La Chirurgie Cardiaque Percutanée

et Nouvelles Techniques

Dr Frédéric PINAUD

Services de Chirurgie Cardiaque

Centre Hospitalier Universitaire Angers

FMC Le Bailleul – 12 juin 2012

Les Implantations de Valves Aortique

par voie Transcathéter (TAVI)

Historique

•  Concept inventé par le Pr Cribier (Cardiologue) à Rouen

•  1985: 1ère dilatation de valve aortique par ballon.

•  1987: conception de la valve stentée. •  1999: 1ère valve en polyuréthane puis valve

bovine : prototype de la valve aortique. •  2000: 1ère implantation sur un mouton. •  Avril 2002: 1ère implantation chez l’humain .

Définition

•  Il s’agit d’une implantation par voie transcathéter d’une valve aortique biologique (TAVI), pour le traitement du rétrécissement aortique dégénératif, chez les patients récusés de la chirurgie conventionnelle ou à haut risque chirurgical.

TAVI  Pour  quels  pa0ents  ?  

Quels  pa0ents  ?  •  Symptomatiques (OAP, symptômes d’effort) •  Rao sévère (Vmax > 4m/sec, grad moyen > 40 mmHg et

SVA inf. à 1 cm2 ou 0,6 cm2/m2) •  FEVG « conservée » DC sous aortique normal

•  Symptomatiques (OAP, symptômes d’effort)    •  Rao sévère (Grad moyen <30 mmhg, SVA inf. à 1 cm²) •  Dysfonction VG,FEVG <40%. DC sous aortique diminué

Situation clinique peu fréquente moins de 5 % des RAO. Médiane de survie inférieure à un an

Asymptomatiques Vmax > 5m/sec et/ou EE anormale

Critères  d'inclusion  

Sa2sfaire  à  l'ensemble  des  critères  suivants:  

1-­‐  Logis0c  EuroScore  >  20%  et/ou  STS  Risk  Calculator  >10.    

2-­‐  Sténose    aor0que  sénile  dégénéra0ve  avec  un  gradient  moyen  >  40  mmHg  et/ou  une  vélocité  >  4  m/sec  ou  une  surface  valvulaire  ini0ale  <  0.8  cm²  (index  <  0.6  ²).  

Ou  condi)ons  suivantes:  

1-­‐  Aorte  porcelaine  ou  tout  autre  condi0on  empêchant  les  canula0ons  pour  la  circula0on  extra-­‐corporelle,  le  clampage  aor0que,  ou  l'accès  chirurgical  du  médias0n    

2-­‐  Aorte  ascendante  calcifiée  non    abordable  pour  la  chirurgie  

3-­‐  Antécédents  d'irradia0on  medias0nale  contre-­‐indiquant  l'ouverture  du  thorax  

4-­‐  Déforma0on  thoracique  ou  médias0nite  contre-­‐indiquant  l'ouverture  du  thorax  

5-­‐  Autres  (ex.:  antécédents  de  pontage  coronaire)    

EuroSCORE  

 CONTRE-­‐INDICATIONS  (marquage  CE)        

•  Trouble  ventriculaire  avec  frac2on  d’éjec2on  <  20  %  

•  Sténose  aor2que  non  valvulaire      

•  Sténose  aor2que  congénitale,  unicuspide  ou  bicuspide    

•  Sténose  aor2que  acquise  non  calcifiée  

•  Présence  d’une  masse  intracardiaque,  thrombus  ou  végéta2on  

•  Coronaropathie  significa2ve  non  traitée  cliniquement  et  nécessitant  une  revascularisa0on  

•  Infarctus  du  myocarde  récent  (au  cours  du  mois  écoulé)      

•  Grave  déforma2on  thoracique  

•  Graves  problèmes  de  coagula2on  

•  Endocardite  bactérienne  évolu2ve  ou  autres  infec2ons  évolu2ves  

•  Embolie  pulmonaire  récente  

•  Accident  vasculaire  cérébral  (AVC)  récent  (au  cours  des  6  derniers  mois)  

•  Cardiomyopathie  hypertrophique  avec  ou  sans  obstruc0on  (HOCM)  

•  Incapacité  à  tolérer  une  an2coagulothérapie  

Autres  contre-­‐indica2ons  pour  la  voie  transfémorale  •    Angor  instable  lors  de  l’hospitalisa0on  

•    Athérome  important  des  vaisseaux  fémoraux  et  iliaques  

•    Importante  sinuosité  des  vaisseaux  fémoro-­‐iliaques  •      Vaisseaux  fémoro-­‐iliaques  de  diamètre  <  7mm  

•    Pontage  ilio-­‐fémoral  bilatéral  

Autre  contre-­‐indica2on  pour  la  voie  transapicale  •  Présence  d’une  bioprothèse  mitrale  ?    

