố: II, V, VII, X

2. 2. Thiếu hụt bẩm sinh các yếu tố II, V, VII, XThiếu hụt bẩm sinh các yếu tố II, V, VII, X

- Khai thác tiền sử chảy máu kéo dài, lặp lại nhiều lần- Khai thác tiền sử chảy máu kéo dài, lặp lại nhiều lần

- XN vòng 2: Định lượng yếu tố II, V, VII, X, tìm các nguyên nhân gây - XN vòng 2: Định lượng yếu tố II, V, VII, X, tìm các nguyên nhân gây

giảm vitamin K nếu có thiếu hụt kết hợp các yếu tốgiảm vitamin K nếu có thiếu hụt kết hợp các yếu tố

3. 3. Dùng thuốc chống đông đường uống:Dùng thuốc chống đông đường uống:

- Khai thác tiền sử dùng thuốc.- Khai thác tiền sử dùng thuốc.

- PT kéo dài đơn độc cũng có thể gặp trong suy gan giai đoạn đầu.- PT kéo dài đơn độc cũng có thể gặp trong suy gan giai đoạn đầu.1212/21/21

Nhóm 3Nhóm 3: PT bình thường, aPTT kéo dài, TT : PT bình thường, aPTT kéo dài, TT bình thường, SL tiểu cầu bình thườngbình thường, SL tiểu cầu bình thường

1. Thiếu hụt các yếu tố VIII, IX, XI, XII, prekaliklein, kininogen 1. Thiếu hụt các yếu tố VIII, IX, XI, XII, prekaliklein, kininogen

trọng lượng phân tử cao:trọng lượng phân tử cao:

Hay gặp nhất là thiếu yếu tố VIII (hemophilia A)Hay gặp nhất là thiếu yếu tố VIII (hemophilia A), , thiếu yếu thiếu yếu

tố IX (hemophilia B), thiếu yếu tố XII, prekaliklein và kininogen tố IX (hemophilia B), thiếu yếu tố XII, prekaliklein và kininogen

trọng lượng phân tử cao hiếm gặp và ít khi biểu hiện lâm sàngtrọng lượng phân tử cao hiếm gặp và ít khi biểu hiện lâm sàng

XN vòng 2XN vòng 2: Định lượng các yếu tố VIII, IX, XI, XII; tìm hoạt độ : Định lượng các yếu tố VIII, IX, XI, XII; tìm hoạt độ

của hệ thống tiếp xúc, nghiệm pháp sinh thromboplastincủa hệ thống tiếp xúc, nghiệm pháp sinh thromboplastin

13/21

22. . Bệnh von WillebrandBệnh von Willebrand::

Thường chảy máu niêm mạc, ít khi chảy máu cơ khớpThường chảy máu niêm mạc, ít khi chảy máu cơ khớp

Xn cần làm thêmXn cần làm thêm: TG MC, định lượng yếu tố VIII, vWF:Ag, : TG MC, định lượng yếu tố VIII, vWF:Ag,

vWF:Act. NTTC với Ristocetin…vWF:Act. NTTC với Ristocetin…

3.3. Kháng đông lưu hành đường nội sinhKháng đông lưu hành đường nội sinh: :

Kháng đặc hiệu yếu tố đông máu hay kháng đông loại lupusKháng đặc hiệu yếu tố đông máu hay kháng đông loại lupus

4. 4. Có thể aPTT kéo dài do heparinCó thể aPTT kéo dài do heparin, tuy nhiên thường có cả , tuy nhiên thường có cả

PT và TT kéo dàiPT và TT kéo dài

1414/21/21

Nhóm 3: PT bình thường, aPTT kéo dài, TT bình thường, SL tiểu cầu bình thường (tiếp)

Nhóm 4Nhóm 4: PT và APTT kéo dài, TT và : PT và APTT kéo dài, TT và tiểu cầu trong giới hạn bình thườngtiểu cầu trong giới hạn bình thường

1. Thiếu vitamin K1. Thiếu vitamin K: PT thường rối loạn rõ hơn APTT, cần tìm : PT thường rối loạn rõ hơn APTT, cần tìm

nguyên nhân gây giảm vitamin K như nuôi dưỡng ngoài nguyên nhân gây giảm vitamin K như nuôi dưỡng ngoài

đường tiêu hóa, điều trị kháng sinh kéo dài…Có thể điều trị đường tiêu hóa, điều trị kháng sinh kéo dài…Có thể điều trị

thử vitamin K sau đó kiểm tra lại PT và APTTthử vitamin K sau đó kiểm tra lại PT và APTT

22.. Dùng thuốc chống đôngDùng thuốc chống đông đường uống đường uống

33.. Thiếu hụt các yếu tố II, V, X:Thiếu hụt các yếu tố II, V, X: Cần định lượng các yếu tố II, V, Cần định lượng các yếu tố II, V,

X.X.

44. . Lưu ý:Lưu ý: Thiếu hụt các yếu tố II, V, X có thể chỉ có PT kéo dài Thiếu hụt các yếu tố II, V, X có thể chỉ có PT kéo dài

đơn độc, hoặc APTT kéo dài đơn độc nhưng cũng có trường đơn độc, hoặc APTT kéo dài đơn độc nhưng cũng có trường

hợp cả PT và APTT đều kéo dài.hợp cả PT và APTT đều kéo dài.

