chìa khóa kiểm soát hen suyễn

Báo cáo viên: ThS. Lê Khắc Bảo

Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM

Khoa Hô hấp – Bệnh viện Chợ Rẫy – BV ĐHYD

KIỂM SOÁT HEN – CHÌA KHÓA

TRONG QUẢN LÝ HEN

2

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

I. Lý do kiểm soát hen chính là chìa khóa cho

quản lý hen tốt

II. Đánh giá kiểm soát hen trong thực hành

lâm sàng

III. Điều trị kiểm soát hen trong thực hành lâm

sàng

3




1. Hen luôn biến đổi theo thời gian và không gian

2. Hen được kiểm soát, không biến đổi nhiều nữa

4

45.9

37.8 37.335.7 35.4 35.1

26.424.1

15.1

8.4 8.1 74.1

2.2 1.6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Số b

ện

h n

hân

(%

)

n = 370, hầu hết bệnh nhân liệt kê 4 yếu tố thúc đẩy

Ritz et al. Respir Med 2008

YẾU TỐ THÚC ĐẨY CƠN HEN

Dữ liệu lấy từ khảo sát nguyên nhân nhập viện tại các bệnh

viện trên toàn quốc tại Hoa Kỳ từ 1982 đến 1986, với số nhập

viện vì hen hàng năm là 199,929 trường hợp

Có sự khác biệt có ý nghĩa về mùa nhập viện vì hen ở các

nhóm tuổi

Weiss JAMA 1990

60 40 20 0

- 20 - 40 - 60

60 40 20 0

- 20 - 40 - 60

60 40 20 0

- 20 - 40 - 60

Tỷ lệ n

hập

việ

n, %

Tuổi 5–34

Tuổi 35–64

Tuổi ≥ 65

DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN

Tỷ lệ BN có thay đổi mức độ nặng của bệnh dựa trên

PEF: 70% ≥ 1 lần ; 45% ≥ 5 lần ; 31% ≥ 10 lần/ 12 tuần

Calhoun et al. J Allergy Clin Immunol 2003

0 1 2 3 4 5-9 10-14 15-19 20-24 25+ 0

5

10

15

20

25

30

% b

ệnh n

hân

Số lần thay đổi mức độ nặng của bệnh dựa trên PEF

n = 85; theo dõi trong 12 tuần

MỨC ĐỘ NẶNG CỦA HEN

Thôøi gian

Hen nhẹ Hen trung bình Hen naëng

MỨC ĐỘ NẶNG CỦA HEN THAY ĐỔI

KHÔNG LƯỜNG TRƯỚC ĐƯỢC !

Kém Tốt

I

IV

ĐỘ

NẶ

NG

CỦ

A H

EN

MỨC ĐỘ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

MỨC ĐỘ NẶNG CỦA HEN KHÔNG GIÚP

TIÊN ĐOÁN MỨC ĐỘ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

Robertson 1992

33% 32%

22%

85%80%

Chưa từng chẩn

đoán hen

Chưa từng nhập

viện vì hen

Không có triệu

chứng hen trong 3

tháng vừa qua

Chỉ có triệu chứng

hen khi vận động

mạnh

Được chẩn đoán

trước đây là hen

nhẹ

MỨC ĐỘ NẶNG CỦA HEN ĐƯỢC ĐÁNH

GIÁ LÀ NHẸ VẪN XUẤT HIỆN TỬ VONG !