•  BPCO  sévère  

Il existe actuellement deux types de prothèses.

Edwards  SAPIEN  XT  

23  mm   26  mm   29  mm  

Medtronic  CoreValve  

Access  to  the  aor0c  valve  

One  valve  2    Delivery    Systems  

Transfemoral    &  Transapical  Approach    

RetroFlex™  

Ascendra™  

2007  CE  Mark  

Les voies d’abord

Abord  chirurgical  de  l’artère  fémorale  commune.    Inser0on  du  matériel  endovasculaire  dans  l’artère  iliaque,  puis  l’aorte  jusqu’à  la  valve  aor0que,  à  contre-­‐courant  du  flux  sanguin  artériel.  

Les voies d’abord - TF

•  La voie fémorale rétrograde:

•  Abord percutané (système de fermeture PROSTAR).

 PROSTAR  ™  XL    Percutaneous  Vascular  Surgery    x  2  à  par2r  de  16fr  jusqu’à  25fr  

Les voies d’abord - TA

•  La voie antérograde transapicale :

•  Cette voie est surtout utilisée lorsque les voies d’abords vasculaires périphériques sont trop sinueuses, calcifiées , de calibre trop petit, une aorte porcelaine…

Les voies d’abord Abord  effectué  par  minithoracotomie  antérolatérale  G,  entre  la  5ème  et  la  6ème  côte,  suivie  d’une  péricardotomie,  repérage  de  l’apex,  puis  une  ponc0on  du  ventricule  gauche  au  travers  de  bourses  préalablement  confec0onnées.    

Les voies d’abord – SC

•  La voie rétrograde sous-clavière

•  Abord de l’artère axillaire dans le sillon delto-pectoral G

Les voies d’abord - DA

•  La voie Direct Aortique :

•  Abord par manubriotomie. Valve introduite directement dans l’aorte ascendante

Quel  bilan  va  être  réalisé?  

 Un(e) patient(e) parait éligible pour une TAVI

BILAN  et  EXPLORATIONS  du  PATIENT  

EXPLORATION    CARDIAQUE                                                                                                                                                                                                        

–  Echocardiographie  -­‐  diamètre  de  l’anneau  en  ETT  et  ETO      (ø  anneau  de  18  à  27  mm)  

   -­‐  évalua0on  des  calcifica0ons,  surface  valvulaire,  gradient  moyen  

   -­‐  FEVG,  bicuspidie        

-­‐  Angiographe  sus-­‐sigmoïdienn  

-­‐      évalua0on  des  calcifica0ons  de  la  valve  

-­‐  angula0on  de  l’arche  aor0que    -­‐  posi0on  des  os0um  coronaires  

-­‐  angle  de  vue  idéale  pour  le  placement  

–         Coronarographie    –  recherche  de  coronaropathies  –  calcifica0ons  aor0ques  

EXPLORATION  VASCULAIRE      

•  Scanner  avec  reconstruc2on  

-­‐  aortes  thoracique  &  abdominale    

-­‐  axes  ilio-­‐fémoraux      (diamètre,  calcifica0ons,  angula0ons)  

•  Angiographies      

–  aortes  thoracique  &  abdominale    

–  axes  ilio-­‐fémoraux    

PATIENTS ANGERS

Complications

•  MULTIPLES: •  Pose de pacemaker (trouble de conduction). •  Fuite paraprothétique. •  Embolisation (AVC). •  Epanchement péricardique (drainage, sternotomie). •  Migration de la valve (aorte ou VG) •  Obstruction des ostias coronaires. •  Rupture vasculaire, dissection, sténoses artérielles. •  Rupture de l’anneau aortique. •  Décès.

