แบบฟอรมตรวจสอบ อวช.ตำ�แหนงพย�บ�ลวช�ชพปฏบตก�ร ขอประเมนเพอแตงตง

เปนพย�บ�ลวช�ชพชำ�น�ญก�ร

ชอผสงประเมน ................................................................

หวหน�หอผปวย / หวหน�กลมง�น ไดตรวจสอบเรยบรอยแลว

(........................................)

กลมก�รพย�บ�ล ไดตรวจสอบเรยบรอยแลว

(น�งวร�งคณ� ธวะคำ�)พย�บ�ลวช�ชพชำ�น�ญก�รพเศษ

กลมง�นทรพย�กรบคคล ไดตรวจสอบเรยบรอยแลว

(น�ยศตช�ต อนตะสงค)

นกทรพย�กรบคคล

(ปก)เอกส�รประกอบก�รคดเลอกบคคลทจะเข�รบก�ร

ประเมนผลง�น

ของ

………………………………..(ชอ/สกล)…………………………………….ตำ�แหนง ตำ�แหนงเลข………………

ท..................…………………………(สวน

ร�ชก�ร)……………………………….

แบบฟอรมเอกส�รประกอบก�รคดเลอกบคคลทจะเข�รบก�รประเมนผลง�น

ระดบชำ�น�ญก�ร-ชำ�น�ญก�รพเศษ (ต�ม ว 10/24

เพอแตงตงใหดำ�รงตำ�แหนง………..............……(ด�น..........................)

ตำ�แหนงเลขท สวน………………ร�ชก�ร………………………………….

- 2 -แบบประเมนคณลกษณะของบคคล

ชอ……………………………………………………………………………………………………ขอรบการคดเลอกเพอแตงตงใหดำารงตำาแหนง………………………………………………………ตอนท 1 ร�ยก�รประเมน คะแนน

เตมคะแนนทไดรบ

1. คว�มรบผดชอบ พจารณาจากพฤตกรรม เชน - เอาใจใสในการทำางานทไดรบมอบหมายและหรองานทเกยวของอยางมประสทธภาพ - ยอมรบผลงานของตนเองทงในดานความสำาเรจและความผดพลาด - พฒนาและปรบปรงงานในหนาทใหดยงขนและหรอแกไขปญหาหรอขอผดพลาดทเกดขน เชน งานใดทสำาเรจและไดรบผลดแลวกพยายามปรบปรงใหดยงขนไปอกเรอย ๆ หรองานใดทพบวามปญหาหรอ

15

15

…………

…………

ขอผดพลาดกพยายามแกไขไมละเลยหรอปลอยทงไวจนเกดปญหาเชนนนซำา ๆ อก2. คว�มคดรเรม พจารณาจากพฤตกรรม เชน - คดคนระบบ แนวทาง วธดำาเนนการใหม ๆ เพอประสทธผลของงาน - แสดงความคดเหนใหขอเสนอแนะอยางสมเหตสมผลและสามารถปฏบตได - แสวงหาความรใหม ๆ เพมเตมอยเสมอโดยเฉพาะในสายวชาชพ/งานของตน - ตรวจสอบ ปรบปรง แกไข หรอดดแปลงวธทำางานใหมประสทธภาพและกาวหนาอยตลอดเวลา - สนใจในงานทยงยากซบซอน - มความไวตอสถานการณหรอความฉบไวในการรบรสงเราภายนอก3. ก�รแกไขปญห�และก�รตดสนใจ พจารณาจากพฤตกรรม เชน - วเคราะหหาสาเหตกอนเสมอเมอประสบปญหาใด ๆ - วเคราะหลทางแกปญหา โดยมทางเลอกปฏบตไดหลายวธ - เลอกทางปฏบตในการแกปญหาไดถกตองเหมาะสม - ใชขอมลประกอบในการตดสนใจและแกปญหา (ไมใชความรสกของตนเอง)