10

NHƯ VẬY, ĐẶC TÍNH CƠ BẢN CỦA HEN

LÀ HAY BIẾN ĐỔI Ở NHIỀU KHÍA CẠNH

Toát hôn

Xaáu hôn

Khoâng hen

Có Hen

11


I. Lý do kiểm soát hen chính là chìa khóa

trong quản lý hen

1. Hen luôn biến đổi theo thời gian và không gian

2. Hen được kiểm soát, không biến đổi nhiều nữa

Prednisolone uống +

ICS/LABA 50/500 bd

ICS/LABA 50/500 bd

or ICS 500 bd

ICS/LABA 50/250 bd

or ICS 250 bd

ICS/LABA 50/100 bd

or ICS 100 bd

- 4 0 4 12 24 36 52 56

Tuần

Giai đoạn I

Giai đoạn II

Đánh giá kiểm soát 8 tuần

Đánh giá kiểm soát 4 tuần

Bateman et al. AJRCCM 2004

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU GOAL

13 Bateman et al. Am J Respir Crit Care Med 2004

Nhóm 1 (chưa

dùng corticoid)

Nhóm 2 (đã dùng

ICS thấp)

Nhóm 3 (đã dùng

ICS vừa)

ICS/LABA ICS ICS/LABA ICS ICS/LABA ICS

n 548 550 585 578 576 579

FEV1 (% Pred) 77% 79% 78% 77% 75% 76%

Phục hồi 23% 22% 22% 22% 23% 22%

Thuốc triệu chứng

(số lần / ngày) 1.9 1.7 1.7 1.7 1.9 1.9

Tần suất đợt cấp 0.4 0.3 0.6 0.5 0.7 0.7

BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU GOAL

Ở CÁC MỨC ĐỘ NẶNG KHÁC NHAU

ĐỊNH NGHĨA DÙNG TRONG GOAL -

HEN KIỂM SOÁT TRIỆT ĐỂ

Triệu chứng ban ngày không

Dùng thuốc giảm triệu chứng không

Thức giấc về đêm không

Cơn hen cấp * (mọi mức độ) không

Khám cấp cứu không

PEF sáng † (thẻ nhật ký) 80% giá trị dự đoán

Tác dụng phụ do điều trị không

Đạt tất cả các tiêu chí sau:


* Exacerbations were defined as deterioration in asthma requiring treatment with an oral

corticosteroid or an emergency department visit or hospitalisation.

† Predicted PEF was calculated based on the European Community for Steel and Coal standards

(40) for patients 18 years and older and on the Polgar standards

(41) for patients 12–17 years old.

Đạt các tiêu chí ít nhất 7 trong 8 tuần

ĐỊNH NGHĨA DÙNG TRONG GOAL -

HEN KIỂM SOÁT TỐT

Triệu chứng ban ngày ≤ 2 lần / tuần

Dùng thuốc giảm triệu chứng ≤ 2 ngày và ≤ 4 lần / tuần


Cơn hen cấp * (mọi mức độ) không

Khám cấp cứu không

PEF sáng † (thẻ nhật ký) 80% giá trị dự đoán

Tác dụng phụ do điều trị không



* Exacerbations were defined as deterioration in asthma requiring treatment with an oral

corticosteroid or an emergency department visit or hospitalisation.

† Predicted PEF was calculated based on the European Community for Steel and Coal standards

(40) for patients 18 years and older and on the Polgar standards

(41) for patients 12–17 years old.

Đạt các tiêu chí ít nhất 7 trong 8 tuần

ĐỊNH NGHĨA DÙNG HƯỚNG DẪN GINA

HEN KIỂM SOÁT

Triệu chứng ban ngày ≤ 2 lần / tuần

Dùng thuốc giảm triệu chứng ≤ 2 lần / tuần


Giới hạn vận động thiể lực không

Chức năng hô hấp PEF 80% giá trị dự đoán


GINA 2009

Đạt tiêu chí trong 1 tuần

Tiêu chí kiểm soát hen theo GINA dễ đạt hơn tiêu chí

kiểm soát hen triệt để / tốt trong nghiên cứu GOAL !

