chirurgie des varices ambroise paré 2003 i. javerliat
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Chirurgie des varices
Ambroise Paré 2003
I. Javerliat
Varices
Rappel anatomique
2 systèmes veineux MI :
• Réseau veineux profond (90%)
• Réseau veineux superficiel (10%)
v. grande saphène (VSI)
v. petite saphène (VSE)
- veines perforantes
Systèmes valvulaires
Varices
Etiologies
Varices essentielles
les + fréquentes
physiopathologie
Varices symptomatiques de malformations congénitales
rares
sd de Klippel Trenaunay
FAV
Varices
Physiopathologie (1)
Incontinence valvulaire
Continentes direction centripète du flux
Facteurs / circonstances prédisposants
* Hérédité : 90% IVS si 2 parents atteints
* Age et Sexe : prévalence avec âge
sex-ratio 1H/ 2 à 3 F
* Variations hormonales : physio syst veineux / nbre maternité
* Environnement : sédentarité / régime pauvre en fibres végétales (vitamine E) / chauffage sol / obésité
* Orthostatisme professionnel
Varices
Physiopathologie (2)
Incontinence valvulaire
Pression intravasculaire
Facteur pariétal
Varices
Varices
SI SE
Varices
Définition
veine superficielle dilatée et tortueuse dans laquelle circule le sang à contre-courant (déf hémodynamique)
Diagnostic
clinique +++
Varices
Saphène interne
Varices
Clinique : différentes classifications
classe 1 : ivs mineure
varicosités, télangiectsaies, œdème vespéral
classe 2 : ivs modérée
troubles trophiques sans ulcère / dermite ocre, atrophie blanche / eczéma
classe 3 : ivs majeure
ulcères veineux
Paraclinique
Echo-doppler veineux +/- marquage
Varices
Complications des varices
1. Rupture veineuse
+++ périmalléolaires, spectaculaire !!!
surélever MI et compression
2. Phlébite superficielle
placard inflammatoire rouge, chaud, dur, douloureux
AINS, contention, TAC
Varices
Complications des varices
3. Complications trophiques
ulcère variqueux : face interne 1/3 inf jambe +/- hypodermite
+/- propre, cyclique
peu douloureux
calmé par le décubitus
surinfection (tétanos), cancer
ankylose art ss jascentes
autres : eczéma, dermite ocre
Varices
Traitement (1)
Médical
* exercice physique
* surélévation pieds du lit
* pas d’orthostatisme prolongé
* contention élastique +++
* veinotoniques (hamamélis, marronnier d’Inde, fragon,
vigne rouge, vitamine P) cure de 3 mois
* cure thermale
* +/- sclérothérapie
Varices
Traitement (2)
Chirurgical
crossectomie – stripping saphène (long / court)
ligature de perforantes
phlébectomies
autres
Indications chirurgicales
varices associées à un reflux, à tout stade de maladie
Ne sont pas des indications:
varicosités, veines réticulaires
veines apparentes (pannicule adipeux 0, sportifs)
varices avec reflux transitoire de la grossesse
prévention risque TE
petite varice avec reflux modéré et tronc saphénien non dilaté
Varices
Traitement (3)
Varices
Traitement (4)
Incontinence veineuse et vol long courrier ( 8 h)
1. Lutte =/= hémoconcentrationhydratation ( 1l d’eau / 6 h)alcool modération +++
2. Lutte =/= stase veineusese déplacer / dorsiflexion cheville
3. Lutte =/= ralentissement circulatoire, pas de compressionvêtements amplesne pas croiser jambes+/- veinotoniques, contentionHBPM si atcd thromboembolique
Varices
Soins post-opératoires / traitement de sortie
J0 : douleur / pansements, bandes / chaleur, coloration pied
pouls, TA, température
J1 : + * réfection pansements + bandes de contention
* ttt : - marche +++
- bas de contention
- antalgiques
- anticoagulant : pas en systématique
HBPM VSE
atcd thromboembolique, état hypercoagulabilité
Varices
Complications
1962 : Mortalité 0,02% / Morbidité 3%
stripping artériel occlusion VF, EP, DCD
amputation phlébite, EP
Contusion, section lymphorrhée, abcès
Complications artérielles Complications veineuses
Complications nerveuses Complications lymphatiques
côté compresses
bandage serré…
Autres
Infections
Varices
Récidives
La récidive variqueuse après chirurgie 20 à 40 %
après un résultat chirurgical bon ou mauvais initialement, dont le
caractère évolutif et non contrôlable par les thérapeutiques
adjuvantes impose un acte chirurgical secondaire (+/- néocrosse)
Interventions pour récidive = 5 à 21 % de chirurgie veineuse superficielle
Récidive – Varices résiduelles
Ulcère de jambe
Ambroise Paré 2003
I. Javerliat
Ulcère
Perte de substance cutanée épidermique et dermique
Evolution chronique sans ttt
Prévalence 1 à 2%
Agés
70% veineuse
28% artérielle, mixte
2% non vasculaire
Physiopathologie
• Ulcère artériel micro-circulation
ischémie tissulaire défaut de perfusion art artériolaire
• Ulcère veineuxstase veineuse hyper-pression veineuse
altération de micro-circulation hypoxie tissulaire locale >>> perte de
substance cutanée• Angiodermite nécrotique
thrombose extensive de la microcirculation cutanée
Diagnostic
• Ulcères d’origine vasculaire
• Ulcères d’autre origine
- infectieux
- hémopathies
- cancers cutanés
- pyoderma gangrenosum
- vascularites cutanées
Intérêts de l ’échographie-doppler
• Evaluer la part veineuse - recherche des reflux veineux superficiels
- recherche des reflux veineux profonds• Evaluer la part artérielle
prise en charge thérapeutique
Prise en chargeMaladie vasculaire sous-jacente +++
Ttt stase veineuse : contention +/- chirurgie
Insuffisance artérielle?
Ulcère mixte?
Douleur
VAT
Kinésithérapie
Prise en chargeCauses générales
Hypodébit cardiaque
Insuffisance respiratoire chronique
Hyperviscosité sanguine
Etat nutritionnel
Soins locaux +++
• Détersion ulcère
mécanique / chimique
• Bourgeonnement
excessif : délétère
• Epidermisation
spontané / autogreffe
Ulcère Physiopathologie
Ulcère veineuxHyperpression veineuse distension veinulaire
perméabilité capillaire
MacromoléculesFibrine
Diffusion d’oxygène
Liquide interstitiel
UlcèrePhysiopathologie
Ulcère artériel
pression de perfusion tissulaire / occlusion artérielle
Angiodermite nécrotique
thrombose extensive de la microcirculation cutanée
Ulcère veineux Ulcère artériel
F > 50 ans H > 50 ansAtcd varices, tvp atcd poly vascFact favorisants (idem) fdr cardiovasc
Insidieux, trauma, récidivant spontané, trauma
Peu douloureux douleurs décubitusMalléole int suspendu
Unique, +/- étendu unique, x, petitRégulier, peu profond creusantFibrineux
Dermite ocre, atrophie blanche peau ischémique pâle
Angiodermite nécrotique
F âgéeHTA, diabétique
Plaque purpurique brutaleNécrose rapideHyperalgique
Bilatéral, face ant-ext de jambe
Petite taille puis rapide
Livedo périulcéreux