15

…………

- 3 -ตอนท 1 ร�ยก�รประเมน คะแนน

เตมคะแนนทไดรบ

4. คว�มประพฤต พจารณาจากพฤตกรรม เชน - รกษาวนย และมนำาใจเออเฟ อเผอแผ - มกรยาวาจาสภาพ ออนโยน - มความประพฤตสวนตวทเหมาะสมและควบคมอารมณได - ปฏบตงานอยในกรอบของขอบงคบวาดวยจรรยาบรรณของขาราชการพลเรอนและวชาชพของตน - มความซอสตยสจรต5. คว�มส�ม�รถในก�รสอคว�มหม�ย พจารณาจากพฤตกรรม เชน - สอสารกบบคคลตาง ๆ เชน ผบงคบบญชา เพอนรวมงาน ผรบบรการและผทเกยวของไดด โดยเขาใจถกตองตรงกน - ถายทอดและเผยแพรความรทางวชาการใหผอนเขาใจไดอยางชดเจนโดยใชภาษาอยางถกตองเหมาะสม6. ก�รพฒน�ตนเอง พจารณาจากพฤตกรรม เชน - ตดตาม ศกษา คนควาความรใหม หรอสงทเปนความกาวหนาทางวชาการ/วชาชพอยเสมอ - สนใจและปรบตนเองใหกาวทนวทยาการใหม ๆ ตลอดเวลา - นำาความรและวทยาการใหม ๆ มาประยกตใชในการปฏบตงานไดอยางมประสทธภาพ

15

10

10

10

10

.………

…………

…………

…………

…………

7. ก�รทำ�ง�นรวมกบผอน - ยอมรบฟงความคดเหนของผอน - ใหความรวมมอในการปฏบตงานกบผอน - เคารพในสทธของผอน - มมนษยสมพนธในการปฏบตงาน8. คว�มเสยสละ - การอทศเวลาใหงาน - สามารถชวยเหลอหนวยงานขององคกรอน ๆ ทงภายในและภายนอกองคกรทงงานโดยตรงและงานทเกยวของอนๆ - การไมเกยงงาน

รวม 100- 4 -

ตอนท 2 สรปคว�มเหนในก�รประเมน

คว�มเหนของผประเมน ( ) ผานการประเมน (ไดคะแนนรวมไมตำากวารอยละ 60) ( ) ไมผานการประเมน (ไดคะแนนรวมตำากวารอยละ 60) (ระบเหตผล)…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………..

ลงชอ……………………….........(ผประเมน) (……………........………….) ตำาแหนง…………………………...... วนท……….เดอน พ………… .ศ.….คว�มเหนของผบงคบบญช�เหนอขนไป 1 ระดบ ( ) เหนดวยกบการประเมนขางตน

( ) มความเหนแตกตางจากการประเมนขางตน ในแตละรายการ ดงน……………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….

ลงชอ………………….……......ผประเมน (……….………………......) ตำาแหนง………………………........ วนท……..เดอน……..พ.ศ…….

หม�ยเหต กรณทผบงคบบญชาทง 2 ระดบเหนสมควรใหผานการประเมน ใหนำาเสนอผลงานเพอขอรบการคดเลอกได

- 5 -ตอนท 2 สรปคว�มเหนในก�รประเมน

ความเหนของผมอำานาจสงบรรจตามมาตรา 57 (กรณทความเหนของผบงคบบญชาทง 2 ระดบแตกตางกน)

( ) ผานการประเมน (ระบเหตผล)………………………………………………. ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………… ( ) ไมผานการประเมน (ระบเหตผล)…………………………………………… ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….

ลงชอ....………………………..(ผประเมน) (…………………..........….)

ตำาแหนง……………………………… วนท เดอน…… ……......………พ.ศ………

- 6 -แบบเสนอผลก�รปฏบตง�นเพอขอรบก�รคดเลอก

ขอมลสวนบคคล1. ชอ (ผขอรบการคดเลอก)……………………………………………………………….......…...…..2. ตำาแหนง (ปจจบน)…………………………………….......…. ตำาแหนงเลขท……….……….…… สวนราชการ………………………………………………………………………….......…………. ……………………………………………………………………………………........…………….. ดำารงตำาแหนงนเมอ………………………………………………………………......……………... อตราเงนเดอนปจจบน………………………..บาท

3. ขอรบการคดเลอกในตำาแหนง………………….......… ตำาแหนงเลขท ……………………………. สวนราชการ………………………………………………………......……………………………. …………………………………………………………………………………………........……….4. ประวตสวนตว (จาก ก.พ. 7) เกดวนท ………..เดอน…………………………..พ.ศ…………………… อายตว ป เดอน……………… …………… อายราชการ ป เดอน………… ……………5. ประวตการศกษา