17

* Khả năng chuyển đổi là độc lập với thời gian Bateman et al. ERS 2006

Hen kiểm soát

Hen không

kiểm soát

Hen vào

cơn cấp

Hen kiểm soát

một phần

KHẢ NĂNG CHUYỂN ĐỔI GIỮA CÁC

MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN

Hen kiểm soát Hen kiểm soát

một phần

Hen không

kiểm soát

Hen vào

cơn cấp

89.4%

7.8%

0.1% 2.8%

Bất kể mức

độ nặng

Bateman et al. ERS 2006 * Khả năng chuyển đổi là độc lập với thời gian

KHI HEN KIỂM SOÁT THÌ…

Hen kiểm soát Hen kiểm soát

một phần

Hen không

kiểm soát

Hen vào

cơn cấp

18.4%

0.1% 11.1%

70.0%

Bateman et al. ERS 2006

Bất kể mức

độ nặng

* Khả năng chuyển đổi là độc lập với thời gian

KHI HEN KIỂM SOÁT MỘT PHẦN THÌ…

KHI HEN ĐÃ KIỂM SOÁT THÌ KHẢ NĂNG

BIẾN ĐỔI THEO THỜI GIAN GIẢM ĐI !

*Measured as weeks during which patients are uncontrolled

Nhóm 1

Nhóm 2

Nhóm 3

Kiểm soát triệt để

Kiểm soát tốt

81.2 13.1 5.7

53.7 32.2 14.1

% trung bình trong giai đoạn II

81.0 13.1 5.9

49.2 36.9 13.9

82.1 10.6 7.3

53.8 32.8 13.4


Kiểm soát tốt


Kiểm soát tốt

Kiểm soát triệt để Kiểm soát tốt Không kiểm soát

Bateman et al. Allergy 2008

Lundbäck et al. Resp Med 2009

Chức năng hô hấp Số ngày không có triệu chứng

Tăng phản ứng tính phế quản Số ngày dùng thuốc giảm triệu chứng

520

500

480

460

0

Ban đầu 1 năm 2 năm 3 năm

PE

F (

L/m

in)

Morning PEF

% b

ệnh n

hân

100

60

40

20

0

80

≥75% symptom-free days

%bệnh n

hân

100

60

40

20

0

80

≥75% rescue-free days

Giá

i tr

ị m

eth

acholin

P

C20 3.5

2.0

1.5

1.0

0

3.0

Airway hyperreactivity

2.5

0.5

Ban đầu 1 năm 2 năm 3 năm

Ban đầu 1 năm 2 năm 3 năm Ban đầu 1 năm 2 năm 3 năm

VÀ NGÀY CÀNG ĐƯỢC CỦNG CỐ HƠN

NỮA KHI TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ !

22

NHƯ VẬY, MỘT KHI ĐẠT ĐƯỢC KIỂM

SOÁT HEN, TRẠNG THÁI NÀY SẼ…

1. Ít biến đổi ở hiện tại

2. Ít biến đổi ở tương lai

3. Củng cố hơn nữa khi tiếp tục điều trị

Kiểm soát hen chính là chìa khóa

cho quản lý hen tốt

23





lâm sàng


sàng

24



lâm sàng

1. Thực trạng đánh giá kiểm soát hen

2. Công cụ đánh giá kiểm soát hen

TIÊU CHÍ

1. Triệu chứng ban ngày

2 lần / tuần.

2. Dùng thuốc cắt cơn

2 lần / tuần

3. Triệu chứng đêm = 0

4. Giới hạn hoạt động = 0

5. PEF / FEV1 > 80%.

PHÂN LOẠI

Đạt cả 5 tiêu chí

kiểm soát.

Đạt 3 – 4 tiêu chí

kiểm soát một phần.

Đạt 0 – 2 tiêu chí

không kiểm soát.