Registre France 2 (au 06/04/2012)

Total  :  4780  

Registre France 2 (au 06/04/2012)

Registre France 2 (au 06/04/2012)

Valves Aortiques Transcathéter (TAVI)

Contacts à ANGERS

Dr Stéphane DELEPINE, investigateur France2 - cardiologue interventionnel -  ligne directe : 06 65 80 66 96 -  secrétariat : 02 41 35 33 84 -  email : stdelepine@chu-angers.fr

Dr Frédéric PINAUD, investigateur France2 - chirurgien cardiaque -  ligne directe : 06 65 80 73 84 -  secrétariat : 02 41 35 45 73 -  email : frpinaud@chu-angers.fr

Dr Frédéric ROULEAU - cardiologue échocardiographiste -  ligne directe : 06 65 80 67 06 -  secrétariat : 02 41 35 34 13 -  email : frrouleau@chu-angers.fr

______________________

CHU, 4 rue Larrey Pôle Cardiovasculaire

Cardiologie et Chirurgie Cardiaque 49933 Angers cedex 09

Chirurgie Mitrale Mini Invasive Vidéoassistée

1996: Stanford University

1997: Europe

Abord: minithoraco dt (5 cm) + 2 ports (1 cm)

CEC: fémorale par cannules spécifiques

Clampage et Protection myocardique: endoclamp

Technique

1997 Chitwood: modification technique

- clamp trans-thoracique de nouvelle génération

- cardioplégie par climo (DLP)

Objectifs:

- simplification procédure

- réduction complications endoclamp

Technique PORT ACCESS

Anesthésie générale Intubation sélective Swan-Ganz KTC Art. Radiale Sonde vésicale Scope

- position DD avec élévation 30° hémithorax dt - plaques DEF externe

Technique - Installation

Mini-thoraco antérieure dt (5-6 cm – working port) 3ème ou 4ème e.i.c.

Technique Voie d’abord

Abord  vaisseaux  fem:  percutané  ou  chirurgical  

- fondamentale pour cette technique

-  écran face à l'opérateur

- zoom haute définition

- gestes plus précis

Technique - Vidéoassistance

Technique CEC et Clampage aortique

1 - Cannulation veineuse

2 – Cannulation artérielle

3 – Clampage aortique

- 2 cannules : VCI par la v. fem. et VCS par la v. jug. positionnées sous ETO et raccordées en Y

-  1 cannule multiperforée par la v. fem -  Pression négative pour optimiser le retour veineux

(aspiration)

Technique - Cannulation veineuse

Technique – Cannulation artérielle

Périphérique: art. fémorale

Centrale: aorte ascendante

Système Heart Port: cannules spéciales en Y

Endodirect    

Technique - Clampage aortique

A - Endoclamp (Cardiovation, Heart Port, Edwards Inc.)

- endoclampage aortique par un ballon - cardioplégie - aspiration - monitorage P dans la racine aortique

Technique - Clampage aortique

B - Clamps Transthoraciques a. Chitwood

b. Portaclamp

c. CyGnet clamp

Indispensable pour:

1 – Évaluation préop. du patient

2 – Cannulation, Clampage Aortique et Protection Myocardique

3 – Purges, déclampage et Postop.

Technique Échographie Trans Esophagienne

Technique Les instruments « mini-invasifs »

Technique - Accès à la valve mitrale

- ouverture du péricarde 2 cm en avant du n. phrénique

-  suspension péricarde

- atriotomie G

– rétraction vers le haut du plafond de l’OG

Plastie ou Remplacement

Technique Plastie ou Remplacement

Technique Gestes associés possibles

-  Chirurgie de la valve tricuspide

-  Fermeture CIA

-  Résection de tumeurs cardiaques

-  Traitement FA

Technique - Purges

pose des électrodes épicardiques:

- réduire drainage veineux - aspiration dans l'aorte (endoclamp ou climo) - Trendelenburg - Rotation 45° G - expansion pulmonaire - compression/massage VG - ETO

Déclampage

Technique - Fermeture

2 drains (péricardique et pleural)

Attention à la ré-expansion pulmonaire dte pour éviter atélectasies en postop immédiat.

