Chirurgie du cancer du sein en 2015

• Dr Catherine Riera

– Coordinatrice clinique du sein I.S.P.P.C.

– Service Gynécologie- obstétrique

02/10/2015

Première description de mastectomie, Johannes Scultetus Armentarium Chirurgicum , 1741.

Chirurgie mammaire oncologique en 2015: partie 1

• Recommandations SLN 2015

• Expérience SLN clinique du sein

• Recommandations en chirurgie mammaire 2015

• Expérience clinique du sein

Recommandations SLN

• KCE 2013:

– SLN non applicable

• Tumeur > 3 cm, cancer inflammatoire, ADP + à la palpation, tumeur localisation multiple

• KCE 2015:

– cellules tumorales isolées ou micro métastase (<2mm): pas de curage recommandé

• Désavantages>avantages: pas de gain en survie et risque OMS jusque 30%

Recommandations SLN: suite

– attitude en cas de macro métastase :

• <= 2ADP positives et traitement conservateur et faible risque…

– Critères KCE flous et complexes

– >= 3 ADP positives: CA recommandé

– ASCO plus clair

J Cl in Oncol. 2014 May 1;32(13):1365-83. doi: 10.1200/JCO.2013.54.1177. Epub 2014 Mar 24.

Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. Lyman GH1, Temin S, Edge SB, Newman LA, Turner RR, Weaver DL, Benson AB 3rd, Bosserman LD, Burstein HJ, Cody H 3rd, Hayman J, Perkins CL, Podoloff DA, Giuliano AE; American Society of Clinical Oncology

Recommandations SLN: suite

Expérience SLN clinique du sein

• Critères:

• Tumeur <= à 20mm (KCE 30 mm)

• Tumeur unifocale

• Pas de d’ADP suspecte à la palpation

• Pas les cancers inflammatoires

• Pas de reprise CTI et micrométastase

• Reprise macrométastase systématique (KCE >= 3 ADP, ASCO)

Expérience SLN clinique du sein: suite

Expérience SLN clinique du sein

• Revue macro métastases 2010-2014:

– 37 cas avec macro métastase / 40 cas ont bénéficiés d’un curage axillaire complémentaire:

• 16% des cas ADP +

• Facteurs de risque série I.S.P.P.C.: – Tumeur > 20mm

– Tumeur multifocale

– Fish +

– Ki 67 > 15%

Recommandations en chirurgie mammaire

• KCE 2013:

– Exérèse PAM (tumorectomie) en cas de Paget non associé à processus invasif

– Techniques oncoplastie en cas de Paget traité par tumorectomie

– En cas de tumeur unifocale opérable de trop grande taille pour proposer une chirurgie mammaire conservatrice , envisager traitement neoadjuvant pour obtenir régression taille

Recommandation en chirurgie mammaire: suite

• Tumorectomie+radiothérapie versus mastectomie: – Survie identique pour les stades 1 et 2

• Techniques de réparation oncoplastie à proposer en cas de chirurgie mammaire conservatrice.

• La reconstruction mammaire immédiate après mastectomie offre les mêmes avantages en terme de survie que la mastectomie.

• Le choix de la chirurgie doit être adapté à chaque patiente avec stade 1-2 qui doit être pleinement informée de toutes les options chirurgicales.

Recommandation en chirurgie mammaire: suite

• Am. cancer Society 2014: – Recommandations mastectomie

• Radiothérapie préalable

• Mulifocalité

• Echec réexcision

• Conditions générale ( sclerodermie, LED)

• Grossesse

• Tumeur >= 5 cm

• Cancer inflammatoire

• Ratio taille T/ taille sein

– Recommandations tumorectomie = toutes les autres situations

Recommandation en chirurgie mammaire: suite

• Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Stages I and II Invasive Breast Cancer

– Meena et al. Int. J. radiation oncol. 2014, ASTRO

• Marge + = risque X 2 de récidive homolatérale de cancer mammaire

• Pas d’évidence que large excision diminue le risque de récidive

• Pas de reprise si pas d’encre sur la tumeur

Evolution type de chirurgie 2010-2014 clinique du sein

Chimiothérapie néo-adjuvante: 2010-2014

Expérience chimiothérapie néoadjuvante 2010-2014

• 57 cas répertoriés:

– Taux global RPC 12% (7 /57 cas)

– 6/7 cas avec Herceptin en néoadjuvant

Expérience clinique du sein: chirurgie de reconstruction

• Attitude globale de l’équipe:

– Proposition reconstruction immédiate

• Mastectomie prophylactique

• Mastectomie pour DCIS étendu (attention souvent radiothérapie adjuvante)

– Pour les autres cas: plutôt reconstruction différée

• > 1 voire 2 ans du traitement

• A distance des effets locaux des traitements, changement d’avis très fréquents

Expérience clinique du sein: marges

• Discussion post opératoire en COM:

– Pas de reprise chirurgicale si marge saine (à 1mm)

– Pas de reprise chirurgicale à la peau et pectorale (pour autant que la chirurgie initiale soit complète) en cas de marge focalement +, décision sur base de notre expérience.

MERCI DE VOTRE ATTENTION