2009 MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN THEO

GINA 2009 – TIÊU CHUẨN VÀNG

% B

N t

ự đ

ánh g

iá l

à kiể

m s

oát

hen

tốt/

tri

ệt đ

ể

Hoa Kỳ Tây Âu Châu Á TBD Nhật

30

40

60

0

50

10

20

Trung và Đông Âu

Gần 50% bệnh nhân tự cho rằng hen đã kiểm soát tốt

Rabe et al. J Allergy Clin Immunol 2004

BỆNH NHÂN HEN DAI DẲNG ĐÁNH GIÁ

QUÁ MỨC MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN

% B

N đ

ánh g

iá l

à kiể

m s

oát

hen

tốt

Trước Sau

0

10

20

30

40

50

60

70

Được giáo dục về tiêu chí kiểm soát hen theo GINA

58%

(n=301)

25% 33%

(n=173)

Haughney et al. Prim Care Respir J 2004

BỆNH NHÂN HEN SAU KHI ĐƯỢC GIÁO

DỤC ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT HEN

0 2 0 4 0 6 0 8 0

Khó thở

Thức giấc

về đêm

Ho khan

Lời nói bị ảnh

hưởng do hen

Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng ≥ 1 lần /tháng (%)

Bệnh nhân (n=2,232)

Price D et al. Asthma J 1999

BS tuyến cơ sở (n=809)

BÁC SỸ CŨNG ĐÁNH GIÁ QUÁ MỨC

MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN

1. Rabe et al. J Allergy Clin Immunol 2004. 2. Sekerel et al. Respir Med 2006

50

Có lưu lượng

đỉnh

40 30 20 10 0

Có hô hấp ký

/12 tháng qua

% bệnh nhân

Tây Âu1

Châu Á - TBD1

Hoa Kỳ 1

Trung & Đông Âu1

Thổ Nhĩ Kỳ 2

Nhật 1

BỆNH NHÂN KHÔNG ĐƯỢC THEO DÕI

CHỨC NĂNG PHỔI ĐÚNG MỨC

30

NHƯ VẬY, THỰC TRẠNG ĐÁNH GIÁ

KIỂM SOÁT HEN HiỆN NAY LÀ …

1. BN tự đánh giá quá mức mức kiểm soát hen

2. BS đánh giá quá mức mức kiểm soát hen của BN

3. Theo dõi chức năng phổi chỉ ở mức thấp

Cần có công cụ chính xác,

tin cậy, nhạy, đơn giản và khả thi

trong đánh giá kiểm soát hen

31



lâm sàng

1. Thực trạng đánh giá kiểm soát hen

2. Công cụ đánh giá kiểm soát hen

5. Nếu phải xếp loai việc kiểm soát bệnh hen của mình trong 4 tuần vừa qua,bạn se xếp ra sao?

không kiểm soát chút

nào

kiểm soát kém

kiểm soát một chút

kiểm soát tốt

kiểm soát hoàn toàn

≥ 4 đêm 1 tuần

2 - 3 đêm trong tuần

1 lần trong tuần

1- 2 lần Không một lần nào

2. Trong 4 tuần vừa qua, bao lâu một lần bạn bị khó thở?

Hơn 1 lần trong ngày

Một lần một trong ngày

3 - 6 lần trong tuần

1 - 2 lần trong tuần

Không hề

1. Trong 4 tuần qua, bệnh hen của bạn thường chiếm mất thời gian, ngăn trở bạn làm xong việc

ở chỗ làm, nơi hoc tập hay ở nhà đến mức nào?

3. Trong 4 tuần vừa qua, bao lâu một lần các triệu chứng bệnh hen của bạn (thở khò khè, ho, khó thở, tức

hoặc đau ngực) đánh thức bạn vào ban đêm hoặc sớm hơn bình thường vào buổi sáng?

4. Trong 4 tuần vừa qua, bao lâu một lần bạn dùng thuốc xịt hoặc phải hít thuốc qua máy phun khí dung

hoặc thuốc uống để cắt cơn hen (chẳng hạn nhưAlbuterol, Ventolin®, Proventil®, Maxair® , Primatene

Mist®)?