คณวฒและวชาเอก ปทสำาเรจการศกษา สถาบน(ปรญญา/ประกาศนยบตร)…………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………

………………………………………………………………………………

………6. ใบอนญาตประกอบวชาชพ (ถาม.. ใหแนบสำาเนาใบอนญาต) ชอใบอนญาต………………........................................................................ เลขทใบอนญาต…………………………………………………. วนออกใบอนญาต วนหมด…………………อาย……………………..7. ประวตการรบราชการ (จากเรมรบราชการจนถงปจจบน แสดงเฉพาะทไดรบแตงตงใหดำารง ตำาแหนงในระดบทสงขนแตละระดบ และการเปลยนแปลงในการดำารงตำาแหนงในสายงาน ตาง ๆ พรอมแนบสำาเนา ก.พ. 7 )

วน เดอน ป ตำาแหนง อตราเงนเดอน สงกด…………….…………….

…………………………….

…………………….

…………………….

……………. ……………. …………………….…………………….

…………………….…………………….

- 7 -8. ประวตการฝกอบรมและดงาน

ป ระยะเวลา หลกสตร หนวยงานทจดอบรม

......................

…………….…………….

.....................

…………….…………….

…………………….

…………………….

…………………….

…………………….

…………………….

…………………….

9. ประสบการณในการปฏบตงาน (เคยปฏบตงานเกยวกบอะไรบางทนอกเหนอจากขอ 7 เชน เปนหวหนาโครงการ หวหนางาน กรรมการ อนกรรมการ วทยากร อาจารยพเศษ เปนตน) ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................10. ผลการดำาเนนงานทผานมา 10.1 ผลการปฏบตงานในชวง 3 ป ทผานมา - สรปผลการปฏบตงานตามภารกจหลก/ลกษณะงานทปฏบต ( โดยสรปเฉพาะบทบาทหนาทหลกและภารกจสำาคญ 10.2 ผลงานทจะสงประเมน (จำานวนอยางนอย 1 เรอง) หรอ ผลงานทเคยสงประเมน(กรณยาย โอน ในระดบเดม)

- ชอผลงาน............................................................................

..........................................................- เคาโครงเรองโดยยอ ( สรปเฉพาะสาระสำาคญ / ประเดนของเรอง / ทมา / สง

ทศกษาและผลทไดโดยสงเขป ) - สดสวนของผลงานในสวนทผขอรบการคดเลอกปฏบต/รายชอผ

รวมจดทำาผลงาน (ถาม)( ระบชอผรวมจดทำาพรอมสดสวนทดำาเนนการ )

10.3 ขอเสนอแนวคดเพอพฒนางาน/วธการเพอปรบปรงงาน (ระบชอเรองดวย) - ชอผลงาน............................................................................................................................... ( ใหเสนอแนวคดโดยสงเขปเพอตนเอง และหนวยงานอาจนำาไปใช ปรบปรง / พฒนางาน )

ขาพเจาขอรบรองวาขอความทแจงไวดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ

ลงชอ.........................................(ผขอรบการคดเลอก) (.........................................) ตำาแหนง..................................................... วนท.........เดอน.................ป................

- 8 -11. คำารบรองของผบงคบบญชาทควบคมดแลการปฏบตงาน ไดตรวจสอบขอความของ

ทเสนอขอรบการคดเลอกแลวเหนวาถกตองตามความเปนจรงทกประการ

ลงชอ.............................................(ผประเมน) (.....

.........................................)

ตำาแหนง................................................. วน

ท.........เดอน.................ป.................

12. คำารบรองของผบงคบบญชาเหนอขนไป 1 ระดบ

ลงชอ.........................................(ผประเมน)

(..............................................)

ตำาแหนง............................................... วนท.........เดอน.................ป.................