Résultat final:

Technique - Avantages

•  Accès mitral « direct »

•  Précision des gestes •  ↓ douleur post-opératoire

•  Récupération, reprise de l’autonomie

•  ↓ risque infectieux

•  ESTHETIQUE

•  ↓ durée de séjour

•  Surcoût du matériel, appareillage lourd

•  RVM ou plastie de réparation « simple »

•  ↑ Durée de CEC

•  Courbe d’apprentissage

•  Complications

Technique - Inconvénients

Technique - Contre-indications

•  Absolues :

– ATCD de thoracotomie D - Retour veineux systémique anormal

•  Relatives :

– Réparation complexe – Gestes associées complexes (pontages, autre

valve, …) – AOMI – Urgence

• Alternative à la sternotomie

•  Intérêt esthétique, récupération rapide

•  Réparations complexes accessibles avec

- expérience croissante des équipes

- amélioration des matériels

• Technique de référence en chirurgie mitrale?

Chirurgie Mitrale Mini Invasive assistée par vidéothoracoscopie

Conclusions

…et l’avenir…?

  Réservée à quelques équipes   Avantages :

  VISION 3D   Amplitude des mouvements

  Inconvénients :   COUT   Courbe d’apprentissage longue

►EVOLUTION ULTIME DE LA CHIRURGIE VIDEO-ASSISTEE

Chirurgie Mitrale Robotique

Les Syndromes Aortiques Aigus

Traitement  radical  à  quel  prix  ?          Passer  un  cap  pour  combien  de  temps  ?  

•  Dissec0on  de  type  A  •  Dissec0on  de  type  B    •  Ulcère  et  Hématome  

•  Rupture  d’anévrysme  

•  Rupture  de  l’isthme    

Dissec2on  de  Type  A  

T  David:  La  valve  est  préservée  

Type  A  Endoprothèse  

Type  A  Endoprothèse  

Type  A  Hybride  

Dissec2on  de  Type  B  Compliquée  

Endoprothèse  ou  Fenestra0on  ?  

STATIQUE        DYNAMIQUE  

Medtronic   Cook   Jotec   Gore  

Case  of  aor2c  fenestra2on.  77  yo  female,  prior  surgery  of  type  A  dissec2on  (Bentall  procedure).  Re-­‐dissec2on  at  2  months,  with  rapid  onset  of  anuria.  The  CT  scann  shows  mul2ple  entry  tears  at  the  level  of  the  aor2c  arch  .  Both  renal  arteries  are  compromised  :  the  right  one  by  dynamic  

mechanism,  the  lec  one  by  sta2c  mechanism.  

Because  of  the  mul2ple  entry  tears  in  the  aor2c  arch,  closure  by  a  stent-­‐grac  is  precluded.  Angiography  of  the  true  lumen  [L]  shows  patency  of  diges2ve  arteries  and  right  renal  artery,  but  no  opacifica2on  of  the  true  lumen  itself,  due  to  its  compression  by  the  false  channel.    Angiography  of  the  false  channel  [R]  shows  obstruc2on  of  the  lec  renal  artery  (sta2c).  

A  rigid  guide  wire  is  placed  in  each  channel  ,  and  the  introducer  is  gently  pushed  up  to  the  level  of  infra  renal  aorta.  

The  final  angiogram    shows  normal  enhancement  of  all  the  visceral  branches  of  the  abdominal  aorta.  

The  discharge  CT  scann  demonstrates  the  tear  of  the  in2mal  flap  in  the  aor2c  lumen  (synechium).  

 Fenestra2on  chirurgicale    

               

Schepens  M,  et  al.  In  Rouseau  H,  Verhoye  J-­‐Ph  and  Heautot  J-­‐F  (Eds).    Thoracic  aor=c  diseases.  New-­‐York  Berlin,  Springer-­‐Verlag,  2006:  175-­‐180.    

 La  chirurgie  de  l’extreme    

Verhoye  Jph,  Miller  Dc,  Sze  D,  Dake  Md,  Mitchell  S  Acute  complicated  type  B  dissec2on:  mid  and  long  term  results    JTCS  2008  in  press  

ini2al  

La  comorbidité  du  pa2ent  influe  directement  sur  le  degrès  d’invasivité  de  la  stratégie  thérapeu2que      

sans  injec0on   avec  injec0on  

Un  hématome  de  type  B  est  une  dissec2on  de  type  B  avortée    mais  poten2ellement  évolu2ve  

ini2al  

4mois  

12  mois  

→

→

M. B 47 ans Toux sèche à

1 mois d'unAVP

poids lourds

Anévrisme aorte thoracique (62 mm) post-

isthmique