Tổng số điểm

Điểm

Nathan RA, et al. J Allergy Clin Immu 2004;113(1);59-65

http://www.asthmacontroltest.com

Luôn luôn Rất thường xuyên

Thỉnh thoảng

Hiếm khi Không hề

3 lần 1 ngày trở lên

1 hoặc 2 lần trong ngày

2 hoặc 3 lần trong tuần

1 lần 1 tuần hoặc ít hơn

Không một lần nào

http://www.asthmacontroltest.com/

Nathan RA, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004

KẾT QUẢ ACT

(Cộng điểm 5 câu hỏi)

≥ 20

ĐÃ KIỂM SOÁT

≤ 19

CHƯA KIỂM SOÁT

25

KIỂM SOÁT

TRIỆT ĐỂ

≤ 14

MẤT KIỂM SOÁT

HOÀN TOÀN

ĐIỂM SỐ ACT TƯƠNG QUAN VỚI MỨC

KIỂM SOÁT HEN THEO GINA

Thomas et al. Prim Care Resp J 2009

n=2949

5 10 15 20 25

0

10

2

0

30

4

0

50

Fre

qu

ency

GINA – Không kiiểm soát

ACT score

Fre

qu

ency

0

50

1

00

1

50

5 10 15 20 25

GINA Kiểm soát một phần

ACT score

0

10

0

20

0

30

0

40

0

5 10 15 20 25

GINA - Kiểm soát

Fre

que

ncy

ACT score

Demoly et al. Eur Respir Rev 2010 p<0.001 for all comparisons

ACT < 20 TƯƠNG QUAN VỚI CHẤT

LƯỢNG CUỘC SỐNG KÉM

Số lần khám/ năm

0

2

4

6

8

10

12

ACT ≥20 ACT < 20

NHWS: A population based cross-sectional survey conducted in 2008 in 3619 patients diagnosed with asthma in France, Germany, Italy, Spain and the UK

Demoly et al. Eur Respir Rev 2010

ACT < 20 TƯƠNG QUAN VỚI TĂNG SỐ

LẦN PHẢI ĐI KHÁM BÁC SỸ

ACT THẤP TƯƠNG QUAN VỚI NGUY CƠ

VÀO ĐỢT CẤP TRONG 12 THÁNG

Schatz M et al. J Allergy Clin Immunol 2009

Nguy c

ơ v

ào đ

ợt

cấp

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Điểm ACT căn bản

Nguy cơ vào đợt cấp

N = 2444 BN; Theo dõi trong 12 tháng

Điểm số ACT Tỷ số chênh Khoảng tin cậy

95%

20 1.00

19 1.09 1.07-1.11

18 1.21 1.19-1.23

17 1.33 1.31-1.35

16 1.46 1.44-1.48

15 1.60 1.58-1.62

Schatz M, et al. J Allergy Clin Immunol 2009

ACT = 15 có nguy cơ vào đợt cấp 60% nhiều hơn so với ACT = 20

ĐIỂM SỐ ACT VÀ NGUY CƠ VÀO ĐỢT

CẤP TRONG 12 THÁNG

39

NHƯ VẬY, TRẮC NGHIỆM KIỂM SOÁT

HEN ACT CÓ ĐẶC ĐIỂM

1. Công cụ đơn giản, dễ sử dụng

2. Kết quả tương quan tốt với mức độ kiểm soát hen

theo GINA

3. Phản ảnh chính xác chất lượng cuộc sống, nhu cầu

khám BS, nguy cơ vào đợt hen cấp

ACT là công cụ tốt để

đánh giá kiểm soát hen

40





lâm sàng


sàng

41



sàng

1. Điều trị để đạt kiểm soát hen

2. Điều trị duy trì kiểm soát hen

42

CÁCH THỨC ĐIỀU CHỈNH LIỀU ĐỂ ĐẠT

KIỂM SOÁT TRONG NGHIÊN CỨU GOAL


Chế độ điều trị cũ Liều khởi đầu Liều tăng thêm

Chưa dùng corticoid SFC 100/50 SFC 250/50

Flu 100 Flu 250

Corticoid hít liều thấp SFC 250/50 SFC 500/50

Flu 250 Flu 500

Corticoid hít liều vừa SFC 500/50 SFC 500/50 + PRED

Flu 500 Flu 500 + PRED

* Sau khi điều trị bốn tuần bằng liều khởi đầu , nếu hen chưa

kiểm soát thì chuyển sang liều tăng thêm

% B

ệnh

nh

ân

đạt

kiể

m s

oát

hen

tốt

75**

62**

78*

47

60

70

20

80

60

40

0

Không dùng corticoid

(Nhóm 1)