- 9 -

13. สรปผลก�รตรวจสอบคณสมบตของบคคลการพจารณาคดเลอกบคคลเพอประเมนแตงตงให ดำารง

ตำาแหนง…………….ระดบ……………ชอ…………………………………………………………………………………………………………ตำาแหนง………………..........……(ดาน……...............………) ตำาแหนงเลขท……………………….สวนราชการ………………………………………………….......……………………………………….ขอเสนอผลงานเพอรบการคดเลอกแตงตงในตำาแหนง………………………………(ดาน……………)ตำาแหนงเลขท สวน………………ราชการ……………………………………………………………….1. คณสมบตของบคคล 1.1 คณวฒการศกษา ( ) ตรงตามคณสมบตเฉพาะสำาหรบตำาแหนง ( ) ไมตรงแต ก.พ. ยกเวนตามมาตรา 62 1.2 ใบอนญาตประกอบวชาชพ (ถากำาหนดไว) ( )ตรงตามทกำาหนด เลขท ………….. ( ) ไมตรงตามทกำาหนด 1.3 ระยะเวลาการดำารงตำาแหนง ( ) ครบตามทกำาหนดไวในมาตรฐานกำาหนดตำาแหนง ( )ไมครบแตจะครบในวนท…...........…… 1.4 ระยะเวลาขนตำาในการดำารงตำาแหนงหรอเคยดำารงตำาแหนงในสาย

งานทจะแตงตง (ใหรวมถงการดำารงตำาแหนงในสายงานอนทเกยวของหรอเคยปฏบตงานอนทเกยวของหรอเกอกลดวย) ( ) ครบตามท ก.พ. กำาหนด ( ) ไมครบ/สงใหคณะกรรมการคดเลอกบคคลพจารณา2. การประเมนคณลกษณะของบคคล ( ) ผาน การประเมน ( ) ไมผานการประเมนเหตผล………………………………3. สรปผลการตรวจสอบคณสมบตของบคคล ( ) อยในหลกเกณฑทจะดำาเนนการตอไปได ( ) ไมอยในหลกเกณฑเนองจาก……………. ( ) อยในหลกเกณฑทจะดำาเนนการตอไปไดแตตองใหคณะกรรมการพจารณาเรองระยะเวลาขนตำา ในการดำารงตำาแหนง

ลงชอ…………………………..ผรบผดชอบการเจาหนาท

(……………………………...........) ตำาแหนง..................................................... วนท เดอน ป……… ………… …………

- 10 -14. ผลก�รพจ�รณ�คดเลอกบคคล ชอผขอรบการคดเลอ

ก................................................................................................................

( ) ไดรบการคดเลอกใหสงผลงานประเมน ( ) ไมไดรบการคดเลอก

ระบเหตผล........................................................................................................................ ........................................................................................................................................................

ลงชอ.................................................ผมอำานาจสงบรรจตามมาตรา 57 (................................................) ............/......................../.............

- 11 -

15. ผลก�รพจ�รณ�คดเลอกบคคล กรณนอกเหนอจ�กตำ�แหนงเลอนไหล ต�มขอ 14

ชอผขอรบการคดเลอก................................................................................................................ ( ) ไดรบการคดเลอกใหสงผลงานประเมน ( ) ไดรบการคดเลอกใหยาย/โอน/บรรจกลบไดโดยไมตองสงผลงานประเมน ( ) ไมไดรบการคดเลอก ระบเหตผล................................................................................................................. .................................................................................................................................................... ลงชอ...............................................ประธานคณะกรรมการคดเลอก (...............................................) วนท............เดอน..................ป............

( ) เหนชอบ( ) มความเหนแตกตาง

เนองจาก.......................................................................................... ......................................................................................................................................................

ลงชอ................................................ผมอำานาจสงบรรจตามมาตรา 57 (.....................................................)

วนท............เดอน..................ป........

แบบประเมนผลง�น

ของ

..…………………..(ชอผจดทำ�)……………………ตำ�แหนง…………….…… ตำ�แหนงเลขท

............................…………………………(สวน

ร�ชก�ร)……………………………….

ขอประเมนเพอแตงตงตำ�แหนง………............................ ตำ�แหนง

เลขท......................... …………………..……(สวนร�ชก�ร)…………..………….

ส�รบญ

หวขอ เลขหน�

......................

.......................

......................

.......................

......................

.......................

......................

.......................

......................

.......................

......................

.......................