1515/21/21

Nhóm 5Nhóm 5: PT, APTT, TT kéo dài, : PT, APTT, TT kéo dài, số lượng tiểu cầu bình thườngsố lượng tiểu cầu bình thường

Gặp trong:Gặp trong:

1.1.Đang điều trị heparinĐang điều trị heparin:: cần khai thác tiền sử dùng thuốc của cần khai thác tiền sử dùng thuốc của

bệnh nhân, tuy nhiên nếu dùng heparin dài ngày có thể gây bệnh nhân, tuy nhiên nếu dùng heparin dài ngày có thể gây

giảm tiểu cầu.giảm tiểu cầu.

2. 2. Bệnh gan:Bệnh gan:

3. Thiếu hoặc loạn fibrinogen máu3. Thiếu hoặc loạn fibrinogen máu: định lượng fibrinogen : định lượng fibrinogen

máumáu

4. 4. Tăng tiêu hủy fibrinTăng tiêu hủy fibrin: Do một bệnh lí ác tính, bệnh gan, do : Do một bệnh lí ác tính, bệnh gan, do

dùng thuốc tiêu fibrin hoặc tiên phát không rõ nguyên nhân. dùng thuốc tiêu fibrin hoặc tiên phát không rõ nguyên nhân.

XN cần làm thêmXN cần làm thêm: Thời gian tiêu euglobulin, thời gian tiêu cục : Thời gian tiêu euglobulin, thời gian tiêu cục

máu đông toàn phần, định lượng FDPs…máu đông toàn phần, định lượng FDPs…1616/21/21

Nhóm 6:Nhóm 6: PT, APTT, TT bình thường, PT, APTT, TT bình thường, số lượng tiểu cầu giảmsố lượng tiểu cầu giảm

Nguyên nhân gây xuất huyết ở đây là do tiểu Nguyên nhân gây xuất huyết ở đây là do tiểu cầu giảm, cần tìm nguyên nhân gây giảm tiểu cầu giảm, cần tìm nguyên nhân gây giảm tiểu cầu: Tủy đồ, tìm kháng thể kháng tiểu cầu…cầu: Tủy đồ, tìm kháng thể kháng tiểu cầu…

1717/21/21

Nhóm 7: Nhóm 7: PT và APTT kéo dài, PT và APTT kéo dài, số lượng tiểu cầu thấp, TT vẫn bình thườngsố lượng tiểu cầu thấp, TT vẫn bình thường

1818/21/21

Nguyên nhân hay gặp:- Truyền lượng lớn máu lưu trữ, trong đó có nhiều fibrinogen nhưng không còn tiểu cầu, yếu tố VIII, yếu tố V.- Bệnh gan mạn tính

Nhóm 8Nhóm 8: PT, APTT, TT dài,: PT, APTT, TT dài, số lượng tiểu cầu thấp số lượng tiểu cầu thấp

Các nguyên nhân hay gặp:Các nguyên nhân hay gặp:

1.1. Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC):Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC): Tăng Tăng

tiêu thụ các yếu tố đông máu và tiểu cầu.tiêu thụ các yếu tố đông máu và tiểu cầu.

Các XN cần làmCác XN cần làm: Nghiệm pháp rượu, thời gian tiêu : Nghiệm pháp rượu, thời gian tiêu

euglobulin, D-dimer, FDPs, …euglobulin, D-dimer, FDPs, …

2. Hoại tử gan cấp kèm theo DIC2. Hoại tử gan cấp kèm theo DIC

1919/21/21

Bộ xét nghiệm tiền phẫuBộ xét nghiệm tiền phẫu

1. Khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng1. Khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng::-TS xuất huyết:TS xuất huyết:-TS bệnh tật:TS bệnh tật:-TS dùng thuốcTS dùng thuốc-TS gia đìnhTS gia đình-Thăm khám phát hiện triệu chứng xuất huyếtThăm khám phát hiện triệu chứng xuất huyết

2.2. Các XN thăm dò nguy cơ chảy máu:Các XN thăm dò nguy cơ chảy máu:

Số lượng tiểu cầu, thời gian máu chảy, PT, APTT, TT, fibrinogenSố lượng tiểu cầu, thời gian máu chảy, PT, APTT, TT, fibrinogen

Giá trị an toàn cho cuộc mổ:Giá trị an toàn cho cuộc mổ:

- Số lượng tiểu cầu: 150 – 400 x109/l- Số lượng tiểu cầu: 150 – 400 x109/l

- Thời gian máu chảy: theo phương pháp Ivy < 8 phút- Thời gian máu chảy: theo phương pháp Ivy < 8 phút

- PT: >70%, INR <1.2- PT: >70%, INR <1.2

- APTT và TT: bệnh/chứng = 1.2 – 1.3- APTT và TT: bệnh/chứng = 1.2 – 1.3

- Fibrinogen: 2- 4 g/l- Fibrinogen: 2- 4 g/l2020/21/21

BN hemophilia A này đã có tiền sử chảy máu kéo dài sau mổ BN hemophilia A này đã có tiền sử chảy máu kéo dài sau mổ VRT. Tuy nhiên do không được khai thác kĩ bệnh sử cũng VRT. Tuy nhiên do không được khai thác kĩ bệnh sử cũng

như làm XN tiền phẫu đủ nhạy, BN đã phải trải qua 3 lần mổ như làm XN tiền phẫu đủ nhạy, BN đã phải trải qua 3 lần mổ với thời gian hậu phẫu >3 tháng do tụ máu mạc treo. với thời gian hậu phẫu >3 tháng do tụ máu mạc treo.

2121/21/21

Xin chân thành cảm ơn!Xin chân thành cảm ơn!