ICS liều thấp

(Nhóm 2)

ICS liều vừa

(Nhóm 3)

*P=0.003; **P<0.001 Bateman et al. Am J Respir Crit Care Med 2004

KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HEN TRONG

NGHIÊN CỨU GOAL

CHỌN LỰA ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU CHO

BỆNH NHÂN HEN CHƯA ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ

Mức độ kiểm soát

Kiểm soát Kiểm soát

một phần

Không

kiểm soát

Bước 1 Bước 2 Bước 3

DÙNG ACT

XEM GINA 2006 XEM GINA 2006 XEM GINA 2006

Mức độ kiểm soát

Kiểm soát Kiểm soát

một phần

Không

kiểm soát

Hạ bước Xem xét

Tăng bước Tăng bước

DÙNG ACT

XEM GINA 2006 XEM GINA 2006 XEM GINA 2006

CHỌN LỰA ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU CHO

BỆNH NHÂN HEN ĐANG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ

CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ GIẢM TĂNG

1 2 3 4 5

Mức kiểm soát Điều trị

Kiểm soát Xem xét liều thuốc kiểm soát

Kiểm soát 1 phần Xem xét liều thuốc kiểm soát

Không kiểm soát liều thuốc kiểm soát

THAY ĐỔI LIỀU THUỐC KIỂM SOÁT TRÊN

BỆNH NHÂN HEN ĐANG ĐIỀU TRỊ

48

CHỌN LỰA BƯỚC ĐIỀU TRỊ HEN BAN ĐẦU

DỰA TRÊN ĐỘ NẶNG SO VỚI KIỂM SOÁT

Khác biệt Mức độ nặng Mức kiểm soát

1. Khuyến

cáo GINA

Chưa cập nhật (

trước 2006)

Đã cập nhật (từ

2006)

2. Mức độ

chứng cứ

Ý kiến “chuyên

gia”

Thử nghiệm lâm

sàng (GOAL)

3. Khả thi Phức tạp Đơn giản

49

NHƯ VẬY, KHỞI ĐỘNG ĐIỀU TRỊ ĐỂ

ĐẠT ĐƯỢC KIỂM SOÁT HEN…

1. Căn cứ trên mức độ kiểm soát hen hiện tại và chế

độ điều trị kiểm soát hen thời gian vừa qua

2. Sử dụng thuốc kháng viêm với liều “đủ mạnh” để

ức chế viêm, ưu tiên thuốc phối hợp ICS/LABA

3. Tăng liều lên mức điều trị kế tiếp nếu hen chưa đạt

kiểm soát sau 1 tháng hoặc có cơn hen cấp

50



sàng

1. Điều trị để đạt kiểm soát hen

2. Điều trị duy trì kiểm soát hen

TỶ LỆ HEN KIỂM SOÁT TỐT KHI TIẾP

TỤC ĐIỀU TRỊ TRONG NGHIÊN CỨU GOAL

20

80

100

0

60

40

Tỷ lệ h

en

kiể

m s

oát tr

iệt

để m

ỗi tu

ần

(%

)

Tuần

ICS/LABA (n=1709)

ICS (n=1707)

–4 0 4 40 44 48 12 16 24 28 32 36 52 8 20

Tất cả bệnh nhân

Bateman et al. AJRCCM 2004 Proportion of patients achieving a well-controlled week (noncumulative)

over Weeks 4 to 52 for all strata combined on treatment

with salmeterol/fluticasone or fluticasone propionate

AHR là dấu ấn của quá trình viêm

AHR Sử dụng thuốc

giảm triệu chứng PEF FEV1

Bắt đầu điều trị

(tháng)