-1-ขอมลสวนบคคล1. ชอ (ผขอรบการคดเลอก)……………………………………………………………….......…...…..2. ตำาแหนง (ปจจบน)…………………………………….......…. ตำาแหนงเลขท……….……….…… สวนราชการ………………………………………………………………………….......…………. ……………………………………………………………………………………........…………….. ดำารงตำาแหนงนเมอวนท…………เดอน………………….…….พ.ศ. .....………... อตราเงนเดอนปจจบน………………………..บาท3. ขอประเมนเพอแตงตงใหดำารงตำาแหนง…………………....ดาน.................… ตำาแหนงเลขท......... สวนราชการ………………………………………………………......……………………………. ……..…………………………………………………………………………………........……….4. ประวตสวนตว (จาก ก.พ. 7) เกดวนท ………..เดอน…………………………..พ.ศ…………………… อายตว ป เดอน……………… …………… อายราชการ ป เดอน………… ……………5. ประวตการศกษา

คณวฒและวชาเอก ปทสำาเรจการศกษา สถาบน(ปรญญา/ …………………… ………………………

ประกาศนยบตร)……………………

……………………………

………

……………………………

……………………………

………

……………………………

……………………………

……6. ใบอนญาตประกอบวชาชพ (ถาม.. ใหแนบสำาเนาใบอนญาต) ชอใบอนญาต………………........................................................................ เลขทใบอนญาต……………………………………………………………. วนออกใบอนญาต วนหมด…………………อาย……………………..7. ประวตการรบราชการ (จากเรมรบราชการจนถงปจจบน แสดงเฉพาะทไดรบแตงตงใหดำารง ตำาแหนงในระดบทสงขนแตละระดบ และการเปลยนแปลงในการดำารงตำาแหนงในสายงานตาง ๆ พรอมแนบสำาเนา ก.พ. 7 )

วน เดอน ป ตำาแหนง อตราเงนเดอน สงกด…………….…………….…………….

………………………….…………….

…………………….

…………………….

…………………….

…………………….

…………………….

…………………….

-2-ตอนท 1 ขอมลสวนบคคล (ตอ)8. ประวตการฝกอบรมและดงาน

ป ระยะเวลา หลกสตร หนวยงานทจดอบรม…………………

…………

………………………..

………………

………………………..

………………

………………………

……………………

…………………………

………..………………

………..

………..………………

………..

………………………

….9. ประสบการณในการปฏบตงาน (เคยปฏบตงานเกยวกบอะไรบางทนอกเหนอจากขอ 7 เชน เปนหวหนาโครงการ หวหนางาน กรรมการ อนกรรมการ วทยากร อาจารยพเศษ เปนตน)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………10. หนาทความรบผดชอบปจจบน………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

-3-11. ผลง�นก�รปฏบตง�นยอนหลง 1 ป

ลำาดบท

ลกษณะงานดาน

บรการ/ปฏบตการ

หนวยนบ

ปรมาณงานดานบรการ/ปฏบตการ

หมายเหต

ปงบประมาณ.......................หนวยงาน เฉพาะ

ตว

หมายเหต 1. แบบฟอรมนใชเฉพาะตำาแหนง พยาบาลวชาชพ 2. ผลงานยอนหลง 1 ป ใหเสนอผลงานทตรงกบหนาทความรบผดชอบของ

ตำาแหนงทจะไดรบการแตงตง โดยเสนอผลงานยอนหลง 1 ป ถดจากปทสงคำาขอประเมน เชนสงคำาขอประเมนในปงบประมาณ 2553 ผขอประเมนตองเสนอผลงานของปงบประมาณ 2552 เปนตน กรณทระหวางปดงกลาวไดรบอนญาตใหลาศกษา ใหเวนระยะเวลาทไดลาศกษา และใหเสนอผลงานของปงบประมาณถดไปแทน

ตอนท 2 ผลง�นทเปนผลก�รดำ�เนนง�นทผ�นม�

1. ชอผลงาน……………………………………………………………………………

2. ระยะเวลาทดำาเนนการ…………………………………………………………………

3. ความรทางวชาการหรอแนวความคดทใชในการดำาเนนการ1………………………………………………………………………………………2………………………………………………………………………………………

-4-

3………………………………………………………………………………………4………………………………………………………………………………………

4. สรปสาระและขนตอนการดำาเนนการ…………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

5. ผรวมดำาเนนการ (ถาม) 1………………………สดสวนของผลงาน…………………. 2………………………สดสวนของผลงาน………………… 3………………………สดสวนของผลงาน…………………

6. สวนของงานทผเสนอเปนผปฏบต (ระบรายละเอยดของผลงานพรอมทงสดสวนของผลงาน)

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

7. ผลสำาเรจของงาน(เชงปรมาณ/คณภาพ)………………………………………………

………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………

………………………..8. การนำาไปใช

ประโยชน……………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………… 9. ความยงยากในการดำาเนนการ/ปญหา/อปสรรค…………………………………………

………………………………………………………………...………………….………

-5- 10. ขอเสนอแนะ

....................................................................................