% c

ải th

iện

2 4 6 18

Triệu chứng

về đêm

Thời gian ngắn

ĐẠT KIỂM SOÁT HEN

Thời gian dài

DUY TRÌ KIỂM SOÁT HEN

Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009

DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN ĐÁP ỨNG ĐIỀU

TRỊ KIỂM SOÁT HEN

AHR TIẾP TỤC CẢI THIỆN SAU KHI

CHỨC NĂNG HÔ HẤP ĐÃ ỔN ĐỊNH

95

100

105

110

-2

-1

0

1

Cơ bản 3 6 12 tháng sau điều trị

Thời gian (tháng)

FE

V1 (

% b

aselin

e)

Log

10 P

D20 (

mg)

AHR FEV1

Ward et al. Thorax 2002

ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ ĐẾN KHI NÀO LÀ

ĐƯỢC ?

TRIỆU CHỨNG

ĐÃ KIỂM SÓAT

TRIỆU CHỨNG

KHÔNG KIỂM SÓAT

Giảm kháng viêm

Dãn phế quản

Eosinophils

đàm <1% Kháng viêm

Dãn phế quản

Kháng viêm

Dãn phế quản nếu đã

dùng liều kháng viêm tối đa

Eosinophils

đàm >3% Kháng viêm

Dãn phế quản

Eosinophils

đàm 1-3%

Kháng viêm

Dãn phế quản

Kháng viêm

Dãn phế quản

Green et al Lancet. 2002;36:1715-21

HIỆU QUẢ GIẢM VIÊM In

duce

d s

putu

m e

osi

nophil

count

(%)

*p=0.002

0 1 2 3 4 12 10 6 8

10

3

0.3

1

0.1

Time (months)

12 0 1 2 3 4 10 6 8

3

0.3

1

0.1 M

ethac

holi

ne

PC

20 (

mg/m

l)

Time (months)

BTS

Đàm

*p=0.03


120

100

80

60

40

20

0

cơn hen cấp

nặng (tích

lũy)

0 1 2 3 4 5 6 9 8 7 10 11

thời gian (tháng))

12

‡p=0.01

Hướng dẫn BTS

Hướng dẫn đàm

1 nhập viện

6 nhập viện


HIỆU QUẢ GIẢM CƠN HEN CẤP NẶNG

Khi kiểm soát hen được duy trì ít nhất 3 tháng, có thể

thử giảm liều thuốc kiểm soát hen nhằm tìm liều

thuốc kiểm soát hen thấp nhất có thể duy trì được

kiểm soát hen (GINA 2009)

KHI NÀO NÊN GIẢM LIỀU ĐIỀU TRỊ ?

Điều trị bao lâu để đảm bảo nền viêm đã bị ức chế

hoàn toàn, cho phép giảm liều thuốc ? chưa rõ !!!

http://baokhikhang.vn/benh-phoi-tac-nghen-copd.html

ICS/LABA 50/250µg bd

n=603


n=159


n=157

ICS 250µg bd

n=159

Tầm soát Phân nhóm ngẫu nhiên Kết thúc điều trị

Giai đoạn thu dung 8 tuần Giai đoạn điều trị 6 tháng

Tuần -8 Tuần 0 Tuần 4 Tuần 12 Tuần 24

Godard et al. Respir Med 2008

Biến cố nghiên cứu chính: PEF sáng trong 12 tuần đầu điều trị

Biến cố nghiên cứu phụ: PEF trong 12 weeks tuần điều trị cuối, PEF tối, triệu chứng hàng ngày, thuốc

giảm triệu chứng, đợt cấp, FEV1 và kiểm soát hen theo tiêu chí của nghiên cứu GOAL về hen kiểm soát

triệt để và kiểm soát tốt

CÓ NÊN GIẢM LIỀU ĐIỀU TRỊ ?