..........................................................................

....................................................................................

.......................................................................... ขอรบรองวาผลงานดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ

ลงชอ...................................................(ผเสนอผลงาน) (...................................................) วนท..........เดอน.....................ป............... ขอรบรองวาสดสวนหรอลกษณะงานในการดำาเนนการ

ของผเสนอขางตนถกตอง ตรงกบความเปนจรงทกประการ

ลงชอ.........................................(ผรวมดำาเนนการ) ลงชอ.......................................(ผรวมดำาเนนการ) (........................................) (........................................) วนท ...........เดอน...............ป............... วนท...........เดอน.............ป..............

ไดตรวจสอบแลวขอรบรองวาผลงานดงกลาวขางตนถกตองตรงกบความเปนจรงทกประการ

ลงชอ................................................... (...................................................) ตำาแหนง................................................. วนท..........เดอน......................ป............... (ผบงคบบญชาทควบคมดแลการปฏบตงาน)

ลงชอ................................................... (...................................................) ตำาแหนง................................................. วนท...........เดอน.....................ป...............

(อำานวยการสำานก/กองหรอเทยบเทา) หมายเหต หากผลงานมลกษณะเฉพาะ เชน แผนพบ หนงสอ แถบบนทกเสยง ฯลฯ ผเสนอผลงานอาจสงผลงานจรงประกอบการพจารณาของคณะกรรมการกได

***เอกส�รแนบท�ย เอกส�รประกอบก�รคดเลอกฯ , แบบ ประเมนผลง�น***

1. สำาเนา ก.พ.7 ทเปนปจจบน2. สำาเนาใบอนญาตประกอบวชาชพ3. สำาเนาหนงสอรบรองการทำางาน กรณนำาระยะเวลาขณะเปน ลกจางชวคราว /พกส./พนกงานราชการ4. สำาเนาหนงสอประกาศรายชอผผานการคดเลอกเขารบการประเมนผลงาน (จะไดรบเมอผานการคดเลอกชตว)

** ก�รประเมนบคคลและผลง�น ระดบปฏบตก�รเพอแตงตงใหดำ�รงตำ�แหนงระดบชำ�น�ญก�ร ไมตองสงผลง�นวช�ก�รฉบบเตม Full paper แตจะใชในกรณท คณะกรรมก�รมมตใหทำ�

เพมเตม

(ตวอย�งปกผลง�นวช�ก�รฉบบเตม Full paper)ชอผล

งาน.....................................................................

..........................

โดย

.................................................(ชอผจดทำา)..............................................

ตำาแหนง.................................................. ตำาแหนงเลขท..............................

สวนราชกา

ร..................................................................................................

(ตวอย�งปก)

ขอเสนอแนวคด/วธการเพอพฒนางานหรอปรบปรงงานใหมประสทธภาพมากขน

เรอง ..............................................(ชอ

เรอง)..............................................

โดย.................................. (ชอผจด

ทำา)...................................

ขอประเมนเพอแตงตงตำาแหนง......................................................

ตำาแหนงเลขท........................สวน

ราชการ.....................................................................

..........................

ขอเสนอแนวคด/วธก�รเพอพฒน�ง�นหรอปรบปรงง�นใหมประสทธภ�พม�กขน

ของ.........................................................

เพอประกอบการแตงตงใหดำารงตำาแหนง................................................. ตำาแหนงเลขท.................................

สวนราชการ......................................................................................................................................................เรอง...................................................................................................................................................................

หลกการและเหตผล

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

.........................................................

บทวเคราะห/แนวคด/ขอเสนอ

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

.........................................................

ผลทคาดวาจะไดรบ

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

.........................................................

ตวชวดความสำาเรจ

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

.........................................................

ลงชอ........................................ผเสนอแนวคด/วธการ (........................................) วนท.........เดอน.......................ป...............