THỬ NGHIỆM CỦA GODARD & CS

Trên hen kiểm soát hen với ICS/LABA 250/50 mcg

– Giảm liều điều trị xuống ICS/LABA 100/50 mcg cũng

hiệu quả như là duy trì liều cũ

– Giảm liều điều trị xuống ICS đơn độc 250 mcg không

hiệu quả bằng giảm liều xuống ICS/LABA 100/50 mcg

Sự khác biệt được duy trì suốt 24 tuần

Nên cân nhắc giảm liều khi bệnh nhân đã đạt được

kiểm soát hen đủ thời gian

Godard et al. Respir Med 2008

KẾT LUẬN - THỬ NGHIỆM CỦA GODARD


n=660


n=208

ICS 250µg bd

n=188

12 16 20 24

Tấm soát Kết thúc

điều trị

SABA

only

−2 0 4 8

Thu dung

Điều trị mù đôi

Tuần

GIẢM LIỀU ĐIỀU TRỊ - THỬ NGHIỆM

CỦA BATEMAN & CS

Phân nhóm ngẫu nhiên

Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2006

Biến cố nghiên cứu chính: PEF sáng

Biến cố nghiên cứu phụ: Kiểm soát hen, triệu chứng, dùng thuốc giảm triệu chứng

Trên BN đã kiểm soát hen với ICS/LABA 250/50

mcg hai lần mỗi ngày, giảm liều điều trị xuống

ICS/LABA 100/50 mcg hai lần mỗi ngày hiệu quả

hơn giảm xuống ICS đơn thuần

Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2006

KẾT LUẬN - THỬ NGHIỆM CỦA BATEMAN

62

ICS liều vừa, cao giảm liều ICS 50% mỗi 3 tháng

nhưng vẫn duy trì liều LABA (B)

ICS liều thấp ngưng LABA (D)

1. Thuốc kiểm soát đang dùng = ICS + LABA

GIẢM LIỀU ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?

ICS liều vừa, cao giảm liều ICS 50% mỗi 3 tháng

nhưng vẫn duy trì liều thuốc kiểm soát khác LABA (D)

ICS liều thấp ngưng thuốc kiểm soát khác LABA (D)

2. Thuốc kiểm soát đang dùng = ICS + khác LABA

GINA 2009

63

ICS liều trung bình, cao giảm liều ICS 50% mỗi

ba tháng (B)

ICS liều thấp chuyển sang liều dùng ngày 1 lần

(A)

ICS thấp nhất trong 12 tháng có thể ngưng thuốc

kiểm soát (D)

GIẢM LIỀU ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?

3. Thuốc kiểm soát đang dùng = ICS đơn thuần

GINA 2009

64

NHƯ VẬY, ĐIỀU TRỊ ĐỂ DUY TRÌ KIỂM

SOÁT HEN…

1. Duy trì liều kiểm soát “đủ mạnh” ở giai đoạn khởi

đầu điều trị “đủ lâu” để ức chế nền viêm: “3 tháng”

2. Thứ tự giảm liều là giảm ICS từng mức 50% cho

đến liều ICS thấp nhất rồi mới giảm liều thuốc phối

hợp (LABA, LTRA, Theophylline)

3. ICS liều thấp nhất duy trì trong 12 tháng mà hen

vẫn kiểm soát thì có thể ngưng thuốc kiểm soát

GINA 2009

1) Kiểm soát hen là chìa khóa cho quản lý hen

tốt

2) Trắc nghiệm kiểm soát hen ACT là công cụ

đắc lực giúp đánh giá kiểm soát hen

3) Điều trị nền viêm “đủ mạnh”, “đủ lâu”, ưu

tiên “ICS/LABA”, thay đổi liều lượng theo

mức độ kiểm soát hen là biện pháp tối ưu

giúp kiểm soát hen

KẾT LUẬN

chìa khóa kiểm soát hen suyễn

Health & Medicine